CHĂM SÓC VÀ XỬ TRÍ CÁC VẤN ĐỀ CỦA TRẺ SANH NON / NHẸ CÂN MỤC TIÊU : 1. Nêu định nghĩa & đặc điểm trẻ non tháng / nhẹ cân. 2. Nêu các biện pháp để ổn định các các yếu tố nguy cơ trẻ non tháng. 3. Nêu mốc thời gian tầm soát các vấn đề của trẻ sanh non. 4. Nêu tiêu chuẩn xuất viện sớm cho trẻ non tháng. NỘI DUNG : 1. Đặt vấn đề : 1.1. Định nghĩa: Sơ sinh non tháng khi tuổi thai < 37 tuần. Trẻ nhẹ cân là trẻ suy dinh dưỡng bào thai, có thể là trẻ đủ tháng có cân nặng < 2,5kg hoặc trẻ có cân nặng theo tuổi thai dưới đường cong 10% trên biểu đồ cân nặng theo tuổi thai 1.2. Nguyên nhân gây sanh non: nhiễm trùng mẹ (40%), mẹ hút thuốc lá hoặc dùng thuốc, yếu tố kinh tế xã hội, tiền căn sanh non, stress, giống dân, 1.3. Nguy cơ: Trẻ sanh non /nhẹ cân dễ bị mắc bệnh hơn trẻ sinh đủ tháng có cân nặng dưới 2,5kg. Trẻ càng nhẹ cân hoặc càng non tháng thì khả năng mắc bệnh của trẻ càng cao, nguy cơ tử vong, di chứng não, chậm phát triển tâm thần càng cao, nhất là các trẻ < 28 tuần tuổi thai hoặc < 1000g. Trẻ nhẹ cân có nguy cơ bị đa hồng cầu và hạ đường huyết trong tuần đầu sau sanh. 2. Đánh giá tuổi thai – Tìm các nguy cơ gặp phải ở một trẻ sanh non:  Đánh giá tuổi thai: dựa vào kinh chót của bà mẹ, SA thai, đánh giá mức độ trưởng thành theo thang điểm Ballard mới (New Ballard Score).  Đánh giá cân nặng theo tuổi thai theo Biểu đồ Lubchenco: trẻ đủ cân (trong giới hạn 2 đường cong 10% & 90%, nhẹ cân (khi dưới đường cong 10%) hoặc lớn cân (khi trên đường cong 90%). Tuy nhiên, nhiều bà mẹ không nhớ chắc chắn thời gian bắt đầu có thai hoặc khi có khó khăn trong việc đánh giá tuổi thai của trẻ, nên phần hướng dẫn chăm sóc trẻ đẻ non/nhẹ cân dưới đây dùng chung cho trẻ sinh chưa đủ tháng và trẻ sơ sinh có cân nặng dưới 2,5kg. Phân loại CNLS (g) Nhẹ cân < 2500 Rất nhẹ cân (VLBW) < 1500 Cực nhẹ cân (ELBW) < 1000 Lưu ý: - Trẻ nhẹ cân có thể mắc tất cả các bệnh như trẻ sơ sinh đủ tháng.: - Trẻ đẻ non có thể có vấn đề đặc hiệu (ví dụ như vàng da ở trẻ đẻ non); mắc bệnh như trẻ sơ sinh bình thường (ví dụ như vàng da kết hợp nhiễm khuẩn huyết); - Trẻ đẻ non có thể có tư thế nằm (Hình 1A) khác với trẻ bình thường (Hình 1B), đây không phải là dấu hiệu bệnh lý. Xử trí vấn đề trẻ sinh non nhẹ cân, trang 1 Hình 1 - Tư thế nằm bình thường của trẻ sơ sinh đẻ non (Hình A), và sơ sinh đủ tháng (Hình B) - Trẻ đẻ non/nhẹ cân thường biểu hiện nhiều triệu chứng bệnh lý, có thể do: trẻ quá non yếu hoặc do trẻ thường bị bệnh nặng, xem phần Nhiều triệu chứng bệnh (thường là do nhiễm khuẩn huyết hoặc ngạt)để tìm các dấu hiệu của nhiễm khuẩn huyết hoặc ngạt. Cần lưu ý, trẻ đẻ non/nhẹ cân thường xuất hiện triệu chứng trong vài ngày đầu hoặc vài tuần đầu sau sinh. - Trẻ đẻ non/nhẹ cân, không phân biệt trẻ bị bệnh hay không bị bệnh, cần được chăm sóc dinh dưỡng đặc biệt, cân bằng dịch và duy trì thân nhiệt (lý tưởng nhất là áp dụng chăm sóc trẻ theo phương pháp Kangaroo). Cần xem thêm phần Các nguyên tắc chăm sóc trẻ sơ sinh về các hướng dẫn xử trí chung cho trẻ sơ sinh. Hệ cơ quan chưa trưởng thành Vấn đề gặp phải – Nguy cơ Hô hấp - Ngạt chu sinh: do đáp ứng kém với hô hấp ngoài tử cung. - Bệnh màng trong: do thiếu surfactant - Cơn ngưng thở: do cơ chế kiểm soát nhịp thở chưa trưởng thành - Bệnh phổi mãn. Thần kinh Ngạt chu sinh, xuất huyết nội so, bệnh chất trắng quanh não thất, Não non tháng Tim mạch - Hạ huyết áp: do giảm thể tích, rối loạn chức năng tim mạch, dãn mạch do nhiễm trùng, thiếu hormone thượng thận, đáp ứng tiết catecholamines chưa hoàn chỉnh - Còn ống động mạch. Huyết học - Thiếu máu Dinh dưỡng - Hít sặc, Trào ngược dạ dày thực quản, Liệt ruột cơ năng - Viêm ruột hoại tử - Khó nuôi dưỡng, châm tăng cân Chuyển hóa Rối loạn chuyển hóa đường và can-xi, tăng bilirubin gián tiếp Thận Mất nước, dư dịch, rối loạn điện giải kiềm toan, dễ ngộ độc thuốc: do tốc độ lọc cầu thận thấp, không khả năng điều hòa nước, điện Xử trí vấn đề trẻ sinh non nhẹ cân, trang 2 (A) (B) giải, kiềm toan. Điều hòa thân nhiệt Dễ bị hạ thân nhiệt hoặc tăng thân nhiệt Miễn dịch NTH, VP, VMN, viêm khớp, viêm tai giữa Nội tiết Thiếu hormone thượng thận, đáp ứng tiết catecholamines chưa hoàn chỉnh, Mắt, Tai Bệnh lý võng mạc (trẻ < 32tuần hoặc / < 1500g), điếc, 3. Chăm sóc trẻ sinh non/ nhẹ cân: 3.1. Nguyên tắc chăm sóc trẻ sanh non / nhẹ cân: - Đảm bảo trẻ được nuôi bằng sữa mẹ. - Đảm bảo chăm sóc vệ sinh. Tránh gây tổn hại cho trẻ. - Giảm thiểu thời gian cách ly mẹ con. Chăm sóc bằng phương pháp bà mẹ Kangaroo. 3.2. Các biện pháp chăm sóc và ổn định yếu tố nguy cơ: • Xử trí tại phòng sanh: tránh mất nhiệt và hồi sức ngay sau sanh thật tốt. Trẻ sanh non có nguy cơ ngạt chu sinh cao do không thể khởi phát nhịp thở sau sanh. Nếu trẻ có biểu hiện suy hô hấp ngay sau sanh: cho thở oxy & chuyển đến nơi có thể thở NCPAP ngay. • Ổn định thân nhiệt (xem bài Bảo vệ thân nhiệt trẻ sơ sinh). Nếu trẻ cần phải chăm sóc đặc biệt hoặc cách ly: nên dùng lồng ấp hơn là giường sưởi để giảm độ mất nước không nhận biết qua da, tránh những kích thích không cần thiết & tiếng động (nhất là các trẻ rất nhẹ cân). Sự dụng phương pháp bà mẹ Kangaroo để giữ ấm cho các trẻ đã qua giai đoạn bệnh nặng. • Hỗ trợ hô hấp: - Hội chứng suy hô hấp (Bệnh màng trong): cần cho thở NCPAP ngay cho những trẻ non tháng có biểu hiện suy hô hấp, áp lực ban đầu 4 – 6 cm nước, nhất là các trẻ rất nhẹ cân. Xem xét chỉ định dùng surfactant thay thế và giúp thở khi biểu hiện suy hô hấp nặng hơn. - Cơn ngừng thở: cơn ngừng thở nặng khi kéo dài > 20 giây hoặc > 15 giây kèm chậm nhịp tim. Điều trị với thở NCPAP P 3 - 4 cm nước, Caffein liều tấn công 20mg/kg/liều (caffein cơ bản 10mg/kg/liều), sau đó duy trì 5mg/kg/ngày (caffein cơ bản 2,5mg/kg/ngày) cho đến khi hết ngừng thở. Có thể dùng Theophyline hoặc Doxapram cho cơn ngưng thở nặng kháng trị nhưng có thể có tác dụng phụ nguy hiểm như ngộ độc hoặc ảnh hưởng trên tim mạch gây Q-T kéo dài. Giúp thở khi không đáp ứng với các biện pháp trên. Tránh các động tác gây khởi phát cơn ngưng thở: hút vùng mũi hầu, cho ăn đường miệng, tư thế sai, nhiệt độ môi trường không thích hợp. • Dịch – điện giải (xem bài Dinh dưỡng tĩnh mạch trẻ sơ sinh). Lưu ý trẻ cực nhẹ cân có mức mất nước không nhận biết cao & rất dễ bị dư dịch, tăng đường huyết nếu Xử trí vấn đề trẻ sinh non nhẹ cân, trang 3 truyền dịch không thích hợp. Điều chỉnh toan máu cho trẻ sanh non khi pH < 7,25 hoặc BE < - 5 (xem bài Điều chỉnh rối loạn điện giải kiềm toan). • Dinh dưỡng (xem bài Dinh dưỡng cho trẻ sanh non / rất nhẹ cân). Lưu ý: trẻ non tháng < 1250g nên dinh dưỡng TM trong vài ngày đầu sau sanh để theo dõi tình trạng ruột, phát hiện viêm ruột hoại tử. Trẻ < 32 tuần nên cho ăn qua ống thông dạ dày hoặc uống bằng muỗng vì phản xạ bú & nuốt chưa phối hợp hoàn hảo nên dễ bị hít sặc nếu cho bú. Trẻ < 1800g: cần bổ sung các vitamin và các chất khoáng khi bắt đầu dung nạp sữa tốt và bổ sung sắt khi trẻ được 2 - 6 tuần tuổi. • Tăng bilirubin máu (xem bài Vàng da sơ sinh). Lưu ý chiếu đèn dự phòng cho trẻ cực nhẹ cân, trẻ sanh non có bầm máu, bướu huyết thanh, để tránh nguy cơ vàng da nhân • Kiểm soát – điều trị nhiễm trùng (xem bài Phòng ngừa - Điều trị nhiễm trùng sơ sinh). Trẻ sanh non luôn có nguy cơ nhiễm trùng. Khi tình nghi nhiễm trùng, cần dùng kháng sinh phổ rộng ngay, nhất là kháng sinh kháng tụ cầu cho trẻ rất nhẹ cân có nhiều thủ thuật xâm lấn, nằm thời gian dài trong khoa Hồi sức sơ sinh. 3.3. Mốc thời gian tầm soát các vấn đề của trẻ sanh non: • Lần khám đầu ngay sau sanh vài giờ: dấu cấp cứu, suy hô hấp, ngạt, dị tật bẩm sinh nặng. • Đến sau N4: còn ống động mạch, vàng da. • Đến N7 - 10: chức năng thận, viêm ruột hoại tử, xuất huyết não màng não, còn ống động mạch. • Đến tháng 1: bệnh phổi mãn, bệnh lý võng mạc, thiếu máu, tăng cân. • Xuyên suốt thời gian nằm viện: nhiễm trùng bệnh viện. 3.4. Nuôi dưỡng và theo dõi trẻ sau 7 ngày tuổi: • Xem bài Dinh dưỡng cho trẻ sanh non rất nhẹ cân. • Bình thường, trong 7-10 ngày sau đẻ, trẻ có hiện tượng giảm cân sinh lý. Nếu trẻ không bị bệnh thì sau 14 ngày trẻ sẽ tăng cân bình thường. • Theo dõi biểu đồ tăng trưởng, đánh giá mức độ tăng cân của trẻ (Hình 1). • Xử trí khi trẻ không tăng đủ cân. • Chăm sóc trẻ bằng phương pháp Kangaroo. Nên chăm sóc trẻ theo phương pháp Kangaroo cho đến khi trẻ được 2,5 kg cân nặng hoặc khi trẻ đủ 40 tuần từ khi mang thai. • Nếu trẻ được tiếp xúc da kề da liên tục thì đo thân nhiệt cho trẻ 2 lần/ngày. • Hướng dẫn bà mẹ cách theo dõi nhịp thở của trẻ, nhận biết giới hạn bình thường của nhịp thở. Nếu trẻ ngừng thở: hướng dẫn bà mẹ kích thích trẻ thở bằng cách xoa vào lưng trẻ trong vòng 10 giây; nếu trẻ không tự thở sau khi kích thích thì phải hồi sức cho trẻ bằng bóp bóng qua mặt nạ. • Hướng dẫn bà mẹ nhận biết các dấu hiệu nguy hiểm (ngừng thở, giảm vận động, li bì hoặc bú kém). • Trả lời các câu hỏi của bà mẹ. Trẻ bú kém, có thể do: cách cho bú không đúng, trẻ quá non tháng hoặc trẻ bị bệnh (nếu cần, đánh giá lại trẻ). Xử trí vấn đề trẻ sinh non nhẹ cân, trang 4 4. Cho trẻ ra viện và theo dõi: • Khi trẻ bú tốt, không cần nằm viện thì cho trẻ ra viện. Thời gian nằm viện, có thể thay đổi từ vài ngày đến vài tuần, tuỳ thuộc cân nặng khi nhập viện hoặc tình trạng sức khoẻ của trẻ. TIÊU CHUẨN XUẤT VIỆN SỚM CHO TRẺ NON THÁNG – RẤT NHẸ CÂN: Cần hội đủ những tiêu chuẩn sau để đảm bảo an toàn, tránh nhập viện lại ngay sau xuất viện: 1. Cân nặng > 1800 – 2000g. 2. Tăng cân 30 – 50g / ngày trong 3 ngày liên tục. 3. Nhiệt độ nách ổn định 36,5 0 C ở nhiệt độ phòng trong 48 giờ và vẫn tiếp tục tăng cân. 4. Không có cơn ngừng thở nặng / chậm nhịp tim trong 3 ngày. 5. Có kết quả Hct trong 48 giờ trước xuất viện > 30%. 6. Sinh hiệu ổn định. 7. Dung nạp hoàn toàn lượng sữa trong 2 ngày. 8. Thân nhân đã được hướng dẫn và có khả năng chăm sóc trẻ. • Đảm bảo khi ở nhà, bà mẹ hoàn toàn thoải mái trong tư thế chăm sóc trẻ theo phương pháp Kangaroo, có thể đưa trẻ đến cơ sở y tế theo dõi đều đặn. • Trong 1 tuần đầu sau khi ra viện, nếu có điều kiện thì cán bộ y tế đến cân trẻ hàng ngày và trao đổi với bà mẹ về các vấn đề của trẻ. Cán bộ y tế cần giúp đỡ và khuyến khích bà mẹ. • Từ tuần thứ 2, cán bộ y tế đến thăm trẻ và bà mẹ 2 lần/tuần, cho đến khi trẻ được 40 tuần tính từ khi bắt đầu có thai hoặc đến khi trẻ được trên 2,5 kg cân nặng. Cân trẻ, khuyên bà mẹ dần dần đưa trẻ ra khỏi vị trí Kangaroo khi trẻ không muốn ở vị trí này. • Khi trẻ ra khỏi vị trí Kangaroo, tiếp tục theo dõi 1 lần/ tháng về: tình trạng dinh dưỡng, tăng trưởng và phát triển, cho tới khi trẻ được vài tháng tuổi./. Xử trí vấn đề trẻ sinh non nhẹ cân, trang 5 BẢNG ĐÁNH GIÁ TUỔI THAI (New Ballard Score – J Pediatr, 1991) 1. Mức độ trưởng thành về hình dạng: điểm -1 0 1 2 3 4 5 Da Trong suốt, ẩm ướt Trong mờ, đỏ nhày Nhẵn, hồng, nhìn thấy mạch máu Bong da nông, ± hồng ban, ít mạch máu Nứt nẻ, nhợt, hiếm mạch máu Như giấy, nứt sâu, không thấy mạch máu Như da thuộc, nứt nẻ, nhăn nheo Lông Không có Thưa Nhiều Mõng mịn Có vùng không có Hầu hết không có Lòng bàn chân Gót-ngón cái 40-50mm:-1 <40mm:-2 >50mm Không chỉ chân Chỉ chân đỏ mờ Chỉ chân nằm ngang trước Chỉ chân 2/3 trước Chỉ chân khắp lòng bàn chân Vú Không sờ thấy Khó sờ thấy Quầng vú phẳng, không mầm vú Quầng vú hơi nhô, mầm vú 1- 2mm Quầng vú nhô, mầm vú 3-4mm Quầng vú nhô rõ, mầm vú 5-10mm Mắt/Tai Mi mắt nhắm hờ:-1 chặt:-2 Mi mắt mở. Vành tai dẹt, giữ nếp khi gấp Vành tai cong nhẹ, mềm, đàn hồi chậm Vành tai cong tốt, mềm, đàn hồi nhanh Vành tai hình dạng rõ, chắc, đàn hồi nhanh Sụn vành tai dầy, tai cứng Bộ phận sinh dục ngoài (nam) Bìu phẳng, không nếp gấp Tinh hoàn chưa xuống, da bìu nhăn mờ Tinh hoàn ở trên ống bẹn, da bìu hiếm có nếp nhăn Tinh hoàn đang xuống, da bìu có vài nếp nhăn Ting hoàn đã xuống, da bìu có nếp nhăn rõ Tinh hoàn treo trong bìu, da bìu có nếp nhăn sâu Bộ phận sinh dục ngoài (nữ) Lộ âm vật, hai môi dẹt Lộ âm vật, môi bé nhỏ Lộ âm vật, môi bé lớn Môi lớn và môi bé nhô đều Môi lớn rộng, môi bé nhỏ Môi lớn che phủ âm vật và môi bé Điểm Xử trí vấn đề trẻ sinh non nhẹ cân, trang 6 2. Mức độ trưởng thành về thần kinh cơ: điểm- -1 0 1 2 3 4 5 TUỔI THAI Điểm -10 - 5 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 Tuần 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44 ĐÁNH GIÁ CÂN NẶNG THEO TUỔI THAI (Biểu đồ Lubchenco – Pediatrics, 1963) KẾT LUẬN Xử trí vấn đề trẻ sinh non nhẹ cân, trang 7 Tuổi thai Cân nặng so với tuổi thai  Non tháng  Nhẹ cân  Đủ tháng  Bình thường  Già tháng  Lớn cân Tư thế Góc cổ tay Góc khuỷu tay Góc nhượng chân Dấu khăn quàng Gót chân – Tai Điể m . CHĂM SÓC VÀ XỬ TRÍ CÁC VẤN ĐỀ CỦA TRẺ SANH NON / NHẸ CÂN MỤC TIÊU : 1. Nêu định nghĩa & đặc điểm trẻ non tháng / nhẹ cân. 2. Nêu các biện pháp để ổn định các các yếu tố nguy cơ trẻ non. võng mạc (trẻ < 32tuần hoặc / < 1500g), điếc, 3. Chăm sóc trẻ sinh non/ nhẹ cân: 3.1. Nguyên tắc chăm sóc trẻ sanh non / nhẹ cân: - Đảm bảo trẻ được nuôi bằng sữa mẹ. - Đảm bảo chăm sóc vệ. ngày trẻ sẽ tăng cân bình thường. • Theo dõi biểu đồ tăng trưởng, đánh giá mức độ tăng cân của trẻ (Hình 1). • Xử trí khi trẻ không tăng đủ cân. • Chăm sóc trẻ bằng phương pháp Kangaroo. Nên chăm