TCNCYH 26 (6) - 2003 Khảo sát thay đổi nồng độ B-type natriuretic peptide huyết tơng ở bệnh nhân suy tim do tăng huyết áp Nguyễn Thị Dụ Bộ môn Hồi sức Cấp cứu, Đại học Y Hà Nội Khảo sát nồng độ B-type natriuretic peptide (BNP) trong huyết tơng bệnh nhân suy tim do tăng huyết áp (STTHA) và không suy tim trên 42 bệnh nhân (BN) điều trị tại Viện Tim mạch quốc gia và Viện Lão khoa bao gồm: 32 BN STTHA (19 nam, 13 nữ tuổi 60,3710,25) và 10 BN (5 nam, 5 nữ) không suy tim độ tuổi TB 69,4 1,2 sử dụng que thử BNP của hãng Biosite (USA) và máy xách tay Triage meter (USA) cho kết quả sau: BNP huyết tơng ở nhóm STTHA là 568,02 473,86pg/ml BNP ở nhóm không STTHA là 13,61 13,60pg/ml Đối với BN STTHA độ I-IV: Độ nhạy 78%, độ đặc hiệu 100% Đối với BN STTHA độ II-IV: Độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 100% Nồng độ BNP tăng tơng xứng theo phân độ NYHA. Độ I: 99,35 84,5pg/ml (gấp 6-8 lần ngời không suy tim), độ II: 279,31 101,76pg/ml (gấp 20-25 lần ngời không suy tim), độ III: 702,87 237,58pg/ml (gấp 50-80 lần ngời không suy tim), độ IV: 1295 15,43pg/ml (gấp 100-150 lần ngời không suy tim). i. Đặt vấn đề BNP là hormon thần kinh đợc phát hiện đầu tiên ở não lợn. ở ngời, BNP có chủ yếu ở tâm thất, mặc dù BNP còn đợc chứng minh có mặt trong tâm nhĩ. BNP đợc tăng tiết liên tục nhằm đáp ứng với sự tăng thể tích và áp lực trong tâm thất. BNP làm tăng đào thải Natri và nớc thông qua việc tăng độ lọc ở cầu thận và ức chế tái hấp thu Na ở thận, nó còn làm giảm tiết aldosterone và renin gây giãn mạch, giảm huyết áp và giảm thể tích ngoại bào, độ thanh thải nhanh, nửa đời sống là 22 phút. BNP tăng trong các trờng hợp sau: - Suy tim, đặc biệt suy tim tăng huyết áp (STTHA) có suy tim tâm thu và tâm trơng. - Dày và phì đại thất trái. - Viêm cơ tim (myocarditis). - Tăng áp lực động mạch phổi tiên phát. - Xơ gan, suy thận. Nhiều công trình nớc ngoài nghiên cứu cho thấy giới hạn của BNP trong huyết tơng từ 0 tới 3500pg/ml. Nếu BNP > 100pg/ml có thể gợi ý chẩn đoán suy tim, mức độ tăng của BNP tỉ lệ thuận với độ nặng của suy tim. 33 TCNCYH 26 (6) - 2003 Để hỗ trợ chẩn đoán STTHS nhiều nghiên cứu của nớc ngoài các tác giả Alan, Alex Harrison đã cho thấy sự gia tăng đáng kể nồng độ BNP trong huyết tơng. Bớc đầu đánh giá sự thay đổi nồng độ BNP ở bệnh nhân STTHA ở Việt Nam, một tình trạng bệnh lý khá phổ biến ở nớc ta, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu: - Khảo sát nồng độ BNP trong huyết tơng ở bệnh nhân suy tim tăng huyết áp vô căn. - So sánh với BNP ở những ngời bình thờng cùng lứa tuổi. ii. Đối tợng và phơng pháp nghiên cứu 1. Đối tợng Tổng số 42 bệnh nhân (BN), tuổi trung bình 68,4 tuổi, bao gồm: - Nhóm STTHA của Khoa Hồi sức cấp cứu và Viện Tim mạch bao gồm 32 BN 19 nam (59,4%), 13 nữ (40,6%). Tăng huyết áp và suy tim chẩn đoán và phân độ nặng nhẹ theo tiêu chuẩn của Framingham và Hội tim mạch Việt Nam. - Nhóm không STTHA là BN của Viện Lão khoa: 10 BN, 5 nam (50%), 5 nữ (50%) Không có triệu chứng của suy tim trên lâm sàng, điện tim và trên siêu âm. - Loại trừ STTHA có suy thận hoặc nhồi máu cơ tim và suy tim do bệnh van tim hoặc bệnh nhân dùng liên tục thuốc chẹn , furosemid, ức chế men chuyển. 2. Phơng pháp nghiên cứu - Sử dụng phơng pháp cắt ngang mô tả tiến cứu - Lấy máu xét nghiệm định lợng BPN cho tất cả bệnh nhân trớc khi điều trị, đợc chống đông máu bằng EDTA - Các xét nghiệm để chọn đối tợng nghiên cứu: o Loại trừ BN có nhồi máu cơ tim và tổn thơng gan: Điện tâm đồ (Q, ST chênh, T âm), emzym (CK, CK-MB, AST/ALT). Siêu âm tim: EF>50% (bình thờng), EF<40% (giảm nhiều), E/A <1 suy chức năng tâm trơng o Loại trừ bệnh lý phổi kèm theo: XQ phổi o Loại trừ bệnh thận và đái tháo đờng: ure, creatinin, đờng máu, đờng niệu - Đánh giá độ dày thất trái bằng chỉ số Cornell: Ravl + SV3 > 28mm (nam), >20mm (nữ) - Xử lý số liệu theo phơng pháp thống kê y học. Cách đo BNP trong huyết tơng: Sử dụng máy Triage Meter (USA) và que thử BNP Biosite (USA) theo nguyên tắc miễn dịch huỳnh quang đo trên máy Lấy 2ml máu của bệnh nhân/2mg EDTA, nhỏ máu vào que thử BNP rồi đa que thử vào máy Triage Meter. Đọc kết quả sau 15 - 20phút. Nồng độ BNP đợc tính theo pg/ml máu toàn phần. 34 TCNCYH 26 (6) - 2003 iii. Kết quả Bảng 1. Đặc tính đối tợng nghiên cứu Đặc tính đối tợng nghiên cứu STTHA (n=32) Không suy tim (n=10) Tuổi trung bình 67,37 10,25 69,4 10,2 Nam/Nữ 19 (59,4%)/13 (40,6%) 2 (28,50%)/5 (71,50%) Chỉ số HATT (JNC VI) Bình thờng Nhẹ + vừa Cao 3 (9,4%) 21 (65,6%) 8 (25%) 9 (90%) 1 (10%) 0 Chỉ số HATTr (JNC VI) Bình thờng Nhẹ + vừa Cao 5 (15,6%) 20 (62,5%) 7 (21,9%) 9 (90%) 1 (10%) 0 Phân độ suy tim Độ I Độ II Độ III Độ IV 7 (21,9%) 10 (31,2%) 8 (25%) 7 (21,9%) 0 Xét nghiệm sinh hóa máu: ure, đờng, creatinin, AST, ALT, CKMB Bình thờng Bình thờng Chỉ số tim ngực >1/2 24 (75%) 3 (30%) Dày thất trái trên ECG 23 (71,9%) 0 EF (n=32) EF bình thờng EF<50% 7 (22%) 25 (78%) Bảng 2. Độ nhạy, độ đặc hiệu của test BNP trên tổng số bệnh nhân chung Bệnh Kết quả xét nghiệm STTHA (n=32) Không STTHA (n=10) Tổng BNP (+) 25 (a) 0 (b) 25 BNP (-) 07 (c) 10 (d) 17 Tổng số 32 (a+c) 10 (b+d) 42 Nhận xét: - BNP (+): 100pg/ml (cutoff của FDA) - Độ nhạy = 35 )(%78100 32 25 ca a x + == TCNCYH 26 (6) - 2003 )(%100100 10 10 bd d x + == - Độ đặc hiệu = Bảng 3. Độ nhạy và độ đặc hiệu của test BNP trên bệnh nhân STTHA độ II - IV Bệnh KQ xét nghiệm STTHA từ độ II IV Không STTHA Tổng BNP (+) 23 0 23 BNP (-) 02 10 12 Tổng số 25 10 35 Nhận xét: Độ nhạy: 23/25=92% Độ đặc hiệu: 10/10=100% Bảng 4. So sánh với kết quả của tác giả khác Peter A. MacCullough (2002) Dao Q. (2001) Maisel (2002) Alex Harison (2002) Chúng tôi (2003) Độ nhạy 73% 94% 82,4% 82% 78% Độ đặc hiệu 90% 94% >95% 95% 100% 3. Sự thay đổi nồng độ BNP huyết tơng ở mỗi nhóm STTHA hay không STTHA . . STTH A Khôn g STTH A Pg/ml 13.60 568 13.61 1041.86 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Biểu đồ 1. Thể hiện giá trị BNP tập trung của cá thể 2 nhóm không STTHA và STTHA Nhận xét: - BNP tăng rõ rệt trong nhóm STTHA 568 473,86pg/ml - Còn nhóm không STTHA 13,61 13,60 (pg/ml) 36 TCNCYH 26 (6) - 2003 4. Sự thay đổi nồng độ BNP huyết tơng theo phân độ STTHA Biểu đồ 2. Phân độ STTHA thể hiện qua độ tập trung của BNP Nhận xét: gia tăng rõ rệt theo phân độ STTHA Độ 1: 99,35 84,5pg/ml Độ 2: 279,31 279,31pg/ml Độ 3: 702,87 237,58pg/ml Độ 4: 1295 15,43pg/ml Bảng 5. Kết quả của các tác giả nớc ngoài nh: BNP (pg/ml) Alan Maisel (2002) Frank Peacock (2003) Biosite. Co (2003) Chúng tôi (2003) Độ I 244 286 95,4 152 16 99 84 Độ II 389 374 221,5 332 25 279 181 Độ III 640 447 459,1 590 31 702 237 Độ IV 817 435 1006,3 960 34 1295 15 iv. Bàn luận 1. Độ nhạy, độ đặc hiệu của kỹ thuật ở nghiên cứu của chúng tôi test BNP có giá trị chẩn đoán STTHA với độ nhạy 78% và độ đặc hiệu là 100%, đối với 32 BN STTHA nói chung và độ nhạy 92%, độ đặc hiệu là 100% đối với nhóm 25 BN STTHA từ độ II tới độ IV. - Maiseil: Độ nhạy đối với suy tim độ III trở lên là 99% - Chúng tôi: Độ nhạy đối với suy tim độ II trở lên là 92% Chúng tôi thấy độ nhạy và độ đặc hiệu trong nghiên cứu của chúng tôi là tơng đơng với các tác giả nớc ngoài. Điều này nói lên test BNP có giá trị cao trong chẩn đoán STTHA, đặc biệt là từ độ II đến IV, nghĩa là STTHA có triệu chứng khó thở rõ ràng. Còn suy tim độ I thì giá trị chẩn đoán còn hạn chế nhất định. Điều này cũng phù hợp với cơ chế bù trừ của cơ tim STTH A Pg/ml . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1041.86 . . . . . . Đ ộ IV 568 Đ ộ III Đ ộ II Đ ộ I 13.60 Khôn g STTH A 13.61 37 TCNCYH 26 (6) - 2003 trong STTHA, cũng nh sự sinh tổng hợp và bài tiết của BNP. Sự tăng đáng kể nồng độ BNP huyết tơng ở ngời STTHA 588,02473,58pg/ml so với ngời không suy tim là 13,61 13,60pg/ml (gấp > 40 lần). Các nghiên cứu của Omland (1996), Luchner (2000) cũng cho thấy những kết quả tơng tự. Sự gia tăng nồng độ BNP tơng xứng với phân độ STTHA (phân độ theo NYHA và Hội tim mạch Việt Nam) với độ I là 99,35 84,5pg/ml; độ II 279,31 101,76 pg/ml; độ III: 702,87 237,58pg/ml; độ IV: 1295 14,43pg/ml. 2. Sự thay đổi nồng độ BNP huyết tơng ở bệnh nhân STTHA ở biểu đồ 1 cho thấy nồng độ BNP ở nhóm STTHA là 568,02473,58pg/ml và ở nhóm không suy tim 13,6113,60pg/ml. Rõ ràng nồng độ BNP tăng vọt trong nhóm STTHA, ở nhóm không suy tim nồng độ rất thấp, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. Sự thay đổi này chứng tỏ BNP đóng vai trò hữu ích trong chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt STTHA với các nhóm bệnh khác không có suy tim. Tài liệu tham khảo 1. Hội đồng khoa học Hội Tim mạch quốc gia Việt Nam, Phân độ suy tim, Khuyến cáo xử trí các bệnh tim mạch chủ yếu, Nhà xuất bản Y học, tr. 70-79. 2. Alan Maisel, Richard (2002), Rapid measurement of B.type natriuretic peptide in the emergency diagnosis of heart failure, The New England Journal of medicine, Vol. 347., No 3, pp. 161-167 Kết quả của chúng tôi phù hợp với Frank Peacock hơn. Tuy nhiên, khi so sánh với các tác giả khác kết quả nghiên cứu của chúng tôi chỉ có sự khác biệt ở suy tim độ I, còn độ II, độ III sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê. ở suy tim độ IV nồng độ BNP huyết tơng tăng cao hơn của Maisel và Biosite, có lẽ do bệnh nhân của chúng tôi có thời gian tăng huyết áp lâu năm, nhng không đợc điều trị thờng xuyên hoặc chỉ đợc phát hiện lần đầu, điều này có thể dẫn đến tình trạng phì đại thất trái trầm trọng do đó sản xuất BNP nhiều hơn. 3. Alex Harrison, Marget M. Redfield, Judd E. Hollander et al. (2002), B-type natriuretic peptide predicts future cardiac events in patients presenting to the Emergency department with dyspnea, Annals of Emergency medicine, pp. 131- 137 4. Frank Peacock IV, MD. (2002), The B.type natriuretic peptide assay: a rapid test for heart failure, Cleveland clinic Journal of medicine, Vol.69, No3, pp.243- 250. v. Kết luận Test BNP có độ nhạy 78% cho STTHA nói chung và 92% cho STTHA độ II đến độ IV; độ đặc hiệu 100% ở 32 BN STTHA và 10 BN không STTHA dựa theo tiêu chuẩn chẩn đoán của hội tim mạch Việt Nam và đợc tiến hành xét nghiệm xác định nồng độ BNP huyết tơng bằng que thử của hãng Biosite (USA) trên máy Triage Meter, chúng tôi nhận thấy: 5. Kirkwood F.Adams, Jr. Mdet, David A. Morrow et al. (2003), B-type natriuretic peptide: From bench to bed side, Am. Heart Journal, 145, pp. 534-546 6. Mariell Jessup, Carl E. Bartecchi, Costello Boerringter et al. (2003), Heart Failure, The New England Journal of medicine, 348, pp.2007-2018. 38 TCNCYH 26 (6) - 2003 7. Peter A. Mac Cullough, Richard M. Nowak, James McCordb et al. (2002), “B- type natriuretic peptide and clinical judgment in emergency diagnosis of heart failure-Analysis from breathing not properly (BNP) multinational study”, Circulation, 106, pp.416-422. 8. Ronald Zolty (2003), “B-type natriuretic peptide, a new tool for managing congestive heart failure:, Primary care case reviews, Vol.6, No 1, pp.21-27. Summary B-type natriuretic peptide levels in the patients with hypertensive heart failure (HHF) We followed 32 patients with HHF classified by NYHA criteria into class I to IV as study group and 10 patients with non-HF as control group. All of the patients were measured BNP levels immediately after hospitalization used the BNP kit of Biosite-Co USA (Exp. 4/2004) & Biosite Triage meter. Results: The mean of BNP levels in HHF patients was 568.02 ± 473.86 pg/ml and was significantly higher than those in the non-HF patients (13.61 ± 13.60 pg/ml). The sensitivity and specificity of the test are 78% and 100% in all NYHA classes, and are 92% and 100%, respectively, in the patients with NYHA class II to IV. The plasma BNP levels increased proportionally with the NYHA classes: class 1: 99.35 ± 84.5pg/ml, class 2: 279.31 ± 101.76pg/ml, class 3: 702.87 ± 237.58pg/ml, and class 4: 1295 ± 15.43pg/ml. Conclusions: The plasma BNP levels were highly elevated in patients admitted with HHF, and were proportionally increased with NYHA classes. 39 . 2. Sự thay đổi nồng độ BNP huyết tơng ở bệnh nhân STTHA ở biểu đồ 1 cho thấy nồng độ BNP ở nhóm STTHA là 568,02473,58pg/ml và ở nhóm không suy tim 13,6113,60pg/ml. Rõ ràng nồng độ BNP tăng. 473,86pg/ml BNP ở nhóm không STTHA là 13,61 13,60pg/ml Đối với BN STTHA độ I-IV: Độ nhạy 78%, độ đặc hiệu 100% Đối với BN STTHA độ II-IV: Độ nhạy 92%, độ đặc hiệu 100% Nồng độ BNP tăng tơng. nhóm 25 BN STTHA từ độ II tới độ IV. - Maiseil: Độ nhạy đối với suy tim độ III trở lên là 99% - Chúng tôi: Độ nhạy đối với suy tim độ II trở lên là 92% Chúng tôi thấy độ nhạy và độ đặc hiệu