BỘ Y TẾ (6 điểm) TRƯƠNG Y DƯỢC DÂN TỘC BỆNH ÁN BỆNH VIỆN Y HỌC DÂN TỘC I- Họ Và Tên Bệnh Nhân: Trương Đình T… Tuổi: 50 Giới: Nam - Địa chỉ: Ninh Xim – Ninh Hòa – Khánh Hòa. Nghề Nghiệp: Nông……… - Ngày vào viện 13/07/1996 . Thời gian điều trị: 08 ngày. II- Chẩn Đoán Lúc Vào: - Tây y: Cao Huyết Áp. - Đông y: Chứng Huyết Vựng Thể Can Thận Âm Hư. III- Hỏi Bệnh: 1. Lý Do Đến Khám: Bệnh nhân mệt mỏi, đau đầu, chống mặt, gầy sút. 2. Quá Trình Bệnh Lý: - Bệnh khởi phát cách đây gần nửa năm. - Lúc mới phát bệnh nhân thấy mệt mỏi, đau thắt lưng, sau đó thì người nóng, tiểu vàng, tiểu đêm nhiều lần. Bắt đầu chuyển sang giai đoạn nhức đầu, chống mặt, hoa mắt, nóng mặt, ù tai.nhưng không khỏi. - Lúc đầu bệnh nhân để rang, không dùng thuốc gì, sau đó bệnh ngày càng tiến triển mạnh thêm, bệnh nhân có dùng thuốc dân gian, các loại đồ ăn mát, nhưng bệnh vẫn không khỏi, vì thế mà bệnh ngày càng nặng thêm, nên mới dến phòng khám để điều trị. 3. Hiện Tại: Bệnh nhân nhức đầu, hoa mắt, chống mặt, nóng bừng mặt, mắt đỏ, ù tai, người nóng bức rức khó chịu, đau lưng, tiểu vàng, tiểu đêm nhiều, môi họng khô, rêu lưỡi vàng dầy, long bàn tay nóng, người gầy sút, kém ăn, mệt mỏi, suy giảm. Mạch Trầm Sát Vô Lực. 4. Tiền Căn Cá Nhân: Có thói quen uống rượu, thức khuya, và hay ăn đồ cay nóng. - Không có bệnh di truyền, truyền nhiễm. 5. Tiền Căn Gia Đình: Không có bệnh truyền nhiễm. Triệu Chứng Cần Theo Dõi Lúc Nhập Viện 1- Vọng Chẩn: - Ánh mắt: Tinh, Không tinh. - Người gầy, trung bình, béo. - Cử động nhanh, linh hoạt, chậm chạp. - Sắc mặt: Hồng, trắng tái xanh. - Trạch : Tươi hay nhuận - Nệm mạc mắt: Hồng, nhạt - Lưỡi: - Chắc , bệu. - Khô nhuận, nhớt. - Teo, nhỏ, dầy, bình thường. - Run, cứng, cử động linh hoạt. - Hồng, đỏ, nhợt. - Rêu Lưỡi: - Có rêu không. - Dày, mỏng. - Khô, ướt. - Trắng, vàng. - Vị trí rêu lưỡi (điền vào hình) - Môi: - Hồng, nhợt, xạm - Khô, nhuận Không tinh Gầy Chậm chạp Hồng Hồng nhợt Chắc khô bình thường Run Đỏ Có Dầy Khô Vàng Hồng Khô - Móng: - Nhuận, khô - Trắng, tái, hồng, tím - Phân: 2- Văn Chẩn: - Tiếng nói: - To, nhỏ - Đủ hơi, thiếu hơi - Mùi phân: - Mùi nước tiểu: - Mùi mồ hôi: 3- Thiết Chẩn: - Mạch: - Phù, trầm - Trì,sát - Hữu lực, vô lực - Lòng bàn tay: - Nóng, ấm, lạnh - Khô, ẩm - Điểm đau: Cự án, thiện án - Kinh lạc chẩn: - Đường kinh: Khô Trắng Trước to, sau nhỏ Thiếu hơi Trầm Sát Vô lực Nóng Khô IV- Phần Khám Tây Y: Bệnh nhân sắc mặt hồng, gầy sút, suy giảm. - Huyết áp: 150/90 mmHg. - Mạch: 95 lần/1 phút. - Nhịp thở: 18 lần/1 phút. 1- Khám phần mắc bệnh chính: Bệnh nhân nhức đầu, hoa mắt, chóng mặt, nóng bừng mặt, mắt đỏ tai ù, đau lưng, người nóng bức rức khó chịu, tiểu vàng, tiểu đêm nhiều, môi họng khô, rêu lưỡi vàng dầy, long bàn tay, người gầy sút, kém ăn, mệt mỏi, suy giảm. Mạch Trầm Sát Vô Lực. nóng, người gầy sút, kém ăn, mệt mỏi, suy giảm. Mạch Trầm Sát Vô Lực 2- Khám hô hấp: - Mũi không viêm đau. Lông ngực cân đối, di động đều theo nhịp thở. - Gỏ: Run thanh điều hai bên phế trường. - Nghe: - Rì rào phế nang êm dịu 2 bên phế trường. - Không nghe Rale rít bệnh lý. 3- Khám tim mạch: - Vùng trước tim không có dấu bất thường. - Mạch nhanh vừa 95 /1 phút. - Nghe: T,T2 tiến rõ, không âm thổi bệnh lý. - Huyết Áp : Vượt quá mức bình thường. 4- Khám tiêu hóa: Miệng không lở loét, Amidal không sưng. - Bụng thon mềm, đều theo nhịp thở, Gan lách không sờ chạm, gỏ bụng bình thường. 5- Khám tiết niệu – Sinh dục: không thăm khám. 6- Khám thần kinh: - Bệnh nhân tiếp xúc và định hướng rõ rang, bình thường. - Không rối loạn tiền đình. - Phản xạ gân cơ và cảm giác bình thường. - 12 đôi dây TK sọ não bình thường. 7- Khám cơ, xương, khớp: - Cơ không viêm đau, trường lực cơ đều 2 bên. - Cột sống không gù vẹo, xương không viêm đau. - Các khớp vận động bình thường, không viêm đau. 8- Các Xét Nghiệm Cần Thiết Để Chẩn Đoán Và Theo Dõi - Lúc Nhập Viện 9- Tóm Lược Các Triệu Chứng Để Chuẩn Đoán: * Xác Định Lúc Nhập Viện: A- Chẩn Đoán Tây y: Bệnh nhân nhức đầu, chống mặt, hoa mắt, nóng mặt, ù tai, H.A tăng quá mức bình thường 150/92mmHg. => Đây là chưng Cao Huyết Áp. B- Chẩn Đoán Đông Y(lý). a- Chẩn Đoán Bát Cương: - Hàn Nhiệt: Nhiệt: Nóng phừng mặt, mắt đỏ, long bàn tay nóng, tiểu vàng, mạch Sát. - Hư, Thực: Hư: Người mệt mỏi đã lâu, tiểu đêm nhiều, mạch vô lực. - Biểu Lý: Lý: rêu lưỡi vàng dày, mạch Trầm. - Âm Dương: Âm: Mạch Vô Lực. b- Chẩn Đoán Vị Trí Tổn Thương: - Đường Kinh: - Túc Quyết Âm, và Túc Thiếu Âm. - Tạng: - Can Thận . - Khí Huyết: - Huyết bệnh. c- Chẩn Đoán Nguyên Nhân: - Ngoại Nhân (Phong – Hàn – Nhiệt – Thấp – Táo): Không. - Nội Nhân (Thất Tình): Do hay Kinh, Nộ, lo nghĩ. - Ẩm Thực: Thất thường, ăn nhiều đồ cay nóng, uống rượu. - Bát Nội Ngoại Nhân: Không. d- Phân Biện Chứng đông Y: - Bệnh nhân vốn bẩm sinh thể chất yếu sẳn, mà không biết tu dưỡng, lúc trẻ lo ăn chơi phung phi hết, cho nên đến khi tuổi lớn Thận Thủy suy yếu, thì không nuôi được Can Mộc, Can không đủ phần âm, làm nên Can Âm hư. Can vượng gây nên chống mặt, hoa mắt nhức đầu, ù tai gọi là Chứng Huyết Vựng Thể Can Thận Âm Hư. 10- Nguyên Tắc Điều Trị (Pháp Trị): - YHHĐ: - Hạ huyết áp, lợi tiểu, an thần. - Nâng cao thể trạng. - YHDT: - Tư Dưỡng Can Thận Âm. - Pháp: Thanh bổ. 11- Phương Thuốc, Phương Huyệt, Chế Độ Ăn Uống, Điều Trị & Tập Luyện: - Phương Thuốc: Lục Vị Gia Giảm. => Lão Thục Địa 16g, Hoài Sơn 10g, Táo Nhục 10g, Phục Linh 10g, Trạch Tả 8g, Đơn Bì 8g, Kỷ Tử 10g, Cúc Hoa 10g, Đương Qui Thân 8g, Bạch Thược 8g. * Thục Địa (bổ mấu, bổ Thận âm) – Hoài Sơn (Bổ Thận, Bổ Hư) – Táo Nhục (dung cho lưng gối khỏe) – Phục Linh, Trạch Tả (Lợi Thủy) – Đơn Bì (Sửa mau, mát mau, tri nóng ngầm) – Kỷ Tử (Bổ Can Thận, trừ nóng trong tạng) – úc Hoa (Bổ Can, Sáng Mắt, trị hoa mắt, đỏ mắt) – Đương Qui (bổ máu, lọc máu) – Bạch Thược (bổ Can âm). - Phương Huyệt: Châm tả các huyệt Thái Xung, Kinh Môn. Châm bổ huyệt Tam Âm Giao, Can Du, Thận Du. - Chế Độ Ăn Uống: Không nên ăn thức ăn cay nóng, kích thích. Nên ăn nhiều đậu đen - Chế Độ Tập Luyện: Thở Tứ Thời, kê mông, dở chân, ưỡn mông, và tam giác. - Không nên giận dử, lo nghĩ thái quá. 12- Tổng Kết Tình Hình Bệnh Nhân Lúc Ra Viện: Ngày 10 Tháng 08 Năm 1996. Y, Bác Sĩ, Lương Y Điều Trị bệnh Nhân. Ký Tên(Ghi rõ họ tên). Y Sỹ Lê-Sỹ-Đệ. PHIẾU ĐIỀU TRỊ Họ và Tên: Trương Đình T …Tuổi. 50 - Giới Tính: Nam. Địa Chỉ: Ninh Xim – Ninh Hòa – Khánh Hòa. Chẩn Đoán: - Tây y: Cao Huyết Áp. - Đông y: Chứng Huyết Vựng Thể Can Thận Âm Hư. Ngày Tháng Biện Chứng Luận Trị Pháp Điều Trị Phương Thuốc( Ghi rõ từng vị thuốc, liều dùng, cách sắc của bài thuốc đang sử dụng) Châm Cứu Dưỡng Sinh Tiết Chế 13/07/1996 - Bệnh nhân nhức đầu, hoa mắt, chống mặt, nóng bừng mặt, mắt đỏ, ù tai, người nóng bức rức khó chịu, đau lưng, tiểu vàng, tiểu đêm nhiều, môi họng khô, rêu lưỡi vàng dầy, long bàn tay nóng, người gầy sút, kém ăn, mệt mỏi, suy giảm. Mạch Trầm Sát Vô Lực. - Tư Dưỡng Can Thận Âm. Lục Vị Gia Giảm. => Lão Thục Địa 16g, Hoài Sơn 10g, Táo Nhục 10g, Phục Linh 10g, Trạch Tả 8g, Đơn Bì 8g, Kỷ Tử 10g, Cúc Hoa 10g, Đương Qui Thân 8g, Bạch Thược 8g. Cho 2 thang, dung 2 ngày. Cách sắc: Nước 1: 3 chén còn 1 chén Nước 2: 2 chén còn 0,5 chén. Uống vào buổi chiều lúc đói còn ấm ấm, không pha trộn. - Châm tả các huyệt Thái Xung, Kinh Môn. - Châm bổ huyệt Tam Âm Giao, Can Du, Thận Du. - Không nên ăn thức ăn cay nóng, kích thích. Nên ăn nhiều đậu đen - Thở Tứ Thời, kê mông, dở chân, ưỡn mông, và tam giác. - Không nên giận dử, lo nghĩ thái quá. 15/07/1996 Bệnh nhân vẫn cầm chừng, chưa thấy thiên giảm, vì bệnh hư tổn lâu ngày nên: Dùng tiếp phương pháp điều trị trên, cho uống 3 ngày 3 thang nữa. 18/07/1996 Mạch đi hết Sát mà lại Hoản, các triệu chứng hoa mắt, nóng mặt, nhức đầu có giảm, tiểu tiện bớt vàng, đại tiện hết táo bón, môi miệng bớt khô, rêu lưỡi bớt vàng và mỏng lại. Dùng tiếp phương pháp điều trị trên, cho uống 2 ngày 2 thang nữa. Sau đó bệnh nhân tự nghĩ luôn. 20/07/1996 Bệnh nhân thiên giảm khá nhiều, số trị liệu huyết áp xuống mức bình thường, các triệu chứng nhức đầu, hoa mắt, chống mặt, ù tai, đau lưng, giảm hẳn, ăn uống, đại tiểu tiện, rêu lưỡi bình thường. Dùng tiếp phương pháp điều trị trên, nhưng bỏ Đơn Bì, Trạch Tả (Sợ dùng lâu tổn phần Khí Huyết). Cho thêm 3 ngày nữa là hồi phục bình thường trở lại. HS Phân Công Người Điều Trị Bệnh Nhân Ký Tên Theo Dõi Ký Tên(ghi rõ họ tên) Y Sỹ Lê-Sỹ-Đệ. . là Chứng Huyết Vựng Thể Can Thận Âm Hư. 10- Nguyên Tắc Điều Trị (Pháp Trị): - YHHĐ: - Hạ huyết áp, lợi tiểu, an thần. - Nâng cao thể trạng. - YHDT: - Tư Dưỡng Can Thận Âm. - Pháp: Thanh bổ. . Tính: Nam. Địa Chỉ: Ninh Xim – Ninh Hòa – Khánh Hòa. Chẩn Đoán: - Tây y: Cao Huyết Áp. - Đông y: Chứng Huyết Vựng Thể Can Thận Âm Hư. Ngày Tháng Biện Chứng Luận Trị Pháp Điều Trị Phương Thuốc(. – Kỷ Tử (Bổ Can Thận, trừ nóng trong tạng) – úc Hoa (Bổ Can, Sáng Mắt, trị hoa mắt, đỏ mắt) – Đương Qui (bổ máu, lọc máu) – Bạch Thược (bổ Can âm). - Phương Huyệt: Châm tả các huyệt Thái Xung,