THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG A. Đại cương: I. Khái niệm: • Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng là một biến chứng thường gặp của ổ loét dạ dày tá tràng • Thường chẩn đoán được 1 cách dễ dàng vì đa số các truờng hợp triệu chứng rõ rệt và điển hình. II. Dịch tễ: • Giới: nam gặp nhiều hơn nữ với tỷ lệ 90% nam và 10% nữ. • Tuổi: thường từ độ tuổi 35 – 65 tuổi, gặp nhiều nhất khaỏng 30 – 40 tuổi • Điều kiện thuận lợi: o Thời tiết: thường gặp vào mùa rét hơn mùa nóng, khi thay đổi thời tiết (chuyển từ nóng sang lạnh hoặc ngược lại). Nhiều từ tháng 1 – 4. o Bữa ăn: thủng có thể xảy ra bất kỳ lúc nào trong ngày, khá nhiều thủng sau bữa ăn, thủng càng gần bữa ăn thì ổ bụng càng bẩn, càng nhanh dẫn đến viêm màng bụng. o Chấn thương tinh thần: phẫu thuật, bỏng, shock tinh thần, sử dụng NSAIDs hoăc corticoid lâu ngày, sang chấn tinh thần… III. Giải phẫu bệnh: 1. Ổ loét thủng: • Vị trí ổ loét: o Thường ở tá tràng nhiều hơn dạ dày. o Thường gặp ổ loét mặt trước tá tràng hoặc bờ cong nhỏ, ít gặp ở các nơi khác. o Có khi ổ loét thủng gây phù nề, co kéo và viêm dính làm thay đổi giải phẫu, biến dạng -> nhận dính khó khăn, không xác định đựơc chính xác, đặc biệt là các ổ loét gần môn vị. o Các ổ loét mặt sau dạ dày – tá tràng, khi tiến triển, thường dính vào các tạng lân cận. Khi thăm dò không thấy lỗ thủng mặt trước, phải mở mạc nối dạ dày đại tràng vào hậu cung mạc nổi để tìm lỗ thủng mặt sau. • Số lượng ổ loét: o Thường chỉ có 1 ổ loét, rất ít khi có 2 hay nhiều lỗ thủng 1 lúc. • Kích thước ổ loét: o Lỗ thủng có thể rộng và có khi được các giả mạc bịt lại 1 phần, phải lau sạch mới nhìn thấy lỗ thủng. o Cúng có ổ loét thủng và dính vào gan, túi mật hoặc mạc nối lớn đến bịt kín lại. o Lỗ thủng ở tá tràng thường ít khi rộng, chỉ bằng hạt đậu hoặc nhỏ hơn. Thủng ổ loét bờ cong nhỏ thường 1 – 3 cm. • Tính chất ổ loét: o Lỗ thủng có thể là một ổ loét non hoặc bờ đã chai cứng do quá trình tiến triển lâu dài. o Có thể là một ổ loét đã được khâu lần trước hay có khi ở một ổ loét miệng nôi sau thủ thuật nối dạ dày - ruột non hoặc cắt đoạn dạ dày. o Bờ lỗ thủng thường chắc, xơ cứng. o Tổ chức xung quanh ổ loét thay đổi rất khác nhau:  Khi thì mềm mại gần như bình thuờng, khâu lại rất dễ dàng.  Khi thì dày cộm do viêm, phù nề, khâu khó khăn. 1  Khi thì mủn nát, khâu dễ bục, sợi chỉ khâu dễ cắt đứt tổ chức. 2. Tình trạng ổ bụng: • Ổ bụng sạch hay bẩn khác nhau tuỳ theo BN đến sớm hay muộn, xa hay gần bữa ăn, lỗ thủng to hay nhỏ và tuỳ theo vị trí lỗ thủng. • Đa số có hơi và dịch trong ổ bụng, sau rạch phúc mạc thường nghe thấy tiếng xì của hơi ra ngoài -> (mất diện đục trước gan – khám được ở tư thế nửa ngồi; XQ hình ảnh liềm hơi dưới hoành). • Dịch ổ bụng khi mới thủng còn sạch: loãng (có khi lầy nhầy, sánh); màu đục, xám xám hoặc vàng nhạt (khi có lẫn dịch tá tràng). Không có mùi hoặc hơi chua, có lẫn mảnh thức ăn vụn. Dịch vô trùng, có độ toan như dịch vị khi lấy bằng ống hút qua đường mũi. Chỉ sau 18 -24 h, dịch đó đã nhiễm trùng và thành mủ. Nếu đến muộn, tỏng bụng có nhiều giả mạc, rải rac dính vào các tạng, các quai ruột, nhiều nhất là xung quanh lỗ thủng. • Ở những BN hẹp môn vị bị thủng, trong ổ bụng rất nhiều dịch nâu đen, bẩn, lẫn thức ăn từ bữa cơm trước thậm chí có khi của ngày hôm trước chưa được tiêu hoá. Tiên lương rất xấu. • Lúc đầu dịch ở tầng trên mạc treo đại tràng ngang, nằm dưới gan. Theo rãnh thành đại tràng phải xuóng chây hông, khu trú ở đó thành ổ mủ nếu không được xử trí. Đối với những ổ loét mặt sau dạ dày, trước tiên dịch chảy dần vào hậu cung mạc noói, khu trú ở đó rồi qua khe Winslow để chảy dần vào ổ bụng. Nếu chỉ có ít dịch, khi mở bụng có thể không thấy mà phnải đi vào hậu cung mạc nối mới thấy dịch ứ đọng. B. Chẩn đoán: I. Chẩn đoán xác định: 1. Triệu chứng cơ năng: • Đau bụng đột ngột dữ dội: o Khi đang khoẻ mạnh bình thường, đang làm việc thì bỗng dưng thấy đau vùng thượng vị như dao đâm, như xé ruột. o Lúc đầu đau ở thượng vị sau lan ra khắp bụng, đau liên tục không dứt cơn. o Đau làm cho BN phải gập người về phía trước khi đi • Nôn: o Có thể nôn hoặc buồn nôn. o Nếu có hẹp môn vị trước đó thì thường nôn ra dịch nâu đen. o Nôn ra máu (hiếm gặp), nhưng nếu có là một trường hợp rất nặng, tiên lượng xấu, cần hôi sức tốt, xử trí kịp thời. • Bí trung đại tiện o Ít có giá trị và thường là dấu hiệu muộn. o Biểu hiện của viêm phúc mạc toàn thể, làm liệt rụôt, mất nhu động ruột. 2. Triệu chứng toàn thân: • Ít thay đổi trong những giờ đầu, M, HA ổn. • Shock do đau kéo dài từ vài phút đến 1h: o Mặt mày xanh xám, nhợt nhạ. o Lo âu, sợ hãi. o Mũi đầu chi lạnh. o Thân nhiệt hạ thấp < 36 độ. o M nhanh nhỏ, có khi không đếm được. 2 • Nếu đến muộn có thể xuất hiện tình trạng nhiễm trùng: sốt, hốc hác, mắt trũng, môi khô, lưỡi bẩn, thở hôi. 3. Triệu chứng thực thể: • Nhìn: o Cơ bụng nổi rõ thành từng múi, thớ cơ: thẳng bụng, cơ chéo. o BN nằm im, bụng dẹt không di động theo nhịp thở, mà BN hoàn toàn thở bằng lồng ngực. • Sờ nắn: nắn bụng nhẹ nhàng, từ từ, nông đến sâu. o Co cứng thành bụng (dù làm thế nào cũng không làm cho bụng hết co cứng được). Sờ nắn có cảm giác như sờ vào một khúc gỗ (bụng cứng như gỗ). Xảy ra rất sớm, rõ rang, cùng lúc cơn đau xuất hiện, có giá trị nhất. o Lúc đầu có thể chỉ co cứng vùng trên rốn, sau lan khắp bụng. Thăm khám tỷ mỷ có thể phát hiện được chỗ đau nhất (thường là chỗ khởi điểm đau). • Gõ: o Phát hiện mất diện đục trước gan (trong tư thế nửa ngồi) - cần phân biệt với quai ruột giãn nằm trước gan khi Bn đến muộn. o Trường hợpdạ dày nhiều nước, lỗ thủng to. Có thể gõ đục vùng thấp (2 mạng sườn và hố chậu). • Thăm trực tràng: túi cùng Douglas phồng, đau chói khi ấn tay vào. • Tiền sử: o TS loét dạ dày – tá tràng. o Cũng có thể trước đó không có biểu hiện gì mà thủng dạ dày – tá tràng là dấu hiệu đầu tiên của một ổ loét đang tiến triển cấp tính. 4. Triệu chứng cận lâm sàng: 4.1. XQ: 4.1.1. Soi trên màn XQuang (*): • Cơ hoành di động kém, xuất hiện những bong sang. • Tư thế đứng thẳng, bên phải là một đường sang hình liềm giữa mặt lõm của cơ hoành ở trên và mặt lồi của gan ở dưới. Bên trái thìư nằm giữa túi hơi dạ dày và cơ hoành. 4.1.2. Chụp XQuang bụng không chuẩn bị: • Tư thế đứng, lấy 1 phần ngực, thấy liễm hơi dưới hoành bên phải, có khi cả 2 bên (ít khi riêng bên trái). • Nếu toàn trạng BN yếu, không đứng để chụp được, chụp phim ở tư thế nằm ngửa, hoặc nghiêng trái, thấy liềm hơi nằm giữa gan và thành bụng hoặc thành ngực. 4.2. Siêu âm: • Những trường hợp rõ, bằng LS và XQ đã xác định đụơc, SA được sử dụng để xác định mức độ dịch trong ổ bụng, loại trừ một số các bệnh lý kèm theo: như sỏi mật, viêm túi mật, viêm túi cấp, giun chui ống mật… • Đối với trường hợp chưa xác định được chẩn đoán, SA cho biết có dịch ở dưới gan, khoang Morrison, rãnh đại tràng phải và dịch đọng ở hố chậu phải. II. Chẩn đoán phân biệt: 1. Viêm phúc mạc ruột thừa: Thường là chẩn đoán phân biệt với thủng dạ dày – tá tràng đến muộn 3 • Cơn đau do viêm ruột thừa thường âm ỉ rồi tăng dần lên, vị trí khởi đầu thường là hố chậu phải, kèm theo sốt (37,5 - 38,5 độ), nôn, mạch nhanh (100 – 110 lần/phút). • Có thể đau khắp bụng (khi đến muộn), nhưng hố chậu phải đau nhiều nhất. • Có trường hợp thủng ổ loét HTT dịch chảy xuống từ tầng trên đại tràng ngang xuống HCP, lúc này HCP đau hơn, nhưng khởi phát, là bắt đầu đau vùng trên rốn. • Thủng dạ dày đến sớm, chưa có VFM thì M, nhiệt độ, HA vẫn ổn định. • Nếu vẫn nghi ngờ, thì dù VRT hay thủng dạ dày – tá tràng đều cần mổ cấp cứu: o Đi đường HCP trước tìm RT, nếu tổn thường RT không cắt nghĩa được tình trạng VFM, trong OB không có mủ thối, RT không thủng mà chỉ viêm tấy. o Mặt khác, thấy những mẩu thức ăn lẫn trong nước màu xám, hăng hăng thì sau khi cắt RT phải mở ngay đường giữa trên rốn tĩm lỗ thủng dạ dày để xử trí 2. Viêm phúc mạc mật: Thường chẩn đoán với VFM do thủng túi mật do viêm. • BN đau dữ dội, liên tục nhất là nửa bụng bên phải nhưng co cứng và đau nhất vùng HSF. • TS có nhiều lần đau bụng kèm theo sốt cao rét run và vàng da vàng mắt, có khi rất đậm, billirubin cao. • Vàng da, vàng mắt. • Nếu SOMC thì BN cũng có thể rất đau, đau lăn lộn nhưng bụng mềm, chỉ có phản ứng ở vùng DSP, có khi sờ thấy túi mật to. • SA xác định sỏi, tình trạng đường mật và nhu mô gan. • Billirubin tăng cao. Nước tiểu có sắc tố mật, muối mật. 3. Abces gan vỡ: • Biểu hiện VFM trên BN đau bụng, sốt, vàng da. • Biểu hiện đau bụng âm ỉ, rổi đau lên đột ngột, co cứng vùng HSP • Shock NT, Nhiễm độc: sốt, mạch nhanh, da lạnh, HA tụt, vẻ mặt hốc hác, lơ mơ… • XQ bụng không chuẩn bị: bong gan to, không có liềm hơi, TDMP (phản ứng MP cùng bên)… • SA: có dịch ổ bụng, gan to có nhiều ổ loãng âm, có vỏ bọc rõ. 4. Viêm tuỵ cấp: Thường phải chấn đoán với VTC hoại tử. • Đau bụng trên rốn rất dữ dội, kêu la, vật vã, lăn lộn chổng mông, gập người chứ không nằm im như trong thủng dạ dày. • Toàn thân biểu hiện nặng, shock rõ. • Co cứng thành bụng nhưng không rõ như thủng dạ dày, thường co cứng bên phải hơn bên trái, trên rốn rõ hơn dưới rốn. Điểm sườn lưng trái rất đau. • Amylase máu và nước tiểu cao. • SA phát hiện dịch trong OB, ít khi xác định được tuỵ do bụng chướng hơi. Ngoài ra có thể xác định đựơc nguyên nhân của VTC như: sỏi mật, GCOM… • CT scanner thấy rõ tổn thương tuỵ. 5. Thủng 1 nội tạng khác: • Như: thủng ruột non do thương hàn, thủng túi thừa Meckel, thủng do ung thư dạ dày. • Thủng trên người ung thư dạ dày có đầy đủ các triệu chứng và mức độ giống như trong thủng dạ dày do loét nhưng thường xảy ra ở người không có tiền sử dạ dày. (???) 6. Các bệnh lý khác: 6.1. Tắc ruột: 4 Dễ nhầm khi thủng dạ dày đến muộn đã có biểu hiện VFM gây liệt ruột với 1 trường hợp xoắn ruột, hoặc huyết khối ĐM mạc treo, thoát vị trong, một cơn đau do loét dạ dày. 6.2. Nếu là bệnh nhân nữ cần chẩn đoán phân biệt với: 6.2.1. Chửa ngoài tử cung vỡ: • Phụ nữ đang tuổi sinh đẻ, có thai vài ba tháng. • Đến viện trong bệnh cảnh chảy máu trong nặng, CƯPM, ít khi có co cứng. Thăm âm đạo có máu đen theo tay, Douglas phồng và đau chói. 6.2.2. U nang buồng trứng xoắn: III. Chẩn đoán thể bệnh: 1. Thể thủng bít: Ngay sau khi thủng, lỗ thủng có thể được bít lại. • BN cũng đau dột ngột dữ dội như trong thể điển hình nhưng rồi tính trạng toàn thân trở lại bình thường . • BN hết shock, đỡ đau, dễ chịu hơn. Chỉ còn cảm giác tưng tức, nặng và phản ứng nhẹ vùng thượng vị (giới hạn rõ nửa bụng trên). • Nếu XQ có liềm hơi dưới hoành thì chẩn đoán chắc chắn, nếu không có thì cần theo dõi thật cẩn thận vì dễ chẩn đoán nhầm với một trường hợp cơn đau bụng cố PƯ thành bụng trên 1 BN có tiền sử dạ dày. • Khi đã chẩn đoán thủng bít, cần xử trí cấp cứu vì nếu không có thể tiến triển thành VFM. • Khi mổ những lỗ thủng được bít, nếu không có tình trạng VFM, ổ bụng khô sạch, chung quanh lỗ thủng có thể có 1 ít được đục hoặc giả mạc. • Lõ thủng thường đựơc mạc nối lớn và các tạng xung quanh (gan, túi mật, có khi là thành bụng…) bao bọc lại. • Có nhiều BN khỏi mà không có xử trín gì, sau bệnh tiến triển, mổ để điều trị ổ loét mới thấy ổ loét đã thủng từ lâu (đây là cơ sở của phương pháp điều trị bằng các hút liên tục – phương pháp Taylor). 2. Thủng ổ loét mặt sau: Do liên quan về giải phẫu, dịch vị chảy vào mặt sau dạ dày rất sớm, vào hậu cung mạc nối và dễ hình thành các chỗ dính. • Chẩn đoán khó với các biểu hiện sau: đau và co cứng giới hạn vùng trên rốn và đựăc biệt vùng này trước phình lên, có khi bụng trái chướng nhiều hơn. • Nếu có tràn khi dưới da (nghĩ đến ổ loét thủng ở đoạn tá tang nằm sau màng bụng). Chẩn đoán khó bằng LS, Phẫu thuật tìm kiếm cũng khó khăn. • Nên nếu VFM mà không tìm thấy nguyên nhân, phải mở mạc nối vị đại tràng vào mặt sau dạ dày để tìm lỗ thủng. • Lưu ý, 1 số trường hợp thủng mặt trước, nước trong dạ dày qua khe Winslow vào hậu cung mạc nối và khu trú lại ở đó. 3. Một số thể bệnh khác: • Thủng là dấu hiệu đầu tiên của ổ loét: không có TS gì, và cũng có thể khỏi hoàn toàn sau PT. • Thể bán cấp: triệu chứng không rõ rang, diễn biến chậm. • Thể tối cấp: BN chết trong vòng 6 – 12h sau khi thủng. 5 • Thể giống như đau ngực: BN vẻ mặt lo âu, khó thở, tím tái, đau ở vai là do ổ loét nằm ở vị trí cao. • Thể giống như VRT do những lỗ thủng nhỏ của ổ loét tá tràng. Dịch tiêu hoá chảy ít và đọng lại ở HCP. • Thủng kèm theo chảy máu: triệu chứng thủng ổ loét kèm nôn máu, ỉa phân đen. C. Diễn biến: 1. Viêm phúc mạc toàn thể: • Các trường hợp đều tiến triển thành VFM toàn thể trong vòng 12 – 24h tuỳ theo thủng xa hay gần bữa ăn, dại dày đầy hay vơi, lỗ thủng to hay bé. • BN đến viện trong tình trang: đỡ đau, nhưng mệt mỏi, lờ đờ, trạng thái nhiễm trùng, mất nước rõ (mặt hốc hác, mắt trũng, môi khô), lưỡi bẩn, sốt 39 – 40 độ hoặc dưới 36 độ khi BN đã kiệt sức. • M nhanh nhỏ, khó đếm, HA tụt. • Bụng chướng căng, cảm ưng PM, ấn đau khắp bụng. • Nôn, bí trung đại tiện. • Bệnh cảnh LS biểu hiện như một tắc ruột cộng thêm biểu hiện của VFM (dễ nhầm với tắc ruột cơ học). Tlượng nặng, truỵ TM -> chết hoặc nếu có xử trí cũng chết sau 4-5 ngày do nhiễm độc nặng. 2. Viêm phúc mạc khu trú: • BN thường đến viện vào ngày thứ 4 – 5 sau 1 cơn đau dữ dội và đột ngột. • Triệu chứng cơ năng cũng như thực thể giảm dần, ngủ được, bớt sốt, đỡ đau và trung tiện đươc. • Bụng mềm nhưng vần con đau và phản ứng dưới bờ sườn và hai hố chậu. • Sau đó tiếp tục đau, sốt cao 39 – 40 độ, mạch nhanh 100 – 120, mặt hốc hác, lưỡi bẩn, mất ngủ kéo dài. 3. Abces: • Ổ abces thường hình thành 1 hoặc 2 tuần hoặc cũng có thể sớm hơn. • Thường tiến triển âm thầm với triệu chứng không rõ rệt. • Ăn kém, mất ngủ, mệt mỏi, sốt cao dao động. • BC tăng cao. • Có thể gặp 1 hoặc nhiều ổ abces khu trú quanh dạ dày, hố chậu, tiểu khung, nhưng hay gặp hơn cả là abces dưới hoành. • Abces dưới hoành: o Bờ sườn dô lên, phù nề, các TM nổi rõ. o Nắn bụng tỷ mý phát hiện khối ở rất sâu, đau, giới hạn rộng, ấn có cảm giác lung nhùng. o Nếu BN nằm -> gõ trong, nếu ngồi thì gõ đục ở vùng thấp, trong ở vùng trên. o Phổi có rale ở đáy o Kèm theo triệu chứng kích thích cơ hoành (nấc, đau theo thần kinh, đau chõ bám cơ). o Toàn thân biểu hiện nặng: sốt, gày mòn, suy nhược, abces có thể lan qua ơ hoành vào phổi hoặc màng phổi, vỡ vào ruột hoặc theo đường máu vào gây abes gan, lách, khớp, TM…thường gặp nhất là vỡ vào ổ bụng gây VFM toàn thể. 6 D. Xử trí: Điều trị chủ yếu là ngoại khoa, kết quả phụ thuộc vào việc được điều trị sớm hay muộn. Bn được xử trí trong 6h đầu, thì kết quả rất tốt, tỷ lệ tử vong thấp. Nếu quá 48h, đã có nhiễm trùng màng bụng thìư dù có điều trị thật tích cực, nguy cơ tử vong vẫn cao, thường chết do VFM hoặc Ure máu cao. I. Điều trị phẫu thuật: 1. Chuẩn bị trước mổ: • Đặt sonde dạ dày đường mũi - hút liên tục với áp lực nhẹ bằng máy hoặc bằng tay (mục đích hút dịch dạ dày ứ đọng, tránh tai biến trong gây mê). • KS • Lập đường truyền TM, truyền nước và điện giải, nuôi dưỡng đường TM. • Giảm đau (morphin, Dorlargan…). 2. Phương pháp phẫu thuật: • Mổ mở kinh điển theo đường giữa trên rốn. Sau khi mở phúc mạc, hơi phì ra, hút hết dịch trong OB, có thể thấy ngay lỗ thủng nằm ở mặt trước tá tràng hoặc BCN dạ dày. Tuỳ theo mức độ và tính chất tổn thương mà chọn phương pháp xử trí thương tổn khác nhau. • Phẫu thuật nội soi có nhiều ưu điểm nhưng đòi hỏi phương tiện, máy móc và kỹ thuật của phẫu thuật viên. 3. Xử trí tổn thương: • Thăm dò: tổn thương, ổ bụng, đánh giá khả năng phẫu thuật. • Khâu lỗ thủng đơn thuần: o Nếu lỗ thủng nhỏ chỉ cần khâu chữ X hoặc khâu gấp theo trục dạ dày, có thể đắp mạc nối lớn lên trên. o Nếu ổ loét ở vùng môn vị, mà nếu khâu sẽ làm hẹp môn vị thì bắt buộ phải làm thêo phẫu thuật nối dạ dày hỗng tràng hoặc tạo hình môn vị. o PP này có ưu điểm là đơn giản, dễ làm, cần ít thời gian và ít nguy hiểm. Tuy nhiên đây là một phương pháp điều trị triệu chứng, không phải điều trị căn nguyên, ổ loét vẫn còn, nhiều khả năng đau lại và phải cắt đoạn dạ dày sau này. Sau khi khâu thủng, BN cần được điều trị theo phác đồ với công thức: KS diệt Helicobacter Pylori + Omeprazol 20mg + thuốc bọc niêm mạc. • Cắt đoạn dạ dày cấp cứu: o Chỉ định:  Ổ loét xơ chai, khó khâu, khâu dễ bục.  Ổ loét thủng lần thứ 2, đến nay đã có nhiều lần chảy máu hoặc hẹp môn vị.  BN đến sớm trước 12, khi chưa có VFM.  Tình trạng sức khỏe tốt.  Trang thiết bị, gây mê hồi sức tốt, phẫu thuật viên giàu kinh nghiệm. o Đặc điểm:  Cùng 1 lúc điều tị cả triệu chug và nguyên nhân. 7  Tuy nhiên là một phẫu thuật lớn lại làm trong điều kiện cấp cứu nên cần phải cân nhắc có nên cắt đoạn hay không. • Khâu lỗ thủng + cắt dây X: o Cắt dây X được áp dụng để điều trị các ổ loét tá tràng, chỉ định trong các trường hợp sau:  Những ổ loét tá tràng.  Khi OB còn tương đối sạch, chưa có VFM rõ. (vì PT có phải bóc tách vùng thực quản, nếu OB bẩn sẽ làm nhiễm trùng vùng này).  Phẫu thuật dẫn lưu phối hợp. o Như vậy có thể xử trí phối hợp như sau:  Khâu lỗ thủng, cắt dây X và nối vị tràng.  Cắt dây X kèm theo mở rộng môn vị với khoét bỏ ổ loét thủng. • Phẫu thuật Newmann: o Chỉ định: lỗ thủng quá to, tổ chức xung quanh ổ loét xơ cứng, khâu dễ nát mủn, dễ bục chỉ, VFM và tình tràng BN yếu không cho phép cắt đoạn dạ dày ngay. o Thực hiện, khi mổ đặt qua lỗ thủng một ống cao su to quấn mạc nối lớn xung quanh và đính vào thành bụng. Là phương pháp bất đắc dĩ. II. Điều trị nội – phương pháp hút liên tục (PP Taylor): Là phương pháp tạm thời, điều trị bảo tồn bằng cách hút dạ dày liên tục. Kết quả của phương pháp không chắc chắn, nên không dung để điệu trị triệt để mà chỉ dung trong lúc chờ đợi phẫu thuật hoặc chuyển viện, không có khả năng phẫu thuật. • Chỉ định: o Chẩn đoán chính xác 100%. o BN đến sớm. o Thủng xa bữa ăn. o Theo dõi phẫu thuật chu đáo. • Kỹ thuật: phải được tiến hành ở cơ sở ngoại khoa: o Giảm đau (Morphin, Dorlagan…), hồi sức bằng cách truyền liên tục nước và điện giải, nuôi dưỡng đường TM. o Kháng sinh toàn thân o Đặt sonde dạ dày kích thước to (để hút những mảnh thức ăn to). Sau đó đặt qua mũi một ống hút nhỏ để hút liên tục (lúc đầu 15 phút 1 lần, sau 30 phút 1 lần). o Nếu có kết quả, sau vài h, BN đỡ đau, co cứng thành bụng giảm, hơi trong bụng và nước trong dạ dày giảm đi, tiếp tục hút cho đến khi nhu động ruột trở lại bình thường , thường là 3 – 4 ngày sau. Cần theo dõi liên tục, sát xao 1 tuần – 10 ngày (các dấu hiệu đau, co cứng thành bụng, sốt, BC, ĐGĐ…) o Nếu sau vài h, triệu chứng không thuyên giảm hoặc nặng lên thì phải mổ ngay. 8 . THỦNG Ổ LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG A. Đại cương: I. Khái niệm: • Thủng ổ loét dạ dày – tá tràng là một biến chứng thường gặp của ổ loét dạ dày tá tràng • Thường chẩn đoán được. phẫu bệnh: 1. Ổ loét thủng: • Vị trí ổ loét: o Thường ở tá tràng nhiều hơn dạ dày. o Thường gặp ổ loét mặt trước tá tràng hoặc bờ cong nhỏ, ít gặp ở các nơi khác. o Có khi ổ loét thủng gây phù. là một ổ loét đã được khâu lần trước hay có khi ở một ổ loét miệng nôi sau thủ thuật nối dạ dày - ruột non hoặc cắt đoạn dạ dày. o Bờ lỗ thủng thường chắc, xơ cứng. o Tổ chức xung quanh ổ loét