7 - Những trường hợp nhẹ bệnh nhân đỡ khó thở rồi hết sốt, khỏi bệnh sau 2-3 tuần. Những trường hợp nặng thì bệnh nhân tử vong trung bình 9-10 ngày sau khởi phát. - Tỷ lệ tử vong của cúm A (H5N1) hiện khá cao, khoảng 50% tính trên toàn cầu mặc dù áp dụng các biện pháp hồi sức tích cực. 6. Xét nghiệm - Kết quả các xét nghiệm thường quy không đặc hiệu cho cúm. - Công thức máu: những trường hợp cúm điển hình bạch cầu máu thay đổi nhiều, có thể tăng hoặc giảm. Tuy nhiên bạch cầu máu tăng trên 15.000/mm 3 nên nghi ngờ bội nhiễm vi khuẩn. Những trường hợp cúm nặng có giảm bạch cầu và giảm nhẹ tiểu cầu. - Chẩn đoán hình ảnh: X quang phổi đa dạng và không đặc hiệu, kể cả với cúm A (H5N1). Tổn thương có thể gặp từ thâm nhiễm khu trú đến lan toả, một phổi hoặc hai phổi, tiến triển nhanh hoặc không tiến triển. - Phát hiện virus: + Nuôi cấy virus:  Lấy bệnh phẩm đường hô hấp, có thể lấy ngoáy mũi, ngoáy họng, hút dịch khí phế quản. Nên lấy bệnh phẩm từ ngày thứ 3 đến ngày thứ 4 của bệnh.  Virus mọc được ở tế bào phôi gà hoặc tế bào nuôi cấy một lớp tiên phát.  Độ nhạy của kỹ thuật này phụ thuộc nhiều vào thời điểm lấy mẫu bệnh phẩm. + Phản ứng chuỗi polymerase:  Bệnh phẩm như bệnh phẩm dành cho nuôi cấy virus  Phản ứng RT-PCR để phát hiện ARN virus  Có thể làm định lượng bằng kỹ thuật real-time RT-PCR (rRT- PCR) + Phát hiện kháng nguyên virus: các xét nghiệm nhanh  Bệnh phẩm đường hô hấp của bệnh nhân như ngoáy mũi, ngoáy họng  Dùng các thử nghiệm huỳnh quang miễn dịch, miễn dịch men  Có độ đặc hiệu cao hơn độ nhạy  Có kết quả nhanh sau 15-30 phút + Phản ứng huyết thanh 8  Dùng các kỹ thuật ức chế ngưng kết hồng cầu, trung hoà, miễn dịch men và cố định bổ thể, trong đó hay sử dụng nhất là kỹ thuật ức chế ngưng kết hồng cầu.  Có độ nhạy cao. Tuy nhiên cần có hai mẫu huyết thanh giai đoạn cấp (bị bệnh 2-3 ngày) và hồi phục (sau bị bệnh 3 tuần) để so sánh hiệu giá kháng thể nên chỉ có ý nghĩa chẩn đoán hồi cứu. 7. Chẩn đoán 7.1. Chẩn đoán xác định: - Yếu tố dịch tễ học: có tiếp xúc và phơi nhiễm với nguồn bệnh; trong khu vực cư trú đang có dịch. - Bệnh cảnh lâm sàng: sốt, rất mệt, có triệu chứng đường hô hấp. - Xét nghiệm virus cúm dương tính. 7.2. Chẩn đoán phân biệt 7.2.1. Các virus - Cần phân biệt với các virus cũng gây hội chứng cúm như virus hợp bào hô hấp, virus á cúm typ I, II, III, IV, coronavirus, rhinovirus và adenovirus. 7.2.2. Các vi khuẩn - Ngoài các vi khuẩn gây viêm phổi thông thường, cần phân biệt với các vi khuẩn gây viêm phổi không điển hình như Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella sp. - Sốt Q do Coxiella burnetti và các bệnh do Rickettsia khác. - Bệnh do Leptospira. 7.2.3. Các ký sinh trùng - Sốt rét tiên phát - Bệnh giun xoắn 8. Biến chứng - Biến chứng hay gặp nhất của bệnh cúm là làm nặng thêm tình trạng bệnh nền và bệnh mạn tính đã có từ trước như suy tim, tâm phế mạn, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) - Viêm phổi thứ phát do vi khuẩn: + Thường gặp hơn viêm phổi virus tiên phát + Mầm bệnh hay gặp là phế cầu, tụ cầu vàng và Haemophilus influenzae 9 + Điển hình thì bệnh nhân sau một giai đoạn ngắn thấy triệu chứng cải thiện thấy xuất hiện các triệu chứng của viêm phổi như đau ngực kiểu màng phổi, ho đờm và sốt. + X quang phổi có thể thấy hình ảnh đông đặc thuỳ + Soi đờm thấy nhiều bạch cầu đa nhân và vi khuẩn. - Viêm phổi tiên phát do virus: + Không hay gặp nhưng thường gây tử vong. Qua vụ đại dịch năm 1918-1919 thấy tỷ lệ mắc có liên quan đến người có bệnh van tim từ trước (thường là hẹp van hai lá do thấp) và phụ nữ mang thai. + Xuất hiện sớm 24-48 giờ sau khởi phát cúm với bệnh cảnh khó thở, thở nhanh và tím tái. Khi đến khám bệnh nhân thường có sốt và ho. Ho thường chỉ có ít đờm, đờm có thể có dây máu. + Nghe phổi có thể thấy ran nổ hoặc ran ẩm nhỏ hạt lan toả kèm tiếng thở rít, hoặc chỉ nghe thấy tiếng thở thô. + X quang phổi thấy thâm nhiễm kẽ hai bên, thậm chí có hình ảnh như hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS). + Soi đờm thường thấy ít bạch cầu đa nhân hoặc vi khuẩn + Cấy virus từ dịch tiết hô hấp thường phát hiện được virus. + Hiệu quả của thuốc kháng virus với viêm phổi virus tiên phát còn chưa rõ. - Các biến chứng hô hấp khác: có thể có viêm phổi hỗn hợp virus-vi khuẩn, viêm xoang do vi khuẩn, viêm thanh khí phế quản và viêm tai giữa. - Hội chứng Reye: chủ yếu gặp ở trẻ dưới 18 tuổi. Hội chứng này có thể liên quan đến các thuốc nhóm salicylat, nhất là aspirin dùng để điều trị cúm. Sau khi bị cúm vài ngày thấy bệnh nhân buồn nôn, nôn và có những thay đổi hệ thần kinh trung ương như lơ mơ, sảng, co giật và hôn mê. Xét nghiệm thấy nồng độ amoniac máu tăng cao và các biểu hiện xét nghiệm của một tình trạng suy gan cấp. Điều trị hỗ trợ là chủ yếu. - Các biến chứng khác: Viêm cơ tim và viêm màng ngoài tim; Viêm cơ có kèm theo tiêu cơ vân và myoglobin niệu; Hội chứng sốc nhiễm độc liên quan đến nhiễm tụ cầu thứ phát; bệnh lý não, viêm não, viêm tuỷ cắt ngang và hội chứng Guillain-Barré. 9. Điều trị 9.1. Điều trị hỗ trợ - Bệnh nhân cúm nên được điều trị cách ly tại nhà hoặc tại cơ sở y tế. - Không dùng các thuốc nhóm salicylat. Nếu cần thì hạ sốt và giảm đau bằng paracetamol. 10 - Cho bệnh nhân nghỉ ngơi, cung cấp đầy đủ dinh dưỡng, cân bằng dịch và điện giải. - Vệ sinh răng miệng và đường hô hấp trên. Có thể xông, súc miệng họng nước muối loãng. - Những trường hợp có biến chứng nặng phải nhập viện để hỗ trợ các chức năng sống. 9.2. Điều trị đặc hiệu - Các thuốc kháng virus giúp làm giảm nhẹ mức độ nặng của bệnh và thời gian kéo dài triệu chứng - Nên dùng các thuốc kháng virus trong vòng 48 giờ sau khởi phát bệnh. - Có hai nhóm thuốc có tác dụng chống virus cúm + Nhóm adamantine:  Gồm amantadine và rimantadine, đều dùng đường uống.  Có tác dụng trên virus cúm A nhưng không hiệu quả với virus cúm B. Virus cúm A (H5N1) đề kháng tự nhiên với nhóm thuốc này.  Ức chế sự nhân lên của virus bằng cách phong toả chức năng kênh ion của protein M2.  Amantadine thải trừ chủ yếu qua thận còn rimantadine thải trừ qua gan.  Tác dụng phụ hay gặp là rối loạn tiêu hoá (buồn nôn, chán ăn) và biểu hiện ở hệ thần kinh trung ương (bồn chồn, lo âu, khó tập trung, chóng mặt, thậm chí có thể sảng, ảo giác, kích thích, rối loạn tâm thần ). Các tác dụng phụ này là phụ thuộc liều dùng và hết sau khi ngừng thuốc. + Nhóm ức chế neuraminidase  Gồm zanamivir (dùng đường hít) và oseltamivir (dùng đường uống).  Có tác dụng trên cả virus cúm A và B, đặc biệt có tác dụng với virus cúm A (H5N1).  Có đặc điểm cấu trúc tương tự acid sialic, có chất của neuraminidase nên ức chế neuraminidase, ngăn chặn sự giải phóng của virus ra khỏi tế bào nhiễm.  Zanamivir khi hít có thể gây co thắt phế quản. Tác dụng phụ hay gặp của oseltamivir là buồn nôn và nôn. 11 - Ngoài ra ribavirin dùng đường khí dung cũng có tác dụng trên nhiễm virus cúm A và B. Bảng. Điều trị và dự phòng đặc hiệu nhiễm cúm Thuốc kháng virus Tuổi 1-6 tuổi 7-9 tuổi 10-12 tuổi 13-64 tuổi ≥ 65 tuổi Amantadine: dùng đường uống, có dạng viên và si-rô Điều trị 5mg/kg/ngày tới 150mg chia 2 lần 5mg/kg/ngày tới 150mg chia 2 lần 100mg 2 lần/ngày 100mg 2 lần/ngày 100mg/ngày Dự phòng 5mg/kg/ngày tới 150mg chia 2 lần 5mg/kg/ngày tới 150mg chia 2 lần 100mg 2 lần/ngày 100mg 2 lần/ngày 100mg/ngày Rimantadine: dùng đường uống, có dạng viên và si-rô Điều trị KAD KAD KAD 100mg 2 lần/ngày 100 hoặc 200mg/ngày Dự phòng 5mg/kg/ngày tới 150mg chia 2 lần 5mg/kg/ngày tới 150mg chia 2 lần 100mg 2 lần/ngày 100mg 2 lần/ngày 100 hoặc 200mg/ngày Zanamivir : dùng v ới dụng cụ hít Điều trị KAD 10mg 2 lần/ngày 10mg 2 l ần/ng ày 10mg 2 l ần/ng ày 10mg 2 l ần/ng ày Dự phòng KAD KAD KAD KAD KAD Oseltamivir: dùng đường uống, có dạng viên và si-rô Điều trị liều theo cân nặng liều theo cân nặng liều theo cân nặng 75mg 2 lần/ngày 75mg 2 lần/ngày D ự ph òng KAD KAD KAD 75mg/ngày 75mg/ngày *KAD: không áp dụng *Các thuốc trên cần điều chỉnh liều theo tình trạng suy thận. Giảm liều rimantadine ở bệnh nhân suy gan nặng. *Liều oseltamivir theo cân nặng: < 15 kg là 30 mg 2 lần/ngày; >15 kg đến 23 kg là 45 mg 2 lần/ngày; > 23 đến 40 kg là 60 mg 2 lần mỗi ngày; > 40 kg là 75 mg 2 lần mỗi ngày. 10. Phòng bệnh 10.1. Vắc-xin - Hiện chưa có vắc-xin dành riêng cho virus cúm A (H5N1). Vắc-xin thường dùng hiện nay nhằm bảo vệ cơ thể chống lại virus cúm A (H1N1), (H3N2) và cúm B. - Do đặc điểm hay thay đổi tính kháng nguyên của virus cúm nên cần xem xét và tiêm vắc-xin nhắc lại 1-2 lần mỗi năm mới đảm bảo có được hiệu quả bảo vệ. - Có nhiều loại vắc-xin phòng cúm như vắc-xin sống giảm độc lực, vắc-xin bất hoạt với nguồn virus từ nuôi cấy phôi gà hoặc nuôi cấy tế bào, hoặc vắc- xin tái tổ hợp với vec-tơ adenovirus. - Khuyến cáo tiêm vắc-xin cúm cho các đối tượng sau: + Người già trên 65 tuổi 12 + Bệnh nhân suy hô hấp, suy tim, suy thận, bệnh chuyển hoá như đái tháo đường, hoặc bị các bệnh mạn tính khác + Trẻ em đang dùng aspirin dài kỳ + Phụ nữ ở ba tháng giữa đến ba tháng cuối thai kỳ trong mùa bệnh cúm. + Nhân viên y tế làm việc tại các đơn vị có khả năng làm lây truyền virus cúm cho người khác. 10.2. Các biện pháp phòng bệnh khác - Bệnh nhân nên được cách ly + Bệnh nhân cúm không biến chứng: tự cách ly tại nhà + Bệnh nhân cúm nặng và biến chứng: cách ly tại cơ sở y tế - Bệnh cúm chủ yếu lây theo đường hô hấp nên những biện pháp phòng hộ cá nhân tránh lây nhiễm đường hô hấp là cần thiết để bệnh cúm không lan rộng, nhất là trong môi trường bệnh viện: + Rửa tay + Đeo khẩu trang-kính mắt-áo choàng-găng tay + Hạn chế các tiếp xúc không cần thiết với bệnh nhân cúm - Xây dựng hệ thống giám sát và cảnh báo sớm về cúm 10.3. Hoá dự phòng - Áp dụng cho các trường hợp: + Dự phòng sau phơi nhiễm không phòng vệ + Dự phòng cho những đối tượng nguy cơ cao đã tiêm vắc-xin nhưng chưa đủ thời gian để vắc-xin có hiệu lực (khoảng 2 tuần). + Dùng cho các đối tượng trong vùng dịch nhằm giúp khoanh vùng dịch. - Với nguy cơ đại dịch sắp xảy ra do virus cúm A (H5N1), ưu tiên dùng oseltamivir trong dự phòng cúm với liều 75 mg/ngày. . chia 2 lần 100mg 2 lần/ngày 100mg 2 lần/ngày 100 hoặc 20 0mg/ngày Zanamivir : dùng v ới dụng cụ hít Điều trị KAD 10mg 2 lần/ngày 10mg 2 l ần/ng ày 10mg 2 l ần/ng ày 10mg 2 l ần/ng ày . mùa bệnh cúm. + Nhân viên y tế làm việc tại các đơn vị có khả năng làm lây truyền virus cúm cho người khác. 10 .2. Các biện pháp phòng bệnh khác - Bệnh nhân nên được cách ly + Bệnh nhân cúm. chia 2 lần 5mg/kg/ngày tới 150mg chia 2 lần 100mg 2 lần/ngày 100mg 2 lần/ngày 100mg/ngày Dự phòng 5mg/kg/ngày tới 150mg chia 2 lần 5mg/kg/ngày tới 150mg chia 2 lần 100mg 2 lần/ngày