PHẫU THUậT TạO HìNH bàng quang Từ đOạN HồI TRÀNG THEO PHươNG PHÁP STUDER CảI TIếN: KINH NGHIệM 13 TRườNG HợP Trần Ngọc Khánh* Phạm Ngọc Hùng* Lê Anh Tuấn** Trần Văn Hinh** CS Tãm t¾t Phẫu thuật cắt bàng quang (BQ) tạo hình BQ từ quai ruột điều trị ung thư BQ xâm lấn thực Bệnh viện TW Huế từ năm 2003 Sau nhiều năm thực theo kỹ thuật Studer, từ 1- 2007 cải tiến kỹ thuật áp dụng cho 13 bệnh nhân (BN) thu kết khả quan: rút ngắn thời gian phẫu thuật, giảm máu, giảm chi phí phẫu thuật, giảm biến chứng sau mổ Từ mở rộng định cắt tạo hình BQ cho BN lớn tuổi, có bệnh lý khác kèm theo * Từ khố: Tạo hình bàng quang; Phương pháp Studer cải tiến Bladder reconstruction following modified Studer procedure on treatment of invasive bladder cancer: experience in 13 cases Tran Ngoc Khanh Pham Ngoc Hung Le Anh Tuan Tran Van Hinh et al Summary The authors evaluated the results of simple cystectomy and reconstruction by illeal loop following Studer modified on treatment of 13 cases of invasive bladder cancer from - 2007 in Hue Central Hospital The author presented many modifications in technique with good results: the average time of operation reduced (234 ± 22 minutes), the blood transfution normally only need unit (250 ml), reduce expenditure of treatment No severe operative complication have been noted Simple technique can be performed extendely for the older patients, patients with other diseases * Key words: Bladder reconstruction; Modified Studer procedure * BÖnh viÖn TW HuÕ ** BƯnh viƯn 103 Ph¶n biƯn khoa häc: PGS TS Đặng Ngọc Hùng Tạp chí y - d-ợc học quân số 8-2009 Đặt vấn đề Phu thut ct BQ sử dụng quai ruột để tạo hình BQ điều trị ung thư BQ nhiều nơi giới thực Từ năm đầu kỷ 20, có nhiều phương pháp khác để tạo hình BQ Camey, Studer, Hautmann, Koch [7] Trong nước, Bệnh viện Bình Dân sử dụng chủ yếu kỹ thuật Camey, số bệnh viện khác dùng kỹ thuật Studer Từ năm 2003, Bệnh viện TW Huế sử dụng kỹ thuật cắt BQ để lại phần tiỊn liƯt tun (TLT) sau dùng đoạn hồi tràng tạo hình BQ theo phương pháp Studer với gần 30 trường hợp thu kết đáng khích lệ Hơn năm trở lại đây, từ hai kỹ thuật nguyên Studer Hautmann, cải tiến tạo hình BQ theo kinh nghiệm riêng bệnh viện với 13 trường hợp đạt kết tốt, rút ngắn thời gian phẫu thuật, giảm tû lệ biến chứng rị nước tiểu sau mổ, giảm chi phí phẫu thuật thời gian điều trị Bài viết bỏo cỏo nhng kinh Tạp chí y - d-ợc häc qu©n sù sè 8-2009 nghiệm ban đầu qua điều tr bng phng phỏp ci tin ny đối t-ợng ph-ơng pháp nghiên cứu i tng nghiờn cu 13 BN nam ung thư BQ xâm lấn, chưa có di hạch phẫu thuật cắt BQ tạo hình BQ theo kỹ thuật Studer cải tiến Bệnh viện TW Huế từ - 2007 đến 2009 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu 2.1 Kỹ thuật mổ: Phẫu thuật gồm hai chính: * Cắt bỏ BQ: - Rạch da đường rốn vòng qua rốn - cm - Bộc lộ khoang Retzius, khoang bên phải trái cạnh BQ, dần đến bó mạch chậu, nạo vét hạch chậu Tạp chí y - d-ợc học quân số 8-2009 hai bên làm xét nghiệm giải phẫu bệnh tức thời Nếu kết âm tính tiến hành cắt BQ - Bộc lộ cắt niệu quản đến sát tận BQ, mỏm cắt niệu quản có kết giải phẫu bệnh tức thời âm tính - Bóc tách mặt sau BQ, mở cân Denonvilliers dễ dàng bóc tách theo mặt sau túi tinh đến tận cổ BQ - Cắt hai cánh BQ (có chứa mạch nuôi BQ), đến tận cổ BQ - TLT Khâu cầm máu với vicryl 1.0 - Khâu cầm máu chủ động đám rối tĩnh mạch trước BQ Cắt ngang TLT cổ BQ từ 0,5 - cm Khoét bỏ nhân TLT thấy TLT lớn Mỏm cắt vùng cổ BQ có xét nghiệm giải phẫu bệnh tức thời âm tính * Tạo hình BQ: - Chuẩn bị đoạn ruột non có chiều dài khoảng 60 - 70 cm, cách góc hồi manh tràng 15 - 20 cm Phần ruột cịn lại tái lập lưu thơng theo kiểu nối tận-tận - Đầu xa đoạn ruột chọn để tạo hình xẻ dọc khoảng 50 cm, để lại đầu gần khoảng 10 cm để cắm hai niệu quản theo kiểu chống trào ngược Studer T¹p chÝ y - d-ợc học quân số 8-2009 - Phn ruột chọn xẻ dọc, khâu gấp thành phần kiểu cắt gấp Hautmann Sau dùng vicryl 2.0 nối phần thấp quai ruột gấp vào niệu đạo TLT mũi khâu vắt Thông thường, dùng sợi vicryl bắt đầu khâu vị trí hai hướng thuận ngược chiều kim đồng hồ để kết thúc vị trí 12 Để lại phần TLT nên mỏm cắt niệu đạo TLT đủ dài rộng để thao tác mà không gặp khó khăn - Cắm hai niệu quản vào đầu gần đoạn ruột 10 cm chừa lại khơng xẻ dọc, đặt thơng nịng niệu quản xun qua thành BQ đưa qua da Dẫn lưu BQ sonde Pezzer Đặt ống thông tiểu Dẫn lưu ổ mổ * Săn sóc hậu phẫu: - Hậu phẫu ngày thứ ba, bơm rửa BQ với nước muối sinh lý (300 - 500 ml/lần), lấy chất nhày ruột tiết để tránh tắc sonde làm căng BQ gây rò, vỡ BQ Rút sonde niệu quản vào ngày thứ 12 sau mổ, sonde niệu đạo khoảng ngày sau mổ sonde Pezzer rút sau mổ 14 ngày Tạp chí y - d-ợc học quân sè 8-2009 - Xử lý số liệu phép toỏn thng kờ y hc thụng thng Kết nghiên cøu Kết chung Tuổi trung bình BN: 64,2 ± (nhỏ nhất: 54 tuổi, lớn nhất: 85 tuổi) Số ngày điều trị trung bình: 29,07 ± 6,06 (ngắn 19 ngày, dài 40 ngày) Số ngày điều trị trước mổ: 6,2 ± 1,8 (ngắn nhất: ngày, dài nhất: 10 ngày) Sau mổ: 22,8 ± 6,02 (ngắn nhất: 15 ngày, dài nhất: 35 ngày) Kết phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình: 234 phút ± 22 phút (ngắn nhất: 195 phút, dài 270 phút), thời gian cắt BQ: 92 ± 14 phút, tạo hình BQ: 142 ± 18 phút Lượng máu mổ: 300 ml T¹p chÝ y - d-ợc học quân số 8-2009 Mỏu truyn mổ trung bình đơn vị (250 ml)/BN Thể tích BQ đo mổ: trung bình 150 ml Kết sớm sau mổ Tốc độ dòng tiểu trung bình: ± 1,5 ml/s gi©y Thể tích cặn BQ: 75,5 ± 8,5 ml Các biến chứng sớm sau mổ Tắc ruột: rò nước tiểu qua chân dẫn lưu BQ: trường hợp, đặt lại sonde tiểu sau đường rò tự liền Nhiễm trùng vết mổ: BN Tiểu không tự chủ ban đêm: BN Kết tái khám 10 BN tái khám sau mổ, sớm sau tháng, muộn sau năm Bảng 1: Thể tích BQ sau mổ BN sau sau sau12 10 tháng tháng Tạp chí y - d-ợc học quân số 8-2009 Thể tháng (n) tích (n) (n) (ml) ≤ 150 ml 150 - 300 ml ≥ 300 ml Tổng - Thể tích nước tiểu tồn đọng sau tiểu nhóm BN tái khám: trung bình 58,5 ± 26,02 ml, nhiều 100 ml, 15 ml 11 Tạp chí y - d-ợc học quân sè 8-2009 - BN (15,3%) ban ngày tiểu không tự chủ, BN ban đêm tiểu khơng tự chủ Khơng có BN són tiểu liên tục Bµn luËn Cắt BQ để lại TLT Kỹ thuật cắt BQ để lại phần TLT thực Viện Montsouris năm 1992, áp dụng kỹ thuật cho tất BN từ năm 2003 [2, 6] Tiêu chuẩn lựa chọn không ung thư TLT kết giải phẫu bệnh tức thời mỏm cắt âm tính Kỹ thuật rút ngắn thời gian mổ, giảm máu, bảo tồn thắt phần đoạn niệu đạo TLT, tạo thuận lợi cho khâu nối BQ vào vỏ TLT dễ dàng Miệng nối rộng khơng có trường hợp bị hẹp miệng nối sau mổ Theo Vallancien, với kỹ thuật bảo tồn vỏ TLT, tiểu tự chủ ban ngày 97%, ban đêm 95% [6] Tạo hình BQ theo phương pháp Studer cải tiến Trong phương pháp tạo hình BQ sử dụng phần nhỏ kỹ thuật Studer đoạn ống ruột di 10 12 Tạp chí y - d-ợc học quân sù sè 8-2009 cm, lại để cắm hai niệu quản, kỹ thuật đơn giản, đoạn hồi tràng để nguyên nằm cao dễ cắm hai niệu quản Tác dụng chống trào ngược đoạn ruột tốt [4] Đoạn ruột xẻ dọc để tạo hình BQ khâu gấp làm phần chữ W, gần giống kỹ thuật Hautmann [7] Do mỏm cắt niệu đạo ngang qua TLT rộng, nằm cao nên mạnh dạn sử dụng miệng nối trực tiếp từ phần thấp quai ruột vào mỏm cắt TLT mũi khâu vắt vicryl 2.0 Với kỹ thuật không cần nối BQ vào niệu đạo mũi rời theo kiểu “thả dù”, làm giảm đáng kể thời gian phẫu thuật (từ - giê xuống giê 30 đến giê) cho trường hợp (234 phút ± 22 phút) Từ làm giảm chi phí mổ, BN mau hồi phục sau mổ Do thời gian mổ ngắn nên phẫu thuật nhẹ nhàng hơn, từ mạnh dạn mở rộng định cho BN lớn tuổi, có bệnh lý m¹n tính kèm theo đái tháo đường Tuổi trung bình 13 trường hợp đầu tiờn ỏp dng k 13 Tạp chí y - d-ợc häc qu©n sù sè 8-2009 thuật cải tiến 64,2 ± 8, lớn tuổi 85 tuổi, có bệnh lý đái tháo đường týp Do miệng nối niệu đạo BQ thực kỹ thuật khâu vắt nên khơng gặp trường hợp rị từ miệng nối, kỹ thuật nối mũi rời gặp trường hợp rị [2] Sau phẫu thuật, BQ có hình dạng trịn đều, sau tháng tích từ 150 - 300 ml sau tháng BN tái khám tích > 300 ml Thể tích cặn BQ mức chấp nhận, trung bình 58,5 ± 26,02 ml Một số biến chứng sớm nhiễm trùng vết mổ (1 BN) điều trị thay băng, dùng kháng sinh, bệnh ổn định Tiểu không tự chủ ban đêm (7 BN) thời gian đầu BQ chưa thích nghi BN có biến chứng tắc ruột sớm vào ngày thứ sau mổ, phải mổ lại súc ruột khơng sạch, cịn nhiều phân cứng đóng khn đại tràng sigma đại tràng xuống, lấy phân qua đường hậu môn, BN ổn định viện sau 20 ngày Nói chung, sau phẫu thuật BN cần có thời gian để thích nghi với BQ nên kết đo tốc độ dòng tiu 14 Tạp chí y - d-ợc học quân sè 8-2009 khơng cao (trung bình ± 1,5 ml/gi©y) Sau tháng BN có thích nghi tốt với BQ KÕt luËn Cắt BQ để lại phần TLT kết hợp với tạo hình BQ từ đoạn hồi tràng theo phương pháp Studer cải tiến giảm đáng kể thời gian phẫu thuật lượng máu mổ, giảm biến chứng rị sau mổ, giảm chi phí điều trị BQ có hình dạng trịn đều, dung tích lớn thể tích cặn BQ thấp Kỹ thuật đơn giản, dễ thực hiện, mở rộng định cho BN cao tuổi, có bệnh lý khác kèm theo TÀI LIỆU THAM KHẢO 15 T¹p chÝ y - d-ợc học quân số 8-2009 o Quang Oánh, Vũ Văn Ty Tạo hình BQ ruột Y học Việt Nam Chuyên đề tiết niệu thận học số - 2005, tr.756-763 Hoàng Văn Tùng, Trần Ngọc Khánh Cắt BQ giữ lại TLT tạo hình BQ đoạn hồi tràng theo Studer Y học thực hành 2007, 586, tr.61-65 Nguyễn Ngọc Hiền Một nhận xét qua 13 ca tạo hình BQ theo phương pháp Camey Y học Việt Nam 2001, 4, tr.196-205 Studer U., Casanova G., Mottaza A Vessie de substitution construie au moyen de l’ileon replié Rapport la Société Belge d’Urologie 25-26 1991, Mai, pp.263-282 Sebe P, Traxer O., Cussenot O Cystectomie avec conservation prostatique dans le traitement des tumeurs de vessie: bases anatomiques, techniques chirurgicales, indications et resultants Progrès en Urologie 2003, 13, pp.1279-1285 16 T¹p chÝ y - d-ợc học quân số 8-2009 Vallacien G., Guilloneau B Cystectomy with prostate sparing in bladder cancer, 100 patients, 10 years experience J Urol 168, pp.69-53 Zerbib M., Bouchot O Les traitements des tumeurs infintrantes de vessie Rapport du Congrès 2002 de AFU Progrès en Urologie 2002, pp.833- 840 17 ... TLT tạo hình BQ đoạn hồi tràng theo Studer Y học thực hành 2007, 586, tr.61-65 Nguyễn Ngọc Hiền Một nhận xét qua 13 ca tạo hình BQ theo phương pháp Camey Y học Việt Nam 2001, 4, tr.196-205 Studer. .. pháp Studer với gần 30 trường hợp thu kết đáng khích lệ Hơn năm trở lại đ? ?y, từ hai kỹ thuật nguyên Studer Hautmann, cải tiến tạo hình BQ theo kinh nghiệm riêng bệnh viện với 13 trường hợp đạt... ng? ?y 97%, ban đêm 95% [6] Tạo hình BQ theo phương pháp Studer cải tiến Trong phương pháp tạo hình BQ sử dụng phần nhỏ kỹ thuật Studer đoạn ống ruột dài 10 12 Tạp chí y - d-ợc học quân sè 8-2009