kết điều trị thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng phương pháp giảm áp đĩa đệm qua da Laser Nguyễn Văn Chương* Tóm tắt Qua nghiên cứu 39 bệnh nhân (BN) thoát vị đĩa đệm (TVĐĐ) cột sống thắt lưng (CSTL) Kết cho thấy: * Về lâm sàng: triệu chứng sau có tỷ lệ quan sát > 74,0%: số Schober (giảm), dấu hiệu chuông bấm (+), dấu hiệu Lasègue ấn đau (+), hệ thống điểm Valleix ấn đau dọc thần kinh hông to, đau có tính chất học, vẹo cột sống thay đổi đường cong sinh lý CSTL * Về hình ảnh cộng hưởng từ: vị tầng có tỷ lệ cao (74,36%) cịn lại vị đa tầng TVĐĐ L4-L5 L5-S1 có tỷ lệ cao (43,58% 23,08%), thoát vị thể sau bên 69,23%, đáng lưu ý thoát vị trước 43,59% vị trước đa tầng 23,08% So sánh phương pháp điều trị bảo tồn giảm áp đĩa đệm qua da laser (PLDD) cho thấy: với phương pháp điều trị bảo tồn: tốt 65%, trung bình 25%, không đạt 10%; với phương pháp điều trị PLDD: tốt 57,89%, trung bình 31,58% khơng đạt 10,53% Mức độ phục hồi triệu chứng hai nhóm BN khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê * Từ khoá: Thoát vị đĩa đệm cột sống thắt lưng; Giảm áp đĩa đệm qua da laser The result of treatment of lumbar discal herniation by percutaneous laser disc decompression Nguyen Van Chuong Summary After studying 39 patients with lumbar discal herniation, the results showed that: - Clinical characteristics: the following symptoms and signs appeared with high rate: mechanic pain (89.74%), pain radiating down the leg (94.87%), decreased Schober - index (100%), positive sign of ringed bell (100%), positive Lasègue sign (100%) Discal herniation at L4-L5 and L5-S1 with high rate (45.58 and 23.08%), posterior - leteral discal herniation was most seen (69.23%) - Clinical efficacy of PLDD: + The rate of very good and good results gained in patients treated with PLDD was as good as those in patients undergone consevative treatment + The rate of satisfied results of both patients groups was equal * Key words: Lumbar discal herniation; Percutaneous laser disc decompsession * Bệnh viện 103 Phản biện khoa học: GS TS Vũ Hùng Liên Đặt vấn đề môn - Khoa Nội Thần kinh, Bệnh viện 103 Thoát vị đĩa đệm CSTL bệnh hay gặp lâm sàng, chiếm 23% số BN vào điều trị Bộ Theo Lambert, 63% đau thắt lưng TVĐĐ, tác giả nước nhận thấy 80% BN có hội chứng thắt lưng hơng cịn độ tuổi lao pháp can thiệp tối thiểu động bệnh lý đĩa mang lại nhiều lợi ích đệm Bệnh thường gặp triển vọng, phương nam nữ, chủ yếu pháp nghiên xảy người độ cứu áp dụng điều tuổi lao động Do đó, trị TVĐĐ cột sống bệnh gây ảnh hưởng tương lai, đặc biệt nhiều tới hoạt động nghề nước phát triển nghiệp - sinh hoạt Bệnh viện 103 áp BN, gánh nặng dụng phương pháp điều cho xã hội [2, 3] trị giảm áp đĩa đệm qua laser Để điều trị bệnh TVĐĐ da CSTL, có (percutaneous laser disc phương pháp: điều trị decompsession, viết tắt bảo tồn, can thiệp tối PLDD) từ tháng thiểu điều trị phẫu 2008 Chúng tơi đánh giá thuật Trong phương sơ kết điều trị TVĐĐ CSTL phương pháp PLDD Khoa Nội Thần kinh, nhằm mục tiêu: Bệnh viện 103 từ tháng Nhận xét số đặc 08 - 2008 đến 10 - 2008 điểm lâm sàng, hình ảnh - Chia BN làm hai chụp cộng hưởng từ nhóm nghiên cứu đánh giá hiệu điều + Nhóm I (nhóm trị TVĐĐ CSTL chứng): gồm 20 BN điều phương pháp PLDD trị phương pháp bảo tồn Đối tượng phương pháp nghiên cứu + Nhóm II (nhóm bệnh): gồm 19 BN điều Đối tượng nghiên trị phương pháp PLDD cứu - 39 BN có chẩn đốn xác định TVĐĐ CSTL - Tiêu chuẩn chọn BN: Theo tiêu chuẩn chẩn khám điều trị đoán lâm sàng TVĐĐ nội trú Bộ môn - CSTL Saporta (1970), ứng dụng Bộ thận, ung thư cột sống, môn - Khoa Nội Thần lao cột sống… kinh, Bệnh viện 103 + BN không đồng ý chẩn đoán xác định tham gia nghiên cứu phương pháp chụp cộng Phương pháp hưởng từ nghiên cứu - Tiêu chuẩn loại trừ: - Thiết kế nghiên cứu: + BN điều trị phẫu mô tả, tiến cứu, ngẫu thuật TVĐĐ CSTL trước nhiên, có đối chứng, thu thập số liệu theo mẫu + BN có bệnh lý kết thống hợp: chấn thương, vết - Các bước tiến hành thương cột sống, bệnh lý nghiên cứu: tuỷ sống, viêm đa dây + Thống kê triệu thần kinh, tiểu đường, chứng lâm sàng suy tim, suy gan, suy + Phân tích đặc điểm Ě Nhóm nghiên cứu: phim chụp cộng hưởng điều trị phương từ pháp PLDD với công + Về điều trị: suất 10 - 20 W, tổng Ě Nhóm chứng: điều lượng từ 800 - 1000 trị theo phác đồ chuẩn J Thực X Bộ môn - Khoa Nội Thần kinh, Bệnh viện quang tăng sáng Carm 103 (tiêm màng - Đánh giá kết quả: cứng depot medrol + Đánh giá theo tỷ lệ % 40 mg pha với ml triệu chứng theo mức novocain 1%, kéo giãn độ: CSTL, dùng thuốc + Đánh giá kết giảm đau chống viêm theo G.S Yumashev non-steroids, giãn cơ, M.E Furman, kết vitamin nhóm B liều chia thành mức cao) độ: Ě Tốt: triệu chứng đau Ě Khơng đạt: khơng có giảm rõ rệt hoạt cải thiện sau điều trị, có động hàng ngày Chỉ khi tăng nặng, đau vận động gắng sức mạnh liên tục, tăng nặng có đau nhẹ khu vận động thể nhẹ trú vùng thắt lưng nhàng Có thể kèm Giảm cảm giác giảm theo rối loạn tiết niệu phản xạ cịn lại khơng sinh dục Khả lao đáng kể Khả lao động giảm sút nặng nề động phục hồi - Đánh giá tỷ lệ Ě Trung bình: triệu triệu chứng trước sau chứng đau xuất điều trị gắng sức mức độ vừa - So sánh điểm lâm mạnh BN giảm đau sàng trước sau điều trị phải chuyển sang làm để đánh giá kết điều công việc nhẹ nhàng trị phương pháp so sánh kết hai phương pháp với - Xử lý kết thuật toán thống kê y học Kết nghiên cứu Đặc điểm chung Bảng 1: Phân bố BN theo tuổi Tuổi Nhóm I Nhóm II p Cộng hai nhóm n % n % n % 20 - 29 45,00 47,37 18 46,15 30 - 39 30,00 21,05 10 25,64 tạp chí y - d-ợc học quân số 4-2009 mức Bên cạnh đó, lứa tuổi đĩa đệm có biểu thối hố định, nhân nhày độ căng phồng khả chịu tải trọng Do đó, gặp động tác đột ngột, mức dễ dàng bị thoát vị - Giới tính: Kết phù hợp với nghiên cứu Vũ Quang Bích, khác so với Ngơ Thanh Hồi Điều lý giải mẫu nghiên cứu chúng tơi cịn nhỏ nên chưa có tỷ lệ tương đương tác giả khác Cũng có tác giả cho thấy tỷ lệ nam/nữ khơng có khác biệt nhiều Trong thực tế gia đình xã hội thấy công việc nặng nề với thể, có mức độ nặng nhọc cao thường nam giới đảm đương, yếu tố tạo tiền đề yếu tố khởi phát TVĐĐ Do đó, tỷ lệ TVĐĐ nam nhiều nữ hợp lý - Thời gian mắc bệnh: 28 tạp chí y - d-ợc học quân số 4-2009 Bảng cho thấy, BN khám điều trị khoảng - 12 tháng sau bị bệnh, cao tính chung nhóm 58,97% (nhóm I 55,0% nhóm II 63,6%) Những trường hợp tới khám vịng tháng sau bị bệnh thấp Chính điều trở ngại công tác điều trị BN đến muộn thường có tiến độ khỏi bệnh chậm hơn, kết điều trị Theo chế bệnh sinh, rễ thần kinh đĩa đệm chèn ép bị thối hố myeline, sau thối hố sợi trục, q trình bệnh lý kéo dài tổn thương rễ thần kinh sâu sắc khả phục hồi chậm Chính vậy, BN có thời gian mắc bệnh lâu làm kết điều trị chung giảm xuống - Nghề nghiệp: Kết nghiên cứu nhóm cho thấy đối tượng lao động chân tay có tỷ lệ mắc bệnh cao so với loại hình lao động khác (74,36% so với 15,38% 29 t¹p chÝ y - d-ợc học quân số 4-2009 v 10,26%) iu dễ hiểu lao động chân tay có cường độ cao nhất, cột sống chịu tải trọng cao nhất, tư bất lợi Trên đĩa đệm bị thoái hoá dễ gây lực xén cắt, lao động làm rách vòng sợi gây thoát vị ngành nghề khác, tư lao động không (cột sống vận động đột ngột, mức, mang tải tư bất lợi) yếu tố khởi phát làm TVĐĐ Chúng gặp nhiều trường hợp BN cúi người đột ngột nhặt đồ vật, hay vặn tư nằm gây TVĐĐ Tỷ lệ BN loại hình lao động nhóm nghiên cứu khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Đặc điểm lâm sàng nhóm BN - Xét chung nhóm, hầu hết BN tới khám có đầy đủ triệu chứng hội chứng cột sống hội chứng rễ thần kinh 100% BN có số Schober giảm, dấu hiệu Lasègue (+), hệ thống điểm Vallix (+) dấu 30 tạp chí y - d-ợc học quân số 4-2009 hiệu chng bấm (+) Các triệu chứng: đau có tính chất học, đau lan dọc theo dây thần kinh hông to giảm đường cong sinh lý cột sống có tỷ lệ cao (73% nhóm BN nghiên cứu) 74,36% BN thấy triệu chứng lệch vẹo cột sống, phù hợp với Vũ Hùng Liên, Bùi Quang Tuyển (72,7%) [7], số Vũ Quang Bích, Nguyễn Xuân Thản, Ngô Thanh Hồi thấp (57,40%) Chúng tơi gặp > 89,0% trường hợp có triệu chứng đau mang tính chất học, lan dọc theo dây thần kinh hông to, dấu hiệu Lasègue (+), dấu hiệu chuông bấm (+) triệu chứng biểu tình trạng kích thích rễ, gây khó chịu buộc BN phải khám điều trị Theo Hồ Hữu Lương, dấu hiệu Laègue (+) 96,7%; Bùi Ngọc Tiến 92,3% Hệ thống điểm Valleix (+) gặp với tỷ lệ (+) cao Tuy nhiên, triệu chứng biểu BN khác nhau, có BN đau điểm đa phần đau 2, chí đau tất điểm hệ thống điểm đau Valleix 31 tạp chí y - d-ợc học quân số 4-2009 - Trong nghiên cứu chúng tôi, tỷ lệ teo cơ, rối loạn vận động, giảm cảm giác thấp Những trường hợp giới thiệu tới khoa ngoại để điều trị phẫu thuật - Do cách chọn BN (chia cặp BN vào nhóm phải có điểm lâm sàng tương đương) nên mức độ nặng lâm sàng nhóm BN Đặc điểm cộng hưởng từ nhóm BN nghiên cứu - Bảng cho thấy vị đơn tầng nhóm chủ yếu (74,36%), nhóm I 75,0% nhóm II 74,68%, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê Trong đó, vị trí L4-L5 với 43,58% L5-S1 (23,08%) vị trí gặp vị nhiều Điều giải thích, vùng cột sống chuyển đoạn phải chịu tải trọng cao vận động cột sống, điểm yếu CSTL, q trình thối hố 32 t¹p chÝ y - d-ợc học quân số 4-2009 din nhanh biểu nặng tiền đề thuận lợi cho TVĐĐ Kết phù hợp với Bùi Quang Tuyển: thoát vị đơn tầng 82,9%; đa tầng 17,3% Theo Greerberg, thoát vị L4-L5 L5-S1 chiếm từ 90 - 95%; Borestein thấy thoát vị đơn tầng 90% [6] - Qua phân tích phim chụp cộng hưởng từ chúng tơi thấy vị sau bên hay gặp (nhóm I 65,0%, nhóm II 73,68% tính chung 69,23%) Vì dây chằng dọc sau khơng bao phủ hết mặt sau cột sống, khoang sau bên thường trống không gia cố kỹ càng, điểm yếu đơn vị vận động, chịu áp lực lớn nội đĩa đệm nhân nhày thường thoát vị qua đường Chúng không gặp trường hợp thoát vị vào thân đốt hay trước đơn mà thường kèm theo thể thoát vị khác [6] 33 tạp chí y - d-ợc học quân sè 4-2009 - Tuy nhiên, tính riêng TVĐĐ trước tỷ lệ quan sát hình ảnh MRI cao (43,59% với 17 BN), thoát vị trước đa tầng BN (23,08%) Trước nhà lâm sàng thường cho TVĐĐ trước gặp dây chằng dọc trước bền vững theo chế bệnh sinh TVĐĐ, động tác ưỡn CSTL gây TVĐĐ thể này, hướng vận động gặp sinh hoạt lao động hàng ngày thực tế lâm sàng, tỷ lệ thoát vị thể thấp Trên phim MRI, lại thấy kết khác hẳn, ngược lại với quan sát lâu Đây để nghiên cứu chế bệnh sinh thể thoát vị - Mặc dù phim cộng hưởng từ kỹ thuật chẩn đốn TVĐĐ hồn hảo, song để xác định xác rễ thần kinh bị tổn thương đòi hỏi phải kết hợp chặt chẽ với lâm sàng Chúng tơi gặp trường hợp phim MRI có hình ảnh vị đa tầng 34 t¹p chÝ y - d-ợc học quân số 4-2009 nhng trờn lõm sàng tổn thương rễ thần kinh Tương tự, có BN bệnh cảnh lâm sàng nặng, hình ảnh MRI lại biểu chèn ép nhẹ ngược lại, lâm sàng nhẹ hình ảnh chèn ép phim MRI lại nặng Chính vậy, việc chẩn đốn cho định điều trị TVĐĐ ln phải kết hợp lâm sàng cận lâm sàng Mọi định dựa vào phía lâm sàng cận lâm sàng phiến diện, không chặt chẽ khơng xác Kết điều trị 4.1 Tác dụng điều trị triệu chứng: - Tác dụng điều trị hai phương pháp làm giảm ≥ 65% triệu chứng đau lan dọc theo dây thần kinh hông to, số Schober, dấu hiệu chng bấm điểm đau Valleix Bên cạnh BN nhóm I (điều trị bảo tồn) đạt kết điều trị triệu chứng đau có tính chất học, nhóm II đạt ngưỡng kết với triệu chứng vẹo cột 35 t¹p chí y - d-ợc học quân số 4-2009 sng Mức độ thuyên giảm từ 50 đến < 65% sau điều trị BN nhóm I với triệu chứng đau có tính chất học BN nhóm II Các triệu chứng rối loạn vận động, giảm, cảm giác, teo rối loạn phản xạ đáp ứng với tác dụng điều trị tuần đầu sau điều trị Trong thực tế, triệu chứng thuyên giảm lệ thuộc hoàn toàn vào hoàn thiện rễ thần kinh - Kết xử lý thống kê cho thấy mức độ thuyên giảm triệu chứng nhóm BN khác khơng có ý nghĩa 4.2 Tác dụng điều trị đánh giá theo thang điểm Yumashev: - Đánh giá chung kết điều trị nhóm: tốt 61,33% (ở nhóm I 65,0% nhóm II 57,89%), trung bình 28,61% (nhóm I 25%, nhóm II 31,58%), khơng đạt u cầu 10,26% Đây khả đạt nhiều phương pháp khác [1, 2, 8, 10] Đối 36 tạp chí y - d-ợc học quân số 4-2009 chiếu kết nghiên cứu nhóm nghiên cứu Trần Cơng Duyệt, Hà Việt Tiến [4, 5] Choy [9, 10] tương đương - Kết điều trị hai phương pháp khác biệt ý nghĩa thống kê phù hợp với tác giả khác trước đây, khơng thấy có tác dụng phụ nhóm BN kết luận Qua nghiên cứu lâm sàng, hình ảnh cộng hưởng từ điều trị 31 BN TVĐĐ CSTL hai phương pháp bảo tồn PLDD chúng tơi có số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cộng hưởng từ * Về lâm sàng: triệu chứng sau có tỷ l quan sỏt cao: 37 tạp chí y - d-ợc häc qu©n sù sè 4-2009 - Chỉ số Schober (giảm): 100% - Dấu hiệu chuông bấm (+): 100% - Dấu hiệu Lasègue (+): 100% - Hệ thống điểm Valleix: 100% - Đau dọc thần kinh hông to: 94,87% - Đau có tính chất học: 89,74% - Vẹo cột sống: 74,36% - Thay đổi đường cong sinh lý CSTL: 71,79% * Về hình ảnh cộng hưởng từ: - Thốt vị tầng có tỷ lệ cao (74,36%), sau vị đa tầng (25,64%) - Thốt vị đĩa đệm L4-L5 L5-S1 có tỷ lệ cao (43,58% 23,08%) - Thoát vị thể sau bên: 69,23% - Thốt vị trước (43,59%), vị trước đa tầng 23,08% 38 t¹p chÝ y - d-ợc học quân số 4-2009 Tỏc dng điều trị phương pháp PLDD BN TVĐĐ CSTL - Mức độ phục hồi triệu chứng nhóm BN khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê - Kết điều trị phương pháp bảo tồn: tốt 65,0%, trung bình 25,0%, khơng đạt 10,0% - Kết điều trị phương pháp PLDD: tốt 57,89%, trung bình 31,58% khơng đạt 10,53% - Nếu xét mức đạt yêu cầu điều trị (gồm tốt trung bình), tỷ lệ hai phương pháp điều trị là: phương pháp bảo tồn đạt 90,0% phương pháp PLDD đạt 89,47% - Kết điều trị hai phương pháp tương đương Tài liệu tham khảo 39 tạp chí y - d-ợc học quân số 4-2009 Vũ Quang Bích, Nguyễn Xn Thản, Ngơ Thanh Hồi Đau thắt lưng Cục Quân y, 1988 Nguyễn Văn Chương Điều trị TVĐĐ CSTL phương pháp chọc hút đĩa đệm qua da Tạp chí Y học thực hành, 2003 Nguyễn Văn Chương TVĐĐ CSTL Thực hành lâm sàng thần kinh học, Tập III Bệnh học, 2005 Trần Công Duyệt, Hà Việt Tiến Một số nhận xét kết giảm áp đĩa đệm cột sống laser qua da theo độ tuổi Tạp chí Y học thực hành, 2004 Trần Công Duyệt, Hà Việt Tiến Giảm áp đĩa đệm cột sống laser chọc qua da - kỹ thuật y tế cao lần thực thành công Việt Nam, 2003 Hồng Đức Kiệt Các phương pháp chẩn đốn hình ảnh bổ trợ thần kinh, Thần kinh học lâm sàng Nhà xuất Y học Thành phố Hồ Chớ Minh, 2004 40 tạp chí y - d-ợc học qu©n sù sè 4-2009 Vũ Hùng Liên Góp phần nghiên cứu nâng cao chất lượng điều trị ngoại khoa TVĐĐ vùng thắt lưng - Luận án Phó tiến sỹ Y học, Học viện Quân y, 1992 Vũ Hùng Liên, Bùi Quang Tuyển Kết điều trị ngoại khoa 2303 trường hợp TVĐĐ thắt lưng Bộ môn - Khoa Phẫu thuật Thần kinh, Bệnh viện 103 - Học viện Quân y (từ tháng 1-1996 đến 72002) Tạp chí Y học thực hành, Hội nghị phẫu thuật thần kinh toàn quân, 2002 Choy D.S., Ascher P.W PLDD a new therapeutic modality, Spine (8), 1992 10 Choy D.S, Case R.B., Fielding M Ascher P.W PLDD of lumbar disc herniation J Med, 1987 11 G.S Yumashev, M.E Murman Osteochondrosis of the spine (dịch từ tiếng Nga, xuất năm 1973) Mir Publishers Moscow, 1976, pp 386-387 41 tạp chí y - d-ợc học quân số 4-2009 42 ... So sánh phương pháp điều trị bảo tồn giảm áp đĩa đệm qua da laser (PLDD) cho th? ?y: với phương pháp điều trị bảo tồn: tốt 65%, trung bình 25%, khơng đạt 10%; với phương pháp điều trị PLDD: tốt... Bệnh viện 103 áp BN, gánh nặng dụng phương pháp điều cho xã hội [2, 3] trị giảm áp đĩa đệm qua laser Để điều trị bệnh TVĐĐ da CSTL, có (percutaneous laser disc phương pháp: điều trị decompsession,... Duyệt, Hà Việt Tiến Một số nhận xét kết giảm áp đĩa đệm cột sống laser qua da theo độ tuổi Tạp chí Y học thực hành, 2004 Trần Công Duyệt, Hà Việt Tiến Giảm áp đĩa đệm cột sống laser chọc qua da