Nhận xét kết điều trị gãy hở thân hai xương cẳng chân Bằng đinh nội tuỷ có chốt Bệnh viện 175 PhamThái Hưũ * Phạm Đăng Ninh** Tóm tắt Các tác giả đánh giá kết điều trị 72 bệnh nhân (BN) gãy hở thân xương cẳng chân đinh nội tuỷ có chốt Khoa Chấn thương, Bệnh viện 175 năm (từ tháng 11 - 2005 đến - 2008) Nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thơng (81,94%), 42 BN (56,76%) gãy hở độ I 30 BN (43,24%) gãy hở độ II Kết liền vết thương kỳ đầu 87,84%, nhiễm khuẩn nông 10,81% Thời gian theo dõi kết xa trung bình 13,25 tháng Kết liền xương phục hồi chức tốt 86,95%, tốt 10,87% trung bình 2,18%, khơng có kết * Từ khóa: Gãy hở thân xương cẳng chân; Đinh nội tủy có chốt Evaluation of the treatment results of open fractures of the tibial shaft with an interlocking nail at 175 Hospital Pham Thai Huu Pham Dang Ninh Summary The authors evaluated results of treatment of 72 patients with open fractures of tibial shaft with an interlooking nails at Department of Othorpaedics and Traumatology at 175 Hospital in the times from November, 2005 to September, 2008 The main cause is traffic accident (81.94%) Classfication of open fractures: grade I: 42 patients (56.76%), grade II: 30 patients (43.24%) The rate of skin heal on the primary period is 87.84%, superficial infection is 10.81% An average duration of follow– up is 13.25 months The rate of bone heal and restore of function are as follow: 86.95% of patients had excellent, 10.87% had good result, 2.18% patients had average result * Key words: Open fractures of tibial shaft; Interlocking nails Đặt vấn đề tỷ lệ cao gãy hở thân xương dài Gãy hở hai xương cẳng chân (2XCC) chiếm có xu hướng ngày gia tăng với tổn thương ngày phức tạp, nặng phương tiện giao nề phát triển thông giới * Bệnh viện 175 ** Bệnh viện103 Phản biện khoa học: PGS TS Nguyễn Tiến Bình Theo thống kê Bệnh viện Việt Đức năm 1994, gãy hở 2XCC chiếm 37,2% tổng số BN gãy hở thân xương dài, nguyên nhân tai nạn giao thông (TNGT) chiếm 88,18% gãy hở độ II, III (theo Gustilo) chiếm 68,18% [1] Đây loại gãy xương có nhiều biến chứng, đặc biệt biến chứng nhiễm khuẩn, biến chứng chậm liền xương khớp giả Vấn đề phẫu thuật cấp cứu gẫy hở 2XCC phẫu thuật viên quan tâm bàn luận Theo nguyên tắc điều trị gãy xương hở, gãy hở độ I, độ II đến sớm truớc kết xương bên đinh nội tuỷ nẹp vít Tuy nhiên, phương pháp kết xương nẹp vít áp dụng cho gãy XCC gặp nhiều biến chứng nhiễm khuẩn, khớp giả, gãy nẹp [5] Trong năm gần đây, nhiều sở chấn thương bước triển khai phương pháp đóng định nội tuỷ có chốt để điều trị cho gãy kín gãy hở độ I, độ II đến sớm [4]… Tại Bệnh viện 175, từ năm 2005 đến nay, áp dụng vào điều trị gãy kín 2XCC, chúng tơi áp dụng phương pháp đóng đinh nội tuỷ SIGN để điều trị cho BN gãy hở độ I, độ II thu kết khả quan Với mong muốn nâng cao chất lượng điều trị cấp cứu gãy hở 2XCC, tiến hành tổng kết đề tài “Đánh giá kết điều trị cấp cứu gãy hở độ I, độ II thân xương cẳng chân đinh nội tuỷ có chốt ” nhằm: Đánh giá kết điều trị gãy hở 2XCC đóng đinh nội tuỷ có chốt Rút nhận xét đinh, thời điểm phẫu thuật kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ có chốt Đối tượng phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu 72 BN với 74 ổ gãy hở độ I, độ II thân 2XCC Tuổi 17 - 78, trung bình 30,72 Độ tuổi từ 17 - 50 chiếm 91,67%, gồm 54 nam 18 nữ Các BN đóng đinh SIGN Khoa Chấn thương Chỉnh hình Bệnh viện 175 từ tháng 11 - 2005 đến - 2008 Tiêu chuẩn loại trừ: BN gãy hở độ III A trở lên, gãy hở 2XCC chi bị di chứng bại liệt sẵn có dị tật khớp cổ chân, khớp gối khớp háng, BN < 16 tuổi Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiến cứu áp dụng bảng phân độ gãy xương mở Gustilo (1984) Chuẩn bị BN dụng cụ: + Cho dùng kháng sinh SAT từ lúc nhập viện + Dựa vào phim X quang đo độ dài tuyệt đối xương chầy bên lành để xác định đường kính độ dài đinh Dựa theo thời gian xử trí chúng tơi chia thành nhóm: + Nhóm xử trí cắt lọc vết thương cấp cứu + đóng đinh nội tuỷ: 29 BN + Nhóm xử trí trì hỗn từ ngày thứ - 10: 43 BN, trước cắt lọc vết thương + bất động máng bột dùng kháng sinh, giảm nề, giảm đau + Trước mổ chuẩn bị lắp sẵn đinh vào khung ngắm kiểm tra vị trí bắt vít chốt khung Thì cắt lọc vết thương: Vệ sinh chi mổ dung dịch thuốc sát trùng, garô 1/3 đùi + Cắt lọc mép vết thương, mở rộng vết thương phía Cắt lọc tổ chức da, cắt lọc cân mở rộng cân theo dọc trục chi, cắt lọc phần dập nát, tưới rửa vết thương dung dịch nước muối sinh lý pha betadin Tiến hanh dọn mặt gãy, tưới rửa vt, nắn chỉnh ổ gãy xương chày + Nếu vết thương nhỏ, (gãy hở độ I), sau cắt lọc vết thương, tiến hành nắn chỉnh ổ gãy đóng đinh nội tuỷ có chốt (khơng mở vào ổ gãy) Kỹ thuật đóng đinh nội tuỷ có chốt: - Sau cắt lọc vết thương, để gấp gối 80 - Rạch da gân bánh chè bờ gân Dùi tạo lỗ đầu xương chầy Khoan ống tuỷ thăm dò để xác định đường kính ống tuỷ, chọn đường kính đinh Khoan tăng dần từ số đến số lớn 10 - Đóng đinh nội tuỷ Chọn loại đinh có đường kính nhỏ đường kính mũi khoan số (ví dụ khoan số chọn đinh số 8) - Bắt vít chốt qua khung ngắm: bắt đoạn ngoại vi trước, thuờng phải dùng vít chốt Thì đóng vết mổ: + Khâu kín kỳ đầu: áp dụng cho vết thương gãy hở đến sớm trước + Khâu đặt chờ để hở: với gãy hở đến muộn sau giờ, gãy hở có sưng nề nhiều; theo dõi sau - ngay, thấy vết thương đỏ, sạch, cẳng chân đỡ sưng nề thắt * Đánh giá kết quả: + Đánh giá kết gần mặt: liền vết thương, vết mổ kết kết xương 11 + Đánh giá kết xa: sau mổ > 12 tháng, sau tháo phương tiện kết xương > tháng - Dựa bảng phân loại kết điều trị Larson Bostman bảng phân loại kết phục hồi chức Ter-Shifphort để xây dựng bảng đánh giá kết điều trị gồm mức: tốt, tốt, trung bình Kết nghiên cứu Đặc điểm BN + Nguyên nhân gãy hở: TNGT: 59 BN (81,94%) Tai nạn lao động (TNLĐ): BN (5,56%) tai nạn sinh hoạt, thể thao: BN (12,50%) + Phân độ gãy hở theo Gustilo: gãy hở độ I: 42 BN (56,76)%), độ II: 32 BN (43,24%) 12 + Vị trí tính chất đường gãy: 1/3 trên: BN (7,5%), 1/3 dưới: 20 BN (40,0%); 1/3 giữa: 44 BN (52,5%) BN gãy đoạn + Thương tổn kết hợp (21 BN): chấn động não: BN; chấn thương bụng kín: BN; gãy thân xương đùi: BN; gãy hở độ II mắt cá bên: BN; gãy hở độ I: xương cẳng tay: BN Vết thương phần mềm: BN Các BN chấn thương bụng kín ưu tiên mổ cấp cứu trước, sau - 10 ngày BN ổn định mổ kết xương chày Các tổn thương kết hợp gãy xương, có định phẫu thuật được xử trí mổ với gãy hở 2XCC Các BN gãy hở xương đùi, mổ cắt lọc vết thương kết xương đùi trước, sau mơí đóng đinh có chốt cẳng chân 13 + Thời điểm phẫu thuật: mổ trước đầu: BN (10,81%); mổ từ thứ - 12: 21 BN (28,38%); mổ ngày thứ - 10: 43 BN (60,81%) Phương pháp điều trị + Phương pháp xử trí phần mêm: 29 BN cắt lọc vết thương cấp cứu kết xương 43 BN mổ muộn từ sau - 10 ngày: vết thương khơng có biểu nhiễm khuẩn, chân đỡ sưng nề mổ kết xương BN gãy cẳng chân mổ đóng đinh mổ + Kỹ thuật kết xương: - Cắt lọc vết thương sau nắn chỉnh kín đóng đinh: 66 BN - Cắt lọc vết thương, nắn chỉnh qua vết thương: BN - Bắt vít chốt: chốt đầu 38 BN Bắt vít chốt đầu: 25 BN 11 BN cịn lại khơng bắt vít chốt 14 gãy vững 1/3 (2 BN mổ kết xương chày bên) Kết điều trị * Kết gần: Diễn biến vết thương: 63/72 BN liền vết thương vết mổ kỳ đầu (87,5%) - 08 BN nhiễm khuẩn nụng, liền vết mổ kỳ (11,11%) (nhóm mổ cấp cứu, tỷ lệ nhiễm khuẩn 28,57%, nhiễm khuẩn sâu 4,36%; nhóm mổ trì hỗn sau - 10 ngày, tỷ lệ nhiễm khuẩn 6,98%) - BN (1,39%) biến chứng nhiễm khuẩn sõu + Kết kết xương: 67 ổ gãy xương chày hết di lệch đạt 90,54 % ổ gãy nắn chỉnh cịn di lệch (7,5%) Khơng có ổ gãy cịn di lệch lớn mức cho phép Bắt vít trúng lỗ đoạn trung tâm: BN có bắt vít Bắt vít chốt lỗ ngoại vi: 63 BN BN bị bắt trượt vít 15 * Kết xa: Kiểm tra kết xa 46 BN/72 BN (63,88%) Thời gian theo dõi từ 16 - 27 tháng, trung bình 13,25 tháng Số khơng kiểm tra kết xa thất lạc địa BN làm ăn xa Tình trạng sẹo mổ: sẹo mổ mềm mại, khơng viêm rị: 40 BN Sẹo xấu dính xương vị trí vết thương: BN Kết liền xương: 46 BN (100%) liền xương hết di lệch 43 BN (93,47%); liền xương di lệch BN (6,53%) Khơng có khớp giả Kết chung: tốt: 40 BN (86,95%), tốt: BN (10,87%), trung bình: BN (2,18%) Bàn luận 16 Về định mổ cấp cứu Về nguyên tắc, vết thương gãy xương hở cần mổ cấp cứu sớm tốt, tốt đầu Mục đích mổ cấp cứu phòng chống nhiễm khuẩn, BN gãy hở cắt lọc triệt để tổ chức phần mềm dập nát, lấy bỏ máu tụ dị vật mơi trường thuận lợi cho vi khuẩn phát triển Mặt khác, động tác cắt lọc vết thương để chủ động loại bỏ mặt học vi khuẩn có vết thương Cố định ổ gãy xử trí cấp cứu gãy hở 2XCC đóng vai trị quan trọng việc phòng chống biến chứng nhiễm khuẩn, làm liền vết thương giai đoạn đầu, sau có vai trò quan trọng liền xương phục hồi chức [3] Vấn đề lựa chọn phương pháp kết xương hợp lý phải vào nhiều yếu tố: tình trạng tồn thân, 17 phân độ vết thương gãy hở, thời điểm phẫu thuật, trang bị sở, điều kiện kinh tế người bệnh… Trước hết phân độ vết thương gãy xương hở Trong nghiên cứu này, chọn bảng phân độ GUSTILO, theo gãy hở độ I, độ II đến sớm đầu kết xương bên trong, gãy hở từ độ IIIA trở lên nên kết xương khung cố định Đối với đoạn cẳng chân, chọn đóng đinh nội tuỷ có chốt gãy hở độ I, độ II phương pháp kết xương có nhiều ưu điểm kết xương nẹp vít Hiện nay, Việt Nam có số tác giả nghiên cứu kết xương bên đinh nội tuỷ có chốt cho gãy hở độ III A, số liệu chưa nhiều Chúng cho gãy hở độ IIIA nên cắt lọc kỹ kết xương khung cố định ngoài, ngại khung cố định ngồi cồng kềnh, vương víu giữ khung đến liền vết thương 18 tháo khung sau - tuần lại kết xương bên Các BN có vết thương gãy hở nhỏ phim X quang đường gãy lại phức tạp, có gãy nhiều mảnh gãy ba đoạn…, xếp loại định theo gãy hở độ II Thời điểm mổ - BN phẫu thuật phạm vi đầu (10,81% BN), thời điểm tốt để mổ cấp cứu Lúc vết thương gãy hở mặt lý thuyết, cịn giai đoạn nhiễm, vi khuẩn gây bệnh có mặt vết thương chưa nhân lên phát sinh độc tố - 21 BN mổ từ thứ đến thứ 12: thực tế lâm sàng có nhiều BN vào tới bệnh viện ≤ Tuy nhiên, BN tuyến trước dùng kháng sinh chỗ vết thương dọn sạch, 19 chưa có biểu tấy đỏ, chảy dịch định mổ cắt lọc vết thương kết xương đinh có chốt Mặc dù BN mổ muộn chúng tơi thấy nên thận trọng mổ vào định đóng đinh có chốt hay khơng Vì vậy, gãy hở mổ cấp cứu cần chủ động chuẩn bị nhiều phương án[4] Để bảo đảm an tồn cho BN mổ muộn, chúng tơi để mở vết thương, khơng khâu kín, đợi sau - ngày vết thương cẳng chân đỡ sưng nề khâu vết mổ thắt chờ - 43 BN mổ muộn sau - 10 ngày: BN trước mổ cấp cứu cắt lọc vết thương, cố định ổ gãy máng bột kéo liên tục dùng kháng sinh phổ rộng liều cao Chỉ định chắn kiểm tra theo dõi vết thương hàng ngày không thấy biểu nhiễm khuẩn vết thương Chúng cho cách để trì hỗn sau - 10 ngày kết xương 20 bên có nhiều điểm hợp lý vì: gãy, đầu, việc đánh giá thương tổn khó tuyệt đối xác, lựa chọn chuẩn bị dụng cụ kết xương lúc dễ có thiếu sót Việc cắt lọc vết thương làm máng bột dùng kháng sinh phổ rộng liều cao từ đâu bảo đảm yêu cầu chống nhiễm khuẩn Tỷ lệ biến chứng nhiễm khuẩn nhóm mổ đóng đinh trì hỗn sau - 10 ngày thấp nhóm mổ cấp cứu, cho thấy việc định mổ trì hỗn hợp lý Như vậy, bên cạnh vấn đề phân độ gãy hở thời gian yếu tố quan trọng cần ý lựa chọn phương pháp kết xương Karlstrom G., Olerud S., Gustilo R.B [6]… cho nên kết xương bên cho gãy hở độ I, độ II đến sớm 21 trước giờ, đến muộn nên cân nhắc kỹ, nghi ngờ nên chọn phương pháp cố định ngồi Kỹ thuật xử trí vết thương gãy hở - Kỹ thuật xử trí vết thương gãy hở đóng vai trị quan trọng việc phịng chống biến chứng nhiễm khuẩn Khi xử trí cấp cứu, ln tuân thủ nguyên tắc cắt lọc triệt để tổ chức dập nát, lấy bỏ máu tụ, tưới rửa dẫn lưu Các trường hợp vết thương nhỏ, sau cắt lọc mép vết thương, thực nắn kín khơng mở vào ổ gãy đóng đinh ln Sau kết xương, kiểm tra cắt lọc kỹ vết thương, lúc ổ gãy nắn chỉnh cố định vững nên việc cắt lọc vết thương chủ động thuận lợi hơn, BN gãy có mảnh rời, gãy đoạn - Về kỹ thuật đóng đinh có chốt: chúng tơi dùng loại đinh SIGN hiệp hội SIGN sản xuất cung 22 cấp Đinh có kèm theo dụng cụ để hỗ trợ việc đóng đinh bắt vít chốt Do đinh SIGN đinh tròn, đặc cứng, nên chọn cỡ đinh nhỏ đường kính mũi khoan số, làm vừa dễ đóng vừa tránh hỏng dụng cụ Sử dụng khoan ống tuỷ mục đích xác định xác đường kính ống tuỷ để chọn đinh khơng phải với mục đích khoan ống tuỷ để đóng đinh cho số tác giả thường làm, coi đóng khơng khoan ống tuỷ [2] Kết luận Qua điều trị 72 BN với 74 ổ gãy hở độ I, độ II 2XCC đóng đinh nội tuỷ SIGN, phương pháp cho kết khả quan Tỷ lệ liền vết thương vết mổ kỳ đầu 87,5%, biến chứng nhiễm khuẩn nông 23 11,11% biến chứng nhiễm khuẩn sâu 1,39% Kết liền xương phục hồi chức tốt 86,95%, kết tốt 10,87% kết trung bình 2,18%, khơng có kết Nhóm mổ đóng đinh trì hỗn sau gãy hở từ - 10 ngày có tỷ lệ liền vết mổ vết thương kỳ đầu cao nhóm mổ cấp cứu 12 đầu Tài liệu tham khảo 1.Đặng Kim Châu, Ngơ Văn Tồn Nhận xét điều trị cấp cứu gãy hở 2XCC với 198 trường hợp theo dõi năm (1988-1991) Hội thảo chấn thương chỉnh hình Việt - Mỹ lần thứ nhất, 1994, tr 35 Nguyễn Văn Chiến Đánh giá kết điều trị gãy kín thân 2XCC đóng đinh nội tuỷ Bệnh 24 viện Quân đoàn Luận văn tốt nghiệp Bác sỹ chuyên khoa Cấp Chấn thương chỉnh hình, Học viện Quân y 2008 Phạm Văn Cường Đánh gía kết điều trị phẫu thuật cấp cứu gãy hở 2XCC Bệnh viện 103 Luận văn Thạc sỹ Y học HVQY 2005 Nguyễn Thế Điệp Đánh gía kết điều trị phẫu thuật gãy hở 2XCC phương pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt Bệnh viện 103 Luận văn Thạc sỹ Y học HVQY 2005 Phạm Tuyết Ngọc Đánh giá kết điều trị gãy kín 2XCC phương pháp đóng đinh nội tuỷ kín có chốt Bệnh viện103 Luận văn Thạc sỹ Y học HVQY 2005 Bhandari M., Guyatt G.H., Schemitsch E.H Treatment of open fractures of the tibia J Bone Joint Surg (Br 2001 Jan), 83 (1), pp.62- 68 25 Huten D , Duparc J Techniques d’osteosynthese des fractures diaphysaires de jambe chefl adulte Encycl Med Chir (Paris -France) Techniques chirugicale Orthopedie traumatologie 1972, 44870, pp.1-18 26 ... cứu g? ?y hở 2XCC, tiến hành tổng kết đề tài “Đánh giá kết điều trị cấp cứu g? ?y hở độ I, độ II thân xương cẳng chân đinh nội tuỷ có chốt ” nhằm: Đánh giá kết điều trị g? ?y hở 2XCC đóng đinh nội tuỷ. .. đóng đinh nội tuỷ có chốt g? ?y hở độ I, độ II phương pháp kết xương có nhiều ưu điểm kết xương nẹp vít Hiện nay, Việt Nam có số tác giả nghiên cứu kết xương bên đinh nội tuỷ có chốt cho g? ?y hở độ... cứu g? ?y hở 2XCC Bệnh viện 103 Luận văn Thạc sỹ Y học HVQY 2005 Nguyễn Thế Điệp Đánh gía kết điều trị phẫu thuật g? ?y hở 2XCC phương pháp đóng đinh nội tuỷ có chốt Bệnh viện 103 Luận văn Thạc sỹ Y