TẮC RUỘT I - ĐẠI CƯƠNG: 1 - Định nghĩa: Tắc ruột ( TR) là sự ngừng hay đình trệ lưu thông của ống tiêu hóa. Là một cấp ngoại khoa đứng hàng thứ 2 sau VRTC. 2 - Giải phẩu bệnh: 2.1/ Đại thể: - Dịch ổ bụng. - Quai ruột dãn. - Tại chỗ tắc và nguyên nhân gây tắc. 2.2/ Vi thể: Ruột trên chỗ tắc: - Xung huyết - Chảy máu dưới niêm mạc - Hoại tử. 3 - Nguyên nhân, phân loại 3.1/ Tắc ruột cơ năng: - Do liệt: VFM, phản xạ, tổn thương tk tuỷ sống, máu tụ sau FM, sau mổ, nhiễm khuẩn toàn thân. - Do co thắt ( ruột tăng co thắt nhưngkhông có nhu động ruột): tổn thương TKTƯ, ngộ độc chì, Alcaloid… 3.2/ Tắc ruột cơ học: * Tắc ruột do bít ( Obturation ): + Lòng ruột bị nút bởi vật lạ: - Búi giun. - Bã thức ăn ( phytobezoar ), ụ tóc ( tricobezoar ). - Sỏi mật. - Phân su + Lòng ruột bị bít bởi tổn thương từ thành ruột: - Teo ruột, ruột đôi, màng ngăn ở trẻ sơ sinh. - Viêm: lao, Crohn. - Sẹo xơ. - Khối u ở ruột ( hay gặp): lành, ác tính + Lòng ruột bị bít tắc do từ ngoài đè vào: - U sau FM. - U nang buồng trứng. - U xơ tử cung. - U mạc treo * Tắc ruột do thắt ( Strangulation ): + Xoắn ruột: - Xoắn ruột non. - Xoắn manh tràng. - Xoắn đại tràng Sigma. + Thoát vị nghẹt: - Thoát vị bẹn nghẹt. - Thoát vị đùi nghẹt. - Thoát vị bịt nghẹt. - Thoát vị trong ổ bụng nghẹt. + Lồng ruột. + Dây chằng. 4 - Sinh lý bệnh: Phụ thuộc vào: - Tổn thương GPBL. - Vị trí tắc. - Thời gian. - Thể trạng và các bệnh kết hợp. 4.1/ Rối loạn tại chổ: + Tăng nhu động ruột: trên chổ tắc để thắng lực cản trở cơ giới ở chỗ tắc, thể hiện bằng các cơn đau, hậu quả tăng nhu động làm tăng áp lực trong lòng ruột. + Giãn ruột : do ứ đọng dịch trong lòng ruột gây giãn. + Hơi: có nguồn gốc từ: nuốt vào ( 70%), VK phân hủy thức ăn ( 20%), từ mạch máu thoát vào lòng ruột ( 10%). + Dịch: Từ thức ăn đưa vào, từ tuyến tiêu hoá thoát ra ( 8-10ml/24h); hậu quả của trướng ruột là làm tăng áp lực trong lòng ruột, khi áp lực trong lòng ruột lớn hơn áp lực tĩnh mạch nhỏ ngay trên thành ruột củng bị ứ trệ tuần hoàn ruột và tĩnh mạch hậu quả là tổn thương thành mạch (do thiếu O2 và thoát huyết tương và máu thành ruột vào lòng ruột). . Nếu áp lực > 10cm H2O gây chảy máu lấm tấm niêm mạc ruột nhưng ruột vẫn chưa bị hoại tử. . AL > 20cm H2O gây hoại tử ruột. . AL > 30cm H2O làm cản trở tuần hoàn bạch mạch vào mao mạch . AL > 40cm H2O gây hoại tử ruột. . AL từ 120-130cm H2O gây vỡ ruột. Hậu quả của trướng ruột sẽ đẩy cơ hoành lên cao làm thông khí ở phổi giảm, có thể gây suy hô hấp. 4.2/ Rối loạn toàn thân: + Mất nước do: - Dịch ruột trên chỗ tắc không được hấp thu, nước được hấp thu chủ yếu ở đại tràng (90%) , khi bị tắc ruột thì lượng nước được hấp thu rất ít. - Nôn nhiều mất nước, điện giải nhất là trong tắc ruột cao. - Ruột trướng và giãn gây mất nước vì: ruột tăng tính them và giảm hấp thu do chin ép hệ thống tĩnh mạch trong tắc ruột thấp. Lúc đầu cơ thể phản ứng bằng phản xạ co mạch để duy trì sự cân bằng về sau sự cân bằng này không còn nữa cơ thể sẽ lâm vào tình trạng shock. Lúc đầu là máu cô vì mất nước tế bào, sau đó mất nước nội bào lúc đo huyết tương trở nên nhược trương. + Rối loạn điện giải: - Nôn nhiều mất Cl− - Trong tắc ruột thấp dịch ruột ứ thoát qua thành ruột vào ổ bụng kèm theo cả Na+ - Thời gian đầu nôn nhiều dịch mật trong tắc ruột cao mất K+ máu giảm, muộn hơn tế bào thành ruột bị tổn thương K+ cùng HC thoát qua thành ruột bị tổn thương vào ổ phúc mạc hấp thu lại k+ làm K+ máu tăng. + Rối loạn thăng bằng kiềm toan: - Tắc ruột cao mất HCl nên nhiễm toan - Tắc ruột thấp: ruột trướng và giãn nhiều, dịch ruột bị mất do thoát mạch nên Na+ máu giảm và HCO3− được huy động từ trong tế bào ra, Cl− trong máu tăng dần tới toan chuyển hóa. - Toan chuyển hóa còn do nguồn Glucid đưa vào đường tiêu hóa không hấp thu và chuyển hóa được, nên cơ thể phải lấy nguồn năng lượng từ phân hủy Protid và Lipid dự trữ để thay thế nên sinh ra sản phẩm chuyển hóa trung gian có tính acid như Ceton. + Nhiễm khuẩn, nhiễm độc: Do dịch ứ đọng trong lòng ruột trên chỗ tắc, là một môi trường cho VK phát triển và phân huỷ thức ăn bị ứ đọng trên chỗ tắc, dưới chỗ tắc VK vẫn hoạt độung bình thường. Ruột trên chỗ tắc trướng và giãn gây tăng tính them, thoát dịcyh qua thành ruột đồng thời mang theo cả VK và độc tố của nó gây nên tình trạng NKNĐ . II - TRIỆU CHỨNG 1 - Cơ năng: - Đau bụng cơn. - Nôn. - Bí trung, đại tiện. 2 - Thực thể: - Bụng chướng. - Quai ruột nổi. - Dấu hiệu rắn bò. + Các dấu hiệu khi sờ nắn thành bụng: - Bụng mềm hay phản ứng cơ thành bụng ? - Sờ thấy khối u: . dị vật trong lòng ruột. . U thành ruột. . Búi giun. . Khối lồng. - Gõ vang. - Nghe: tăng nhu động ruột ( ở trên đoạn tắc). - Thăm khám các lỗ thoát vị. - Thăm trực tràng. 3 - Toàn thân. - Mất nước, điện giải. - Sốt ( ứ đọng dịch gây nhiễm khuẩn). + Phụ thuộc: - Cường độ đau. - Mức độ nhiễm độc. - Nguyên nhân tắc ruột. - Thời gian ( thời gian càng lâu mức độ nhiễm khuẩn và mất nước điện giải càng lớn). - Tổn thương của tắc ruột. 4 - Cận lâm sàng. 4.1/ X quang. - Chụp ổ bụng không chuẩn bị. - Chụp khung đại tràng. - Chụp lưu thông ruột non ( transit ). 4.2/ Siêu âm: - Quai ruột dãn. - Tăng hoặc mất nhu động ruột. [...]... 3.3 Thăm dò: - Vị trí tắc - Đánh giá tổn thương: Dịch ổ bụng Các quai ruột 3.4 - Xử trí nguyên nhân gây tắc: + Dị vật trong lòng ruột: Đẩy dị vật Mở ruột lấy dị vật + Thoát vị nghẹt: xử trí ruột nghẹt, phục hồi thành bụng + Lồng ruột: Tháo lồng Cắt đoạn ruột + Xoắn ruột: Cắt bỏ nguyên nhân gây xoắn, tháo xoắn Cắt đoạn ruột - Xoắn đại tràng sigma: Đặt sonde hậu môn để tháo xoắn Nếu có VFM... không khâu - Ưu điểm: Hạn chế tắc ruột sau mổ do ruột được chủ động xếp trật tự, do khâu phủ thanh mạc tổn thương nên giảm biếng chứng rò sau mổ - Nhược điểm; Ruột xếp thầnh khối cứng nhắc, các nhu động sinh lý của ruột gây đau Khi dính ruột ở vị trí khác thì mổ lại khó khăn thời gian cuộc mổ kéo dài sẽ gây shock + PT Childs - Phillips 1960: - Xếp ruột thành bè, khâu cố định ruột bằnh 3 sợi chỉ tơ xuyên... nguyên nhân tắc theo tuổi: - Trẻ sơ sinh - Trẻ bú - Trẻ lớn ( 4 - 12 tuổi ) - Thanh niên - Người già 2 - Chẩn đoán vị trí tắc: - Tắc cao - Tắc thấp 3 - Chẩn đoán phân biệt: 3.1/ Những bệnh không phải cấp cứu ngoại khoa: - Cơn đau quặn thận - Cơn đau quặn gan - Viêm dạ dày cấp - Tắc ruột cơ năng 3.2 những bệnh cấp tính ngoại khoa: - Viêm phúc mạc - Viêm tuỵ cấp - Cấp cứu sản, phụ khoa - Tắc mật do sỏi... toàn thân do tắc gây nên, loại trừ nguyên nhân gây tắc, phục hồi lưu thông ruột 2 - Điều trị các rối loạn toàn thân: - Truyền dịch, điện giải - Hút dịch dạ dày, ruột - Kháng sinh, trợ sức, corticoid, giảm đau 3 - Phẫu thuật: Giải quyết nguyên nhân, phục hồi lưu thông ruột 3.1 Gây mê NKQ 3.2 đường mổ: Tuỳ thuộc vị trí và nguyên nhân tắc Thông thường là đường trắng giữa 3.3 Thăm dò: - Vị trí tắc - Đánh... hoạch ( cắt bỏ đại Tràng sigma , phục hồi lưu thông, tránh xoắn ruột tái phát) 3.4 Xử trí nguyên nhân gây tắc: - K đại trực tràng: đại tràng P: mở thông manh tràng, nối tắt, cắt 1/2 đại tràng P đại tràng T: không cắt làm HMNT hoặc cắt đoạn đại tràng làm HMNT Trực tràng: làm HMNT * Tắc ruột tái phát mổ lại nhiều lần: + PT Noble 1937: - Xếp ruột thành bè, mỗi khúc khoãng 10-12cm, khâu bờ tự do gần mạc... BC tăng, CTBC chuyển trái + Viêm FM toàn thể cấp: do ruột đã bị hoại tử mà không cắt bỏ hoặc cắt bỏ nhưng còn sót - T/C : có H/C VFM - Xử trí : mổ lại để cắt đoạn ruột hoại tử và lau rửa ổ bụng, dẫn lưu + Xì rò miệng nối:Có T/C VFM, mổ lại để khâu lỗ rò + Dính tắc ruột sau mổ:để tránh biến chứng này cần lau sạch ổ bụng sau mổ, cố định tốt các quai ruột ... ban đầu tắc ruột ( NP 4 dây): - Đặt sonde dịch vị - Thụt tháo hậu môn , đặt sonde hậu môn - Sonde tiểu niệu đạo - Truyền dịch, điện giải, kháng sinh, trợ tim Truyền dịch: Ringer lactate, HTN 5%, Làm điện giải đồ để bồi phụ nước điện giải Kháng sinh; Kháng sinh phổ rộng, diệt VK đường ruột: Cephalosporin thế hệ 3 ( Cefotaxim, Ceftriaxom) Trợ tim: Uoabain B - ĐIỀU TRỊ NGOẠI KHOA: 1 - Nguyên tắc: Phẫu... thành bè, khâu cố định ruột bằnh 3 sợi chỉ tơ xuyên qua mạc treo ( mối chữ U), các mối cách nhau 2 cm - Ưu điểm: Thao tác nhanh hơn, ít gây nguy cơ thủng ruột, ruột được tự do hơn nên ít đau - Nhược điểm: Có thể khâu vào mạch máu mạc treo, vẫn có thể tắc lại + PT xếp cố định mạc treo cải biên của JD Mac Carthy và TJ Scharf 1965: chỉ nylon 4 - Chuẩn bị BN trước mổ, chăm sóc sau mổ: 4.1/ Chuẩn bị BN trước... tử vong 17,5% - sau 5 ngày: tử vong 45,0% 2 Loại tổn thương Freedmen: thoát vị nghẹt, tử vong 30,7% 3 Tuổi, bệnh toàn thân 4 Chất lượng điều trị: hồi sức, gây mê, phẫu thuât VIII – BIẾN CHỨNG SAU MỔ TẮC RUỘT: Tùy theo vị trí, nguyên nhân, thời gian muộn hay sớm và thái độ xử trí của PT viên + Chảy máu sau mổ: - Nguyên nhân: cầm áu không tốt - T/C : Dịch dẫn lưu màu hồng có máu, nếu mất máu nhiều thì... chăm sóc sau mổ: 4.1/ Chuẩn bị BN trước mổ: + Các chuẩn bị thường quy của phẫu thuật bụng nói chung + Đặt sonde dạ dày, sonde Miller Abbott cho phép đi sâu xuống hỗng tràng đẻ hút tới các quai ruột giãn gần chỗ tắc + Đặt sonde niệu đạo + Truyền dịch, bù điện giải, kháng sinh 4.2/ Chăm sóc sau mổ: + Ngày đầu sau mổ: - Theo dõi các biến chứng do gây mê: tai biến của thuốc, tai biến do đặt nội khí quản . bụng. - Quai ruột dãn. - Tại chỗ tắc và nguyên nhân gây tắc. 2.2/ Vi thể: Ruột trên chỗ tắc: - Xung huyết - Chảy máu dưới niêm mạc - Hoại tử. 3 - Nguyên nhân, phân loại 3.1/ Tắc ruột cơ năng:. thân. - Do co thắt ( ruột tăng co thắt nhưngkhông có nhu động ruột) : tổn thương TKTƯ, ngộ độc chì, Alcaloid… 3.2/ Tắc ruột cơ học: * Tắc ruột do bít ( Obturation ): + Lòng ruột bị nút bởi vật. Lòng ruột bị bít bởi tổn thương từ thành ruột: - Teo ruột, ruột đôi, màng ngăn ở trẻ sơ sinh. - Viêm: lao, Crohn. - Sẹo xơ. - Khối u ở ruột ( hay gặp): lành, ác tính + Lòng ruột bị bít tắc