SỤN NÊM NGOÀI HÌNH ĐĨA Ở TRẺ EM CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Võ Quang Đình Nam (*) , Võ Thành Phụng (**) TÓM TẮT Từ 2001 đến 03/2006, 11 trường hợp sụn nêm hình đĩa được phẫu thuật nội soi. Tất cả các trường hợp đều là sụn nêm hình đĩa toàn phần hoăc bán phần theo phân loại của Watanabe (1 trường hợp bán phần). Tất cả đều được mổ tạo hình lại sụn nêm để có hình bán nguyệt như sụn nêm bình thường. Chúng tôi hồi cứu lại những trường hợp này để đánh giá lại các dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh học trong quá trình chẩn đoán và phẫu thuật nội soi. Chúng tôi nghĩ rằng cần chẩn đoán và xử trí sớm tật sụn nêm hình đĩa ở trẻ em để tránh biến chứng tổn thương xương sụn có thể xảy ra. SUMMARY Lateral discoid meniscus in children: Diagnosis And Treatment Vo Quang Đinh Nam, Vo Thanh Phung We retrospectively reviewed 11 symtomatic discoid lateral menisci treated with partial meniscectomy by arthroscopy between 2001 and 2006. All were complete or incomplete discoid menisci according to Watanabe’s classification. We studied history, clinical signs, radiologic findings, and arthroscopic images. We think that early established diagnosis and management for discoid lateral manisci is essential in order to prevent the possible osteochondral injuries. ĐẶT VẤN ĐỀ Sụn nêm hình đĩa là một bệnh lý đặc trưng ở trẻ em. Chúng ta thường chẩn đoán dựa vào dấu “lục cục” ở khớp gối và chỉ định điều trị dựa vào khả năng chịu đựng của bệnh nhân đối với dấu “lục cục” đó. Tuy nhiên, với tính ưu việt của hình ảnh cộng hưởng từ trong chẩn đoán và qua quá trình áp dụng nội soi trong điều trị từ 2001, chúng tôi nhận thấy cần phải có thái độ tích cực hơn trong chẩn đoán cũng như điều trị bệnh lý này. Do đó, mục đích của công trình này là đưa ra một số kinh nghiệm để chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời bệnh lý sụn nêm hình đĩa ở trẻ em. TỔNG QUAN Sụn nêm hình đĩa là nguyên nhân gây ra dấu hiệu “lục cục”, và khi bị rách có thể gây kẹt khớp và đau ở trẻ em. Điều này là do sụn nêm dày bất thường phủ phần lớn bề mặt mâm chày và được cho là bẩm sinh. Tầng suất thay đổi từ 1.2 đến 16,6% (9) và thường gặp ở trẻ em gốc Châu Á. Phần lớn các trường hợp xảy ra ở sụn nêm ngoài và 10-20% ở 2 chân. Tuy nhiên nhiều trường hợp không được chẩn đoán. PHÂN LOẠI (*) BS CKI Khoa Chỉnh hình Nhi, BV. CTCH, TP. HCM. (**) PGS. BS. PCT Hội Y học TP. HCM. Hệ thống phân loại của watanabe (2, 3, 10) được xử dụng phổ biến nhất (hình 1). Loại hoàn toàn (hình 1B): sụn nêm bao phủ toàn bộ mâm chày ngoài. Sự đính ở ngoại vi đến xương chày vẫn nguyên vẹn và khớp gối vững. Dấu hiệu lâm sàng xuất hiện khi sụn nêm bị rách và bao gồm đau, sưng và có thể bị kẹt khớp. Loại không hoàn toàn (hình 1A): nhỏ hơn và ít dày hơn loại hoàn toàn, và không phủ toàn bộ mâm chày. Tuy nhiên, triệu chứng là giống với loại hoàn toàn. Loại dây chằng Wrisberg (hình 1C): là loại bất thường và không vững nhất. Với sự vắng mặt của những dây chằng sụn nêm – chày ngoài, không có sự cố định nào của sừng sau sụn nêm vào xương chày. Chỉ với dây chằng Wrisberg, bám từ sụn nêm đến dây chằng chéo sau, kết quả là sụn nêm ngoài di động quá mức và ngoại vi dày. Bệnh nhân có dấu hiệu “lục cục”, đặc biệt là trước 8 tuổi. dấu hiệu “lục cục” và lệch mâm chày có thể sờ hoặc nghe thấy khi cử động, và có thể đau khi lập lại. Lâm sàng: Một số sụn nêm hình đĩa không có triệu chứng; vì vậy chúng không bao giờ được chẩn đoán và vì vậy không thể nói là sụn nêm hình đĩa gây ra tàn phế (9). Ở lứa tuổi thiếu nhi và thiếu niên, triệu chứng phổ biến nhất là đau. Khởi phát của đau có thể kèm theo với 1 chấn thương; nhưng thường là khởi phát âm thầm. Đứa trẻ có thể mô tả những triệu chứng cơ học như là kẹt khớp (locking, catching), tiếng lách cách (clicking), hay khuỵu gối (giving way). Khớp gối kiêu lục cục (snapping) kinh điển thường xuất hiện ở tuổi thiếu nhi và thường kèm theo sụn nêm hình đĩa loại dây chằng Wrisberg (3). Ấn đau ở khe khớp. Có thể có những triệu chứng như là giảm tầm vận động, teo cơ tứ đầu, và tràn dịch khớp. Nghiệm pháp McMurray có thể dương tính (5). Hình ảnh học: Xquang thường qui đôi khi cho thấy khe khớp ngoài rộng và lồi cầu ngoài đùi vuông (hình 2). Cộng hưởng từ là chọn lựa để chẩn đoán xác định sụn nêm hình đĩa (hình 3). Nếu hình ảnh cộng hưởng từ cho thấy sự liên tục của sừng trước và sau trên 3 lác cắt liên tục trên mặt phẳng đứng dọc thì xác định là sụn nêm hình đĩa. Những đặc điểm khác là đường kính ngang của sụn nêm > 15mm ở giữa và sự khác biệt giữa độ dày của sụn nêm trong và ngoài ít nhất 2mm (5). Hình 1: phân loại sụn nêm hình đĩa theo Watanabe. Nội soi chẩn đoán: Là phương tiện duy nhất có thể thay thế cộng hưởng từ, nhưng chỉ áp dụng khi phẫu thuật nội soi cho sụn nêm hình đĩa được chỉ định cùng lúc. Điều trị: Thái độ xử trí thay đổi theo loại sụn nêm hình đĩa của Watanabe và sự có mặt của các tổn thương khác. Theo thông lệ, 1 sụn nêm hình đĩa không có triệu chứng thì không cần điều trị khi không có bằng chứng lâm sàng gợi ý bệnh lý sụn nêm và không có những dấu hiệu di động quá mức của sụn nêm. Điều trị bảo tồn khi đau ít và không hạn chế vận động. Bao gồm nghỉ ngơi, hạn chế vận động, tập cơ tứ đầu và Hamstrings. Sụn nêm hình đĩa hoàn toàn hoặc không hoàn toàn với những bằng chứng của thoái hóa sụn nêm và rách sụn nêm cắt sụn nêm toàn phần hoặc bán phần. Mặc dù cắt sụn nêm toàn phần đối với loại Wrisberg được chủ trương, nhưng việc đính lại phần ngoại vi cũng được đề nghị. SỐ LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP Từ 2001 đến 03/2006, 11 trường hợp sụn nêm hình đĩa được phẫu thuật nội soi. Tất cả các trường hợp này đều được chẩn đoán trước phẫu thuật là bệnh lý sụn nêm chứ không phải là phát hiện tình cờ qua nội soi vì các bệnh lý khác của khớp gối. Chẩn đoán dựa vào dấu hiệu lục cục của khớp gối và chỉ định mổ nội soi khi có triệu chứng đau. Gần đây có 3 trường hợp được chỉ định cộng hưởng từ để củng cố thêm cho chẩn đoán và chỉ định phẫu thuật. Tất cả các trường hợp đều là sụn nêm hình đĩa toàn phần hoăc bán phần theo phân loại của Watanabe (1 trường hợp bán phần). Tất cả đều được mổ tạo hình lại sụn nêm để có hình bán nguyệt như sụn nêm bình thường. Chúng tôi hồi cứu lại tất cả những trường hợp này để đánh giá lại các dấu hiệu lâm sàng và hình ảnh học trong quá trình chẩn đoán và phẫu thuật nội soi. Các trường hợp này cũng được theo dõi kết quả phẫu thuật, chủ yếu là đau và biên độ vận động. Hình 2: 14 tuổi, hình ảnh khe khớp ngoài rộng và lồi cầu ngoài vuông Hình 3: 12 tuổi, sụn nêm ngoài hình đĩa bị thoái hóa. KẾT QUẢ Thời điểm phẫu thuật: 5-16 tuổi, trong đó 1 trường hợp 5 tuổi, 1 trường hợp 8 tuổi, các trường hợp còn lại đều ≥10 tuổi. Dấu hiệu lâm sàng: Dấu lục cục: 07/11 trường hợp; được xác định qua khám lâm sàng mặc dù cả 7 trường hợp này đều tự nhận biết dấu hiệu này trước đây. Đau: 10/11 trường hợp. Trường hợp không đau là ở đứa trẻ 5 tuổi với dấu lục cục điển hình kèm theo dấu khuỵu gối. Kẹt khớp: 01/11 trường hợp. Trường hợp này ở bé gái 15 tuổi. Dấu Mac Murray: 05/11 trường hợp; trong đó 2 trường hợp không có dấu lục cục. Hạn chế vận động: 04/11 trường hợp; trong đó 3 trường hợp hạn chế duỗi, 1 trường hợp hạn chế gập. Hình ảnh học: X-Quang thường qui: 05/11 trường hợp khe khớp ngoài rộng và, hoặc lồi cầu ngoài đùi vuông (hình 2). Trong đó 1 trường hợp cho thấy hình ảnh viêm xương sụn tách rời. Cộng hưởng từ: 3 trường hợp được chỉ định cộng hưởng từ đều cho thấy hình ảnh sụn nêm hình đĩa, bị rách hoăc thoái hóa (hình 3); trong đó 2 trường hợp cho thấy mức độ tổn thương xương sụn (hình 4). Tổn thương qua nội soi:  10/11 trường hợp sụn nêm hình đĩa toàn phần (hình 5), 1/11 bán phần.  04/11 trường hợp sụn nêm hình đĩa bị rách.  01/11 trường hợp sụn lồi cầu ngoài đùi bị tổn thương (hình 6).  03/11 trường hợp phải cắt tạo hình sụn qua đường mổ hở do dụng cụ bị hạn chế. Hình 4: 12 tuổi, lồi cầu ngoài bị viêm xương sụn tách rời. Hình 6: 16 tuổi, sụn nêm hình đĩa bị rách kèm tổn thương sụn lồi cầu ngoài đùi. Hình 5: 16 tuổi, sụn nêm hình đĩa toàn phần. Kết quả theo dõi: Với thời gian theo dõi 3 tháng – 5 năm, tất cả các trường hợp đều không hạn chế vận động và không đau với vận động bình thường. Có 1 trường hợp còn dấu “lục cục” nhưng không đau. Trường hợp tổn thương xương sụn trên X-quang và cộng hưởng từ, hình ảnh X-quang sau 6 tháng cho thấy có sự cải thiện. BÀN LUẬN Chẩn đoán: 7/11 trường hợp có dấu “lục cục”, là dấu điển hình của tật sụn nêm hình đĩa. Tuy nhiên các trường hợp còn lại được chẩn đoán là do các dấu hiệu khác như đau, hạn chế vận động, nghiệm pháp McMurray dương tính và chẩn đoán xác định bằng cộng hưởng từ trong 3 trường hợp và 1 trường hợp khi nội soi với chẩn đoán trước phẫu thuật là rách sụn nêm. Theo Gangley (5), nghiệm pháp McMurray dương tính có thể gặp trong tật sụn nêm hình đĩa. Trong 5 trường hợp nghiệm pháp McMurray dương tính chỉ có 2 trường hợp sụn nêm bị rách. X-Quang thường qui cũng cho thấy giá trị nhất định qua bằng chứng là 5/11 trường hợp có khe khớp ngoài rộng và biến dạng của lồi cầu ngoài xương đùi. Mặc dù chỉ 3 trường hợp được chỉ định cộng hưởng từ nhưng đều cho thấy hình ảnh sụn nêm hình đĩa rach hoăc thoái hóa kèm theo mức độ tổn thương xương sụn ở 2 trường hợp. Điều này cũng cho thấy cần phải chẩn đoán và xử trí sớm hơn khi biến chứng tổn thương xương sụn có thể xảy ra. Điều trị: Phần lớn các trường hợp phẫu thuật đều do bệnh nhân than phiền đau (10/11 trường hợp). Các trường hợp không rõ chấn thương đau tối thiểu là 1 năm (9/11 trường hợp) cho thấy bệnh nhân được phẫu thuật sau một thời gian dài chịu đựng đau. Nếu chỉ dựa vào triệu chứng đau mà bệnh nhân than phiền để có chỉ định điều trị có phải là hợp lý và kịp thời không? Khi cha mẹ đi tìm sự giúp đỡ y khoa cho một vấn đề ở khớp gối của đứa trẻ có thể là nó trầm trọng hơn chúng ta nghĩ. Một khớp gối có dấu lục cục là có triệu chứng và ít nhất cũng có môt mức độ đau tối thiểu cho dù đứa trẻ có thể khai là không đau. Tất nhiên thái độ xử trí trong trường hợp này là bảo tồn trước tiên. Chỉ định phẫu thuật chỉ trong trường hợp điều trị bảo tồn không hiệu quả hoặc than phiền đau, hạn chế vận động. Tuy nhiên cũng có những tác giả có chỉ định phẫu thuật rất nghiêm ngặt. Miller (2) chỉ phẫu thuật trong trường hợp sụn nêm hình đĩa bị rách. Những truờng hợp sụn nêm hình đĩa hoàn toàn hoặc không hoàn toàn ở đây đều được mổ cắt bán phần tạo hình bán nguyệt dù rách hoặc không rách. Fujikawa (4), cũng như Dikhaut (3) thích cắt bán phần sụn nêm hình đĩa hơn là cắt toàn phần. Các tác giả này theo quan điểm cho rằng chức năng của sụn nêm là tải sức nặng, nuôi dưỡng sụn khớp, và làm vững khớp gối và vì vậy giữ lại ngay cả 1 phần nhỏ sụn nêm bất cứ khi nào có thể. Tuy nhiên, theo Whasington (10)kết quả lâu dài của kỹ thuật này vẫn còn bàn cãi. Khi theo dõi lâu dài (trung bình là 18 năm) 18 khớp gối được cắt bỏ sụn nêm hình đĩa washington(10) cho thấy không có những thay đổi thoái hóa đáng kể. Tác giả cho rằng đó là do sự chỉnh trục, cơ chế duỗi cũng như khả năng thích nghi của mô ở trẻ em theo Hayashi (6); thêm vào đó, có những báo cáo về giả sụn nêm, 1 viền mô sợi, vào thời điểm nội soi lại (1). Ikeuchi (7) cũng báo cáo kết quả cắt toàn bộ là tốt hơn cắt bán phần sụn nêm hình đĩa ở 24 khớp gối được theo dõi nhưng theo chúng tôi thời gian theo dõi 17 tháng – 8 năm là chưa đủ để đánh giá kết quả lâu dài. Trái lại, khi theo dõi trung bình 20 năm ở 17 khớp gối được cắt bỏ sụn nêm hình đĩa Raber (8) ghi nhận 10 khớp gối có triệu chứng lâm sàng, và 9/11 trường hợp có dấu hiệu thoái hóa trên Xquang. Từ đó tác giả tin rằng cắt bỏ hoàn toàn sụn nêm hình đĩa nên tránh bất cứ khi nào có thể. Với kỹ thuật nội soi, bên cạnh việc chẩn đoán xác định và cắt tạo hình sụn nêm chúng tôi có thể thám sát những bộ phận khác của khớp gối, đặc biệt là những trường hợp không có hình ảnh cộng hưởng từ. Ngay cả 2 trường hợp có tổn thương xương sụn trên hình ảnh cộng hưởng từ thì việc xác định mức độ tổn thương cũng như mức độ xử trí chỉ có thể thực hiện qua nội soi. Thời gian theo dõi 3 tháng – 5 năm là không đủ để đánh giá chính xác kết quả điều trị cũng như kết quả lâu dài nhưng tất cả các trường hợp theo dõi đều hết hoặc không bị hạn chế vận động, không đau với vận động bình thường. Theo thang điểm của Ikeuchi thì kết quả là rất tốt và tốt ở 10/11 trường hợp. 1 trường hợp có kết quả trung bình là do vẫn còn dấu lục cục sau phẫu thuật có lẽ vì cắt không đủ. Reitinger (9) cho rằng vẫn còn khó để xác định cắt bao nhiêu là đủ vì nếu cắt quá nhiều có thể gây thoái hóa khớp sớm như trong trường hợp cắt sụn nêm toàn phần, và nếu cắt quá ít bệnh nhân có thể vẫn còn đau. KẾT LUẬN Cần chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời tật sụn nêm hình đĩa ở trẻ em: Khi có dấu hiệu lục cục là có triệu chứng và cần điều trị bảo tồn. Cộng hưởng từ nên được chỉ định trong các trường hợp đau hoặc hạn chế vận động khớp gối. Chỉ định phẫu thuật khi điều trị bảo tồn không hiệu quả hoặc đau, hạn chế vận động khớp gối. Chỉ định nội soi trong các trường hợp có tổn thương xương sụn. Cắt bán phần tạo hình sụn nêm nếu không phải là loại dây chằng Wrisberg. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Aichroth PM, Patel DV, Marx CL: “Congenital discoid lateral meniscus in children”. A follow-up study and evolution of management. Journal of Bone & Joint Surgery - British Volume 1991; 73(6): 932-6. 2. Chhabra A, Miller MD: “Sport medicine. In: Miller MD, ed”. Review of Orthopaedics, 4 th ed. Philadelphia: Saunders: 2004; 203-65. 3. Dickhaut SD, DeLee JC: “The discoid lateral-meniscus syndrome”. Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume 1982; 64: 1068-73. 4. Fusikawa K, et al: “Partial resection of the discoid meniscus in the child’s knee”. Journal of Bone & Joint Surgery – British Volume 1981; 63(3): 391-5. 5. Ganley TJ, et al: “Pediatric sports medicine. In: Dormans JP, ed”. Pediatric orthopaedics: core knowledge in orthopaedics. Philadelphia: Elsevier Mosby: 2005; 138-58. 6. Hayashi LK, Yamaga H, Ida K, Miura T: “Arthroscopic meniscectomy for discoid lateral meniscus in children”. Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume 1988; 70(10): 1495-500. 7. Ikeuchi H: “Arthroscopic treatment of the discoid lateral meniscus”. Technique and long-term results. Clinical orthopaedics and related research 1982; 167: 19-28. 8. Raber DA, Friederich NF, Hefti F: “Discoid lateral meniscus in children”. Long- term follow-up after total meniscectomy. Journal of Bone & Joint Surgery - American Volume 1998; 80(11): 1579-86. 9. Reitinger T, Grill F: “Discoid meniscus. In: De Pablos, ed”. The Immature Knee. Madrid: Biblio stm: 1998; 36-42. 10. Washington ER, 3 rd , Root L, Liener UC: “Discoid lateral meniscus in children”. Long-term follow-up after excision. Journal of Bone & Joint Surgery – American Volume 1995; 77(9): 1357-61. . để chẩn đoán sớm và xử trí kịp thời bệnh lý sụn nêm hình đĩa ở trẻ em. TỔNG QUAN Sụn nêm hình đĩa là nguyên nhân gây ra dấu hiệu “lục cục”, và khi bị rách có thể gây kẹt khớp và đau ở trẻ. SỤN NÊM NGOÀI HÌNH ĐĨA Ở TRẺ EM CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ Võ Quang Đình Nam (*) , Võ Thành Phụng (**) TÓM TẮT Từ 2001 đến 03/2006, 11 trường hợp sụn nêm hình đĩa được phẫu. sàng và hình ảnh học trong quá trình chẩn đoán và phẫu thuật nội soi. Chúng tôi nghĩ rằng cần chẩn đoán và xử trí sớm tật sụn nêm hình đĩa ở trẻ em để tránh biến chứng tổn thương xương sụn có