CẮT LỌC VÀ KẾT HỢP XƯƠNG CẤP CỨU TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI Nguyễn Quốc Trị (1) TÓM TẮT Từ tháng 01/2000 đến hết tháng 12/2002 có 73 ca gãy hở đầu dưới xương đùi được điều trị và theo dõi tại Bệnh viện Chấn thương Chỉnh hình Thành phố Hồ Chí Minh. Thời gian theo dõi trung bình 11 tháng. Kết quả dựa theo bảng điểm của Schatzker và Lambert.  Tốt khá : 47 ca (64,38%).  Trung bình: 12 ca (16,44%).  Xấu : 14 ca (19,18%). Cắt lọc và kết hợp xương cấp cứu trong gãy hở đầu dưới xương đùi là phương pháp điều trị hiệu quả. SUMMARY Debridement and emegemcy internal fixation in the treatment of the open fracture of the distal femur During the period from January 2000 to December 2002, 73 cases Open supracondylar Fractures of the Femur. These were treated and follow- up in the Hospital of traumatology Orthopaedics, the mean follow-up time was 11 months. Results: evaluation using Lamber and Schatzker score.  Fairly good: 47 trường hợpes (64,38%).  Average : 12 trường hợpes (16,44%)  Poor : 14 trường hợpes (19,18%). We propose that the method including debridement and internal fixation is effective on early management. ĐẶT VẤN ĐỀ Gãy hở đầu dưới xương đùi là loại gãy lồi cầu hoặc trên lồi cầu xương đùi [1] , cách mặt khớp 9cm (12cm, 15cm) có vết thương phần mềm thông với ổ gãy [5] . Gãy hở đầu dưới xương đùi thường do chấn thương rất mạnh, là loại gãy nặng, vết thương phần mềm dập nát nhiều, xương gãy phức tạp, dễ gây biến chứng, để lại di chứng và các tổn thương đi kèm. Điều trị cắt lọc vết thương, xuyên đinh kéo tạ, hoặc bó bột thường để lại di chứng kênh mặt khớp, can lệch xấu, khớp giả, mất hoặc giảm chức năng gập duỗi gối và rối loạn dinh dưỡng kéo dài [5] . Nếu để vết thương ổn định kết hợp xương thì hai, nắn sửa phục hồi giải phẫu rất khó hoàn chỉnh, dễ phá vỡ hệ thống mạch máu mới thành lập. Đặt cố định ngoài an toàn, nhưng không vững chắc, nếu đặt qua khớp gối gây cứng khớp. Gãy hở đầu dưới xương đùi độ I, II, IIIA nếu sơ cứu tốt và kháng sinh phòng ngừa sớm, xử trí cắt lọc, kết hợp xương cấp cứu thuận lợi, giảm biến chứng toàn thân, tập vận động sớm dễ phục hồi chức năng khớp gối, rút ngắn thời gian nằm viện. (1) Bác sĩ CKII, Khoa Chi Dưới, BV. CTCH, Tp. HCM. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá kết quả điều trị, kết hợp xương cấp cứu trong gãy hở đầu dưới xương đùi. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: tuổi từ 16 trở lên gãy hở độ I, II và IIIA đầu dưới xương đùi mổ cắt lọc vết thương, kết hợp xương cấp cứu. Từ tháng 01/2000 đến hết tháng 12/2002 Phương pháp nghiên cứu:  Tiền cứu mô tả lâm sàng theo mẫu bệnh án.  Chẩn đoán theo phân loại Gustilo [10] : chia làm 3 loại (độ): I, II và III, loại III chia ra IIIA, IIIB và IIIC.  Điều trị: mổ cắt lọc kết hợp xương bên trong cấp cứu.  Chỉ định tuyệt đối: gãy hở độ I (xương gãy di lệch), độ II và IIIA trong 6 giờ đầu sau khi xảy ra tai nạn.  Chỉ định tương đối: sau 6 giờ xảy ra tai nạn đối gãy hở độ I, II , IIIA được sơ cứu, săn sóc hoặc cắt lọc vết thương và kháng sinh phòng ngừa ngay từ đầu ở tuyến trước.  Dụng cụ kết hợp xương [6, 7, 8, 9, 12] (KHX):  Gãy một lồi cầu đơn thuần: cố định ít nhất 2 vít xốp (răng vít phải qua mặt gãy) hoặc nẹp vít.  Gãy liên lồi cầu hoặc trên lồi cầu xương đùi: dùng nẹp nâng đỡ AO (Buttress Plate), nẹp vít động (DCS: Dynamic Condylar Screw), bản nẹp gập góc 95 0 (Lame Plaque, Condylar Blade Plate), nẹp Judet, đinh Rush, đinh nội tuỷ có chốt… tuỳ điều kiện và kinh nghiệm phẫu thuật viên.  Kháng sinh: phổ rộng.  Phục hồi chức năng: tập vật lý trị liệu thụ động và chủ động không gây đau.  Theo dõi, đánh giá kết quả theo bảng điểm của Schatzker và Lambert [12] :  Tốt: duỗi gối hoàn toàn, mất gập gối < 10 0 , không đau, mặt khớp tốt, liền da thì đầu.  Khá: ngắn chi ≤ 1cm, vẹo trong, ngoài ≤ 10 0 , mất gập gối ≤ 20 0 , đau ít, liền da thì đầu.  Trung bình: hai tiêu chuẩn của khá, nhiễm trùng nông.  Xấu: bất cứ một trong các tiêu chuẩn sau:  Gối gập ≤ 90 0 .  Vẹo trong, ngoài > 15 0 .  Cấp kênh mặt khớp.  Đau khi đi dù Xquang mặt khớp tốt.  Nhiễm trùng sâu, lộ xương, viêm xương. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm tổng quát:  Trong thời gian nghiên cứu chúng tôi có 73 ca theo dõi trung bình 11 tháng (4-48 tháng).  Tuổi trung bình: 36,72 (16-76 tuổi), nhiều nhất 16- 40 tuổi.  Giới tính: nam 49 ca, nữ 24 ca, tỷ lệ 2/1.  Cơ chế chấn thương: trực tiếp 46 ca, gián tiếp 27 ca.  Nguyên nhân: tai nạn lưu thông 71 ca, tai nạn khác 02 ca.  Trong 73 ca có:  Gãy hở độ I: 02 ca (2,78%).  Gãy hở độ II: 22ca (30,14%).  Gãy hở độ IIIA: 49 ca(67,12%).  Gãy phối hợp: 35 (47,96%) gãy nhiều nhất 4 xương, gãy xương bánh chè13/73 ca, gãy mâm chày 8/73. Gãy các nơi khác 14/73 ca.  Biến chứng sớm: choáng chấn thương khi vào viện: 5/73 ca, choáng đã điều trị ổn định chuyển đến bệnh viện CTCH: 3/73.  Thời gian mổ tính từ khi tai nạn: trung bình 8 giờ 20 phút.  Trong 6 giờ đầu: 20 ca (27,40%).  Sau 6 đến 12 giờ: 34 ca (46,58%)  Sau 12 giờ: 19 ca (26,02%).  Dụng cụ kết hợp xương:  Bản nẹp gập góc: 39 ca (53,42%).  Vít xốp: 14 ca (19,18%).  Nẹp nâng đỡ: 12 ca (16,44%).  DCS: 06 ca (08,22%).  Nẹp Judet: 01 ca (01,37%).  Đinh Rush: 01 ca (01,37%).  Kháng sinh nhóm Cephalosporin thế hệ 2 và 3: 47/73 ca, Beta-lactam: 24 ca, Dalacin: 02 ca. Có 63 ca kết hợp với nhóm Aminoglycosid hoặc Flagyl.  Thời gian sử dụng dạng chích trung bình 07,15 ngày, loại uống trung bình 10,54 ngày.  Thời gian nằm viện trung bình: 8,2 ngày.  Nằm viện 02 – 10 ngày: 56 ca (76,71%).  Nằm viện 10 – 14 ngày: 10 ca (13,70%) và sau 14 ngày: 07 ca (09,59%). Kết quả điều trị:  Lành xương: 69 ca (9 3,11%), không lành: 04 ca (05,48%) đều do gãy hở độ IIIA. Thời gian lành xương trung bình 11,8 tuần. Loại Số BN 8-12 tuần >12-16 tuần >16-20 tuần >16-20 tuần Không lành II 02 02 II 22 17 04 01 IIIA 49 15 23 05 02 04 Tổng cộng 73 34 27 06 02 04 Tỉ lệ (%) 100 46,57 36,99 08,22 02,74 05,48  Biến dạng chi sau mổ:  Ngắn chi > 1cm: 05 ca (8,65%).  Di lệch gập góc < 10 0 : 11 ca (15,07%).  Di lệch gập góc > 10 0 : 03 ca (4,11%).  Kênh mặt khớp > 2cm: 07 ca (9,59%).  Nhiễm trùng: nông 3 ca (4,10%), sâu 01 ca (1,37%). Trong đó:  mổ 6-12 giờ có 2 ca nhiễm trùng nông.  mổ sau 12 giờ có 01 nhiễm trùng nông, 01 nhiễm trùng sâu.  Kết quả vận động duỗi gập khớp gối. Loại Số BN (0 0 >125 0 ) [0 0 – (115 0 -125 0 )] [0 0 – (90 0 – 115 0 )] [(-10 0 -0 0 )- (<30 0 -90 0 )] [(-20 0 -10 0 ) – 30 0 ] II 02 02 II 22 07 09 03 03 IIIA 49 12 17 09 08 03 Tổng cộng 73 21 26 12 11 03 Tỉ lệ 100 % 28,77 35,62 16,43 15,07 04,11  Kết quả chung: theo tiêu chuẩn Schatzker và Lambert.  Tốt : 21 ca (80,82%).  Khá : 26 ca (35,62%).  Trung bình : 12 ca (16,44%).  Xấu : 14 ca (19,18%).  Bệnh nhân tự đánh giá: hài lòng 59 ca (80,82%), muốn tầm vận động khớp gối tốt hơn 10 ca (13,70%) (tiếp tục tập vật lý trị liệu). 04 ca (5,48%) không lành, đã được mổ ghép xương. Bàn luận: So sánh với các tác giả khác [2, 3, 4, 11] : Tác giả Tổng cộng Tốt, khá Trung bình xấu Đề tài 73 (hở) 47 (64,38%) 12 (16,44%) 14 (19,18%) Bùi Huy Phụng 21 (kín, hở) 14 (66,67%) 03 (14,28%) 04 (19,05%) Hàn Khởi Quang 37 (kín, hở) 19 (51,35%) 10 (27,02%) 08 (21,63%) Đoàn Việt Quân 28 (hở) 10 (35,71%) 12 (42,865) 06 (21,43%) Roby D 68 (kín, hở) 52 (76,47%) 13 (19,12%) 03 (04,41%) KẾT LUẬN Cắt lọc, KHX cấp cứu cho kết quả tốt:  Kết quả lành xương: 69 ca (93,11%).  Biến chứng ít.  Mổ nắn cố định dễ hơn.  Vật lý trị liệu sớm giảm biến chứng, di chứng.  Thời gian nằm viện ngắn (8,2 ngày). Có mối tương quan giữa thời điểm phẫu thuật và nhiễm trùng:  Thời điểm phầu thuật tốt nhất trước 6 giờ: không nhiễm trùng.  Thời điểm 6-12 giờ; 2 ca nhiễm trùng nông => cắt lọc KHX cấp cứu.  Sau 12 giờ: 01 ca nhiềm trùng nông, 01 ca nhiễm trùng sâu => KHX cấp cứu có điều kiện. Bài học kinh nghiệm:  Cắt lọc KHX sớm “tận dụng thời gian vàng (6 giờ đầu)”.  Tập vật lý trị liệu sớm, đúng cách.  Theo dõi, quản lý bệnh nhân tốt để đánh giá kết quả lâu dài.  Áp dụng các bệnh viện ngoại khoa cần có bác sĩ chuyên khoa và dụng cụ KHX. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bùi Văn Đức (1989): “Gãy đầu dưới xương đùi”, Bài giảng Bệnh học Ngoại khoa tập V Trường Đại học Y-Dược TP. HCM, tr.270-276. 2. Bùi Huy Phụng và cộng sự (1997): “Gãy đầu dưới xương đùi”, Điều trị phẫu thuật Y Học TP. HCM số 1 tập 1, tr.34-37. 3. Đoàn Việt Quân và Đoàn Lê Dân (1999): “Xử trí gãy trên lồi cầu và liên lồi cầu xương đùi do tai nạn giao thông tại Bệnh viện Việt Đức (01/1998-06/1998)”, Báo cáo hội nghị Ngoại khoa các tỉnh phía Bắc. 4. Hàn Khởi Quang (2000): “Điều trị phẫu thuật gãy đầu dưới xương đùi tại tuyến tỉnh”, Luận văn chuyên khoa II , Trường Đại học Y Dược TP. HCM. 5. Nguyễn Quang Long (1989): “Gãy xương hở”, Bài giảng Bệnh học Ngoại khoa tập V Trường Đại học Y Dược TP. HCM, tr.18-20. 6. Nguyễn Văn Quang (1987): “Phẫu thuật kết hợp xương bên trong”, Nguyên tắc Chấn thương Chỉnh hình, hội Y Dược học TP. HCM, tr.277-286. 7. Chapman, M.W (1980): “The use of immediate internal fixation in open fracture”, Orthop Clin, North America, 11, pp.579-591. 8. David L. Helset (1992): “Fractures of the distal Femur”, Skeletal Trauma Vol 2, pp.1643-1683. 9. Donald. Wiss (1996): “Supracondylar and intercondylar Fractures of the Femur”, Rock Wood and Green’s Fractures in Adults Vol 2, pp.1972-1995. 10. Gustilo (1990): “Management of open Fracture”, Journal Bone Joint Surgery Vol72A, pp.299-304. 11. Roby D. Mize (1989): “Surgical management of complex Fracture of the distal Femur”, Clinical Orthopaedic, March 1989, No. 240, pp.77-86. 12. Schatzker, J. Lambert, D. C. (1979): “Supracondylar Fractrues of the Femur”, Clinical Orthop, 77. No. 138, pp.77-83. . CẮT LỌC VÀ KẾT HỢP XƯƠNG CẤP CỨU TRONG ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ ĐẦU DƯỚI XƯƠNG ĐÙI Nguyễn Quốc Trị (1) TÓM TẮT Từ tháng 01/2000 đến hết tháng 12/2002 có 73 ca gãy hở đầu dưới xương đùi được. Chi Dưới, BV. CTCH, Tp. HCM. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU Đánh giá kết quả điều trị, kết hợp xương cấp cứu trong gãy hở đầu dưới xương đùi. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu: . II và III, loại III chia ra IIIA, IIIB và IIIC.  Điều trị: mổ cắt lọc kết hợp xương bên trong cấp cứu.  Chỉ định tuyệt đối: gãy hở độ I (xương gãy di lệch), độ II và IIIA trong 6 giờ đầu