THUỐC ĐIỀU TRỊ BỆNH SỐT RÉT 1 - Đại cương: 1.1 - KSTSR: + 4 loài KSTSR ở người: - P.vivax. - P.ovale. - P.falciparum. - P.malariae. Mỗi năm có 1 - 2 triệu người ốm và hàng ngàn ngời bị chết do sốt rét. Chủ yếu gặp sốt rét do : - P.falciparum : 70 - 80 %, - P.vivax : 20 - 30 %, - P.malariae : 1 – 2 %, - P.ovale : 0 %. 1.2. Phương thức truyền bệnh sốt rét : + Do muỗi truyền : là phương thức truyền bệnh quan trọng nhất. - Khoảng 60 loài muỗi Anopheles đợc coi là vector truyền KSTSR. - Việt Nam : 3 loài An.minimus, An.dirus và An.sundaicus. + Do truyền máu có chứa KSTSR, qua bơm và kim tiêm có mầm bệnh. + Truyền qua rau thai : mẹ bị sốt rét có thể truyền KSTSR cho con trong trường hợp rau thai bị tổn thương. 1.3. Chu kỳ phát triển của KSTSR : đòi hỏi phải qua 2 vật chủ là người và muỗi. Ngời là vật chủ phụ còn muỗi Anopheles là vật chủ chính, đồng thời là vật chủ trung gian truyền bệnh. 1.3.1. Chu kỳ phát triển trong cơ thể người ( chu kỳ sinh sản vô giới ) : Sự phát triển của KSTSR trong cơ thể ngời bao gồm 2 giai đoạn : * Giai đoạn ở gan : thoa trùng của KSTSR ở trong hạch nớc bọt và muỗi Anopheles cái truyền bệnh. Khi muỗi đốt người, thoa trùng chui qua mạch máu để lu thông trong máu. Sau 30 ph, toàn bộ thoa trùng chui vào gan để phát triển trong tế bào gan ( khoảng 5 - 14 ngày ) Trong tế bào gan, thoa trùng cuộn tròn lại rồi phát triển dần thành thể phân liệt. Thể phân liệt vỡ giải phóng ra các mảnh trùng ( P.falciparum : khoảng 40.000; P.vivax và P.ovale khoảng 10.000 - 15.000; P.malariae : 2.000 ). Những mảnh trùng này sẽ vào máu ký sinh trong hồng cầu. Giai đoạn này đợc gọi là giai đoạn tiền hồng cầu. Đối với P.falciparum, toàn bộ thể phân liệt đều vào máu và phát triển ở đó. Còn đối với P.vivax và P.ovale, ngoài sự phát triển tức thì của các thoa trùng để thành thể phân liệt còn có sự phát triển muộn hơn của một số thoa trùng khác… Những thoa trùng này không phát triển ngay thành thể phân liệt mà tạo thành các thể ngủ ( hypnozoite ) ( thể ngoài hồng cầu ). Các thể ngủ này tiềm tàng trong tế bào gan, phát triển từng đợt thành thể phân liệt, vỡ ra và giải phóng những mảnh trùng vào máu gây nên những cơn sốt rét tái phát xa. * Giai đoạn ở máu : Thể phân liệt chui vào hồng cầu và có 2 thể : thể vô tính và thể hữu tính. + Thể vô tính : các mảnh trùng từ gan xâm nhập vào hồng cầu, lúc đầu là thể t dỡng rồi phát triển thành thể phân liệt non rồi phân liệt già. Thể phân liệt già ( thể phân liệt phát triển đầy đủ ) sẽ phá vỡ hồng cầu giải phóng ra những mảnh trùng. Lúc này tương ứng với những cơn sốt xảy ra trên lâm sàng. Hầu hết những mảnh trùng này quay trở lại ký sinh trong những hồng cầu mới và tiếp tục gây ra các cơn sốt rét khác. + Thể hữu tính : một số mảnh trùng biệt hóa thành những thể hữu giới ( thể hữu tính ), đó là những giao bào đực và cái. Những giao bào này nếu đợc muỗi hút vào dạ dày sẽ tiếp tục phát triển trong cơ thể muỗi. Nếu không đợc muỗi hút, giao bào ở lại trong máu rồi bị tiêu hủy đi. 1.3.2. Chu kỳ phát triển trong cơ thể muỗi ( chu kỳ phát triển hữu giới ) : Giao bào đực và giao bào cái đợc muỗi hút vào dạ dày sẽ phát triển thành những giao tử đực và cái. Một giao bào cái phát triển thành một giao tử cái trởng thành, còn một giao bào đực sẽ phát triển thành nhiều giao tử đực trởng thành bằng hiện tợng thoát roi. Giao tử đực hòa hợp với nhiều giao tử cái tạo nên hợp tử. Hợp tử chuyển động và trở thành trứng di động. Khi trứng nang phát triển thành trứng nang già bên trong có khoảng 10.000 thoa trùng. Trứng nang già vỡ, các thoa trùng đến tập trung trong hạch nớc bọt của muỗi. Khi muỗi đốt ngời, thoa trùng sẽ xâm nhập vào cơ thể ngời để gây bệnh. Vòng đời của Kí sinh trùng sốt rét1. 4. Phân loại thuốc chống sốt rét : + Phân loại theo cấu trúc hóa học. + Phân loại theo nguồn gốc : từ thực vật và các thuốc tổng hợp. + Phân loại theo tác dụng diệt các thể của KSTSR. + Phân loại theo mục tiêu điều trị. + Phân loại theo thời gian tác dụng và thải trừ thuốc. + Phân loại theo cơ chế tác dụng. 1.4.1. Phân loại theo nguồn gốc và cấu trúc hóa học : * Các thuốc có nguồn gốc từ thực vật a- Quinin. b- Các alcaloid của cây Thanh hao hoa vàng : artemisinin, artemether, arteether, artesunat natri, dihydro artemisinin. * Các thuốc tổng hợp c-Nhúm 4-aminoquinolein: cloroquin, amodiaquin, hydroxycloroquin. d-Nhóm aryl-amino-alcool: mefloquin, halofantrin, lumefantrin. e- Nhóm antifolic, antifolinic : các sulfamid, sulfon, pyrimethamin, proguanil, clorproguanil. f- Các kháng sinh : nhóm cyclin, macrolid, fluoroquinolon, lincosamid. g-Nhóm 8-aminoquinolein: primaquin. 1.4.2. Phân loại theo tác dụng diệt các thể KSTSR * Thuốc diệt thể vô tính trong hồng cầu : a, b, c, d, e, f ( tác dụng chủ yếu đối với P.falciparum ). * Thuốc diệt thể hữu tính trong hồng cầu ( diệt giao bào ) + Nhóm g : có tác dụng với cả 4 loài KSTSR. + Nhóm a, c ( ± b ) : chỉ có tác dụng hạn chế với giao bào của P.vivax, P.malariae mà không có tác dụng với giao bào P.falciparum. * ức chế chu kỳ sinh sản hữu tính trong muỗi ( diệt thoa trùng ) : nhóm e. *Thuốc diệt thể tiền hồng cầu ( trong tế bào gan ) + Nhóm g : tác dụng với cả P.vivax, P.falciparum. + Nhóm e : chỉ có tác dụng hạn chế đối với P.falciparum. * Thuốc diệt thể ngủ trong gan của P.vivax và P.ovale : nhóm g. 1.4.3. Phân loại theo mục tiêu điều trị : - Điều trị cắt cơn - Điều trị triệt căn - Điều trị dự phòng - Điều trị dự phòng tập thể, dự phòng cộng đồng. * Thuốc diệt thể vô tính trong hồng cầu : điều trị triệt căn với P.falciparum và điều trị cắt cơn đối với P.vivax và P.ovale. * Thuốc diệt thể ngủ trong gan : điều trị triệt căn P.vivax và P.ovale. * Thuốc diệt giao bào hoặc ức chế chu kỳ sinh sản hữu tính trong cơ thể muỗi : cắt đường lan truyền qua muỗi ( điều trị dự phòng tập thể, dự phòng cộng đồng ). * Thuốc diệt thể tiền hồng cầu trong tế bào gan : điều trị dự phòng. 1.4.4. Phân loại theo thời gian tác dụng và thải trừ của thuốc * Thuốc tác dụng nhanh và thải trừ nhanh : nhóm a, b, c. * Thuốc có tác dụng và thải trừ trung bình: nhóm e. * Thuốc có thời gian tác dụng chậm, thải trừ rất chậm : nhóm d. 1.4.5. Phân loại theo cơ chế tác dụng * Các thuốc cạnh tranh PABA, ức chế tổng hợp DHFA (?): sulfon, dapson… PABA = para amino benzoic acid DHFA = dihydrofolic acid * Các thuốc ức chế enzym chuyển hóa acid folic thành folinic : pyrimethamin… * Các thuốc tác động vào FP-IX ( ferriprotoporphyrin IX / heme / hematin ) hoặc tập trung vào lysosom của KST ( do gradien pH ) : cloroquin, quinin, mefloquin… * Các thuốc gây rối loạn chuyển hóa protein : quinin. * Các thuốc gây rối loạn tổng hợp protein : artemisinin, tetracyclin… * Các thuốc phong bế ty lạp thể : primaquin. 1.5. Nguyên tắc điều trị : + Phải chẩn đoán sớm và điều trị sớm : điều trị càng sớm càng tốt, ngay sau khi các triệu chứng bệnh xuất hiện ( trẻ em trong vòng12 h, ngời lớn trong vòng 24 h ) + Điều trị đúng thuốc, đủ liều, đủ thời gian ( theo đúng phác đồ ). Phải đảm bảo bệnh nhân uống đợc và uống đủ liều thuốc cần thiết. + Theo dõi chặt chẽ kết quả điều trị để có biện pháp xử lý kịp thời và thích hợp. 1.6. Mục tiêu điều trị: + Cắt sốt nhanh, cắt KST triệt để và tránh biến chứng, giảm tử vong. + Làm ngừng nhanh sự lây truyền của bệnh. + Tránh gây ra hoặc làm lan rộng sự kháng thuốc của KSTSR. 2. Các thuốc : 2.1. Quinin : 2.1.1. Nguồn gốc : + Tự nhiên : là một alcaloid của vỏ cây Quinquina, dùng từ 1630. + Tổng hợp : 1994. 2.1.2. Dược động học : + Hấp thu nhanh và hoàn toàn qua đờng tiêu hóa, sinh khả dụng 95 %, đạt Cmax. ? sau khi uống 1 - 3 h. Cmax. = MAXIMUM CONCENTRATION + Gắn với protein huyết tơng khoảng 80 %; nồng độ thuốc trong huyết tơng cao gấp 5 lần trong hồng cầu; qua đợc hàng rào rau thai và sữa mẹ. + Chuyển hóa chủ yếu ở gan ( 80 % ) + Thải trừ chủ yếu qua mật và thận; t1/2 = 7 - 12 h ( ở ngời bình thờng ) và 8 - 21 h ( ở ngời sốt rét ), trung bình là 15 - 18 h (?) t1/2 = TIME OF HALFLIFE 2.1.3. Tác dụng : [...]... định: + Sốt rét thể nhẹ và trung bình do cả 4 loài KSTSR ở vùng kháng nhẹ cloroquin + Còn dùng điều trị sốt rét nặng do P falciparum hoặcSRAT ( phối hợp với quinin ) Thuốc đặc biệt có hiệu quả trong SRAT thể não 2.3.7 Chống chỉ định : + Phụ nữ có thai 3 tháng đầu ( trừ SRAT thể não hoặc sốt rét có biến chứng ở vùng mà P.falciparum đã kháng nhiều thuốc ) + Mẫn cảm với thuốc 2.3.8 TDKMM : + Thuốc ít... loài KSTSR, nhng yếu : điều trị cắt cơn + Diệt thể tiền hồng cầu ( của P.falciparum ) : điều trị dự phòng + ức chế chu kỳ sinh sản hữu tính trong muỗi : điều trị dự phòng tập thể - dự phòng cộng đồng do cắt đờng lan truyền qua muỗi d- Chỉ định : Thuốc ít khi đợc dùng đơn độc do hiệu lực tác dụng kém Thờng hay phối hợp với các thuốc khác để làm thuốc cắt sốt, phòng sốt và chống kháng thuốc e- Chống chỉ... phối hợp các thuốc khác ) + Sốt rét ở phụ nữ có thai ( thay thế cloroquin đã bị kháng ) + Không nên dùng điều trị sốt rét do P.vivax, P.ovale, P.malariae hoặc khi P.falciparum còn nhạy cảm với cloroquin ( do hiệu lực tác dụng kém hơn cloroquin ) 2.1.6 Chống chỉ định + Mắc các bệnh về tai, mắt, tim mạch + Sốt đái ra huyết cầu tố cha rõ nguyên nhân + Phối hợp với mefloquin ( ở bệnh nhân thiếu G6PD )… 2.1.7... : + Sốt rét thể nhẹ và trung bình ở những vùng mà P falciparum còn nhạy cảm với cloroquin, hoặc SR do P vivax, P ovale + Dự phòng sốt rét: do thải trừ chậm ( trung bình t1/2 = 6 - 8 ngày ) + Chỉ định khác : bệnh sán lá gan, bệnh amip ở gan và một số bệnh collagen, viêm khớp dạng thấp tiến triển g- Chống chỉ định Bệnh gan nặng, rối loạn tiêu hóa, rối loạn về máu và thần kinh nặng, cơ địa dị ứng, bệnh. .. bệnh nặng ở thận, mẫn cảm với thuốc f- TDKMM : + Xuất huyết ngoài da, niêm mạc ( khi quá liều ) + Viêm dạ dày - ruột, viêm đờng tiết niệu g- Dạng thuốc - Cách dùng : Hay dùng phối hợp với sulfamid chậm vì có tác dụng hiệp đồng ( xem Thuốc phối hợp ) h- Chú ý: Theo dõi công thức máu hàng tuần nếu dùng thuốc kéo dài 2.4.2 Các thuốc khác : a- Proguanil : + Biệt dược : bigumal, paludrin, proguanid… + Thuốc. .. gây tan máu và metHb 2.5.6 Chỉ định: + Sốt rét do P.vivax hoặc P.ovale ( phối hợp các thuốc khác ) + Dùng để điều trị dự phòng, chống tái phát ( do P.falciparum ) 2.5.7 Chống chỉ định : + Bệnh nhân mắc bệnh ở tủy xơng, bệnh gan, tiền sử có giảm bạch cầu hạt, metHb,… + Trẻ em < 3 tuổi, phụ nữ có thai, mẫn cảm với thuốc + Dùng đồng thời, trớc hoặc ngay sau đợt dùng quinacrin ( vì làm tăng độc tính của... kéo dài khi điều trị bệnh tạo keo ( 100 - 200 g ) có thể gây viêm đa dây thần kinh, tổn thơng mắt ( viêm võng mạc, đục giác mạc, teo thần kinh thị giác gây mù vĩnh viễn ),… rối loạn tâm thần ( giảm trí nhớ, co giật ), suy tuỷ ( thiếu máu tan máu, giảm bạch cầu…), độc với thính giác, mắc bệnh cơ, hạ huyết áp, da sạm nâu đen… + Độc tính cấp : Liều 2,5 - 3,0 g/lần ở ngời lớn gây ngộ độc cấp : bệnh nhân... sau khi uống khoảng 1 h + Thuốc phân bố vào nhiều tổ chức ( gan, não, phổi, máu, thận, cơ, tim, lách ) Artemisinin gắn với protein 64 %, dihydroartemisinin : 43 %, artemether : 76 %, artesunat : 59 % + Chuyển hóa chủ yếu ở gan + Thải trừ chủ yếu qua mật và thận ( 80 % trong vòng 24 h ); t1/2 » 4 h 2.3.4 Tác dụng : + Artemisinin và các dẫn xuất có hiệu quả cao trong điều trị sốt rét : diệt thể vô tính... Ngoài ra thuốc cũng tập trung ở không bào thức ăn của KSTSR, làm tăng pH ( BT = 4,6 ) ở đó và cản trở quá trình giáng hóa hemoglobin, gây thiếu nguồn thức ăn cho KSTSR + Thuốc cũng có thể gắn vào chuỗi xoắn kép ADN, ức chế ADN và ARN polymerase, cản trở quá trình sinh tổng hợp nucleoprotein của KSTSR 2.1.5 Chỉ định + Sốt rét do P falciparum kháng nặng với cloroquin hoặc SRAT ( dùng phối hợp các thuốc. .. + Thuốc có tác dụng tốt với thể ngoài hồng cầu ban đầu ở gan của P.falciparum và thể ngủ của P.vivax và P.ovale do đó tránh đợc tái phát + Diệt giao bào của KSTSR trong máu bệnh nhân và làm "ung" giao tử ở muỗi Anopheles 2.5.5 Cơ chế tác dụng: Cha rõ ràng, có thể do các chất trung gian của primaquin ( quinolin - quinon ) có tác động nh những chất oxy hóa, gây tan máu và metHb 2.5.6 Chỉ định: + Sốt rét . mục tiêu điều trị : - Điều trị cắt cơn - Điều trị triệt căn - Điều trị dự phòng - Điều trị dự phòng tập thể, dự phòng cộng đồng. * Thuốc diệt thể vô tính trong hồng cầu : điều trị triệt. chẩn đoán sớm và điều trị sớm : điều trị càng sớm càng tốt, ngay sau khi các triệu chứng bệnh xuất hiện ( trẻ em trong vòng12 h, ngời lớn trong vòng 24 h ) + Điều trị đúng thuốc, đủ liều, đủ. + Sốt rét do P. falciparum kháng nặng với cloroquin hoặc SRAT ( dùng phối hợp các thuốc khác ). + Sốt rét ở phụ nữ có thai ( thay thế cloroquin đã bị kháng ). + Không nên dùng điều trị sốt