GÃY THÂN XƯƠNG ĐÙI I - ĐẠI CƯƠNG: - Định nghĩa: Gãy thân xương đùi gãy đoạn giới hạn khối mấu chuyển đến khối lồi cầu xương đùi - Đặc điểm giải phẩu xương đùi liên quan tới điều trị: - Xương đùi xương lớn dài - Nhiều bám bao bọc xung quanh - Khi gãy xương đùi -> chảy nhiều máu-> sốc -> phòng chống sốc gãy xương đùi quan trọng - Khi gãy co kéo -> di lệch nhiều, đau đớn, khó nắn chỉnh - Xương đùi có ống tủy lớn nên người ta ưu tiên lựa chọn phương pháp kết xương đinh nội tủy có chốt ngang – Nguyên nhân chế: + Trực tiếp: Lực chấn thương đập trực tiếp vào đùi Va đập, Cây đè, bánh xe lăn qua, sập hầm… + Gián tiếp: lực chấn thương tạo nên lực bẽ, xoắn làm xương bị gãy gấp, xoay đùi mức gặp tai nạn lao động, thể thao + Bệnh lý: U xương (Tumor), Nang xương, thưa xương, mềm xương + Gãy xương đùi trẻ sơ sinh: Do xoay thai, kéo thai, Ngôi mông – Tổn thương giải phẫu: 4.1 – Tổn thương xương: + Vị trí:1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 xương đùi + Đường gãy: gãy ngang, gãy chéo vát, xoắn vặn + Tính chất gãy: - Đơn giãn: khơng có mảnh rời - Phức tạp: Gãy có mảnh rời, rãy nhiều đoạn + Di lệch: tùi theo vị trí mà có di lệch khác nhau: - Gãy 1/3 trên: Đoạn trung tâm bị chậu hông mấu chuyển kéo xoay ngồi, mơng kéo dạng, thắt lưng chậu kéo gấp lên trước Đoạn ngoại vi bị khép đùi kéo xoay vào trong, nhị đầu kéo lên -> Tạo thành góc mở vào sau, quai lồi ra trước - Gãy 1/3 : Đoạn trung tâm bị mông thắt lưng chậu kéo Và trước Một phần khối khép kéo vào Đoạn ngoại vi bị khép kéo xoay từ vào -> Tạo thành góc mở vào trước, quai lồi ngồi Nhưng 1/3 đoạn trung tâm phần khối Cơ khép kéo vào - Gãy 1/3 dưới: Đoạn trung tâm bị khép kéo trước vào Đoạn ngoại vi cẳng chân kéo sau -> Tạo góc mở trước ngoài, quai lồi sau Chú ý: gãy 1/3 dễ làm tổn thương bó mạch khoeo, thần kinh hông to, túi bịt hoạt dịch tứ đầu đùi 4.2 - Tổn thương phần mềm: Cơ bị bầm dập, mạch máu thần kinh bị thương tổn, chọc thủng da gây gãy hở, gãy 1/3 – Phân loại gãy xương đùi: 5.1 – Phân loại tổn thương phần mềm theo Tscherne : độ - Độ 0: Chấn thương gián tiếp, tổn thương phần mềm không đáng kể - Độ I: Lực chấn thương trực tiếp, da bị xây xát - Độ II: Cơ bị bầm dập nhiều, nguy chèn ép khoang nhiễm khuẩn - Độ III: Da bị bong lóc rộng, bị bầm dập, tổn thương mạch máu chèn ép khoang 5.2 – Phân loại gãy xương theo Winquist Hansen: - Độ 0: Gãy không co mảnh rời - Độ I: Gãy có mảnh rời nhỏ với kích thước 25% bề rộng thân xương - Độ II: Gãy có mảnh rời kích thước 25 – 50% bề rộng thân xương - Độ III: Gãy có mảnh rời kích thước 50 – 70% bề rộng thân xương - Độ IV: Gãy nhiều mảnh rời kích thước 75% bề rộng thân xương II – TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG VÀ XQ: – Triệu chứng lâm sàng XQ: 1.1 - Toàn thân: Shock choáng đau máu Biểu mặt nhợt nhạt, da xanh tái, vã mồ hôi lạnh, mạch nhanh nhỏ, HA tụt, thở nhanh nông – Cơ năng: - Bất lực vận động chủ động: khơng nhấc gót chân lên khỏi mặt giường, khơng gấp khớp gối - Đau chói vùng đùi bên bị gãy 1.3 – Thực thể: + Nhìn biến dạng chi: - Bàn chân đổ - Nếu gãy 1/3 có quai lồi rõ phía ngồi, gãy 1/3 quai lồi phía sau - Sưng nề bầm tím + Sờ dọc xương đùi:có điểm đau chói cố định (trực tiếp tìm điểm đau chói gõ dồn từ gót lên) gián tiếp + Đo chiều dài tuyệt đối từ đỉnh mấu chuyển lớn đến khe khớp gối chiều dài tương đối từ gai chậu trước đến khe khớp gối ngắn so với bên lành + Lạo xạo xương cử động bất thường dấu hiệu có giá trị chẩn đốn (nhưng khơng nên làm) – XQ: + Vị trí tổn thương + Tính chất đường gãy: Ngang, chéo vát, xoắn vặn, có mảnh rời, dập vụn nhiều mảnh nhỏ + Di lệch: - Theo trục( cm): di lệch chồng, giãn cách ( ngoại vi theo trung tâm) - Trong, ngồi, trước, sau - Gập góc: – ngoài, trước – sau - Xoay: trong, ngoài… VD: Gãy 1/3 xương đùi, gãy chéo vát, có mảnh rời, di lệch chồng cm vào 1/2 thân xương, sau thân xương, di lệch xoay sau III - CHẨN ĐỐN: 1-Chẩn đốn xác định: - Bất lực vận động chủ động: - Đau chói vùng đùi bên bị gãy - Nhìn biến dạng chi - Điểm đau chói cố định - Đo chiều dài tuyệt đối, tương đối ngắn bên chi lành - Cử động bất thường - XQ: Gãy 1/3 xương đùi, gãy chéo vát, có mảnh rời, di lệch chồng cm vào 1/2 thân xương, sau thân xương, di lệch xoay sau ∆ : Gãy kín phức tạp 1/3 xương đùi (P) N2 TNGT PT kết xương nẹp DCS N2 / bệnh lý kèm theo 2-Chẩn đoán phân biệt: - Chạm thương phần mềm đùi: đùi sưng to, nề chân cử động được, khơng có điểm đau chói cố định, XQ khơng có gãy xương - Gãy liên mấu chuyển xương đùi - Gãy lồi cầu liên lồi cầu xương đùi IV – TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG: 1- Tiến triển: Nếu sơ cứu tốt, định điều trị phương pháp kịp thời - tháng sau xương liền hồi phụ dần Biến chứng: a Toàn thân: * Biến chứng sớm: - Sốc đo dau máu - Tắc huyết mỡ: chủ yếu tắc mạch phổi * Muộn: Do nằm lâu - Viêm phổi - Viêm đường tiết niệu - Suy mòn - Loét điểm tỳ - Gãy nẹp, cong đinh: phẫu thuật có phương tiện kết xương mà tập vận động sớm b Tại chỗ: * Sớm: - Xương chọc thủng da gây gãy kín thành hở - Đầu xương gãy chọc vào ĐM đùi nhánh gây tổn thương mạch máu - Chọc vào thần kinh 1/3 gây tổn thương gây thần kinh hông to - Chèn vào hai đầu gãy - Tràn dịch khớp xương gãy chọc thủng bao hoạt dịch tứ đầu đùi nên tràn máu vào bao hoạt dịch bị kích thích tăng tiết dịch * Muộn: - Liền lệch, chậm liền xương, khớp giả - Teo tứ đầu đùi đụng dập vận động - Hạn chế vận động khớp gối dẫn đến cứng khớp gối - Thoái hoá khớp háng - Viêm xương tủy xương V - ĐIỀU TRỊ: 1- Sơ cứu: Phòng chống sốc: * Giảm đau: + Toàn thân: loại trừ tổn thương kết hợp: - Gây nghiện: Morphin - Không gây nghiện: Promedon 0,02 x ống TBT + Tại chỗ: Novocain 0,25% x 80 – 100ml phóng bế gốc chi Khơng gây tê ổ gãy khó xác định vị trí xác ổ gãy, dễ gây nhiễm khuẩn ổ gãy gây tê ( xung quanh xương đùi có nhiều bám, mạch máu ni dưỡng phong phú) * Băng bó cầm máu: - Kẹp mạch: thấy mạch máu chảy - Băng ép - Gấp khoeo, gấp khuỷu tổn thương mạch máu vung khoeo, khuỷu - Băng nút vết thương xuyên - Băng chèn : đứt động mạch cảnh + Garô: - Chỉ định: Cụt tự nhiên Đứt động mạch mà phương pháp cầm máu khác khơng đạt kết Rắn cắn Hoại thư sinh + Ngun tắc Garơ: Phải có thương phiếu số đeo ngực áo bệnh nhân ghi rõ: thời gia garô, thời gian nới garô, người garô; Chỉ phép nới Garô lần, lần cách 30 phút Sau lần garơ phải hy sinh chi thể để cứa tính mạng bệnh nhân Chỉ nới garô chưa hoại tử thiểu dưỡng, hoại thư sinh hơi, rắn độc cắn - Theo dõi garơ: Nới garơ phải có người: người đè động mạch phía nới từ từ xem sắc mặt bệnh nhân, nới khoảng – phút sau garơ lại vị trí củ để tránh thiểu dưỡng vị trí garơ * Cố định: Bằng nẹp tự tạo, sẵn có, nẹp cơng nghiệp + Dùng nẹp tre nẹp gỗ có đủ chiều dài độ cứng - nẹp từ hõm nách đến mắt cá ngồi - nẹp từ góc xương bả vai đến gót - nẹp từ nếp bẹn đến mắt cá * Chú ý : đệm bơng vào đầu lồi xương (gót, gối, mắt cá) + Nẹp quy: Diteric, Thomas + Sau buộc vòng băng: khớp cổ chân, khớp gối, sát bẹn, thắt lưng, ổ gãy, ngang ngực * Trợ tim, trợ sức: - Spactein 0,05 x ống TBT - Hoặc Uabain 1/4mg x ống TTM - Ủ ấm, cho BN uống nước chè đường nóng - Nếu có điều kiện truyền Ringelactat 1000ml Dextrose 5% x 500ml, Dextrose 10% x 500ml (60 giọt/phút) * Theo dõi : Mạch, nhiệt độ, HA, bệnh nhân thoát sốc chuyển tuyến sau, vận chuyển nằm ván cứng, cáng cứng vận chuyển nhẹ nhàng, tránh rung xóc - Tiếp tục phịng chống sốc đường Chỉ định PP điều trị: 2.1 - Điều trị bảo tồn: + Chỉ định: - TE 12 tuồi, người già yếu (sơ sinh không bó bột) - Gãy khơng di lệch, gãy rạn, gãy khơng hồn tồn - Gãy xương BN có bệnh lý tồn thân khơng cho phép PT - Gãy có giập nát tương đối - Gãy có nhiều mảnh rời - Gãy xương mà khó nắn chỉnh co mức khó PT gãy lồi cầu, gãy mấu chuyển - Gãy xương BN tình trạng sốc - Chưa đủ PTV, chưa đủ trang thiết bị + Phương pháp: - Bó bột ngay: gãy khơng hồn tồn, gãy khơng di lệch (bột ngực chậu bàn chân) bột chậu bàn chân - Nắn chỉnh bó bột: Gãy xương TE có di lệch - Kéo liên tục: kéo tạm thời, kéo điều trị 2.2- Điều trị PT: * Chỉ định: + Gãy thân xương đùi người lớn + TE 12 tuổi + Điều trị bảo tồn thất bại + Gãy đến muộn, liền lệch + Gãy xương đùi niên có định phẫu thuật tuyệt đối vì: - Xương đùi xương lớn, lâu liền, điều trị bảo tồn ảnh hưởng đến chức phận chức - Xương đùi lớp lớn bao bọc gãy có di lệch lớn nắn chỉnh khó - Dễ di lệch thứ phát co kéo - Khi cố định bó bột khó vững * Phương pháp: * Đóng đinh nội tuỷ có chốt ngang ( – chốt) + Chỉ định: - ổ gãy thấp, cao ( 1/3 dưới, 1/3 trên) - ổ gãy vị trí có ống tủy rộng - Gãy đầu xương có ống tủy rộng khơng - Gãy xương có nhiều mãnh rời - Ngày người ta áp dụng rộng rãi cho 95 -100% trường hợp gãy xương đùi - Gãy củ: Can lệch, Chậm liền xương, Khớp giả + Ưu điểm: - Vững - Bảo tồn cốt mạc + Phương tiện kết xương: kết xương đinh Sign 91 47 ổ gãy xương đùi kết xương đinh số 8: ; số 9:; số10 xương chày đóng đinh số 7: ; số 8: ; số 9: - Chốt trung tâm: - chốt, - Chốt ngoại vi: - chốt - Chốt đầu – – chốt + Kỹ thuật mổ: - Đóng đinh nội tuỷ kín: Bệnh nhân nằm bàn chỉnh hình Kéo chỉnh ổ gãy hết di lệch chồng kiểm tra tăng quang Rạch da dài 6cm từ mấu chuyển lớn lên trên, tách mông bộc lộ đỉnh mấu chuyển lớn, tạo lổ vào ống tuỷ, dùng khoan ống tuỷ chuyên dụng để khoan kiểm tra ống tuỷ Đóng đinh nhỏ kích thước đường kính khoan số Số vít chốt ngang bắt tuỳ theo đặc điểm giải phẫu bệnh ổ gãy(kỹ thuật định cho gãy 1/3 T 1/3G thân xương đùi) - Đóng đinh nội tuỷ mở ổ gãy: Tương tự kỹ thuật Bệnh nhân nằm nghiêng 90 độ sang bên đối diện bàn mổ Bộc lộ ổ gãy để nắn chỉnh cố định ổ gãy Davier sau tiến hành kỹ thuật - Đóng đinh nội tuỷ kín ngược dịng: Bệnh nhân nằm ngữa bàn mổ, gối gấp 60- 90 độ Rạch da dài 6cm từ cực xương bánh chè đến lồi củ trước xương chày Rạch gân bánh chè, bộc lộ rảnh liên lồi cầu, tạo lổ vào ống tuỷ rãnh liên lồi cầu, trước điểm bám dây chằng chéo sau 1,2 mm, dùng khoan ống tuỷ chuyên dụng để khoan kiểm tra ống tuỷ Đóng đinh nhỏ kích thước đường kính khoan số Số vít chốt ngang bắt tuỳ theo đặc điểm giải phẫu bệnh ổ gãy(kỹ thuật định cho gãy 1/3 D) - Đóng đinh nội tuỷ mở ổ gãy: Tương tự kỹ thuật bộc lộ ổ gãy để nắn chỉnh cố định ổ gãy Davier sau tiến hành kỹ thuật Đối với gãy hở phải tiến hành tẩy rửa, cắt lọc lọc vết thương tiến hành đóng đinh kỹ thuật mô tả không khoan ống tuỷ Dùng kháng sinh dự phòng trước sau mổ Dùng ngày gãy kín mới, ngày trường hợp gãy củ, chậm liền xương, khớp giả gãy hở Tiêu chuẩn đánh giá kết quả: dựa tiêu chuẩn đánh gía kết liền xương Larson-Bostman tiêu chuẩn đánh giá kết phục hồi chức TerSchiphort Vi deo PP đóng đinh nội tủy có chốt http://www.youtube.com/watch?v=OuPecrbui3M http://www.youtube.com/watch?v=OuPecrbui3M&feature=related * Đinh nội tuỷ kunscher: + Chỉ định tuyệt đối: gãy 1/3 1/3 + Chỉ định tương đối: 1/3 + Phương pháp: - Đóng đinh nội tuỷ xi dịng ( khơng mở ổ gãy): đóng đinh từ hố ngón tay đỉnh mấu chuyển xuống, từ đầu xương đùi đóng lên - Đóng dinh ngược dịng: Bộc lộ ổ gãy đóng từ đầu trung tâm lên chỉnh lại ổ gãy đóng ngược xuống * Kết xương đinh Rush: Đối với gãy 1/3 dưới, gãy lồi cầu xương đùi * Kết xương nẹp vít có góc: Đối với gãy xương đùi có mảnh rời, gãy 1/3 1/3 mà đoạn lại ngắn * Nẹp D.C.S  ... -100% trường hợp gãy xương đùi - Gãy củ: Can lệch, Chậm liền xương, Khớp giả + Ưu điểm: - Vững - Bảo tồn cốt mạc + Phương tiện kết xương: kết xương đinh Sign 91 47 ổ gãy xương đùi kết xương đinh số... Bộc lộ ổ gãy đóng từ đầu trung tâm lên chỉnh lại ổ gãy đóng ngược xuống * Kết xương đinh Rush: Đối với gãy 1/3 dưới, gãy lồi cầu xương đùi * Kết xương nẹp vít có góc: Đối với gãy xương đùi có mảnh... 1/2 thân xương, sau thân xương, di lệch xoay sau ∆ : Gãy kín phức tạp 1/3 xương đùi (P) N2 TNGT PT kết xương nẹp DCS N2 / bệnh lý kèm theo 2-Chẩn đoán phân biệt: - Chạm thương phần mềm đùi: đùi