HỘI CHỨNG ÉP TIM A. ĐẠI CƯƠNG: 1. Khái niệm : ‘ Chèn ép tim’ hoặc ‘ép tim’ là tình trạng tràn một lượng dịch lớn vào màng ngoài tim gây ra suy giảm chức năng tim: - Giảm đầy máu do hạn chế giãn tim trong thời kỳ tâm trương. - Giảm cung lượng tim, giảm huyết áp trung bình, thiếu máu các cơ quan nhất là: não, thận ,gan. 2. Nguyên nhân: Tất cả các nguyên nhân gây tràn dịch màng ngoài tim đều có thể gây ép tim hay gặp là: - Do chấn thương: dao đâm, súng bắn… gây tràn máu màng ngoài tim cấp tính sau đó là ép tim thứ phát. Do thông tim, đặt điện cực tạo nhịp tim, sau phẫu thuật, cũng có thể gây tràn máu màng ngoài tim. - Tràn máu màng ngoài tim không do chấn thương: phình bóc tách hoặc vỡ phình gốc động mạch chủ, nhồi máu cơ tim cấp hoặc biến chứng của điều trị thuốc chống đông. - Ung thư: hay gặp di căn của K phế quản, phổi và có thể từ các cơ quan khác di căn đến. - Viêm màng ngoài tim do chiếu xạ điều trị khôi u trung thất, Hodgkin. - Tràn mủ màng ngoài tim do vi khuẩn. - Lao màng ngoài tim. - Viêm màng ngoài tim do vius. - Bệnh tổ chức liên kết, viêm đa khớp dạng thấp, lupus ban đỏ. - Viêm màng ngoài tim do tăng urê máu. 3. Bệnh sinh: - Khoang màng ngoài tim bình thường có khoảng 5-20ml dịch bao phủ bề mặt của tim. - Áp lực khoang màng ngoài tim bằng áp lực khoang màng phổi, âm tính khi thở vào dương tính nhẹ khi thở ra, trung bình giao động xung quanh 0 mmHg. - Khi có dịch khoang màng ngoài tim thì áp lực tăng lên. Nếu dịch khoang màng ngoài tim tăng chậm dần dần thì khoang màng ngoài tim có thể chứa được trên 200ml. Nhưng nếu dịch tăng nhanh thì chỉ được 100ml. Giữa khối lượng dịch, tốc độ tăng của dịch và áp lực khoang màng ngoài tim có sự liên quan chặt chẽ với (xem sơ đồ dưới đây): Tốc độ dịch Tốc độ dịch tăng nhanh tăng chậm mmHg 15 10 5 200 400 600 800 1000ml Thể tích dịch Đồ thị liên quan giữa khối lượng, áp lực, tốc độ tăng của dịch MNT Áp lực khoang màng ngoài tim Trong điều kiện bình thường: - Áp lực tĩnh mạch trung ương bình thường cao hơn áp lực khoang màng ngoài tim. - Áp lực tĩnh mạch ngoại vi cao hơn áp lực tĩnh mạch trung ương. - Áp lực tĩnh mạch trung ương lại cao hơn áp lực nhĩ phải. - Sự chênh lệch áp lực này tạo điều kiện cho máu từ tĩnh mạch ngoai vi trở về nhĩ phải. Khi áp lực khoang màng ngoài tim tăng lên 10mmHg thì đường cong áp lực tĩnh mạch ngoại vi, tĩnh mạch trung ương, khoang màng ngoài tim tiến sát gần nhau, giảm lượng máu trở về tim gây ra huyết áp tâm thu động mạch hạ, huyết áp hiệu số (HA tâm thu- HA tâm trương) giảm đi (xem sơ đồ) Áp lực ĐM mmHg mmHg HA T.Thu 40 Mức áp lực HA T.B khoang màng HA T.trương 60 ngoài tim 15 10 Áp lực TM ngoại vi 5 Áp lực TMTW Áp lực khoang màng ngoài tim 0 200 400 600 800 1000 Số lượng dịch màng ngoài tim Đồ thị biểu hiện áp lực t ĩnh mạch, áp lực màng ngoài tim và HA động mạch Khi ép tim trong vòng vài phút đến 1-2 gìơ xẩy ra 3 cơ chế: * Tăng phân số tống máu bình thường 50% tăng lên 70-80% * Tăng nhanh nhịp tim để tăng thể tích tim phút. * Co mạch phản ứng với cung lượng tim phút giảm, hạn chế sử dụng oxy cơ vân, não, thận, tim. - Nếu ép tim bán cấp tính gây suy tim ứ đọng, tăng giữ muối và nứơc, để tăng thể tích dịch lưu hành, tăng đổ đầy máu tâm trương, tăng co mạch nhất là tĩnh mạch, gây ra tăng áp lực hệ tĩnh mạch , cùng với các cơ chế khác tạo thành hình thái ép tim cấp tính, bán cấp tính (xem bảng dưới) - Ép tim làm thay đổi sóng áp lực của thất phải, nhĩ phải và tĩnh mạch cảnh. * Thất phải: sóng dương hẹp tăng ở thì tâm trương, sóng áp lực tâm thu bình thường. *Sóng X sâu, sóng khổng lồ (gọi là dấu hiệu Fedrick). Sự khác biệt đường cong áp lực tĩnh mạch cảnh của tràn dịch màng ngoài tim có ép tim, với viêm màng ngoài tim co thắt là triệu chứng Kusmaul, nghĩa là nếu viêm màng ngoài tim co thắt, sóng áp lực tăng lên ở thì thở vào, trong khi ép tim thì thở vào sóng áp lực không thay đổi. Chỉ số huyết động Bình Chèn ép tim Chèn ép tim thường cấp bán cấp Áp lực khoang màng ngoài tim(mmHg) 0 10 18 Áp lực tĩnh mạch trung ương (mmHg) 5-7 10 20 Áp lực tĩnh mạch ngoại vi (mmHg) 8 10 20 Nhịp tim/70 phút 70 100 75 Thể tích cuối tâm trương thất trái(ml) 142 40 110 Phân số tống máu thất trái 0,50 0,70 0,50 Thể tích nhát bóp (ml) 60 28 55 Cung lượng tim (L/1 ’ ) 4,2 2,8 4,1 Sức kháng mạch hệ thống (mmHg/lít/phút) 23,8 28,6 23,2 Áp lực động mạch trung bình (mmHg) 100 80 95 Bảng: chỉ số huyếtđộng của ép tim cấp , bán cấp - Mạch nghich đảo: là áp lực động mạch ở thì thở vào cố, tăng hơn chút ít ở thì thở ra (2). B. LÂM SÀNG 1. Triệu chứng cơ năng: của h/c ép tim không đặc hiệu cho nguyên nhân gây tràn dịch: *Tăng áp lực tĩnh mạch gây ra các tĩnh mạch căng phồng, đau bụng, nôn buồn nôn. *Khó thở nặng do giảm cung lượng tim, giảm thể tích phổi do tim to và tràn dịch màng phổi: phải ngồi, cơn khó thở về đêm. * Đau ngực , sốt kèm theo rét run. *Sốc: lạnh, mồ hôi da, HA hạ, RL ý thức, hiệu số HA tâm thu giảm ≤ 80mmHg, nứơc tiểu < 20ml/h, HA hiệu số giảm <20mmHg. 2. Triệu chứng thực thể: *Mạch đảo ngược: khi hít vào có HA tâm thu hạ hơn 10mmHg, hoặc giảm 50% biên độ áp lực tâm thu so với thì thở ra. Đây là triệu chứng rất quan trọng của ép tim. Nhưng triệu chứng này khó xác định khi loạn nhịp tim, hạ HA mức độ nặng. * Nhịp tim và nhịp thở tăng *Áp lực tĩnh mạch trung ương luôn tăng cao khi ép tim, chỉ trừ khi tràn máu màng ngoài tim cấp tính do chấn thương, trong ít phút đầu áp lực tĩnh mạch trung ương chưa tăng vì mất máu. Tĩnh mạch cảnh căng phồng và đập nảy ở tư thế ngồi, phản ảnh áp lực tĩnh trung ương. *Gan to. *Phù. *Tim: mỏm đập yếu hay mất, nếu ít dịch có thể có tiếng cọ màng ngoài tim. T1 T2 mờ, không bao giờ thấy T3 và T4. C. CẬN LÂM SÀNG 1. Điên tim đồ: * Thường gặp nhịp nhanh xoang, điện thế thấp, ST - T biến đổi không đặc hiệu * Nếu ép tim phối hợp viêm màng ngoài tim cấp tính, có ST chênh lên ở nhiều đạo trình, hiện tượng giao thoa điện học của thất ( R cao xen kẽ R thấp) và của nhĩ (P cũng xen kẽ nhịp có biến độ cao và thấp), sự phối hợp giao thoa điện học của cả nhĩ và thất đặc trưng cho ép tim hơn là độc lập, chỉ có P hay QRS có giao thoa. Nhưng phải chẩn đoán phân biệt hiện tượng giả giao thoa điện (psseudo electrical alter nan) là sự thay đổi trục QRS do nhịp thở, khi tần số thở bằng nửa tần số tim/ phút, nhưng triệu chứng này sẽ không thấy tren đạo trình DIII. 2. Xquang: - Không có triệu chứng Xquang nào quyết định có ép tim, chỉ cho các hình ảnh của tràn dịch màng ngoài tim: bóng tim to ra, dạng lọ nước (water bottle) hoặc hình cầu (globular). - Cung tĩnh mạch trung ương giãn. [...]... áp lực khoang màng ngoài tim > 10 cm H2O, khi hút dịch màng ngoài tim do áp lực màng ngoài tim sau hút dịch, quan trọng ở chỗ chẩn đoán phân biệt với tràn dịch màng ngoài tim kết hợp viêm màng ngoài tim co thắt, thì chỉ số áp lực màng ngoài tim không thể về bình thường - Đặc tính của hội chứng ép tim và tỷ lệ tử vong tại AM2- 103: 1 Hội chứng ép tim / BN tràn dịch màng ngoài tim: 30.5% 2 Số lượng dịch... màng ngoài tim ngoài tim để chẩn đoán - Tràn máu do chấn thương, tràn dịch -Nguyên nhân gây ép tim mà không mủ màng ngoài tim, co thắt màng ngoài cần phẫu thuật: tăng ure, ung thư, chiếu tim xạ, bệnh tổ chức liên kết, tự phát… - Nặng lên sau chọc dịch Bảng lựa chọn phương pháp điều trị hội chứng ép tim IV CHỌC DỊCH MÀNG NGOÀI TIM - Riolanus - 1649 người đầu tiên chọc hút dịch màng ngoài tim - Morgagni... có tác dụng tăng co bóp cơ tim, giãn tiểu động mạch, giảm mức độ của ép tim, tăng cung lượng tim; hiên nay có một số thuốc tốt hơn như: heptamil, dopamin, dbutrex, điều trị suy tim có ép tim đạt hiệu quả cao hơn isuprel - Ở BN có ép tim kịch phát gây sốc tim thì dùng Nor adrenalin hoặc Nitroprusside, có tác dụng co thắt tiểu động mạch, tăng sức kháng có tác dụng chống số tim - Một số phác đồ phối hợp:... của HA hiêu số (mmHg) : 15,9 9 Tỷ lệ tử vong sau khi ép tim : 72,7% 10 Tử vong: ép tim / số BN tràn dịch : 22,2% Vì vậy khi tiên lượng hội chứng ép tim, tuỳ thuộc nguyên nhân, phụ thuộc tốc độ sinh dịch Mặc dù đã được chọc hút vẫn có tỷ lệ tử vong cao, tuy thời gian sống kéo dài hơn so với không được chọc hút dịch D CHẨN ĐOÁN: Tóm tắt các triệu chứng chẩn đoán - Nhiều khi có nguyên nhân: Sốt, đau... là người đầu tiên đo áp lực dịch màng ngoài tim - Batron Larrey - 1810 làngười đầu tiên dẫn lưu khoang màng ngoài tim ở BN chấn thương tim kín Nhưng đến năm 1820 tác giả mới dùng phương pháp dẫn lưu màng ngoài tim theo đường dưới mũi ức cáp cứu điều trị ép tim - Schuh- 1981: là người dùng Trocar chọc dẫn lưu màng ngoài tim mủ Trước kia chọc dịch màng ngoài tim có ýnghĩa chẩn đoán sự có mặt của dịch... nitroprusside không nên dùng khi ép tim vì giảm áp lực đầy máu 3 Chọc hút dịch màng ngoài tim: Là phương pháp điều trị tác dụng nhanh và đặc hiệu với ép tim Chỉ định chọc cấp cứu khi có: - Sốc tim - Suy hô hấp - Áp lực tĩnh mạch trung ương > 10mmHg (13 cmH20) - HA tâm thu . HỘI CHỨNG ÉP TIM A. ĐẠI CƯƠNG: 1. Khái niệm : ‘ Chèn ép tim hoặc ép tim là tình trạng tràn một lượng dịch lớn vào màng ngoài tim gây ra suy giảm chức năng tim: - Giảm. chỉ số áp lực màng ngoài tim không thể về bình thường. - Đặc tính của hội chứng ép tim và tỷ lệ tử vong tại AM2- 103: 1. Hội chứng ép tim / BN tràn dịch màng ngoài tim: 30.5% 2. Số lượng dịch. dịch màng ngoài tim có ép tim, với viêm màng ngoài tim co thắt là triệu chứng Kusmaul, nghĩa là nếu viêm màng ngoài tim co thắt, sóng áp lực tăng lên ở thì thở vào, trong khi ép tim thì thở vào