Khám chấn thương sọ não – Phần 2 Bùi Quang Tuyển 1.2.5. Khám thần kinh thực vật: 1.2.5.1. Hô hấp: Rối loạn hô hấp (RLHH) trong CTSN được chia ra: RLHH trung ương và RLHH ngoại vi. + RLHH trung ương: do trung khu hô hấp ở hành tủy bị kích thích bởi chấn thương (sóng dịch não tủy, phù não do giập não, chèn ép não do máu tụ), biểu hiện thở nhanh, nông có thể 30 - 40 lần/phút. Có thể rối loạn nhịp thở kiểu Cheyne- Stockes, nặng hơn rối loạn kiểu Biot (BN thở hời hợt, chuẩn bị ngừng thở). + RLHH ngoại vi: là tình trạng ứ đọng các chất tiết của đường hô hấp trên, các chất nôn, máu chảy từ miệng và mũi xuống, do BN bị hôn mê không có khả năng ho và nuốt, nên các chất trên sẽ gây bít tắc đường thở từ từ. Biểu hiện thở khò khè, thở khó khăn và gắng sức, có dấu hiệu rút lõm hố thượng đòn. Do đường hô hấp trên bị bít tắc, nên oxy vào phổi và vào máu giảm, đồng thời tăng khí cacbonic (CO 2 ) trong máu. Khí CO 2 tăng gây giãn mạch não, nước thoát khỏi lòng mạch vào gian bào gây phù não. Phù não tăng làm cho BN hôn mê ngày càng sâu hơn. Não thiếu oxy, chuyển hoá trong tế bào não trở lên yếm khí, các chất như axit pyruvic, axit lactic và các gốc tự do được sinh ra nhiều làm cho tình trạng toan hoá não tăng lên, tế bào não nhiễm độc và hôn mê ngày càng sâu hơn. Do vậy, việc trước tiên là phải cắt bỏ được vòng luẩn quẩn bệnh lý nói trên, nghĩa là phải giải quyết thông khí tốt ngay từ đầu, hút đờm rãi, chất nôn, làm thông đường thở; cho thở oxy và mở khí quản sớm, thông khí nhân tạo. 1.2.5.2. Mạch: Trong CTSN có thể mạch nhanh do đau đớn hoặc do choáng mất máu nếu có rách da đầu hoặc chảy máu trong. Trong CTSN mạch thường chậm. Người ta cho rằng do dây thần kinh X (thần kinh phế vị) bị kích thích bởi tăng ALNS gây nên. Mạch chậm vừa có ý nghĩa chẩn đoán, vừa có ý nghĩa tiên lượng. Hình 3.5: Hình ả nh li ệ t m ặ t ngo ạ i vi + Mạch chậm dưới 60 - 50 lần/phút mà xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thương là do tổn thương thân não tiên phát, tiên lượng cực kỳ nặng. + Nếu mạch chậm dần từ 90 - 80 xuống còn 60 - 50 lần/phút, cần nghĩ tới chèn ép não do máu tụ. + Mạch chậm dần do máu tụ mà không được mổ kịp thời thì mạch chậm sẽ chuyển thành mạch nhanh, nhỏ (giai đoạn não mất bù), tiên lượng rất nặng. 1.2.5.3. Huyết áp động mạch (HAĐM): Trong CTSN có thể thấy HAĐM tụt thấp hoặc tăng cao. + HAĐM tụt thấp, thậm chí không đo được xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thương, nếu như không mất máu thì chắc chắn do tổn thương thân não, tiên lượng cực kỳ nặng. + HAĐM tăng cao xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thương thường do tổn thương thân não. Trong CTSN, HAĐM tăng cao dần, có hai khả năng: phù não tăng dần và máu tụ nội sọ. HAĐM tăng trong CTSN được giải thích là do hiệu ứng Cushing, tức là khi ALNS tăng cao, bắt buộc HAĐM cũng phải tăng theo để đảm bảo cung cấp máu cho não. ý nghĩa: - HAĐM ngày một tăng cao dần trong CTSN cần nghĩ tới MTNS. - Mổ MTNS khi HAĐM tăng cao thì tiên lượng thuận lợi hơn là phẫu thuật khi HAĐM đã giảm thấp hoặc huyết áp phải nâng bằng thuốc. 1.2.5.4. Thân nhiệt (nhiệt độ cơ thể): Nhiệt độ tăng 40 0 - 41 0 C kèm theo vã mồ hôi, rung cơ, rét run là tổn thương thân não, tiên lượng nặng. 1.3. Khám tổn thương da đầu và xương sọ: Cần khám dưới ánh đèn hoặc cần thiết phải cắt tóc bị dính máu. Có thể thấy các tổn thương sau : 1.3.1. Bọc máu tụ dưới da đầu: Ngay dưới chỗ da đầu bị tổn thương sờ thấy một khối mềm, căng, ấn đau, có biểu hiện dịch và dấu hiệu ba động rõ, đó là bọc máu tụ dưới da đầu. Xử trí: khi tình trạng chung của BN ổn định, có thể chọc hút hoặc chích rạch lấy bỏ máu tụ. Sau khi hút xong cần băng ép chặt. 1.3.2. Vết thương sọ não mở: Đó là vết thương gây rách da đầu, vỡ xương sọ và rách màng não cứng. Có thể thấy dịch não tủy (DNT) và tổ chức não bị giập nát chảy ra ngoài. Nguy cơ của CTSN mở là nhiễm trùng não-màng não. Do vậy CTSN mở cần được phẫu thuật càng sớm càng tốt; lấy hết các dị vật (đất cát, xương vỡ rời, máu tụ) rồi khâu kín màng não cứng. 1.3.3. Vỡ nền sọ: * Vỡ nền sọ trước: + Triệu chứng: - Máu lẫn DNT chảy ra mũi, máu loãng, không đông. - Dấu hiệu “đeo kính dâm”: vài ngày sau chấn thương 2 mắt quầng thâm là do máu chảy vào tổ chức lỏng lẻo hậu nhãn cầu. - Có thể thấy chảy máu kết mạc mắt. + Xử trí: nhét gạc (mèche) vào ngách mũi sau để cầm máu; nằm đầu cao; kháng sinh. Chảy DNT ra mũi sau chấn thương gặp khoảng 2% các trường hợp chấn thương sọ não. Sau vài ngày, hầu hết các trường hợp rò DNT tự khỏi. Chỉ có một số rò DNT kéo dài, điều trị bằng mọi biện pháp không kết quả thì phải can thiệp phẫu thuật để khâu bít đường rò. * Vỡ nền sọ giữa: + Triệu chứng: - Máu lẫn DNT chảy ra lỗ tai, máu loãng, không đông. - Bầm tím sau vành tai. - Liệt dây thần kinh VII ngoại vi: mồm méo lệch sang bên, mắt nhắm không kín, dấu hiệu Charles-Bell (+). + Xử trí: nhét gạc (mèche) vào lỗ tai; nằm đầu cao; kháng sinh. Chảy DNT ra tai gặp ít hơn chảy DNT ra mũi và hầu hết sau điều trị vài ngày là tự khỏi. 1.4. Khám cận lâm sàng: 1.4.1. Chụp sọ quy ước: + Chụp 2 phim thẳng và nghiêng để xác định có tổn thương xương vòm sọ không. + Chú ý: - Nếu tình trạng BN nặng, rối loạn nghiêm trọng chức phận sống thì không nhất thiết phải đưa BN đi chụp sọ vì nguy hiểm. - Không nên chụp tư thế Hirtz để kiểm tra xương nền sọ vì không cần thiết và nguy hiểm cho BN. 1.4.2. Chụp động mạch não (ĐMN): Khi chưa có chụp CLVT thì chụp ĐMN là phương pháp được áp dụng để chẩn đoán máu tụ nội sọ. Căn cứ vào sự dịch chuyển của ĐMN trước và ĐMN giữa, người ta có thể biết được vị trí ổ máu tụ. 1.4.3. Chụp cắt lớp vi tính (CLVT): Trong CTSN, chụp CLVT cho biết đầy đủ các hình thái tổn thương xương sọ và não. Cho biết vị trí và kích thước ổ máu tụ; vị trí và mức độ giập não; tổn thương sợi trục lan tỏa; tổn thương xương vòm và nền sọ. Hình ảnh CLVT còn giúp cho các nhà Hồi sức tích cực và Phẫu thuật thần kinh lựa chọn phương pháp điều trị và tiên lượng đối với người bệnh. 2. Triệu chứng học các thể bệnh của CTSN. 2.1. Chấn động não. Chấn động não (CĐN) được xem là thể nhẹ của CTSN. Về mặt hình thái học thì CĐN không có tổn thương thực thể chất não mà chỉ là biểu hiện rối loạn chức năng hoạt động của não. Do não bị rung chuyển; do sóng dịch não tủy đập vào thành não thất bên gây nên rối loạn chức năng thần kinh của hệ lưới-vỏ não và dưới vỏ. Triệu chứng như sau: + Có lực chấn thương vào đầu. + Rối loạn tri giác (RLTG): biểu hiện từ trạng thái choáng váng (không mê) cho đến mất ý thức ngắn (hôn mê) trong khoảng thời gian vài chục giây đến một vài phút. + Quên ngược chiều: khi tỉnh lại, người bệnh không nhớ được các sự việc xảy ra trước, trong và sau khi bị tai nạn. Quên ngược chiều có thể kéo dài vài chục phút, vài giờ, vài ngày, thậm chí hàng tuần sau chấn thương. + Triệu chứng thần kinh thực vật (TKTV): đau đầu, buồn nôn và nôn. Nôn nhiều khi thay đổi tư thế như chuyển BN từ cáng sang giường; cho BN ngồi dậy. Sắc mặt tái nhợt, chóng mặt, vã mồ hôi, hốt hoảng, sợ sệt (đặc biệt trẻ em), mạch nhanh; giấc ngủ không sâu, trẻ em hay giật mình và quấy khóc. Những triệu chứng nói trên thường xuất hiện và kéo dài vài ngày hoặc vài tuần sau chấn thương. + Không phát hiện thấy dấu hiệu thần kinh khu trú. + Chụp CLVT không thấy tổn thương thực thể chất não. + Sau 24 giờ, nếu chọc ống sống thắt lưng thấy màu sắc và áp lực dịch não tuỷ (DNT) bình thường. 2.2. Chảy máu dưới nhện (CMDN): Trong chấn thương, CMDN thường do hậu quả của giập não, nhưng cũng gặp nhiều trường hợp do tăng tính thấm thành mạch, hồng cầu xuyên thấm qua thành mạch vào DNT, biểu hiện: + Đau đầu, buồn nôn và nôn. + Kích thích tâm thần, kêu la, giãy giụa, vùng chạy khỏi giường. + Sợ ánh sáng, hai mắt luôn nhắm. + Cứng gáy (+++), Kernig (+) xuất hiện sau 24 giờ bị chấn thương. + Dấu hiệu TKKT không có hoặc không phát hiện được. + Chọc OSTL thấy DNT màu đỏ hoặc phớt hồng. + Chụp sọ có thể thấy đường vỡ xương. + Chụp CLVT có thể phát hiện vùng giập não hoặc chảy máu màng não; các bể giao thoa thị giác, bể củ não sinh tư, khe Sylvius có máu, tăng tỉ trọng. 2.3. Giập não: Về phương diện giải phẫu bệnh thì giập não là vùng não bị tổn thương, bầm giập nhưng màng mềm (pia) ở bề mặt não còn nguyên vẹn. Vùng não giập có thể ở nông ngay bề mặt của não (giập chất xám của vỏ não), nhưng cũng có thể giập sâu tới chất trắng của não và thậm chí giập sâu tới thân não. Có thể thấy một hoặc nhiều ổ giập não ở các vị trí khác nhau. Giập não có thể kèm theo máu tụ. Người ta chia giập não 2 mức độ: nhẹ và nặng. + Rối loạn tri giác (RLTG): Bệnh nhân mê ngay sau chấn thương vào đầu. Sự phục hồi tri giác phụ thuộc vào mức độ giập não. - Nếu giập não mức độ nhẹ (giập nông ở vỏ não và chất trắng): BN mê ngay sau chấn thương 5 - 10 phút rồi tỉnh lại, có thể tiếp xúc được nhưng chậm. BN kích thích, giãy giụa, nôn. Tri giác tốt dần lên sau vài ngày đến 1 - 2 tuần điều trị. - Nếu giập não mức độ nặng (giập sâu; ổ giập não lớn và lan rộng, có thể nhiều ổ giập não): BN mê ngay sau chấn thương kéo dài 10 - 20 phút sau đó tỉnh lại trong trạng thái giãy giụa, không thể tiếp xúc được. Sau vài giờ hoặc lâu hơn phù não tăng lên, tri giác xấu đi. Nếu điều trị tích cực thì một số trường hợp qua được giai đoạn nguy kịch, tri giác tốt dần lên và hồi phục sau nhiều tuần điều trị (thường để lại di chứng như liệt 1/2 người; rối loạn tâm thần kinh). Trường hợp giập thân não hoặc giập não lớn BN hôn mê sâu ngay từ đầu sau chấn thương và kéo dài cho tới khi tử vong. Giập não nặng có tỉ lệ tử vong rất cao, tới 60 - 70%. + Rối loạn thần kinh thực vật (TKTV): [...]... trong tiền sử không biết có bị chấn thương hay không) + Triệu chứng: - Chấn thương sọ não thường nhẹ, BN không đi khám bệnh hoặc tới khám với chẩn đoán chấn thương nhẹ, không phải nằm viện - Sau 3 tuần hoặc lâu hơn (cá biệt có trường hợp 6 tháng đến 1 năm sau; phần lớn 30 - 45 ngày sau chấn thương) BN xuất hiện đau đầu tăng lên, buồn nôn và nôn Có thể sốt nhẹ, mệt mỏi, bại 1 /2 người kín đáo; hay đánh rơi... và não thất bên 2. 4.5 Máu tụ trong não thất bên: Người ta chia ra hai loại máu tụ trong não thất bên: tiên phát và thứ phát Máu tụ trong não thất tiên phát là do tổn thương đám rối màng mạch gây nên máu tụ ở 1 hoặc 2 não thất bên Máu tụ trong não thất thứ phát là bọc máu tụ nằm trong nhu mô não sát thành não thất bên Do áp lực tăng cao, thành não thất bên bị chọc thủng và máu tụ nằm cả trong nhu mô não. .. sau, có thể gặp máu tụ NMC, DMC và máu tụ trong bán cầu tiểu não Máu tụ hố sọ sau ít gặp, chỉ chiếm khoảng 2, 3% so với máu tụ nội sọ nói chung Tỉ lệ tử vong máu tụ hố sọ sau là rất cao Hố sọ sau chứa hành não, cầu não và tiểu não nên rất chật chội, vì thế khối máu tụ nhỏ chỉ cần 15 - 30 ml cũng đe doạ tử vong Triệu chứng chung như sau: + Có chấn thương trực tiếp vùng chẩm và gáy + Mức độ nặng: BN hôn mê... hình ảnh sau: vùng não giập giảm tỉ trọng; đẩy đường giữa sang bên (đẩy đường giữa càng nhiều tiên lượng càng nặng); não thất bên mất do bị chèn đẩy 2. 4 Máu tụ nội sọ trên lều: Căn cứ vào lều tiểu não, người ta chia ra: máu tụ trên lều (tức là máu tụ bán cầu đại não) và máu tụ dưới lều (tức là máu tụ hố sọ sau) 2. 4.1 Máu tụ ngoài màng cứng (NMC): Là bọc máu tụ nằm giữa xương sọ và màng não cứng Nguồn chảy... đồng tỉ trọng với mô não lành (có trường hợp giảm tỉ trọng) Đẩy đường giữa; thay đổi hình dáng não thất bên 2. 4.4 Máu tụ trong não: Là ổ máu tụ nằm trong nhu mô não Kích thước khối máu tụ có thể từ 5 - 100 ml ổ máu tụ nhỏ 5 - 15 ml, có khi 20 - 30 ml nhưng BN hoàn toàn tỉnh táo và không hề có triệu chứng gì đặc biệt ổ máu tụ lớn kèm theo giập não thì BN hôn mê sâu ngay sau chấn thương Trước khi có chụp... loạn khứu giác Nhiều trường hợp giập não vùng nền sọ là vùng đảm nhận ít chức năng, khi khám không phát hiện thấy dấu hiệu thần kinh khu trú + Triệu chứng tăng áp lực nội sọ (ALNS): Giập não càng lớn thì phù não càng nặng và dẫn tới tăng ALNS Biểu hiện đau đầu, buồn nôn và nôn; ứ phù đĩa thị; kích thích tâm thần, giãy giụa Hậu quả của tăng ALNS dẫn tới tụt kẹt não với biểu hiện rối loạn nghiêm trọng... thủng và máu tụ nằm cả trong nhu mô não và não thất bên Tiên lượng máu tụ trong não thất (tiên phát hay thứ phát) là rất nặng, tỉ lệ tử vong cao; có nhiều nguy cơ tắc đường dẫn dịch não tủy gây tràn dịch não (hydrocephalus) Chẩn đoán quyết định nhờ chụp CLVT, tuy nhiên những triệu chứng sau đây cần nghĩ tới máu tụ trong não thất bên: + Mê sâu ngay sau chấn thương + Lúc đầu giảm trương lực cơ biểu hiện... hình thấu kính hai mặt lồi, tăng tỉ trọng (trên 75 HU) và đẩy đường giữa sang bên 2. 4 .2 Máu tụ dưới màng cứng cấp tính: Máu tụ dưới màng cứng (DMC) là bọc máu tụ nằm giữa màng não cứng và bề mặt của não Nguồn chảy máu thường từ tĩnh mạch cuốn não Người ta chia máu tụ DMC làm 3 thể: cấp tính (trong 3 ngày đầu sau khi bị chấn thương) , bán cấp tính (từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 14) và mạn tính (từ ngày thứ... giác: Phần lớn máu tụ DMC thường kèm theo giập não, do vậy RLTG phụ thuộc vào mức độ giập não - “Khoảng tỉnh” điển hình gặp ít hơn máu tụ NMC; “khoảng tỉnh” điển hình chỉ gặp trong trường hợp máu tụ đơn thuần, tức là không kèm theo giập não - Vì kèm theo giập não nên máu tụ DMC hay gặp “khoảng tỉnh” không điển hình, biểu hiện: mê-tỉnh (không hoàn toàn) - mê lại - Nếu máu tụ DMC kèm theo giập não lớn... các triệu chứng thần kinh khu trú sau đây: - Giãn đồng tử cùng bên với ổ giập não - Bại liệt 1 /2 người đối diện với ổ giập não - Dấu hiệu Babinski (+) một bên - Tổn thương dây thần kinh VII trung ương, tổn thương dây thần kinh III lác ngoài) và dây thần kinh số VI (lác trong) - Cơn động kinh cục bộ (Bravais-Jackson): co giật 1 /2 người hoặc co giật cơ mặt một bên Một số dấu hiệu thần kinh khu trú khác . Khám chấn thương sọ não – Phần 2 Bùi Quang Tuyển 1 .2. 5. Khám thần kinh thực vật: 1 .2. 5.1. Hô hấp: Rối loạn hô hấp (RLHH) trong CTSN được. xong cần băng ép chặt. 1.3 .2. Vết thương sọ não mở: Đó là vết thương gây rách da đầu, vỡ xương sọ và rách màng não cứng. Có thể thấy dịch não tủy (DNT) và tổ chức não bị giập nát chảy ra ngoài sau chấn thương, nếu như không mất máu thì chắc chắn do tổn thương thân não, tiên lượng cực kỳ nặng. + HAĐM tăng cao xuất hiện ngay giờ đầu sau chấn thương thường do tổn thương thân não.