VỮA XÕ ÐỘNG MẠCH (Atherosclerosis) Vữa xõ ðộng mạch (VXÐM) là quá trình bệnh diễn ra song song ðể tạo thành mảng vữa và xõ cứng ðộng mạch. 1. YẾU TỐ NGUY CÕ. Cho ðến nay, ngýời ta chýa biết nguyên nhân gây bệnh VXÐM, nhýng ðã biết ðýợc những yếu tố nguy cõ (risk fartors). - Tuổi  55, ðộng mạch giảm khả nãng ðàn hồi, cứng ðộng mạch do quá trình lão hoá, ðây là một trong những yếu tố của VXÐM. - Nam giới bị VXÐM với tỷ lệ cao hõn nữ giới, nhýng ðến khi nữ giới ở tuổi tiền mạn kinh thì tỷ lệ bị VXÐM giữa nam và nữ là ngang nhau. - Yếu tố di truyền và tính gia ðình: còn ðang ðýợc tiếp tục nghiên cứu giải mã gen, nhýng trong thực tế thấy rằng có nhiều gia ðình có nhiều thế hệ bị VXÐM chýa ðýợc nghiên cứu giải thích vì sao ? - Hút thuốc lá: mỗi ngày  10 ðiếu sẽ gây tãng hoạt tính thần kinh giao cảm, gây co ðộng mạch, giảm tính ðàn hồi, tạo ðiều kiện thuận lợi cho VXÐM. - Tãng huyết áp ( 140/90mmHg) lâu ngày kéo dài sẽ thúc ðẩy VXÐM phát sinh, phát triển những biến chứng. - Béo: những ngýời có chỉ số khối lýợng cõ thể  30. - Tãng lipit máu: tãng cholesterol  5,5mmol/l, tãng triglycerit  2,3mmol/l, tãng VLDL và LDL, giảm HDL - Tãng glucose máu lúc ðói (6,1-6,9mmol/l), rối loạn dung nạp glucose máu (khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu thì glucose máu 7,8-10,9mmol/l); ðái tháo ðýờng, nhất là ðái tháo ðýờng típ 2 (glucose máu lúc ðói  7mmol/l, hoặc sau khi làm nghiệm pháp dung nạp glucose máu  11mmol/l). - Ít hoạt ðộng thể lực: ðối với những ngýời bị bệnh ở cõ quan hoạt ðộng, liệt , những trí thức, những nhà quản lý, làm việc vãn phòng 6-8 giờ/ngày, ít hoạt ðộng thể lực, dễ bị VXÐM hõn so với những ngýời lao ðộng - Cãng thẳng thần kinh tâm lý: tãng xúc cảm, cãng thẳng trong cuộc sống khi làm việc, mâu thuẫn kéo dài trong quan hệ gia ðình và xã hội bị VXÐM với tỷ lệ cao hõn. - Ãn mặn: bình thýờng một ngày một ngýời ãn 2-6 gam muối, nếu ãn muối < 2g/ngày gọi là ãn nhạt, > 6g/ngày gọi là ãn mặn. Những ngýời ãn mặn sẽ výợt ngýỡng thải Na + của thân, nồng ðộ Na + máu tãng, tãng giữ nýớc, gây tãng thể tích dịch trong mạch máu, gây tãng sức cản ngoại vi dẫn ðến tãng huyết áp. Trong thực tế có những ngýời không ãn mặn nhýng vẫn có thể bị tãng huyết áp là do tãng ðộ nhậy thụ cảm thể nhận cảm muối. Tãng huyết áp sẽ thúc ðẩy vữa xõ ðộng mạch. - Tãng nồng ðộ axit uric máu, gây tổn thýõng lớp nội mạc ðộng mạch là cõ sở ðầu tiên ðể phát triển mảng vữa. 2. CÕ CHẾ BỆNH SINH. + Vì nguyên nhân gây bệnh VXÐM còn chýa rõ, vì vậy cõ chế bệnh sinh cũng chỉ là những giả thuyết. - Tổn thýõng thành ðộng mạch do những nguyên nhân khác nhau (ví dụ nhý: viêm, chấn thýõng, dị ứng, miễn dịch ) là cõ sở ðầu tiên ðể tạo thành mảng vữa xõ. - Ðại thực bào ðõn nhân (monocyte) trên màng tế bào của ðại thực bào có nhiều thụ cảm thể gắn (mang) lipit, khi nội mạc ðộng mạch tổn thýõng ðại thực bào xuyên mạch ðến lớp áo giữa của ðộng mạch, tế bào bị hoại tử ðể lại những thành phần lipit, ðại diện là cholesterol, ðây là nhân của mảng vữa xõ. - Giả thuyết ðõn giòng (monoclonal): tại nõi tổn thýõng của ðộng mạch sản sinh những chất chống lại chính mình, là cõ sở ðể phát triển mảng vữa xõ ðộng mạch. - Giả thuyết giảm hoạt tính của enzyme lipase, gây giảm phân hủy lipit. - Rối loạn chức nãng tế bào lớp nội mạc ðộng mạch cũng là một cõ sở của vữa xõ ðộng mạch. . Giảm tiết các yếu tố gây giãn mạch nhý: bradykinin, nitõ oxyt (NO), các chất tiết của tế bào nội mạc gây giãn mạch (EDRF: endothelium derived relaxing factor), yếu tố tãng phân cực của tế bào nội mạc (EDHF: endothelium hyperpolaricing factor), PGI 2 (prostaglandin I 2 ), PGE 2 (prostaglandin E 2 ). . Tãng tiết các yếu tố gây co mạch nhý: yếu tố gây co mạch của tế bào lớp nội mạc (EDCF: endothelium derived contrating factor), PGH 2 (prostaglandin H 2 ), thromboxan A 2 , endothelin khác kích thích tãng sinh tế bào cõ trõn lớp áo giữa của ðộng mạch. - Giả thuyết về ty lạp thể. Ty lạp thể của tế bào nội mạc ðộng mạch tiết ra những men gây tổn thýõng thành ðộng mạch tạo cõ sở phát triển mảng vữa xõ. - Giả thuyết về lipit, có nhiều cõ sở ðể kết luận lipit ðóng vai trò quan trọng ðối với vữa xõ ðộng mạch, ví dụ: . Nhân của mảng vữa xõ ðộng mạch là cholesterol. . Những ngýời có nồng ðộ cholesterol máu > 6mmol/l dễ bị vữa xõ ðộng mạch, cao hõn 10 lần so với những ngýời có nồng ðồ cholesterol <6mmol/l. . Nếu cho thỏ ãn chế ðộ giàu cholesterol, sau 6 tháng ðã xuất hiện mảng vữa xõ với tỷ lệ cao hõn nhóm chứng. Vì vậy những ngýời có tãng ðộc lập hay phối hợp những thành phần lipit trong máu (nhý: cholesterol, triglycerit, VLDL, LDL; giảm HDL ) vừa là những nguy cõ cao vừa tham gia vào cõ chế bệnh sinh bệnh VXÐM. - Còn một số giả thuyết khác nữa nhýng tính thuyết phục chýa cao. + Vậy quá trình hình thành mảng vữa xõ nhý thế nào ? Khi thành ðộng mạch bị tổn thýõng (lớp nội mạc và lớp áo giữa), ðại thực bào xuyên mạch vào lớp áo giữa của thành ðộng mạch, mang theo trong bào týõng các thành phần lipit (cholesterol) (gọi là tế bào có bọt) tích tụ, tập trung, sau ðó bị tổn thýõng màng tế bào, tế bào chết ðể lại từng dải lipit; tại ðây các tiểu cầu, hồng cầu, bạch cầu, quá trình ðông máu, lắng ðọng Ca ++ và tạo màng bao bọc mảng vữa xõ. Tại mảng vữa xõ luôn tiết ra các enzyme phá hủy màng, làm cho màng bao bọc mảng vữa xõ bị nứt vỡ, kích hoạt quá trình ðông máu, tạo thành những cục máu ðông gây thiếu máu cấp tính tổ chức dýới chỗ tắc (nhý: nhồi máu cõ tim cấp tính, nhồi máu não, hoại tử chi dýới ). 3. MÔ BỆNH HỌC. Quá trình tạo thành mảng vữa xõ tiến triển qua nhiều mức ðộ, dựa vào hình ảnh mô bệnh học theo phân ðộ tổn thýõng của Stary, hình ảnh tổn thýõng của mảng vữa xõ ðộng mạch ðýợc chia ra 8 ðộ: Ðộ 1: tế bào có bọt. Ðộ 2: dải mỡ và tế bào có bọt. Ðộ 3: dải mỡ nằm ngoài tế bào số lýợng ít. Ðộ 4: dải mỡ nằm ngoài tế bào số lýợng nhiều. Ðộ 5: tổn thýõng sợi, tạo màng lớp vỏ bọc nhân là lipit. Ðộ 6: mảng vữa xõ có huyết khối hoặc xuất huyết. Ðộ 7: vôi hoá do lắng ðọng canxi. Ðộ 8: lipit của mảng vữa xõ ðýợc thay bằng chất tạo keo. 4. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA VỮA XÕ ÐỘNG MẠCH. Phụ thuộc vào vị trí và mức ðộ gây hẹp lòng ðộng mạch của mảng vữa xõ. + Vữa xõ ðộng mạch não: Hay gặp là ðộng mạch não giữa, giai ðoạn ðầu chỉ là rối loạn chức nãng hýng phấn và ức chế do thiếu máu não, về sau có những cõn thiếu máu não cục bộ thoáng qua, nặng nhất là tắc mạch não gây ðột qụy thiếu máu (tùy thuộc vị trí, kích thýớc tổn thýõng theo WHO-1999) ðể gây ra những bệnh cảnh tổn thýõng khác nhau: bại, liệt, hôn mê, tử vong Chẩn ðoán dựa vào: siêu âm xuyên sọ, chụp ðộng mạch não, chụp não cắt lớp vi tính (CT-Scanner) 15 ngày ðầu có vùng giảm tỷ trọng < 40 Hu, chụp não cộng hýởng từ hạt nhân (MRI) + Vữa xõ ðộng mạch mắt: tùy ðộ tổn thýõng có thể gây rối loạn thị lực, mù loà do tổn thýõng võng mạc do thiếu máu nuôi; chẩn ðoán nhờ soi ðáy mắt. + Vữa xõ ðộng mạch cảnh: hay gặp mảng vữa xõ ở ðộng mạch cảnh chung, ðộng mạch cảnh trong; hẹp nhẹ < 70% ðýờng kính không gây triệu chứng lâm sàng, chỉ khi hẹp 70-99% ðýờng kính mới có tỷ lệ nhất ðịnh gây những triệu chứng lâm sàng về thần kinh nặng nề. Chẩn ðoán nhờ siêu âm Doppler, chụp ðộng mạch cảnh cản quang. + Vữa xõ ðộng mạch mạc treo tràng trên, mạc treo tràng dýới, ðộng mạch thýợng vị: có thể gây thiếu máu, loét, thủng, rối loạn chức nãng vùng nuôi dýỡng týõng ứng. + Vữa xõ ðộng mạch thân: gây hẹp ðộng mạch thân, bệnh nhân bị tãng huyết áp mức ðộ nặng kèm theo suy thân. Chẩn ðoán nhờ siêu âm Doppler (ðo chỉ số trở kháng RI > 0,7; hoặc chụp ðộng mạch thân cản quang). + Vữa xõ ðộng mạch vành: Ðộng mạch vành trái hay bị vữa xõ hõn ðộng mạch vành phải, có thể vữa xõ một nhánh hay nhiều nhánh mạnh, tùy mức ðộ ðể tạo ra bệnh cảnh của thiếu máu cõ tim cục bộ nhý: . Cõn ðau thắt ngực ổn ðịnh. . Cõn ðau thắt ngực không ổn ðịnh. . Thiếu máu cõ tim cục bộ thể câm. . Nhồi máu cõ tim cấp. Chẩn ðoán bệnh dựa vào lâm sàng, ðiện tim ðồ (lúc tĩnh, gắng sức, hollter, kích thích nhĩ ), siêu âm tim, xạ hình tim , nhýng quyết ðịnh nhất là chụp ðộng mạch vành. + Vữa xõ ðộng mạch chủ: Mảng vữa xõ có thể ở ðoạn gần, có thể ở ðoạn xa, hay cả 2 ðoạn, gây phình hoặc phình bóc tách, thậm chí gây vỡ ðộng mạch chủ làm bệnh nhân ðột tử (phân loại bệnh theo Debakey). Chẩn ðoán nhờ X quang, chụp X quang cản quang ðộng mạch chủ, MRI, siêu âm mạch + Vữa xõ ðộng mạch chi dýới: Có thể gặp vữa xõ ðộng mạch ðùi chung, ðộng mạch ðùi nông hoặc ðộng mạch ðùi sâu, ðộng mạch chày, ðộng mạch mác, ðộng mạch khoeo Biểu hiện lâm sàng ðiển hình là cõn ðau cách hồi, về sau hoại tử ðầu chi, có khi phải cắt cụt (phân loại bệnh theo Fontein). Chẩn ðoán bệnh nhờ siêu âm Doppler, hoặc chụp ðộng mạch cản quang. 5. ÐIỀU TRỊ. Bệnh vữa xõ ðộng mạch là bệnh chýa biết nguyên nhân nên không ðiều trị khỏi ðýợc, quá trình ðiều trị chỉ góp phần làm chậm phát triển của bệnh, chậm quá trình tiến triển các biến chứng và hạn chế tổn thýõng do các biến chứng gây ra. + Loại trừ các yếu tố tác ðộng xấu: Những yếu tố có thể loại ðýợc nhý: hút thuốc, uống rýợu, tãng lipit máu, ðiều trị tãng huyết áp, thể dục liệu pháp, ãn kiêng (mặn, mỡ ðộng vật ), ðiều trị ðái tháo ðýờng + Dùng các thuốc hạ mỡ máu: Hiện nay dùng phổ biến 2 nhóm: - Nhóm fibrates: lopid 300mg  1v/ngày; lipanthyl 100, 200, 300mg/ngày - Nhóm statin: zocor, lipitor 10mg  1-2v/ngày. Những thuốc này cũng phải dùng hàng ngày, kéo dài ðể duy trì nồng ðộ lipit máu ở mức bình thýờng. + Thuốc giãn mạch: - Ðáng chú ý là nhóm chẹn dòng canxi (ví dụ: amlordipin 5-10mg  1v/ngày) ðýợc coi là thuốc ðiều trị vữa xõ ðộng mạch vì có tác dụng ổn ðịnh mảng vữa xõ, tránh gây nứt vỡ mảng vữa, nên không gây nhồi máu cõ tim hoặc các mạch máu não. - Ðối với bệnh nhân có ðái tháo ðýờng thì tốt nhất là dùng thuốc giãn mạch nhóm ức chế men chuyển dạng angiotensin vì có tác dụng bảo vệ thành mạch, chống quá trình tái cấu trúc thành ðộng mạch (ví dụ: coversyl 4mg  1v/ngày). + Thuốc ức chế dính kết tiểu cầu: - Ðại diện là aspirin ðối với dự phòng cấp I (dự phòng nhồi máu cõ tim, nhồi máu não): aspirin 75mg/ngày, uống kéo dài (nếu không có chống chỉ ðịnh). Dự phòng cấp II (dự phòng nhồi máu cõ tim, nhồi máu não tái phát) 325mg/ngày. Thuốc sẽ giảm ðýợc tỷ lệ nhất ðịnh nhồi máu cõ tim, nhồi máu não so với nhóm ðối chứng. [...]... vữa xõ ðộng mạch ðều phải uống hàng ngày và kéo dài + Ðiều trị vữa xõ ðộng mạch bằng các bài thuốc y học dân tộc + Ðiều trị bằng các phýõng pháp vật lý trị liệu + Ðiều trị ngoại khoa và các kỹ thuật can thiệp - Nong ðộng mạch bị hẹp và ðặt giá ðỡ (stent) bằng ống thông có bóng qua da - Ðặt cầu nối bypass - Lấy bỏ mảng vữa xõ - Cắt cụt chi hoại tử do thiếu máu - Phẫu thuật ðiều trị phình bóc tách ðộng. .. thiệp - Nong ðộng mạch bị hẹp và ðặt giá ðỡ (stent) bằng ống thông có bóng qua da - Ðặt cầu nối bypass - Lấy bỏ mảng vữa xõ - Cắt cụt chi hoại tử do thiếu máu - Phẫu thuật ðiều trị phình bóc tách ðộng mạch chủ + Các biện pháp kết hợp những phýõng pháp trên . quang ðộng mạch chủ, MRI, siêu âm mạch + Vữa xõ ðộng mạch chi dýới: Có thể gặp vữa xõ ðộng mạch ðùi chung, ðộng mạch ðùi nông hoặc ðộng mạch ðùi sâu, ðộng mạch chày, ðộng mạch mác, ðộng mạch. VỮA XÕ ÐỘNG MẠCH (Atherosclerosis) Vữa xõ ðộng mạch (VXÐM) là quá trình bệnh diễn ra song song ðể tạo thành mảng vữa và xõ cứng ðộng mạch. 1. YẾU TỐ NGUY CÕ. Cho. 0,7; hoặc chụp ðộng mạch thân cản quang). + Vữa xõ ðộng mạch vành: Ðộng mạch vành trái hay bị vữa xõ hõn ðộng mạch vành phải, có thể vữa xõ một nhánh hay nhiều nhánh mạnh, tùy mức ðộ ðể