CÁC XÉT NGHIỆM DÙNG TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH KHỚP Trong thực hành lâm sàng, sự kết hợp một cách chặt chẽ giữa triệu chứng chủ quan, triệu chứng khách quan và các kết quả xét nghiệm có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt, đánh giá mức độ, sự tiến triển, giai đoạn bệnh của các bệnh khớp. Có nhiều loại xét nghiệm được sử dụng như xét nghiệm máu, nước tiểu, dịch khớp, xét nghiệm miễn dịch và các xét nghiệm đặc biệt khác. Kết quả xét nghiệm cần được phân tích đầy đủ và được đánh giá đúng mức, xét nghiệm có giá trị khi có độ nhậy và độ đặc hiệu cao. Giá trị của các xét nghiệm khác nhau tùy thuộc bệnh và giai đoạn bệnh. Một số xét nghiệm có ý nghiã xác định tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá mức độ hoạt động của quá trình viêm, đánh giá kết quả của các biện pháp điều trị. 1. Các xét nghiệm chung. Bệnh khớp và các biện pháp điều trị bệnh khớp đều có thể ảnh hưởng chung đến chức năng các cơ quan trong cơ thể. Các xét nghiệm chung nhằm phát hiện, đánh giá những thay đổi chức năng của nhiều cơ quan ở bệnh nhân bị bệnh khớp. 1.1. Xét nghiệm huyết học: Xét nghiệm máu toàn bộ bao gồm: số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu, số lượng tiểu cầu là những xét nghiệm cơ bản trong các bệnh khớp. Các xét nghiệm này không những dùng trong chẩn đoán, theo dõi bệnh khớp mà còn phát hiện tình trạng thiếu máu, nguyên nhân thiếu máu do bệnh và do tác động của các biện pháp điều trị. Thiếu máu huyết tán do phản ứng miễn dịch trong bệnh luput ban đỏ hệ thống, thiếu máu trong viêm khớp dạng thấp, xơ cứng bì hệ thống được gọi là thiếu máu do các bệnh mãn tính, trong tình trạng này hồng cầu có hình dạng và nồng độ hemoglobin bình thường (thiếu máu đẳng sắc). Thiếu máu trong chảy máu tiêu hoá do tai biến của các thuốc chống viêm giảm đau không steroid thì thể tích hồng cầu nhỏ, nhược sắc. Thiếu máu nhược sắc do thiếu sắt, điều trị bằng methotrexate có thể dẫn đến thiếu máu hồng cầu lớn. Xét nghiệm huyết học rất quan trọng để xác định có hay không tình trạng nhiễm độc thuốc hay các biến chứng của bệnh khớp. Những thay đổi về huyết học có ý nghĩa quan trọng trong việc quyết định việc kê đơn và chăm sóc bệnh nhân, ví dụ: có thể dễ bị chảy máu khi số lượng tiểu cầu thấp, hoặc dễ bị nhiễm khuẩn khi số lượng bạch cầu thấp. Bệnh nhân thiếu máu thường có các biểu hiện mệt mỏi và giảm khả năng gắng sức. 1.2. Xét nghiệm nước tiểu: Xét nghiệm nước tiểu là những xét nghiệm có giá trị, dễ làm và giá thành rẻ. Định lượng protein, đếm tế bào có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán luput ban đỏ hệ thống (SLE). Các xét nghiệm này dương tính với tỉ lệ cao trong viêm cầu thận do luput. Protein niệu là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán luput ban đỏ hệ thống. Khi có protein niệu dương tính (+), cần định lượng protein niệu/24 giờ. Xét nghiệm nước tiểu được dùng theo dõi tác dụng phụ của thuốc điều trị như muối vàng, penixillamine trong viêm khớp dạng thấp, vì các thuốc có thể gây tổn thương thận: protein niệu (+), đái ra máu (khi dùng muối vàng). Protein niệu dạng vết, hoặc vừa phải cần phải giảm liều thuốc, protein niệu nhiều cần phải ngừng thuốc và cần sinh thiết thận để tìm hiểu mức độ tổn thương mô bệnh học thận. 1.3. Xét nghiệm sinh hoá máu: . Xét nghiệm sinh hoá máu là những xét nghiệm cần thiết bao gồm: xét nghiệm chức năng gan, chức năng thận, chuyển hoá muối, các chất điện giải. Hầu hết các thuốc đều được chuyển hoá tại gan và bài tiết qua thận và những biểu hiện nhiễm độc sớm có thể phát hiện qua các xét nghiệm sinh hoá. Độc tính có thể được phản ánh bằng giảm albumin máu, tăng các chỉ số xét nghiệm men gan như: alanine amino transferase (ALT) và asparate amino transferase (AST) hoặc tăng urê và creatinin máu. Ví dụ: tăng ALT, AST ở bệnh nhân điều trị viêm khớp dạng thấp bằng methotrexate là chỉ tiêu quan trọng đánh giá tình trạng nhiễm độc gan. Khi đó cần phải giảm liều, hoặc thậm trí ngừng thuốc. . Tăng nồng độ axit uric máu có giá trị trong chẩn đoán bệnh Gút nhất là ở nam giới. Tăng axít uric máu là nguyên nhân sinh bệnh Gút và hình thành sỏi thận do lắng đọng muối urat natri ở đài bể thận hoặc viêm khe thận do lắng đọng muối urat natri ở tổ chức khe thận. Những tổn thương thận nêu trên có thể dẫn đến xơ hoá thận và suy thận. Tăng axít uric máu thoáng qua thường gặp ở bệnh nhân có tăng urê máu có thể gây bệnh Gút thứ phát. Ngược lại ở một số bệnh nhân Gút nồng độ axít uric máu có thể trong giới hạn bình thường. . Các xét nghiệm: creatine phosphokinase (CPK) và aldolase được dùng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân bị viêm đa cơ (polymyositis) hoặc viêm da-cơ (dermato myositis). Nồng độ CPK, aldolase tăng cao và kéo dài gặp trong viêm cơ, xét nghiệm này có giá trị trong việc chỉ định điều trị và theo dõi diễn biến bệnh. Ngoài ra CPK và aldolase tăng trong các tình trạng tổn thương cơ do chấn thương, rách hoặc hoại tử cơ (tiêm bắp, tập luyện quá mức, hoặc nhồi máu cơ). Lactate dehydrogenase và AST có thể tăng trong bệnh cơ. 2. Các xét nghiệm huyết thanh thường dùng. - Tự kháng thể (autoantibodies): tự kháng thể là globulin miễn dịch trực tiếp phản ứng với các protein bình thường hoặc các thành phần tế bào cơ thể. Chúng có thể phản ứng với các protein hoà tan trong huyết thanh như kháng thể kháng globulin miễn dịch (yếu tố thấp) hoặc kháng các thành phần tế bào như kháng thể kháng bào tương, kháng thể kháng nhân (antinuclear antibody). - Tự kháng thể thường gặp trong viêm khớp dạng thấp, luput ban đỏ và các bệnh tổ chức liên kết lan toả. Thường chỉ định các xét nghiệm này trong các bệnh nhân có các biểu hiện của bệnh hệ thống. 2.1. Yếu tố thấp (Rheumatoid factor): Yếu tố thấp là tự kháng thể kháng trực tiếp globulin miễn dịch. Yếu tố thấp thường thấy trong viêm khớp dạng thấp là tự kháng thể IgM. Tự kháng thể này trực tiếp kháng phần cố định của IgG, phát hiện bằng phản ứng ngưng kết dùng nhựa latex. Trong xét nghiệm này, hạt nhựa latex được phủ bằng IgG và phản ứng với huyết thanh của bệnh nhân. Nếu có mặt yếu tố thấp IgM sẽ xảy ra ngưng kết với nhựa latex đã phủ IgG. Hiệu giá kháng thể được đánh giá bằng độ pha loãng huyết thanh. Yếu tố thấp không có giá trị đặc hiệu chẩn đoán viêm khớp dạng thấp vì có thể (+) ở một số bệnh nội khoa khác. Yếu tố thấp (+) ở 80% số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, nhưng ở giai đoạn sớm nhiều bệnh nhân yếu tố thấp âm tính. Yếu tố thấp (+) là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Mỹ. Yếu tố thấp dương tính với hiệu giá cao có liên quan với mức độ hoạt động của quá trình bệnh, hình thành các ổ khuyết xương và các biểu hiện lâm sàng ngoài khớp. Yếu tố thấp không thay đổi dưới tác dụng của các biện pháp điều trị, do đó không cần phải xét nghiệm thường xuyên trừ khi có đợt thuyên giảm của bệnh. Nhiều bệnh khớp khác và các bệnh nội khoa như: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, lao, cốt tủy viêm, nhiễm virus và bệnh gan mãn tính cũng có tỉ lệ yếu tố thấp dương tính khá cao. 2.2. Kháng thể kháng nhân (antinuclear antibody: ANA) Kháng thể kháng nhân thường dương tính trong các bệnh khớp, kháng thể kháng nhân không có giá trị chẩn đoán đặc hiệu các bệnh tổ chức liên kết. Trong bệnh luput ban đỏ hệ thống kháng thể kháng nhân dương tính với tỉ lệ cao (khoảng 99% số bệnh nhân). Trong các bệnh: xơ cứng bì hệ thống, hội chứng Sjogren, viêm da cơ và viêm khớp dạng thấp kháng thể kháng nhân dương tính với tỉ lệ thấp hơn. Xét nghiệm kháng thể kháng nhân thường tiến hành bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, thường được dùng như một xét nghiệm sàng lọc với độ nhậy cao nhưng độ đặc hiệu thấp, vì có nhiều trường hợp dương tính giả. Khi hiệu giá kháng thể kháng nhân < 1/80 ít có giá trị chẩn đoán. Tuy vậy khi xét nghiệm dương tính cần phối hợp với bệnh sử và triệu chứng thực thể để quyết định chẩn đoán. Kháng thể kháng nhân có ý nghĩa quan trọng nhưng không đặc hiệu cho chẩn đoán. Khi hiệu giá kháng thể thấp thì có thể thấy trong các bệnh nhân không có các bệnh hệ thống. Nếu kháng thể kháng nhân dương tính, thì cần làm các xét nghiệm đặc hiệu hơn. Bảng 10. Giá trị của các xét nghiệm tự kháng thể trong bệnh khớp. Tự kháng thể Bệnh Tỉ lệ % (+) Các xét nghiệm khác Yếu tố thấp RF Viêm khớp dạng thấp 70-80 IgM anti globulin Anti - dsDNA Luput ban đỏ 40-70 Đặc hiệu cao, kháng nguyên DNA tự nhiên Anti - ssDNA Luput ban đỏ do thuốc 80 Kháng nguyên DNA biến tính, 70% trong luput ban đỏ Anti - Sm Luput ban đỏ 20- 30 Đặc hiệu cao Scl - 70 Xơ cứng bì hệ thống 70 Topoisomerase antigen SS - A, SS - B Hội chứng Sjogren 70-90 35 - 40% trong luput ban tiên phát đỏ Anti - U, RNP Bệnh TCLK hỗn hợp > 95 Hiệu giá rất cao Kháng thể kháng chuỗi kép DNA có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhậy thấp trong luput ban đỏ. Kháng thể kháng Sm có độ nhạy và độ đặc hiệu ngang nhau trong luput ban đỏ. (Sm hay Smith, là kháng nguyên RN protein. Kháng DNP thường liên quan chặt với phần đồng nhất ANA. Tuy xét nghiệm này thường thấy trong bệnh luput ban đỏ nhưng có độ đặc hiệu thấp và có thể thấy trong các bệnh khớp khác. Xét nghiệm kháng thể đặc hiệu SCI-70 (kháng topoisomenase I) và kháng thể kháng centromere thấy trong bệnh xơ cứng bì lan toả và các thể khác nhau của xơ cứng bì. Kháng U 1 -RNP là những phần khác nhau của ANA. Hiệu giá cao thấy trong bệnh tổ chức liên kết hỗn hợp (bệnh ranh giới). Mặc dù ANA có xu hướng giảm hiệu giá dưới tác dụng điều trị nhưng không phải là tiêu chuẩn để để chỉ định điều trị hoặc tiên lượng. 2.3. Bổ thể: Hệ thống bổ thể là những protein, chiếm 2-3% thành phần protein huyết tương. Bổ thể có ý nghĩa quan trong việc kìm hãm sự nhiễm khuẩn thông qua việc tiêu hủy vi khuẩn, tăng cường thực bào và hạn chế phản ứng viêm. Hệ thống bổ thể có vai trò quan trọng trong các trạng thái rối loạn đáp ứng miễn dịch như luput ban đỏ và viêm mạch hệ thống. Khi có sự hình thành phức hợp miễn dịch, hay loại bỏ phức hợp miễn dịch khỏi cơ thể thường nồng độ bổ thể giảm. Ba thành phần bổ thể huyết thanh thường được định lượng gồm: C 3 , C 4 , định lượng bằng phương pháp trực tiếp hay gián tiếp và CH 5O (bổ thể huyết tán toàn phần) được định lượng bằng phương pháp sinh học bổ thể toàn phần. Trong các bệnh khớp nồng độ CH 5O , C 3 , C 4 , thấp là do sự tiêu thụ bổ thể, sự hoạt hoá phức hợp miễn dịch. Ít khi giảm nồng độ bổ thể do sự thiếu hụt tự nhiên của các thành phần bổ thể. Định lượng bổ thể đặc biệt có ý nghĩa trong bệnh luput ban đỏ, trong bệnh phức hợp miễn dịch, do có liên quan đến tình trạng bệnh. Giảm nồng độ bổ thể có thể dự báo đợt bùng phát của bệnh, đặc biệt trong tổn thương thận do luput. 2.4. Kháng nguyên HLA: Kháng nguyên HLA B 27 (+) ở 95% số bệnh nhân viêm cột sống dính khớp nhưng chỉ (+) ở 8-10% dân số, bệnh nhân bị hội chứng Reiter, bệnh nhân bị bệnh cột sống thể huyết thanh âm tính và bệnh nhân viêm mống mắt cấp tính tỉ lệ (+) từ 60- 80%. Xét nghiệm này không có giá trị chẩn đoán quyết định viêm cột sống dính khớp nhưng có độ nhậy và độ đặc hiệu cao, xét nghiệm (+) sớm ngay khi viêm khớp cùng chậu chưa xuất hiện. Xét nghiệm này không dùng để sàng lọc vì nó có thể (+) ở cả những người không bị bệnh. Các xét nghiệm HLA khác như HLA DR 3 , HLA DR 4 có thể có ý nghĩa trong chẩn đoán một số bệnh khớp. Các xét nghiệm này thường được chỉ định trong bệnh viêm khớp dạng thấp và thường (+) trong các tình trạng nặng của bệnh. 3. Xét nghiệm dịch khớp. Chọc hút dịch khớp và xét nghiệm dịch khớp là biện pháp có giá trị để chẩn đoán bệnh khớp và theo dõi kết quả điều trị. Bình thường dịch khớp trong suốt, có ít tế bào, quánh và số lượng dịch ít. Sự thay đổi về màu sắc, thể tích và thành phần tế bào dịch khớp có giá trị trong chẩn đoán bệnh khớp. Dựa trên độ trong suốt, màu sắc, dịch khớp được chia làm 4 nhóm: . Nhóm I : dịch không viêm. . Nhóm II : dịch viêm. . Nhóm III: dịch mủ. . Nhóm IV: dịch máu. Bảng 11. Tính chất dịch khớp trong các bệnh khớp. Nhóm I Nhóm II Nhóm III Nhóm IV [...]... tăng 5 Các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh 5.1 Chụp X quang qui ước: Chụp X quang qui ước là kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh cơ bản trong các bệnh khớp Biến đổi hình ảnh X quang là cơ sở để theo dõi, đánh giá tiên lượng bệnh Hình ảnh viêm khớp cùng chậu 2 bên trên phim X quang là một tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh viêm cột sống dính khớp, biến đổi hình ảnh X quang khớp bàn tay là một tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp. .. thấp của hội thấp khớp Mỹ Trong các bệnh: thoái hoá khớp, các bệnh cột sống thể huyết thanh âm tính, loãng xương, hoại tử vô khuẩn chỏm xương, biến đổi hình ảnh X quang là những triệu chứng quan trọng giúp cho chẩn đoán Biến đổi X quang trong viêm khớp dạng thấp biểu hiện bằng thưa xương cạnh khớp, có các ổ khuyết xương, hẹp khe khớp, biến dạng và dính khớp Thoái hoá khớp có biến đổi sụn khớp, hình ảnh... của hẹp khe khớp, thường tổn thương không đối xứng, dày lớp xương dưới sụn, hoặc xơ hoá và hình thành gai xương Thoái khớp thường gặp ở các khớp chịu tải nặng như khớp gối, cột sống thắt lưng, đốt sông cổ nhưng cũng có thể gặp ở các khớp khác như: các khớp đốt gần, khớp đốt xa của bàn tay Chụp X quang có chất cản quang, thường dùng dung dịch iod tiêm trong ổ khớp để chẩn đoán các nang hoặc các túi thoát... bị bệnh, hoặc bệnh nhân thiếu máu Những tình trạng này không liên quan đến các protein phản ứng Định lượng các protein phản ứng có ý nghĩa trong theo dõi diễn biến và mức độ bệnh khớp Các xét nghiệm này có giá trị trong viêm khớp dạng thấp, đau nhiều cơ do thấp, viêm động mạch tế bào khổng lồ, nhưng ít giá trị trong luput ban đỏ hệ thống và viêm cột sống dính khớp Tốc độ lắng hồng cầu là một trong các. .. khớp để chẩn đoán các nang hoặc các túi thoát vị từ ổ khớp, đứt rách các dây chằng bao khớp 5.2 Siêu âm và chụp xạ hình: Siêu âm trong chẩn đoán các bệnh cơ-xương -khớp là một tiến bộ mới, rẻ tiền và có thể áp dụng rộng rãi Thường dùng siêu âm để chẩn đoán u nang bao hoạt dịch ở khớp gối, đánh giá chức năng tim trong bệnh luput ban đỏ hệ thống, viêm khớp dạng thấp khi có tràn dịch màng ngoài tim Chụp... được dùng trong chẩn đoán các bệnh khớp Có 2 chất đồng vị phóng xạ được dùng đầu tiên là technetium và gallium Technetium là chất phóng xạ được sử dụng để chẩn đoán các bệnh xương, nhưng ở pha sớm nó là một chỉ thị đánh dấu sự di chuyển của dòng máu, sự vận chuyển dịch từ khu vực các mạch máu và tổ chức Pha sớm có giá trị đánh giá tình trạng viêm, vì tăng sự hấp thu phóng xạ ở ổ viêm do các bệnh khớp. .. khi có phản ứng viêm, các protein khác được tổng hợp mới (như CRP) nồng độ tăng cao trong viêm cấp tính Các protein phản ứng thường tăng trong phản ứng viêm cấp, nhưng cũng tăng trong phản ứng viêm mãn tính ở các bệnh nhân bị bệnh khớp mãn tính Xác định protein phản ứng bằng cách định lượng trực tiếp CRP và gián tiếp qua xét nghiệm tốc độ lắng hồng cầu Tốc độ lắng hồng cầu là xét nghiệm thông thường... pha cấp tính trong các bệnh khớp Đây là xét nghiệm đơn giản, có thể tiến hành ở phòng xét nghiệm, với trang bị tối thiểu và chỉ cần một giờ để các tế bào hồng cầu lắng xuống và đo cột huyết tương Phương pháp Westergren dùng ống có phân độ 100 mm để đo tốc độ lắng hồng cầu trong vòng 1 giờ Tốc độ lắng hồng cầu có liên quan trực tiếp với lượng protein phản ứng được gan tổng hợp Nhưng xét nghiệm này không... việc liên kết giữa xương và phần mềm rõ hơn Các cấu trúc trước đó chỉ thấy trên trục ngang, khi dùng 2 bình diện có thể thấy ở mặt phẳng đứng, do đó có thể chẩn đoán chính xác hơn trong các bệnh: viêm cột sống dính khớp, thoái hoá cột sống, hoại tử xương và kén ở sâu trong khớp Khớp háng rất khó thấy tổn thương trên phim X quang qui ước, nhưng có thể chẩn đoán dễ dàng bằng chụp cắt lớp vi tính Chụp... muộn các chất phóng xạ sẽ tập trung tại xương Nếu có nhiễm khuẩn đồng vị phóng xạ cho phép nhận biết các cấu trúc bị viêm mà không thể phát hiện được bằng khám lâm sàng, hoặc ổ viêm nằm sâu trong ổ khớp như: ở cột sống, khớp cùng chậu Trong các trường hợp này các chất phóng xạ được tập trung tại chỗ nhiễm khuẩn và thấy có tăng hấp thụ phóng xạ ở khu vực này Giá của các xét nghiệm cao, cần phải có các . những xét nghiệm cơ bản trong các bệnh khớp. Các xét nghiệm này không những dùng trong chẩn đoán, theo dõi bệnh khớp mà còn phát hiện tình trạng thiếu máu, nguyên nhân thiếu máu do bệnh và. trong bệnh viêm khớp dạng thấp và thường (+) trong các tình trạng nặng của bệnh. 3. Xét nghiệm dịch khớp. Chọc hút dịch khớp và xét nghiệm dịch khớp là biện pháp có giá trị để chẩn đoán bệnh. trọng trong chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt, đánh giá mức độ, sự tiến triển, giai đoạn bệnh của các bệnh khớp. Có nhiều loại xét nghiệm được sử dụng như xét nghiệm máu, nước tiểu, dịch khớp, xét