VIÊM ĐƯỜNG MẬT DO SỎI I - ĐẠI CƯƠNG : 1/ Khái niệm: Viêm đường dẫn mật là tình trạng viêm nhiễm xảy ra tại đường dẫn mật trong gan hoặc ngoài gan, trừ viêm túi mật là thể đặc biệt của viêm đường mật. Viêm đường mật do sỏi (VĐMDS) là bệnh gây ra do có những viên sỏi ( nhỏ hoặc to, bùn ) nằm trong lòng ống mật( trong gan hoặc ngoài gan, túi mật). 2/ Cấu tạo sỏi: * Sỏi tổng hợp: 52% + Thành phần gồm : - Cholesterol 94% - Canxium 2% - Sắc tố mật: 3% + Đặc điểm: Có tính cản quang , thường có nhiều viên sỏi Sỏi có hình tròn đồng tâm. * Sỏi Cholesterol đơn độc: 14,8% + Đặc điểm: Không cản quang , hình tròn, bầu dục, màu vàng hoặc ngà sẫm. * Sỏi sắc tố: 3,2%( sắc tố và canxium) + Đặc điểm: cản quang kém, sỏi nhỏ, cứng, màu xanh, xanh sẫm, đen óng ánh. * Sỏi Carbonate Canxium : 30% + Đặc điểm: có tính cản quang, không phối hợp với Bilirubin và canxium. => Các sỏi trên có thể to, nhỏ hoặc mùn. 3/ Mật người bình thường: Cholestrol > Acid mật nguyên thủy. Acid Cholic: BT trong huyết thanh = 1àmol/l Acid Chenodesoxychlic : BT= 1,3àmol/l Acid Cholic /Acid Chenodesoxychlic <1 2 acid trên + Glycin và Taurin trong tb gan để tạo thành Acid mật thứ phát ở ruột gồm: Acid Cholic >Desoxycholic > về gan : Acid ChenoDesoxychlic > Lithocholic > thải qua phân. II – TRIỆU CHỨNG: Tiền sử: - Sỏi mật đã điều trị tại các bệnh viện. - Giun chui ống mật. - Đau quặn vùng gan. A. Lâm sàng thể điển hình (sỏi cơ oddi/ và ống mật chủ): * T/C cơ năng: Tam chứng trên được gọi tên là Tam chứng Charcot: Xuất hiện theo một tình tự: Đau-> Sốt -> Vàng da. Các triệu chứng trên tái đi tái lại nhiều lần. 1. Đau hạ sườn phải :đau dữ dội, lan lên ngực lên vai phải có khi vừa đau HSP vừa đau thượng vị. 2. Sốt : sốt bất chợt, nóng 39-400C, rét run vã mồ hôi. Sốt không theo một quy luật nào. 3. Vàng da: da vàng, niêm mạc vàng, nước tiểu vàng (98,33%) vàng da từng đợt. Khi vàng da vẫn sốt. - Kèm theo nôn, mệt mỏi, ăn không tiêu, ngứa toàn thân. * T/C thực thể - Gan to mấp mé, ấn vào đau. - Điểm túi mật đau. Hoặc dấu hiệu Murphy (+). - Mạch chậm: 60 nhịp/l phút B – Theo thể lâm sàng: 1 – Thể điển hình: là thể co cơn đau quặn gan điển hình + Rất điển hình: - Tam chứng trên được gọi tên là Tam chứng Charcot: Xuất hiện theo một tình tự: Đau-> Sốt -> Vàng da. Các triệu chứng trên tái đi tái lại nhiều lần - Tắc mật hoần toàn: triệu chứng nhiễm độc muối mật , nước tiểu vàng thẫm vỡ tăng bilirubin liên hợp , phân trắng do không có stercobilin + Điển hình: - Đau -> sốt -> vàng da. - Tắc mật không hoàn toàn: + ít điển hình: - Đau -> sốt-> vàng da - Không có biểu hiện tắc mật. 2 – Thể không điển hình( thường gặp trên lâm sàng). - Là trường hợp không có cơn đau quặn gan điển hình, hoặc thiếu 1, hoặc 2 triệu chứng của tam chứng Charcot. 3 – Thể theo vị trí: - Sỏi bóng valter: đầy đủ triệu chứng - Sỏi ống mật chủ: đầy đủ triệu chứng - Sỏi túi mật và ống túi mật: không có triệu chứng tắc mật, chỉ có đau và sốt, khám thấy túi mật to và đau - Sỏi đường mật lớn trong gan: thường nằm ỏ ống gan trái, đau ít nhưng sốt kéo dài, tắc mật rõ nhưng không có túi mật to 4 – Thể phối hợp: sỏi mật + Bệnh khác (xơ gan, tan huyết ) 5 – Thể vi sỏi (sạn hoặc bùn mật): sốt là chủ yếu, đau ít, ít tắc mật 6 – Thể nghèo hoặc nàn không có triệu chứng Sốt nhẹ hoặc đau âm ỉ hoặc chỉ rối loạn tiêu hóa C. Xét nghiệm: 1. XN SH máu: - Bilirubin máu tăng, chủ yếu là tăng bilirubin kết hợp (bt bilirubin toàn phần: 3,5-17 micromol/l (Bi - kết hợp bằng dưới 1/3TP) - BC tăng - Máu lắng tăng. - Phosphataza kiềm tăng (bình thường 98-279 U/l ở 370C, dưới 170 U/l ở 250) - Test Kohler: tiêm vitamin K 30mg, tính tỷ lệ prothrombin 24 giờ, nếu prothrombin tăng gặp trong tắc mật vàng da. 2. Nước tiểu - Muối mật (+). Phản ứng Hay + - Sắc tố mật (+) 3. Dịch mật - Màu xanh sẫm đục. - Albumin tăng, tế bào mủ (+)(BT: 3BC/1vi trường) đây là tiêu chuẩn “vàng” - Cấy vi khuẩn mọc. 4. Soi ổ bụng - Gan có màu xanh sẫm, có ổ mủ nhỏ, bờ gan tù trên mặt có giải fibrin - Túi mật căng giãn tăng tưới máu hoặc teo nhỏ nhẽo. 5. Siêu âm: + Sỏi túi mật: - Nốt đậm âm có bóng cản quang hoặc không tùy t/c sỏi. - Thành ống mật dày > 0,4cm( bt< 0,3cm). - Sỏi to: hình vòng cung đậm âm có bóng cản quang rõ. - Sỏi bùn: Túi mật hình thành 2 lớp: trên là dịch trong(rỗng âm), dưới là dịch đặc ( đậm âm). + Sỏi OM: - Sỏi to: 1 hoặc nhiều sỏi, hình tròn đậm âm, nằm trong lòng ống mật, phía sau sỏi có bóng cản âm. - Sỏi nhỏ, sỏi bùn: Không có bóng cản âm, ống mật phía trên sỏi giãn( 1,5- 2,5cm). -> SA thấy khối không có bóng cản âm là Polip. 6. Các xét nghiệm khác: để xác định nguyên nhân * XQ : + Không chuẩn bị:thấy hình cản quang vuông hoặc tròn bên phải(FT). Sỏi cản quang phía trước cột sống (FN). + Chụp tuỵ mật có chuẩn bị( uống Bilitrast hoặc Pheniodol) Nếu có sỏi sẽ xuất hiện hình khuyết không ngấm thuốc cản quang. - Sỏi Cholesterol hoặc Bilirubil có hình trong ở giữa 1 đám mờ cản quang - Sỏi cản quang( Canxium) xung quanh là quầng sẫm màu. * Xạ đồ, axit mật huyết thanh thay đổi. * Chụp đường mật ngược dòng: Bơm thuốc cản quang vào đường mật qua ống soi tá tràng nhìn lên, thuốc vào toàn bộ hệ thống mật, tụy-> cho ta biết vị trí sỏi. III – TÓM TẮT BỆNH ÁN VÀ CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: 1 – Tóm tắt bệnh án: BN nam 50 tuổi có tiền sử sỏi mật đã được điều trị nhiều lần tại bệnh viện, vào viện ngày x với lý do đau , sốt, vàng da, qua thăm khám thấy các t/c, h/c sau: * H/C đau bụng: Đau bụng 1/4 trên bên phải (vùng gan), đau quặn từng cơn, DH rung gan (+) * H/C NTNĐ: xuất hiện sau đau 6 – 12h thấy sốt, rét run, BC tăng, N tăng, Vss tăng * H/C vàng da tắc mật( có thể không có). -Vàng da, vàng niêm mạc( củng mạc mắt). - Gan to đều, mặt nhẵn, mật độ mềm, bờ tù, ấn tức. - Túi mật to: to và đau khi sờ nắn. - Nước tiểu vàng , phân bạc màu - Ngứa, mạch chậm - XN: Bilirubin TP,TT,GT đều tăng.nhưng Bili TT tăng cao hơn Bili GT, Phosphataza kiềm tăng khi có tắc mật. * Lấy dịch mật có thể thấy cả 3 mật A,B,C. - Màu xanh sẫm đục. - Albumin tăng, tế bào mủ (+) (BT: 3BC/1vi trường) đây là tiêu chuẩn “vàng” - Cấy vi khuẩn mọc. * SOB, SA hỗ trợ thêm làm rõ được nguyên nhân. - Hình ảnh sỏi: Nốt đậm âm có bóng cản quang hoặc không tùy t/c sỏi. - Hình ảnh viêm đường mật:Thành ống mật dày > 0,4cm( bt< 0,3cm). 2 - Chẩn đoán xác định 2.1. Dựa vào tam chứng Charcot Xuất hiện theo một tình tự: Đau-> Sốt -> Vàng da. Các triệu chứng trên tái đi tái lại nhiều lần - Đau HSP kiểu đau quặn gan - Sốt: nóng rét, vã mồ hôi. [...]... PT cấp cứu - Vô cảm : mê nội khí quản + giãn cơ - Đường mổ : đường trắng giữa trên rốn, có thể thêm 2-3 cm dưới rốn - Lấy sỏi + bơm rửa đường mật - Dẫn lưu đường mật ( dẫn lưu OMC hoặc dẫn lưu túi mật) - Sau mổ: KS + hồi sức tốt + Chăm sóc theo dõi 3 - Viêm mủ đường mật và áp xe đường mật: + Do ứ đọng mật và nhiễm trùng gây nên viêm đường mật mủ: dịch mật đen đục, mùi thối và lẫn mủ Sau đó hình thành... - NGOẠI KHOA: 1/ Chỉ định phẩu thuật: 1.1/ Sỏi đường mật lớn: + Mổ cấp cứu: - Viêm túi mật hoại tử - Viêm FM mật - Viêm tụy cấp - Đau giữ dội dùng thuốc giảm đau không kết quả - Chảy máu đường mật - Áp xe đường mật dọa vỡ + Mổ phiên: + Sỏi có biến chứng nhưng không cấp cứu: - Viêm đường mật kéo dài - Tắc mật kéo dài không đỡ - Thủng vào nội tạng + Sỏi mật không có biến chứng như: - Bị tái phát nhiều... tràng lấy dịch mật vẫn bình thường + Chụp đường mật vẫn bình thường + Chẩn đoán bằng SA, sinh thiết gan * K bóng Water và đường mật + Có H/C tắc mật, có thể có sốt + Tiến triển nhanh, gầy sút cân + không có tiền sử đau HSF + Chụp đường mật , SA chẩn đoán xác định 2/ Những trường hợp vàng da không do tắc mật - Viêm gan virus - Viên gan mạn: - B/C loét DD-HTT-> viêm tuỵ mật - Huyết tán: Do SR, vàng da... Túi mật ứ nước, hóa sứ - K túi mật, đường mật - Thủng vào các tạng -> Nên phẫu thuật cấp cứu 3/ Các phương pháp phá sỏi: 3.1/ Lấy sỏi qua máy soi tá tràng nhìn bên Qua ống nội soi tá tràng nhìn bên đưa dụng cụ lấy sỏi qua ống vater vào ống Choledoque, tán sỏi rồi lấy sỏi ra Thời gian làm xong một lần lấy sỏi 30-60 phút 3.2/ Chỉ định: - Sót sỏi sau mổ - Sỏi tái phát sau mổ - Các trường hợp sót sỏi ở... máu tăng + K gan V - BIẾN CHỨNG : 1- Thấm mật phúc mạc ( hay gặp ): + Nguyên nhân: Sỏi gây tắc -> mật ứ đọng ở trên chỗ tắc của OMC và túi mật căng giãn -> mật thấm qua thành ống mật và túi mật , nhất là thấm vào ổ bụng + LS: Khám bụng thấy có phản ứng thành bụng nhất là nữa bụng phải 2- Viêm phúc mạc mật: + Do vỡ túi mật hoặc thủng OMC, Thường nặng, do dịch mật + vi khuẩn vào ổ bụng gây nên nhiễm trùng... áp lực túi mật là 8 – 10 cm H2O muối sinh lý Áp lực túi mật tăng khi: + Do thức ăn kích thích túi mật: Túi mật co bóp khi thức ăn xuống đến tá tràng KT tá tràng tiết CCK – PZ vào máu -> làm cơ oddi mở, túi mật bóp -> đẩy mật xuống tá tràng nhưng không xuống được do sỏi OMC (viên số 1) -> tăng áp lực túi mật đột ngột -> đau lan theo trục túi mật + Khi dùng thuốc nhuận mật + Khi áp lực túi mật tăng trên... yếu và để chuẩn bị cho PT: truyền máu, kháng sinh, thuốc cầm máu - Mổ lấy sỏi , bơm rữa, dẫn lưu - Có thể thắt ĐM gan chung hay ĐM gan riêng Tắc mạch qua máy chụp mạch Angiography - Chảy máu túi mật thì cắt túi mật 5 - Viêm tụy cấp do sỏi mật: + NN: Do sỏi ở đoạn cuối OMC hoặc sỏi chít vào cơ oddi, + LS: Bệnh cảnh của sỏi mật , vừa có bệnh cảnh của VTC: đau dữ dội, nôn nhiều, co cứng thành bụng vùng... khuẩn đường mật: + Nguyên nhân và cơ chế: - Do nội độc tố của vi khuẩn Gram (-) tiết ra chất Lipopolysacaride gây hoạt hóa chuổi phản ứng nội tại - Do tổn thương gan, tổn thương túi mật, tổn thương đường mật trong và ngoài gan - Giảm khối lượng tuần hoàn, tăng tính thấm thành mạch, giảm sức bóp cơ tim do nhiễm độc nội độc tố - Sốc đặc biệt nặng khi : sỏi + xác giun chết trong đường mật, ở BN đã mổ mật. .. khoa để chuẩn bị cho PT : truyền dịch, kháng sinh liều cao, thuốc chống co thắt, trợ tim, trợ lực - Mổ lấy sỏi + bơm rửa và dẫn lưu đường mật - Sau mổ: KS + Bơm rữa đường mật bằng huyết thanh mặn + kháng sinh 4 - Chảy máu đường mật: + NN: Thường do sỏi và áp xe gây loét thành ống mật làm ống mật thông với 1 động mạch hoặc một nhánh tĩnh mạch trong gan + LS: BN có nôn ra máu đông hình thỏi bút chì (DH... Sorbitol cho sỏi túi mật vì nó làm tăng co bóp túi mật- > Gây vỡ túi mật- > Viêm FM mật 6/ Thuốc tan sỏi: Bình thường: Acid Cholic (C)/ Acid Chenodesoxychlic (CD) < 1 (C/CD 1 tạo sỏi Muốn chống tạo sỏi tăng CD + Chenodesoxicholic: Chenodex, Chenar - Chenodex : viên 250mg - Chenar:viên 200mg -> Liều: 12-15mg/kg/24h x 6 tháng- 3 năm Chú ý biến chứng gây ăn mòn xuất huyết tiêu hóa Điều trị tán sỏi khi . của viêm đường mật. Viêm đường mật do sỏi (VĐMDS) là bệnh gây ra do có những viên sỏi ( nhỏ hoặc to, bùn ) nằm trong lòng ống mật( trong gan hoặc ngoài gan, túi mật) . 2/ Cấu tạo sỏi: * Sỏi. VIÊM ĐƯỜNG MẬT DO SỎI I - ĐẠI CƯƠNG : 1/ Khái niệm: Viêm đường dẫn mật là tình trạng viêm nhiễm xảy ra tại đường dẫn mật trong gan hoặc ngoài gan, trừ viêm túi mật là thể đặc. mổ: KS + hồi sức tốt + Chăm sóc theo dõi. 3 - Viêm mủ đường mật và áp xe đường mật: + Do ứ đọng mật và nhiễm trùng gây nên viêm đường mật mủ: dịch mật đen đục, mùi thối và lẫn mủ. Sau đó hình