HỘI CHỨNG SUY THẬN MÃN TÍNH 1. Định nghĩa. Suy thận mãn tính là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh thận do viêm nhiễm mãn tính, do xơ hoá tổ chức nhu mô thận làm giảm dần số lượng đơn vị chức năng (nephron), chức năng thận giảm dần không hồi phục. Thận mất dần khả năng điều chỉnh nội môi; mất khả năng bài tiết các chất cặn bã được sản sinh ra trong quá trình chuyển hoá; mất khả năng điều hoà kiềm toan, rối loạn nước điện giải, gây tổn thương nhiều cơ quan, nội tạng. Bệnh nhân tử vong do nhiễm toan, do tăng kali máu, suy tim cấp tính hoặc suy tim mãn tính mất bù, hen tim, phù phổi, tai biến mạch não, nhiễm khuẩn kết hợp. 2. Nguyên nhân. + Viêm cầu thận tiên phát (viêm cầu thận không rõ căn nguyên). + Viêm cầu thận thứ phát: - Luput ban đỏ hệ thống, viêm đa cơ. - Viêm các mạch máu nhỏ: PAN (polyarteritis nodosa) cổ điển, viêm mạch máu dị ứng (bệnh Charg-Trauss), viêm các vi mạch (microscopic arteriris), bệnh u hạt Wegener, Henock-Schonlein, xơ cứng bì, đái đường. - Hội chứng Goodpasture. - Amylodosis, bệnh chuỗi nhẹ, bệnh chuỗi nặng, tăng cryoglobulin máu. + Bệnh kẽ thận. + Bệnh mạch máu thận. + Bệnh thận bẩm sinh. 3. Triệu chứng lâm sàng và sinh học. 3.1. Triệu chứng toàn thân: Nhìn chung, sức khoẻ của bệnh nhân suy thận mãn tính suy sụp, da xanh, niêm mạc nhợt nhạt do thiếu máu kéo dài, tóc thưa dễ rụng, cơ chân tay teo nhẽo, da khô và có thể nhiều vết xước do gãi, mặt mày phờ phạc, vô lực; thờ ơ lạnh nhạt với mọi công việc; tình trạng mệt mỏi kéo dài liên miên nếu không được điều trị. 3.2. Thiếu máu : Thiếu máu là một triệu chứng lâm sàng rất thường gặp, tuy rằng đây không phải là triệu chứng đặc hiệu. Tình trạng thiếu máu phụ thuộc vào giai đoạn suy thận. Suy thận giai đoạn cuối có tỷ lệ thiếu máu 100%, dù thiếu máu không phải là triệu chứng đặc hiệu. Ở một bệnh nhân bị bệnh thận, xuất hiện triệu chứng thiếu máu thì nguyên nhân thiếu máu đầu tiên là do suy thận mãn tính và nhiều tác giả đã dựa vào dấu hiệu thiếu máu để phân độ suy thận mãn. Thiếu máu kết hợp với tăng huyết áp là hai triệu chứng lâm sàng có giá trị chẩn đoán suy thận. Cơ chế bệnh sinh của thiếu máu là do thiếu erythropoietin, do tủy xương bị ức chế và do đời sống hồng cầu giảm. Bảng 8. Mối tương quan giữa thiếu máu và giai đoạn suy thận. Giai đoạn Số lượng HC/ml HST g/l Mức độ thiếu máu I > 3,5 triệu 90- 100 Nhẹ II 2,5 - 3,1 70- 90 Vừa III 2,0 - 2,5 60- 70 Nặng IV < 2 triệu < 60 Thiếu máu sẽ gây nên những triệu chứng mệt mỏi, ù tai, chóng mặt, khả năng tư duy và tập trung kém, hay quên, một trạng thái âm u khó chịu, mất khả năng tình dục, chất lượng cuộc sống giảm sút rõ rệt. Nếu tình trạng thiếu kéo dài gây nên tình trạng khó thở, ngột ngạt, thiếu ôxy mãn tính. Thiếu máu mãn tính dẫn đến tăng lưu lượng tim, tăng gánh nặng cho tim gây suy tim. Số lượng tiểu cầu và hoạt động của tiểu cầu giảm là nguy cơ của rối loạn đông máu, xuất huyết do giảm tiểu cầu. Số lượng bạch cầu bình thường nhưng hoạt động của bạch cầu đa nhân trung tính, của đại thực bào và của các tế bào lympho đều giảm là nguy cơ của nhiễm khuẩn trong suy thận mãn tính. 3.3. Triệu chứng về tim mạch: 3.3.1. Tăng huyết áp (THA): Tăng huyết áp là biến chứng tim mạch hay gặp nhất, chiếm 90 - 95%. Suy thận mãn không có THA là rất hãn hữu. HA tăng cả tối đa lẫn tối thiểu và thường THA kịch phát. Theo nhiều công trình nghiên cứu, trên 80% suy thận mãn tính có tăng huyết áp, trong đó 20% tăng huyết áp kịch phát. Những trường hợp không tăng huyết áp thường gặp trong suy thận do viêm ống kẽ thận mãn tính, rối loạn chức năng tái hấp thu nước và điện giải, đái nhiều mất nước và điện giải. Điều trị THA trong suy thận mãn cực kỳ khó khăn cần phải phối hợp hai đến ba loại thuốc khác nhóm. THA sẽ gây nên nguy cơ suy tim trái cấp tính; phù nề, xuất huyết đáy mắt. Tổn thương đáy mắt một phần do THA, một phần tổn thương do tăng urê. Đột qụy não do tăng huyết áp thực chất là xuất huyết não gây ổ máu tụ hoặc xuất huyết não thất. Khác với THA do viêm cầu thận mãn tính, trong viêm cầu thận cấp tính, HA cũng có thể rất cao nhưng không bao giờ gây xuất huyết, phù nề võng mạc. THA là một yếu tố nguy cơ của suy thận, thúc đẩy quá trình tiến triển của suy thận. Vì vậy, khi có THA dù ở bất kỳ giai đoạn nào của suy thận cũng phải điều trị tích cực đưa HA trở về < 140/90 mmHg. 3.3.2. Viêm màng ngoài tim: Viêm màng ngoài tim thường gặp ở giai đoạn cuối của suy thận. Viêm màng ngoài tim vô khuẩn do tác động của tăng urê máu. Urê máu được đào thải qua các thanh mạc gây hoạt hoá quá trình viêm. Ngoài ra, viêm màng ngoài tim có thể do nhiễm khuẩn. Tình trạng viêm màng ngoài tim sẽ trầm trọng thêm do sự lắng đọng phức canxi- phosphat ở màng ngoài tim, do sử dụng heparin trong chạy thận nhân tạo. Biểu hiện lâm sàng của viêm màng ngoài tim là tiếng cọ màng tim. Trước đây, người ta cho rằng tiếng cọ màng ngoài tim là tiếng kèn đưa ma của bệnh nhân suy thận mãn tính nhưng ngày nay tiên lượng đã thay đổi nhiều. Viêm màng ngoài tim biểu hiện bằng các triệu chứng đau vùng trước tim âm ỉ không thành cơn, có thể kèm theo cảm giác khó thở, ngột ngạt khó chịu. Viêm màng ngoài tim khô hoặc viêm màng ngoài tim xuất tiết dẫn đến tràn dịch màng ngoài tim, tràn máu màng ngoài tim. Tùy theo số lượng dịch màng ngoài tim mà biểu hiện lâm sàng khác nhau, mức độ chèn ép tim khác nhau, dầu sao vẫn phải đề phòng chèn ép tim cấp tính gây khó thở dữ dội, tim to, tĩnh mạch cổ nổi, tăng áp lực tĩnh mạch, có thể tử vong do trụy mạch. 3.3.3. Suy tim: Suy tim thường gặp trong hội chứng tăng urê máu mãn tính. Nguyên nhân và bệnh sinh của suy tim do tác động của các yếu tố sau: + Do rối loạn chuyển hoá: Tăng urê máu gây rối loạn chuyển hoá trong tế bào cơ tim, sự thiếu hụt năng lượng, tình trạng ứ nước nội bào, sự ứ trệ các sản phẩm của chuyển hoá dẫn đến giảm khả năng co bóp của cơ tim. + Do tăng huyết áp: Tăng huyết áp là một trong những nguyên nhân quan trọng của suy tim, thời gian đầu có phì dày đồng tâm thất trái, cơ tim càng dày thì khả năng tưới máu càng kém, trương lực cơ tim, sức co bóp của cơ tim giảm dần, tim giãn to; tim mất khả năng cung cấp máu theo nhu cầu của cơ thể. Tăng HA kịch phát có thể dẫn đến hen tim-phù phổi, đe doạ tính mạng bệnh nhân và là một cấp cứu thường gặp ở bệnh nhân suy thận mãn tính. + Do thiếu máu: Thiếu máu trong suy thận mãn tính dẫn đến thiếu oxy do giảm huyết sắc tố, tim tăng cường hoạt động để đảm bảo nhu cầu ôxy cho cơ thể. Quá trình hoạt động bù trừ do tình trạng thiếu ôxy sẽ làm tăng tần số tim, tăng cung lượng tim, tăng khối lượng máu lưu hành. Sự hoạt động quá tải dẫn đến suy yếu cơ tim. + Do viêm màng ngoài tim: Viêm màng ngoài tim hạn chế độ giãn nở của tim, ứ máu ngoại vi, giảm khối lượng máu tâm trương, giảm cung lượng tim. + Ngoài ra, suy tim còn do tăng lưu lượng tuần hoàn, do ứ muối. Hậu quả của suy tim là giảm trương lực, giảm khả năng co bóp, giảm cung lượng tim. + Biểu hiện lâm sàng của suy tim ứ huyết (bệnh lý cơ tim thể giãn) với các triệu chứng: khó thở khi gắng sức, khó thở kịch phát về đêm. Khó thở ngày một tăng dần tùy theo mức độ suy tim, có thể suy tim cấp tính dẫn đến phù phổi cấp tính, bệnh nhân khó thở hết sức giữ dội, tím tái, toát mồ hôi, ho khạc ra bọt màu hồng. 3.3.4. Rối loạn nhịp: Nhịp xoang nhanh, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh kịch phát trên thất, nhịp nhanh kịch phát thất nhưng nghiêm trọng nhất ở bệnh nhân suy thận mãn tính là ngừng tim do tăng kali máu. Đây là nguyên nhân của chết đột ngột, đột tử ở bệnh nhân suy thận mãn tính giai đoạn cuối. Không có dấu hiệu đặc trưng cho tăng kali máu, thường xuất hiện các dấu hiệu vu vơ như bứt rứt, khó chịu, kêu rên, vật vã, cáu gắt, khó thở nhẹ. Cần làm điện tim để kiểm tra kali máu. Hình ảnh điện tim của tăng kali máu là: sóng T cao nhọn cân đối, QT ngắn. Kali máu tăng là một cấp cứu nội khoa và cần chạy thận nhân tạo sớm để ngăn ngừa chết đột ngột do tăng kali máu. 3.4. Biểu hiện về tiêu hoá: Biểu hiện về tiêu hoá của suy thận mãn tính thời gian đầu tản mãn với các triệu chứng chán ăn, cảm giác không đói, sôi bụng. Suy thận mãn tính giai đọan III và IV thì các triệu chứng về tiêu hoá chiếm ưu thế. 3.4.1. Nôn mửa : Nôn mửa là triệu chứng nổi bật hàng đầu trong suy thận giai đoạn cuối, lúc đầu chỉ nôn sau khi ăn, sau đó là liên tục triền miên, nôn ra mật xanh mật vàng, nôn khan, không thể nào ăn uống được, bệnh nhân mệt lả, không thuốc nào cầm được nôn. Phương pháp duy nhất để cho bệnh nhân hết nôn là giảm urê máu bằng chạy thận nhân tạo và thẩm phân phúc mạc. 3.4.2. Đi lỏng: Đi lỏng ngày 5 - 6 lần, đi lỏng như tháo cống kèm theo đau quặn vùng bụng. Đây là phản ứng của hệ thống tiêu hoá trước thực trạng của tăng urê máu, là biện pháp đào thải urê ra khỏi cơ thể. Mặt khác, ruột bị kích thích bởi NH 3 được tạo ra do hậu quả phân hủy urê của vi khuẩn đường ruột. 3.4.3. Viêm loét hệ thống tiêu hoá: - Viêm niêm mạc miệng, chảy máu chân răng, loét mép không há được miệng; môi khô, nứt môi rớm máu - Viêm tuyến nước bọt: hai tuyến nước bọt mang tai sưng to. - Viêm loét thực quản gây cảm giác nóng rát và đau sau xương ức, nuốt vướng nghẹn. Những tổn thương ở đường tiêu hoá trên sẽ gây nên một cảm giác khó chịu ở vùng miệng, ăn uống rất khó khăn, thậm chí không thể ăn được, không thể uống được. - Viêm niêm mạc dạ dày-ruột: đau bụng, đau lâm râm ở vùng thượng vị không có chu kỳ rõ rệt, bệnh nhân kêu ca suốt ngày, hay đầy bụng, chướng hơi. Một số ít trường hợp xuất hiện cơn đau bụng cấp tính. - Tăng tiết dịch tiêu hoá: . Tăng tiết dịch dạ dày-ruột. . Tăng tiết dịch tụy, dịch mật. . Tăng amylase máu. . Tăng gastrin gây tổn thương ống tiêu hoá giống như hội chứng Zollinger- Ellison. 3.4.4. Xuất huyết tiêu hoá: Xuất huyết đường tiêu hoá là một biến chứng hết sức nguy hiểm. Biểu hiện lâm sàng của xuất huyết tiêu hoá là nôn ra máu, ỉa phân đen và khắm; thiếu máu trầm trọng xuất hiện đột ngột; bệnh nhân đi vào hôn mê do tăng urê máu, do nhiễm toan. 3.5. Triệu chứng hô hấp: + Viêm màng phổi với biểu hiện đau ngực và có tiếng cọ màng phổi (viêm màng phổi khô). Nếu không được điều trị kịp thời sẽ dẫn đến viêm màng phổi xuất tiết gây tràn dịch màng phổi, tràn máu màng phổi. Biểu hiện lâm sàng của tràn dịch màng phổi với các triệu chứng: khó thở, đau ngực và hội chứng 3 giảm ở nền phổi và thường là nền phổi phải. + Viêm xuất tiết các phế nang: Viêm xuất tiết phế nang dẫn đến tình trạng phù phổi cấp không có rối loạn huyết động, không liên quan đến tăng áp lực động mạch phổi, không có dấu hiệu suy tim và cũng là nguyên nhân tử vong của suy thận mãn tính. + Tình trạng bội nhiễm ở phổi: Phổi là cửa ngõ quan trọng của cơ thể với môi trường xung quanh. Với một cơ địa kém, sức đề kháng suy giảm, hệ thống bảo vệ dọc theo khí-phế quản giảm hoạt động, đó là những điều kiện thuận lợi cho vi khuẩn đường hô hấp hoạt động gây viêm phế quản hoặc viêm phổi, áp xe phổi ổ nhỏ mà nhiều lúc cơ thể mất phản ứng, không sốt. [...]... thước thận: 4 Tiến triển của suy thậm mãn tính Triệu chứng của suy thận mãn tính đa dạng, phong phú nhưng khi chẩn đoán chỉ dựa vào hai tiêu chuẩn chủ yếu: mức lọc cầu thận (MLCT) giảm và creatinin tăng Nguyên nhân suy thận mãn tính ở người trẻ là viêm cầu thận mãn; ở người già bị suy thận mãn chủ yếu là do đái đường và bệnh lý động mạch máu thận Dựa vào creatinin và MLCT, người ta chia suy thận mãn. .. rối loạn dẫn truyền: blốc nhĩ-thất độ II gây hội chứng Adam-Stoke, suy tim cấp tính, phù phổi + Suy tim mãn tính không hồi phục từ độ I đến độ IV + Xuất huyết tiêu hoá: đi ngoài ra máu, nôn ra máu, huyết áp tụt, tăng urê máu, tăng creatinin máu Suy thận cấp tính do lưu lượng máu đến thận giảm kết hợp với tăng urê máu ngoài thận xảy ra trên nền suy thận mãn tính, bệnh nhân đi vào hôn mê và tử vong +... tạng, dưới da và gân cơ - Suy giảm chức năng sinh dục do giảm hormon sinh dục nam và sinh dục nữ; vô kinh đối với phụ nữ, liệt dương bất lực đối với nam giới Ngoài ra có thể suy giảm chức năng của một số tuyến nội tiết khác 3.9 Các biến đổi sinh học: Mặc dù triệu chứng lâm sàng của suy thận mãn tính rất đa dạng phong phú nhưng để chẩn đoán chắc chắn là suy thận mãn tính và hội chứng tăng urê máu thì phải... là sản phẩm chuyển hoá của bazơ purin Axit uric tăng trên 500mol/lít Một số trường hợp suy thân mãn tính xuất hiện Gút thứ phát, sưng đau nhiều khớp - Creatinin máu tăng từ 130 mol/lít đến 1200 - 2500 mol/lít Trong suy thận mãn tính, tăng creatinin chiếm ưu thế và liên quan chặt chẽ với tình trạng suy thận mãn tính 3.9.2 Rối loạn chức năng cô đặc, pha loãng: - Giai đoạn I : Khả năng cô đặc giảm,... khoa để đánh giá chức năng thận trong suy thận mãn nhưng vẫn sử dụng trong suy thận cấp, sau phẫu thuật thận- tiết niệu, sau ghép thận 3.9.3 Rối loạn điện giải: - Tăng K+ máu xuất hiện khi có thiểu niệu, nhiễm toan chuyển hoá - Nhiễn toan chuyển hoá: pH máu giảm, dự trữ kiềm giảm - Tăng P04 -, tăng Mg++ - Giảm Ca++ máu là nguyên nhân gây co giật, thường xảy ra ở bệnh suy thận được truyền dung dịch nabica... thiếu ôxy mãn tính: Thường xuyên có cảm giác ngột ngạt, mệt mỏi Phân áp ôxy máu thường xuyên giảm nhưng thông khí phổi bình thường Bệnh sinh của thiếu ôxy là do phù nề tổ chức kẽ của phổi, giảm khả năng hấp thu ôxy ở phổi Suy thận mãn tính giai đoạn cuối thường xuất hiện ngừng hô hấp đột ngột dẫn đến tử vong 3.6 Triệu chứng tâm-thần kinh: Những biểu hiện của tâm-thần kinh liên quan đến sự suy giảm hoạt... thở, suy hô hấp, suy tuần hoàn và tử vong + Tràn máu màng tim thường xuất hiện trên tình trạng viêm màng ngoài tim từ trước, ở bệnh nhân bị rối loạn đông máu hoặc do dùng heparin đường toàn thân trong quá trình chạy thận nhân tạo Ngày nay, tiên lượng của bệnh nhân suy thận mãn tính đã được cải thiện đáng kể, đời sống bệnh nhân được kéo dài trong nhiều năm bằng phương pháp điều trị thay thế: - Chạy thận. .. mức lọc cầu thận (MLCT): + MLCT bình thường là 120ml/phút Giảm mức lọc cầu thận liên quan chặt chẽ tới tình trạng giảm số lượng nephron nguyên vẹn Số lượng nephron giảm tỉ lệ thuận với giảm mức lọc cầu thận + Tăng urê, creatinin: Song song với giảm MLCT, creatinin và urê máu tăng cao: - Urê tăng từ 8 mmol/lít đến 30 - 40mmol/lít; urê máu tăng vừa phải, không tăng cao như trong suy thận cấp tính - Tăng... Các giai đoạn suy thận dựa trên mức lọc cầu thận và creatinin máu Các giai đoạn của Creatinin mol/lít MLCT ml/phút Giai đoạn I 900 . HỘI CHỨNG SUY THẬN MÃN TÍNH 1. Định nghĩa. Suy thận mãn tính là hậu quả cuối cùng của nhiều bệnh thận do viêm nhiễm mãn tính, do xơ hoá tổ chức nhu mô thận làm giảm dần. nhân suy thận mãn tính ở người trẻ là viêm cầu thận mãn; ở người già bị suy thận mãn chủ yếu là do đái đường và bệnh lý động mạch máu thận. Dựa vào creatinin và MLCT, người ta chia suy thận mãn. Các biến đổi sinh học: Mặc dù triệu chứng lâm sàng của suy thận mãn tính rất đa dạng phong phú nhưng để chẩn đoán chắc chắn là suy thận mãn tính và hội chứng tăng urê máu thì phải dựa vào