RỐI LOẠN NƯỚC, ĐIỆN GIẢI – PHẦN 2 4. RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ KALI MÁU. Nồng độ kali dịch ngoại bào và huyết tương là 3,5 - 5,5 mmol/l và nồng độ kali trong tế bào là 150mmol/l; tỷ lệ kali huyết tương/kali nội bào là:1/38. Số lượng kali trong cơ thể 2500 - 4500 mmol, đại bộ phân kali nằm trong tế bào, kali ngoại bào < 2%. Kali được trao đổi qua màng nhờ men Na + - K + - ATPase. Men này có tác dụng như một cái “bơm”, cứ “bơm” đưa 2 ion kali vào nội bào thì đẩy 3 ion natri ra ngoài tế bào. “Bơm” giúp cho quá trình cân bằng thẩm thấu trong và ngoài tế bào, quá trình vận chuyển vật chất qua màng, khử cực màng tế bào. Nhu cầu kali hàng ngày là 1 - 1,5 mmol/l. Thận là cơ quan đào thải kali: 90% kali được đào thải qua thận, 10% kali được đào thải qua phân và qua da. Nồng độ kali máu liên quan đến nhiều yếu tố như: kiềm-toan của máu, độ thẩm thấu dịch ngoại bào, thiếu insulin. Giảm nồng độ kali máu không phản ảnh thực chất của giảm kali trong toàn bộ cơ thể. Với nồng độ kali máu bình thường, lượng kali máu có thể giảm 200 mmol. Khi kali máu giảm 0,1 mmol/l thì số lượng kali trong cơ thể thiếu hụt khoảng 350 mmol, giảm 0,2 mmol /l thì lượng kali thiếu hụt toàn bộ cơ thể 1000 mmol. 4.1. Giảm kali máu. 4.1.1. Triệu chứng: Giảm kali máu khi kali máu < 3,5 mmol/l. Kali giảm dưới 2,5mmol/l sẽ xuất hiện triệu chứng giảm kali máu. Nếu giảm kali nhanh mặc dù nồng độ kali máu cao hơn 2,5mmol/l vẫn xuất hiện triệu chứng giảm kali máu. Triệu chứng chủ yếu: - Cảm giác khó chịu, bứt dứt trong người. - Mệt mỏi, yếu cơ, mỏi cơ bắp, giảm phản xạ gân xương, rối loạn cảm giác, dị cảm: tê bì, kiến bò, chuột rút. - Hội chứng căng cứng cơ giống như cơn tetani nhưng co cứng là chủ yếu, không co giật, đi lại khó và cảm giác đau các cơ không đi được, đau khi sờ nắn. - Liệt ruột: bụng chướng, mất hoặc giảm nhu động ruột và có thể tắc ruột. - Rối loạn tuần hoàn: hạ huyết áp tư thế đứng hoặc trạng thái tăng huyết áp không ổn định, ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, nhịp xoắn đỉnh, rung thất và ngừng tim ở thời kỳ tâm thu. - Trên điện tim: dấu hiệu giảm kali máu với sự xuất hiện sóng U làm cho khoảng QT dài hơn bình thường, T dẹt, ST chênh xuống và tăng nguy cơ ngừng tim. - Làm tăng các dấu hiệu tổn thương thần kinh trung ương trong bệnh lý gan mật. - Giảm kali máu kéo dài thường gây tổn thương tế bào ống thận, bọt hoá tế bào ống thận, teo cầu thận, dần dần xơ hoá ống thận, xơ hoá cầu thận. 4.1.2. Nguyên nhân giảm kali máu: + Do tăng vận chuyển kali qua màng vào trong tế bào: - Nhiễm kiềm chuyển hoá. - Dùng insulin liều cao. - Tăng glucose cấp tính. - Sử dụng các thuốc ức chế  2 adrenergic. - Loạn thần do rượu. - Liệt cơ chu kỳ. + Giảm kali máu, pH máu bình thường: - Lợi tiểu thẩm thấu. - Ỉa chảy kéo dài. - Bạch cầu tuỷ cấp. - Giảm Mg ++ máu. - Chế độ ăn thiếu kali. + Giảm kali kèm nhiễm toan chuyển hoá: - Tổn thương ống lượn gần: nhiễm toan ống thận týp I và týp II, hội chứng Fanconi. - Nhiễm ceton máu (hôn mê do đái tháo đường). - Dùng thuốc nhuận tràng polystyrene (kayexalate). - Dẫn lưu mật, dẫn lưu dịch ruột. - Tăng tiết aldosteron. - Lạm dụng corticoid. - Hội chứng Lidde. - Lợi tiểu. - Hội chứng Bartter (tăng renin do tăng sản tế bào cạnh cầu thận). Điều trị: bổ sung kali bằng đường uống hoặc bằng đường tĩnh mạch và chữa căn nguyên. Bổ sung lượng kali theo công thức sau: Lượng kali bổ sung = [ Nồng độ kali bình thường - Nồng độ kali hiện có]  0,4  TLCT (kg). 4. 2. Tăng kali máu. 4.2.1. Triệu chứng của tăng kali máu: Nồng độ kali máu bình thường là 3,5 - 5,0 mmol/l, khi vượt quá 6,5 mmol/l sẽ xuất hiện các triệu chứng của tăng kali máu. Những triệu chứng chủ yếu của tăng kali máu là: + Triệu chứng thần kinh cơ: mỏi cơ, yếu cơ, đi lại khó, rối loạn cảm giác, mất phản xạ, liệt cơ xu hướng tăng dần: bắt đầu liệt 2 chân, lan dần lên và xuất hiện liệt cơ hô hấp biểu hiện: khó thở và tình trạng suy hô hấp, tím tái. + Rối loạn nhịp tim : - Nhịp tim chậm. - Rung thất, - Nhịp tự thất. - Vô tâm thu, ngừng tim ở thời kỳ tâm trương. Tăng kali máu là nguyên nhân đột tử chủ yếu ở bệnh nhân suy thận mãn tính mất bù và suy thận cấp tính. - Điện tim: sóng T cao nhọn, ST chênh xuống, blốc nhĩ-thất với QRS giãn rộng và cuối cùng là một sóng hai pha dạng hình sin biểu hiện của QRS giãn rộng với sóng T trái chiều với QRS báo hiệu sắp ngừng tim. Sự thay đổi trên điện tâm đồ càng trầm trọng khi phối hợp với giảm natri máu, giảm canxi máu, tăng magie và nhiễm toan. 4.2.2. Căn nguyên: * Suy thận cấp tính giai đoạn vô niệu, suy thận mãn mất bù. * Giảm đào thải qua thận: + Giảm khả năng hấp thu natri của ống thận: - Giảm aldosteron tiên phát: . Suy chức năng tuyến thượng thận tiên phát. . Do thiếu hụt men: 21-hydroxylase, 3-hydroxysteroid dehydrogenase, corticosteron methyl oxidase là những men tham gia tổng hợp aldosteron. - Giảm aldosteron thứ phát do: heparin, các thuốc ức chế men chuyển, các thuốc non- steroid. - Nhiễm toan ống thận týp IV. - Thuốc lợi tiểu giữ kali máu. + Tăng hấp thu clorua ở ống thận: - Cyclosporin. - Hội chứng Gordon: nhiễm toan, tăng kali máu, không có suy thận. * Phân bố lại kali: - Trong trường hợp nhiễm toan chuyển hoá, thường gặp trong suy thận mãn giai đoạn mất bù; giai đoan vô niệu và thiểu niệu của suy thận cấp tính sẽ làm hiện tượng kali từ nội bào khuếch tán ra ngoại bào dẫn đến tăng kali máu. - Giảm tiết insulin: insulin làm tăng vận chuyển kali vào nội bào, khi thiếu insulin sẽ làm tăng kali máu. * Do tăng cung cấp: - Truyền kali tĩnh mạch. - Dùng penicilline liều cao kéo dài (1 triệu đơn vị penicilline chứa 1,7 mmol kali). - Tan máu nặng. - Phẫu thuật lớn. - Bỏng nặng. 4. 2.3. Điều trị: - Canxi gluconate 10%  20 ml tiêm tĩnh mạch. - Bicarbonat 8,4%  20 ml tiêm tĩnh mạch. - Glucose 50% + 10 đơn vị insulin tĩnh mạch. - Polystyren sulfat 60g/ngày chia làm 2-3 lần uống, kết hợp uống 200 ml dung dịch sorbitol 20% hoặc thụt hậu môn. 5. RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ CANXI. Số lượng canxi trong cơ thể là 1 - 2g, trong đó > 98% trong tổ chức xương, số còn lại chủ yếu ở ngoại bào, 46% canxi liên kết với protein máu, chủ yếu là albumin (80%). Tỷ lệ % canxi gắn với protein = 0,8  albumin (g/l) + 0,2 globulin (g/l) + 3. 44% canxi ở dạng tự do. Nồng độ canxi máu toàn phần là 2,2 - 2,6 mmol/l (8,8-10,4 mg%), nồng độ canxi ion hoá là 1,3 mmol/l (4,8mg%). Nồng độ canxi ngoại bào cao gấp 10.000 lần canxi nội bào. 5.1. Giảm canxi máu. 5.1.1. Triệu chứng giảm canxi máu: Giảm canxi máu khi nồng độ canxi ion hoá < 0,9 mmol/l hoặc canxi toàn phần < 1,9 mmol /l. Khi giảm canxi sẽ có các triệu chứng: - Rối loạn thị giác: ảo ảnh, nhìn đôi, trạng thái kích thích, sợ sệt. - Co cứng các ngón tay, bàn tay đỡ đẻ, dấu hiệu Chvostek (+), dấu hiệu Trousseau (+), khi những dấu hiệu này xuất hiện báo hiệu khởi đầu của cơn tetani. - Co giật xuất hiện đột ngột có thể không có dấu hiệu báo trước, nhiều trường hợp co giật cắn phải lưỡi. Cơn giật diễn ra nhanh chóng, sau cơn tỉnh hoàn toàn. - Co thắt cơ trơn gây đau bụng, buồn nôn - Giảm canxi máu mãn tính dẫn đến thưa xương, nhuyễn xương, gãy xương tự phát. 5.1.2. Nguyên nhân giảm canxi máu: + Suy chức năng cận giáp: - Suy tuyến cận giáp trạng mắc phải: do phẫu thuật cắt bỏ tuyến giáp trạng. - Suy chức năng tuyến giáp bẩm sinh. + Bênh lý thận: - Suy thận mãn tính. - Nhiễm toan ống thận týp I, nhiễm toan ống thận týp II và hội chứng Fanconi. - Hội chứng thận hư: mất canxi liên kết với protein. + Thiếu hụt vitamin D. - Bệnh lý xương phụ thuộc vitamin D týp I: 1,25 (HO) 2 vitamin D huyết tương thấp , 25 hydroxy vitamin D bình thường, điều trị đáp ứng với rocaltrol. - Bệnh lý xương phụ thuộc vitamin D týp II: 1,25 (HO) 2 vitamin D huyết tương tăng, giảm canxi, phosphat, cường cận giáp thứ phát. Điều trị kháng với rocaltrol. + Truyền các dung dịch kiềm (bicarbonat), truyền citrat. 5.1.3. Điều trị: Canxi toàn phần (mmol/l) Protein toàn ph ầ n (g/l) + 116,7 S ố l ư ợ ng canxi b ổ sung = 97,2  Canxi toàn phần (mmol/l) 15,04 albumin (g/l) + 1052 S ố l ư ợ ng canxi ion hoá b ổ sung = 878  [...]... xuất hiện đột ngột + 1 /2 những trường hợp giảm magiê kết hợp với giảm kali máu không rõ căn nguyên và sự điều chỉnh magiê trở nên khó khăn Điều chỉnh magiê sẽ làm giảm kali trầm trọng hơn và ngược lại + Rối loạn nhịp tim: giảm magiê gây rối loạn nhịp tim giống như giảm kali máu - Nhịp tim nhanh - Rối loạn dẫn truyền - Nhịp xoắn đỉnh - Rung thất, cuồng thất, ngừng tim Các rối loạn nhịp tim thường xuất... phospho máu di truyền: Bệnh còi xương phụ thuộc vitamin D týp I (giảm 1 ,25 (OH) 2; 25 (OH) vitamin D bình thường): giảm hoạt tính men 1 hydroxylase, phospho và canxi máu thấp, phosphatase kiềm tăng Bệnh còi xương phụ thuộc canxi týp II (kháng với 1 ,25 (OH )2 vitamin D): phospho, canxi máu thấp, cường cận giáp thứ phát; 1 ,25 (OH )2 vitamin D tăng Bệnh nhuyễn xương do u (oncogenic osteomalacia): bệnh... thích của cơ tim gây rối loạn nhịp thất * Tiêu sợi cơ: Tiêu sợi cơ xuất hiện ở bệnh nhân giảm phospho kịch phát với ngộ độc rượu * Tổn thương phổi: - Cảm giác yếu cơ, giảm vận động cơ hoành gây cảm giác mệt, khó thở - Trạng thái thiếu ôxy: khó thở, tím tái - Nhiễm toan hô hấp * Rối loạn chức năng hồng cầu và bạch cầu: Khi giảm phospho máu thường giảm làm 2, 3 biphosphat và ATP 2, 3 biphosphat là tác... Khi xuất hiện triệu chứng nhiễm độc magiê mức độ nặng cần tiến hành chạy thận nhân tạo 7 RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ PHOSPHO Phospho là một anion chủ yếu của nội bào, tham gia vào cấu trúc màng tế bào, vận chuyển các chất, dự trữ năng lượng Với pH = 7,4, phospho tồn tại dưới dạng ion hữu cơ: HPO 42- và H2PO4- , HPO 42- /H2PO4- = 4/1 Tổng số lượng phospho trong cơ thể khoảng 700g, trong đó 85% ở xương, 15% ở tổ... Nhiễm độc vitamin D - Tăng 1 ,25 (OH )2 vitamin D, sarcoidosis và các bệnh u hạt (granulomatous diseases) - Tăng kali máu không rõ căn nguyên ở trẻ em * Tăng canxi máu do suy thận: - Cường chức năng cận giáp thứ phát - Nhiễm độc nhôm trong quá trình chạy thận nhân tạo - Nhiễm kiềm mức độ nhẹ do bổ sung dư thừa kiềm 6 RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ MAGIÊ Khối lượng magiê của cơ thể khoảng 12, 4 mmol/kg cân nặng (0,3g/kg)...5 .2 Tăng canxi máu 5 .2. 1 Triệu chứng tăng canxi máu: Khi nồng độ canxi máu toàn phần vượt quá 2, 5 mmol/l hoặc canxi ion hoá vượt quá 1,55 mmol/l Triệu chứng chủ yếu của tăng canxi máu là: - Đa niệu, khối lượng nước tiểu vượt quá 20 00 ml/ngày - Chán ăn, táo bón, buồn nôn - Đau bụng, đầy bụng do tăng tiết axit dạ dày,... ương - Buồn nôn, nôn, dị cảm cục bộ khi magiê trong khoảng 2 - 4 mmol/l (2 - 4 mg%) - Giảm thông khí, giảm dung tích sống, yếu cơ, giảm phản xạ gân xương khi magiê > 5mmol/l (> 12 mg%) - Giảm huyết áp, nhịp tim chậm, giãn mạch lan toả khi magiê > 7,5 mmol/l - Khi magiê > 8 mmol/l sẽ dẫn đến mất phản xạ, hôn mê, liệt cơ hô hấp, ngừng thở, rối loạn nhịp tim trầm trọng: nhanh thất, rung thất, nhịp tự thất,... thải NaH2PO4 gây ứ trệ ion H+ - Giảm sự trao đổi giữa ion H+ và ion Na+ ống thận, dẫn đến giảm đào thải ion H+, giảm khả năng hấp thu bicarbonat trong ống lượn gần - Giảm phospho làm giảm khả năng tổng hợp NH4+ trong ống lượn xa * Tổn thương thần kinh: - Trạng thái kích thích vật vã, sợ hãi, hốt hoảng, thở nhanh, dị cảm - Yếu cơ, rối loạn ngôn ngữ, trạng thái thẫn thờ - Nhìn đôi, liệt vận nhãn, loạn. .. Cisplatin - Các thuốc lợi tiểu - Một số nguyên nhân khác: bệnh lý ống thận, thai nghén 6 .2 Tăng magiê máu 6 .2. 1 Căn nguyên của tăng magiê: - Suy thận mãn tính giai đoạn cuối - Suy tuyến thượng thận - Tăng magiê di truyền: tăng magiê, tăng canxi máu, giảm canxi niệu - Sử dụng nguồn nước có nồng độ magiê cao 6 .2. 2 Triệu chứng: Tăng magiê thường không có triệu chứng; thường xuất hiện trong bệnh cảnh của... yếu cơ, 90% u lành xuất hiện ở các xương chi, xương hàm; giảm phosphat do tăng đào thải phosphat qua thận U giải phóng hormon ức chế tái hấp thu phosphat ở ống thận, ức chế men 1 hydroxylase, giảm 1 ,25 (OH) 2 vitamin D + Nhiễm toan chuyển hoá do ngộ độc rượu và nhiễm toan do tăng đường máu 7 .2 Căn nguyên tăng phospho máu: + Suy thận mãn tính mất bù là nguyên nhân thường gặp nhất + Giảm bài tiết phospho . RỐI LOẠN NƯỚC, ĐIỆN GIẢI – PHẦN 2 4. RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ KALI MÁU. Nồng độ kali dịch ngoại bào và huyết tương là. sulfat 60g/ngày chia làm 2- 3 lần uống, kết hợp uống 20 0 ml dung dịch sorbitol 20 % hoặc thụt hậu môn. 5. RỐI LOẠN CHUYỂN HOÁ CANXI. Số lượng canxi trong cơ thể là 1 - 2g, trong đó > 98% trong. tim: giảm magiê gây rối loạn nhịp tim giống như giảm kali máu. - Nhịp tim nhanh. - Rối loạn dẫn truyền. - Nhịp xoắn đỉnh. - Rung thất, cuồng thất, ngừng tim. Các rối loạn nhịp tim thường