BỆNH UỐN VÁN ( TETANUS) I - DỊCH TỂ HỌC: 1/ Mầm bệnh: Trực khuẩn Clotridium tetani ( hay còn gọi là Nicolaier ) và ngoại độc tố hướng TK của nó Đây là trực khuẩn, kỵ khí, Gram (+),hình que mảnh, sinh nha bào , nha bào uốn ván được tìm thấy trong phân của nhiều động vật có vú và trong đất 2/ Nguồn bệnh: - Đất, phân người và súc vật, vết thương bệnh nhân uốn ván - Vết thương các bệnh nhân uốn ván. 3/ Đường lây: Qua các vết thương da và niêm mạc 4/ Sức cảm thụ, MD, tích chất MD + Bệnh uốn ván phát sinh phải hội đủ 3 điều kiện: -Không được tiêm Vacxin phòng uốn ván. -Có vết thương ở da, niêm mạc bị nhiễm nha bào uốn ván, -Có tình trạng thiếu Oxy nặng nề ở vết thương + Miễn dịch: -Không có MD tự nhiên -Sau khi mắc bệnh không để lại MD, -Sau tiêm giải độc tố ( Anatoxin) sẽ có MD tương đối bền vững. + Tính chất dịch: -Chỉ xẩy ra tản phát. -Bệnh hay gặp ở các nước nghèo. 5. Sự thiếu hụt miễn dịch chống uốn vỏn Thực tế cho thấy uốn ván chỉ xảy ra ở những cơ thể thiếu hụt miễn dịch. Khi hiệu giá kháng thể chống uốn ván ở trong huyết thanh ở đậm độ: -0,01UI/ml: không bảo vệ được, phải tiêm chủng -0,02-0,05 UI/ml: bảo vệ yếu, phải tiờm chủng -0,06-0,25UI/ml: bảo vệ được nhưng cần tiêm nhắc lại -0,26-1,25UI/ml: bảo vệ được -Trờn 1,25 UI/ml: bảo vệ tốt II - CƠ CHẾ BỆNH SINH: * Bệnh do ngoại độc tố của mầm bệnh gây nên ( Độc tố hướng TK Tetanospasmin) của VK gây nên * Độc tố uốn ván tác động lên TKTƯ bằng 2 con đường: - Đường TK hướng tâm. - Đường máu. + Độc tố uốn ván từ VT -> vào máu di chuyển đến các tận cùng của Neuron vận động ngoại vi, rồi đột nhập vào sợi trục (axon) rồi dichuyển tới thân tb thần kinh ở não và tủy sống bằng cách di chuyển ngược trong thần kinh đồng thời độc tố chuyển qua các Sinap ngăn cản sự giải phóng các chất trung gian hóa học như: Glycine, GABA( Gamma Amino Butyric Acid) Có tác dụng ức chế sự hoạt động của Neuron vận động alpha ở sừng trước tủy sống- trong khi các kích thích thần kinh vận động alpha ở sừng trước tủy sống vẫn tồn tại và tăng lên. Do đó mà hoạt động của neuron vận động alpha không kiểm soát được và gây co cứng các cơ vân ( Thường ức chế ở vùng hàm mặt trước nên biểu hiện là cứng hàm co cứng cơ nhai cơ mặt trước). + Do mất sự ức chế mà các neuron giao cảm tiền hạch hoạt động tăng lên làm nồng độ Catecholamin trong máu tăng lên -> sinh ra các triệu chứng cường giao cảm như: sốt, vã mồ hôi, mạch nhanh, HA tăng, giảm co bóp dạ dày, co mạch máu ngoại vi. + Độc tố uốn ván cũng giống như độc tố của trực khuẩn độc thịt có thể làm nghẽn việc giải phóng các chất dẫn truyền TK ở khớp thần kinh cơ và sinh ra yếu cơ hoặc liệt +Trong uốn ván cục bộ: Chỉ một số dây TK chi phối một số cơ bị tổn thương bởi độc tố +Trong uốn ván toàn thân: Do độc tố uốn ván từ vết thương tràn vào máu, bạch huyết và lan rộng tới các tận cùng TK. Hàng rào máu não ngăn cản sự đột nhập trực tiếp vào hệ TKTƯ của độc tố. Độc tố uốn ván chỉ có thể di chuyển tới TKTƯ bằng con đường TK. Người ta cho rằng thời gian di chuyển ngược trong nội bào TK của độc tố là tương đương nhau, Do đó dây TK ngắn bị ảnh hưởng trước và dây dài bị ảnh hưởng sau. Điều này giải thích các triệu chứng co cứng cơ xuất hiện kế tiếp nhau theo thứ tự: Đầu tiên là cứng hàm, sau đó đến cơ đầu mặt, cổ, rồi đến ở các thân mình và cuối cùng là ở các chi. III - LÂM SÀNG: 1/ Các thể lâm sàng: * Theo tiến triển của bệnh: - Uốn ván tối cấp: tử vong trong vòng 24 - 48 do ngừng tim đột ngột và co thắt thanh quản. - Thể cấp tính: - Thể bán cấp và mạn tính: nung bệnh trên 3 tuần, lan tỏa co cứng cơ chậm., ít * Theo định khu: - Uốn ván toàn thân: co cứng cơ toàn thân và cơ giật toàn thân. - Uốn ván cục bộ: có 2 thể là uốn ván chi và uốn ván đầu. * Theo hoàn cảnh xảy ra uốn ván: - Uốn ván sau phá thai: - Uốn ván rốn: - Uốn ván sau tiêm: - Uốn ván sau phẫu thuật: - Uốn vá sau bỏng: - Uốn ván không rỏ cửa vào: 2/ Uốn ván cấp tính toàn thân mức độ nặng: ( Thể thường gặp, điển hình) 2.1/ Thời kỳ nung bệnh: Từ 5-20 ngày, trung bình 7 ngày Tiền triệu: Đau nhức nơi vết thương, co giật thớ cơ ở vết thương. 2.2/ Thời kỳ khởi phát: - Triệu chứng chính:Khởi đầu bằng cứng hàm: lúc đầu là khó mở miệng, há miệng hạn chế khó nuốt, đau khi nhai - Các triệu chứng khác :Lo âu, mất ngủ, đau toàn thân, đau cơ nhẹ, tăng phản xạ gân xương, co cơ mặt, cứng gáy, nhịp tim nhanh RLTKTV: mạch nhanh so với nhiệt độ, có những lúc HA tăng, vả mồ hôi, tăng tiết đờm giải. - Có vết thương ( cửa vào): - Giai đoạn khởi phát kéo dài từ 1-3 ngày, thể nặng thì vài giờ. 2.3/ Giai đoạn toàn phát: Được bắt đầu từ khi bắt đầu có cơn co giật cứng toàn thân, Cứng hàm trở nên điển hình có thể sờ và nhìn thấy, gây khó nói, khó nuốt, khít hàm rỏ rệt + Co cứng toàn thân: - Co cứng các cơ ở mặt: tạo nụ cười nhăn nhó, đau khổ - Co cứng cơ ở cổ: nổi các cơ ức đòn chũm, cơ gáy-> cứng gáy. - Co cứng cơ ở ngực, bụng, lưng, cơ hoành làm các múi cơ nổi rõ, di động theo nhịp thở kém, thở nông, sờ bụng cứng như gỗ - Co cứng cơ ở chi: tay ở tư thế gấp, chân duỗi thẳng cứng. - Co thắt cơ họng và thanh quản gây khó thở, khó nuốt, khó nói, đau họng. - Co cơ ở sinh môn gây bí đái, táo bón. + Các cơn co giật toàn thân: - Trên nền co cứng toàn thân liên tục xuất hiện các cơn giật cứng kịch phát, cơn giật thường xuất hiện khi có kích thích như: tiếng động, ánh sáng, thăm khám, tiêm truyền, hút đờm giải, hoặc tự phát - Tính chất cơn giật: Lúc đầu chỉ xuất hiện ở một vài nhóm cơ, sau đó lan tới tất cả các nhóm cơ. thời gian mổi cơn từ vài giây đến vài phút. Xen lẫn có các cơn giật lớn. Số lượng cơn : hàng chục đến hàng trăm cơn có khi liên tiếp. - Trong cơn giật: BN có thể tím tái do suy hô hấp, vả mồ hôi, uốn cong người. nhưng ý thức vẫn tỉnh. - Các biến chứng trong cơn: Đứt rách cơ, gảy xương, co thắt họng, cứng cơ hoành, cơ thanh quản gây ngạt và tử vong đột ngột. + Các triệu chứng khác: - RLTKTV: sốt, mạch nhanh, HA tăng trong cơn, tăng tiết đờm dãi, vã mồ hôi. - Có tình trạng mất nước, rối loạn điện giải: do sốt cao, vã mồ hôi, tăng tiết đờm giãi , ăn uống kém. - Nhiễm toan: Do thiếu Oxy dẫn đến chuyển hóa yếm khí gây toan máu. Co cứng cơ cổ là cổ ưỡn cong lên , co cứng cơ chi trên, 2 hàm răng nhắm chặt 3/ Tóm tắt bệnh án: BN nam( nữ)… tuổi, vào viện ngày thứ n của bệnh hiện tại ngày thứ x của bệnh, với lý do cứng hàm, co giật. Bệnh diễn biến với các H/C, T/C sau: - H/C NTNĐ:Lúc vào viện: Không sốt Sau 4 ngày vào viện xuất hiện sốt nhẹ 37,5 Ngày thứ 10 xuất hiện sốt cao 39 Ngày thứ 15 xuất hiện sốt cao( 39-40) + rét run Ngày thứ 20 thì hết sốt Mạch nhiệt độ phân ly : Mạch nhanh so với nhiệt độ, BC=? N=? Người mệt mỏi, mất ngủ( do NĐTK), tỉnh táo, không hôn mê - H/C Co cứng cơ - co giật: Khó há miệng cứng hàm, khó nói, khó nuốt( là triệu chứng khởi phát), cứng gáy, co cứng các cơ ức đòn chũm, cơ ngực, cơ bụng,… Tăng trương lực cơ toàn thân: các cơ co cứng ở trạng thái liên tục, theo thứ tự. Ngày thứ n thì xuất hiện cơn co giật: số cơn , thời gian mổi cơn, cường độ co giật, diễn biến co giật ở những ngày tiếp theo - H/C suy hô hấp: khó thở , thở khò khè, có lần xuất hiện ngừng thở, da tím tái, rối loạn nhịp tim - RLTKTV: Mạch nhanh, HA tăng, vả mồ hôi, sốt , tăng tiết đờm giải [...]... uốn ván được chế từ độc tố uốn ván đã được làm mất tính độc - Loại Vacxin phòng uốn ván của viện Pasteur (Pháp) : liều 40UI chứa trong 0,5ml x 3 liều, liều 2 cách liều một 4-6 tuần, liều 3 cách liều hai 6-12 tháng - Ở trẻ em Vacxin uốn ván thường kết hợp với Vacxin ho gà, bạch hầu, bại liệt để tiêm phòng VII - ĐƠN THAM KHẢO: 1.Seduxen5mg x 36 viên( giờ chẳn uống 2v, giờ lẽ uống 1v) 2.Amynol 250ml (aa)... thương: không rỏ .( Nếu rỏ đường vào thì chẩn đoán là Uốn ván ngoại khoa) - Chưa tiêm Vacxin phòng uốn ván + Uốn ván toàn thân vì: - Tăng trương lực cơ toàn thân - Cơn giật cứng toàn thân trên nền co cứng + Giai đoạn khởi phát (lan bệnh) : - Bệnh đang thời kỳ tiến triển : Tăng trương lực cơ nhưng chưa có cơn giật cứng ( giai đoạn này rất khó chẩn đoán với Uốn ván không có cơn giật cứng) + Giai đoạn toàn phát:... vết thương? Chưa tiêm vacxin, SAT (Serum anti tetanus) IV - CHẨN ĐOÁN: 1/ Chẩn đoán xác định: Uốn ván toàn thân chưa rỏ đường vào, giai đoạn lui bệnh, mức độ rất nặng, có cơ địa dị ứng thuốc + Uốn ván toàn thân chưa rỏ đường vào: - Khởi đầu bằng cứng hàm - Bệnh có thời kỳ lan bệnh: từ cơ nhai lan ra các cơ toàn thân - Co cứng cơ: cơ co cứng liên tục nhiều vùng cơ ( toàn thân): Hàm, mặt, cổ ,gáy,ngực,... dị ứng và bệnh huyết thanh - Hoặc dùng Globulin MD chống uốn ván của người( TIG: tetanus immune globulin): Liều: 500 đơn vị, tiêm bắp, dùng một lần duy nhất TIG dùng an toàn không có phản ứng nhưng đắt - Giải độc tố uốn ván ( AT: Anatoxin) để tạo MD chủ động Tiêm ở một chi khác xa nơi tiêm HT kháng độc tố 2.5/ Xử trí vết thương cửa vào và thuốc kháng khuẩn: - Mục đích: Diệt trực khuẩn uốn ván và Vi... với thuốc giãn cơ 2.4/ Trung hòa độc tố uốn ván: + Mục đích : Trung hòa các độc tố đang lưu hành trong máu và độc tố từ vết thương đột nhập vào máu không có tác dụng với các độc tố đã gắn vào tổ chức thần kinh + Cách dùng: - Huyết thanh kháng độc tố uốn ván ( SAT: Serum anti tetanus): SAT được chiết xuất từ HT ngựa đã được gây MD chống uốn ván liều: 10.000-15.000UI( tiêm 3000-5000 UI quanh vết thương,... tiền sử dụng Strychnin - Cơn Tetani ( Do giảm Canxi máu): Thường gặp ở trẻ nhỏ, phụ nữ có thai, sau cắt tuyến giáp, thường co cứng và co giật ở đầu chi, ít ở lưng, hàm DH Chvostek và Trousseau (+ ) - Cơn Hysterie: Cơn giật xảy ra đột ngột, sau cơn trương lực cơ về bình thường - Bệnh dại: Trong bệnh dại chỉ có co cứng cơ nhất thời, còn uốn ván thì co cứng cơ liên tục, bệnh dại có tiền sử chó cắn V - ĐIỀU... chuyển sang giai đoạn lui bệnh + Giai đoạn lui bệnh: - Hết cơn giật cứng - Co cứng đã giảm - Gáy cứng không rỏ, - Bụng còn hơi cứng - RLTKTV: hết *Tóm lại: - Khi có co giật nhiều( 1 hoặc nhiều cơn) + suy hô hấp-> Rất nặng - Co giật nhiều + suy hô hấp nhẹ hoặc không suy hô hấp-> Nặng - Co giật ít + không suy hô hấp+ RLTKTV nhẹ hoặc không rối loạn -> Vừa + Hoàn cảnh xảy ra uốn ván được coi là nặng: - Không... phòng( tiêm huyết thanh chống uốn ván) - tuổi cao > 50 tuổi và trẻ < 5 tuổi - Vết thương ở vị trí gần trung ương, dập nát nhiều, viêm tấy mủ, có dị vật - Đưa đến nơi điều trị muộn - Dị ứng thuốc 2/ Chẩn đoán phân biệt: + Khi có dấu hiệu cứng hàm( Giai đoạn khởi phát): Phân biệt với các ổ nhiễm khuẩn khu vực như: Viêm Amydal, viêm tấy nền miệng, viêm quanh răng, tai, viêm khớp thái dương hàm…Các bệnh. .. xuất hiện(sớm), số cơn ( hàng chục đến hàng trăm cơn), thời gian mổi cơn ( ngắn vài giây đến vài phút), xuất hiện khi có kích thích( ánh sáng, tiếng động, khi tiêm truyền…), Trong cơn BN tỉnh táo nhưng đau đớn do tăng trương lực cơ BN có thể ngừng thở, tím tái trong và sau cơn - Có RL TKTV: Mạch nhanh, HA tăng, vả mồ hôi, sốt , tăng tiết đờm giải - Có thể có suy hô hấp - Vết thương: không rỏ .( Nếu rỏ... vết thương cửa vào và thuốc kháng khuẩn: - Mục đích: Diệt trực khuẩn uốn ván và Vi khuẩn sinh mủ phối hợp nhằm loại trừ nguồn độc tố uốn ván - Mở rộng miệng vết thương, cắt lọc tổ chức hoại tử, lấy dị vật, không khâu kín miệng vết thương nên dùng HT kháng độc tố uốn ván và thuốc an thần chống co giật trước khi xử trí vết thương - Nhỏ giọt liên tục dd thuốc tím 1/4000 hoặc nước Oxy già vào vết thương . - Uốn ván toàn thân: co cứng cơ toàn thân và cơ giật toàn thân. - Uốn ván cục bộ: có 2 thể là uốn ván chi và uốn ván đầu. * Theo hoàn cảnh xảy ra uốn ván: - Uốn ván sau phá thai: - Uốn ván. - Uốn ván sau tiêm: - Uốn ván sau phẫu thuật: - Uốn vá sau bỏng: - Uốn ván không rỏ cửa vào: 2/ Uốn ván cấp tính toàn thân mức độ nặng: ( Thể thường gặp, điển hình) 2.1/ Thời kỳ nung bệnh: . bào uốn ván được tìm thấy trong phân của nhiều động vật có vú và trong đất 2/ Nguồn bệnh: - Đất, phân người và súc vật, vết thương bệnh nhân uốn ván - Vết thương các bệnh nhân uốn ván.