NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI – PHẦN 1 A. QUI ĐỊNH CỦA KHOA ĐTTC TRONG VIỆC ĐIỀU CHỈNH NƯƠC VÀ ĐIỆN GIẢI 1. Tất cả dịch và dịch truyền được xem xét hàng ngày và viết và bảng theo dõi 2. Đánh giá tình trạng thể tích dịch và cân bằng nước dịch được dựa và các dấu hiệu sau a. Lâm sàng - Véo da, niêm mạc - Mạch, HA, - Tưới máu ngoại vi, hồng móng tay, - CVP, PAOP - Xquang phổi b. Sinh hoá - Natri máu, Cl máu, áp lực thẩm thấu máu - Urê , Creatinine (  tỷ lệ) - Bicarbonate - Haematocrite c. Ghi lại cân bằng dịch (nói chung là không chính xác) - Tổng dịch vào bao gôm dịch truyền và thuốc - Tổng dịch ra bao gồm: thể tích nước tiểu, dịch dẫn lưu, dịch hút dạ dầy, máu mất… - Dich mất không nhìn thấy do sốt, chuyển qua màng tế bào (transcellular shift) (NB thường là không thể tính chính xác) 3. Dịch truyền có thể được chia thành 2 nhóm a. Dịch duy trì - Dịch tinh thể, chia theo nồng độ Na+ + Glucose 5% + Natrichlorua 0,9% - Thể tích thường 30-40 ml/kg/ngày -> 80-120 ml/h - Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch (xin xem guidelines) b. Dich thay thế hồi sức - Dịch keo + Albuminex 4%, hoặc + Haemaccel - Máu và các chế phẩm của máu (khi có chỉ định) - Dịch tinh thể được sử dụng khi có mất quá nhiều do thận, ruột, bỏng (xem phía dưới) 4. Thành phần của các dịch thường dùng (tính trong 1 lít) Dung dịch Na K Cl Ca Lact Glu ALT T Protein Natrichlorua 0,9% 150 150 300 Natrichlorua 0,45% 75 75 150 Natrichlorua 0,18% + Glucose 4% 30 30 40g 282 Glucose 5% 50g 278 Hartmanns 129 5 109 2 29 274 Haemaccel 500ml 72. 5 2.5 72.5 3.12 293 17.5g Albuminex 4% (500ml) 70 62.5 25g 5. Điều chỉnh dịch ở bệnh nhân bỏng - Nguyên tắc: Các dấu hiệu lâm sàng như lượng nước tiểu, nhịp tim, HA, CVP, Na máu, ALTT máu, Hematocrite cần phải ghi lại ngay khi bênh nhân vào khoa. - Dich truyền cần được điều chỉnh để duy trì các thông số ở mục 5b ở trong giới hạn bình thường - Protocol + Đánh giá diện tích bỏng của bệnh nhân sử dụng bảng chuẩn tính theo % diện tích da (BSA) + Cân bệnh nhân + Công thức · Tổng lượng dịch trong 24h 4ml x (P cơ thể) x (% BSA bị bỏng) · Trong 8 giờ đầu sau khi bị bỏng truyền 1/2 tổng lượng dịch cần truyền bằng dung dịch hartmann · Trong 16 giờ tiếp truyền tiếp 1/2 còn lại bằng dung dịch hartmann · Trong 24 giờ tiếp theo ta dùng Albuminex 4% theo công thức 0,5ml x (P cở thể) x (%BSA bị bỏng) · Các dịch duy trì khác được truyền để duy trì các thông số ở mục 5b trong mức giới hạn bình thường · Kết quả bước đầu của hồi sức dịch truyền là duy trì mức nước tiểu từ 0,5-1ml/kg/giờ · Catecholamines chỉ được sử dụng nếu như đã bù đủ dịch mà không đảm bảo được lưu lượng nước tiểu hoạc có suy cơ tim kèm theo + Cho bệnh nhân ăn bằng đường tiêu hoá ngay khi có thể (xem protocol phần nuôi dưỡng đường ruột) B. NUÔI DƯỠNG 1. Nuôi đường ruột a. Nuôi dưỡng đường ruột là cách nuôi dưỡng được ưa thích nhất và cần được xem xét tiến hành càng sớm càng tốt khi có thể ở tất cả các bệnh nhân ngay khi mới vào ICU b. Ưu điểm - Nuôi dưỡng sớm đường ruột ở bệnh nhân chấn thương làm cải thiện kết quả điều trị - Việc ruột hoạt động sớm sẽ làm giảm nguy cơ teo niêm mạc, nguyên nhân của thẩm lậu vi khuẩn, do đó làm giảm tỷ lệ mắc và thời gian của nhiễm khuẩn huyết - Giảm tỷ lệ mắc và mức độ của kích ứng niêm mạc dạ dày và loét do stress - Rẻ hơn nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch - Giảm và tránh biến chứng của đặt catheter TM trung tâm (đặc biệt là nhiễm trùng) c. Nhược điểm - Trào ngược / hít phải (sặc) - Ỉa chảy (các nguyên nhân khác thường gây ra nhiều hơn nuôi dưỡng bằng đường ruột) d. Chỉ định - Ngay khi có thể ở tất cả các bệnh nhân được đặt NKQ, MKQ khi tiên lượng thấy bệnh nhân có thể nằm viện và mang NKQ và MKQ lớn hơn 24-48h - Ở bệnh nhân được mở thông tá tràng, có thể tiến hành nuôi dưỡng đường ruột sớm trong vòng 6 giờ sau khi mở thông. Liên hệ với phẫu thuật viên trước. - Xem xét mở thông tá tràng bằng nội soi ở tất cả các bệnh nhân, đặc biệt là ở bệnh nhân liệt da dầy (liên hệ với bác sỹ nội soi tiêu hoá) e. Chống chỉ định - Bệnh nhân mới mổ: liên hệ với phẫu thuật viên trước khi cho ăn. - Viêm tụy; chỉ là chông chỉ định tương đối, liên hệ với phẫu thuật viên trước khi cho ăn - Mất tiếng ruột khong phải là chống chỉ định f. Protocol - Liên hệ với bác sỹ dinh dưỡng (người ra y lệnh về chế độ anh) trong lúc đi buồng về nước dịch vào ban trưa - Liệt kê tất cả các vấn đề như: tăng K, suy thận, ALTT - Đặt một sonde dạ dầy cỡ 12F hoặc lớn hơn (để có thể hút lại được dịch dạ dày) - Đặt sonde dạ dày đường miệng nếu bênh nhân có hố sọ trước giữa (anterior and middle cranial fossa #) - Kiểm tra vị trí vị trí sonde dạ dày bằng film X quang bụng trước khi cho ăn - Bơm tráng các sonde mở thông dạ dày và mở thông hỗn tràng bằng 10 - 20 ml dung dich Natrichlorua 0,9% mỗi 6 giờ nếu các sonde này không được dùng đến. - Nâng đầu lên 30-45 độ khi cho bênh nhân ăn. - Khởi đàu cho bệnh nhân ăn với tốc độ 40 ml/ giờ và cho ăn liên tục theo protocol. - Hút dịch dạ dày mỗi 6 giờ (ở những bệnh nhân không còn được hút dạ dày liên tục với áp lực thấp hoặc để dẫn lưu tự do và PEGs) Không hút mở thông hỗng tràng, sonde mũi - tá tràng/hỗng tràng hoặc PEJs + Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 6 giờ < 250ml · Bơm trả lại dạ dày · Tăng tốc độ cho ăn lên 20ml/h · Hút lại dạ dầy sau 6 giờ và nếu vẫn < 250ml, tiếp tục tăng tốc độ cho đạt tốc độ cao nhất là 80-100 ml/h + Nếu lượng dịch dạ dày hút sau 6 giờ > 250ml · Bỏ lượng dịch vừa được hút ra · Giảm tốc độ cho ăn xuống còn 1/2 · Hút lại dạ dầy sau 6 giờ và + Nếu thất bại trong việc truyền thức ăn liên tục thì có thể · Tăng nhu động ruột bằng metoclopramide 10mg IV mỗi 6 giờ, sau đó có thể dùng erythromycine 200mg IV 2 lần/ ngày · Giảm dùng các thuốc an thần gây nghiên nếu có thể [...]... 2g/kg/ngày với 4 ,1 kcal/g; chất béo 2g/kg/ngày với 9 kcal/g - Protein 0,5 - 1, 0 g/kg/ngày trong đó tỷ lệ aa thiết yếu/ tổng aa là 2/5 và tỷ lệ kcal/g N2 (non nitrogen kcal) là 15 0 /1 - Muối 1 mmol/kg/ngày - Kali 1 mmol/kg/ngày - Phosphate 0,2 mmol/kg/ngày - Vitamine: nhóm B hàng ngày; B12, folate, A, D E, K hàng tuần Yếu tố vi lượng hàng tuần - Dich thay thế + Nước tiểu 1/ 2 Natrichlorua 0,9% + 10 ml KCl/lít... cân bằng nước dịch - Thiếu hụt vitamine và các yếu tố vi lượng - Biến chứng của TMTƯ d Protocol - Khi bắt đầu + Kiểm tra catheter tĩnh mạchTW và tĩnh mạch ngoại vi bằng X quang + Cho thêm các y lệnh về thuốc (vào cặp thuốc) · Vitamine nhóm B (sticker) · Insulin (Insulin sliding scale - sticker), kiểm tra đường máu + Đường 1: Dùng amino acid, detrose với tốc độ 40 ml/h + Đường 2: Cân bằng nước theo... tiểu 1/ 2 Natrichlorua 0,9% + 10 ml KCl/lít + Dịch hút dạ dầy/ mở thông ruột 1/ 2 Natrichlorua 0,9% + 10 ml KCl/lít + Mở thông mật tuỵ C MÁU dung dịch Hartmanns 1 Truyền máu a Hồi sức - Các chảy máu thường được và cần can thiệp ngoại khoa - Thay thế máu khi máu mất ước tính hoặc đo được là 20-25% của thể tích máu Ví dụ 10 00 -15 00ml ở người lớn - Phản ứng chéo đầy đủ mất 20 phút (nếu khẩn cấp, không bao... đang được hồi sức dịch tinh thể và dịch keo - Nếu cần máu gấp hơn thế + Kiểm tra nhóm máu (ABO + Rh), không cần test tương thích (5 -10 phút) + Nhóm máu O - ve có thể truyền được ngay + Nhóm máu O + ve có thể truyền được nam giới và phụ nữ mãn kinh - Tiểu cầu và xét nghiệm máu đông cần được kiểm tra thường xuyên nếu được truyền máu ồ ạt Truyền TC và Plasma tươI đông lạnh dựa vào các xét nghiệm về đông máu... 50.000 và có bằng chứng về chảy máu - Chảy máu không khống chế nổi + TC 1. 5 hay mà không đo được + ATTP > 40 giây - Thay Plasma trong TTP và các hội chứng liên quan b Có thể ra y lệnh trong 30 phút c Liều 10 -15 ml/kg (2-4 đơn vị) điều chỉnh theo kết quả xét nghiệm đông máu 4 Yếu tố tủa lạnh (giầu yếu tố VIII?) (Cryopricipitate) a Chỉ định - Chảy máu nội mạch lan toả và fibrinogen < 1, 0 g/l + DIC + Truyền máu ồ ạt + Giảm fibrinogen... trong 1 giờ 6 DIC a Định nghĩa - DIC xảy ra khi sự cân bằng giữa quá trình đông máu và tiêu cục máu đông bị rối loạn DIC xảy ra để đáp ứng lại các kích thích sinh lý bệnh nặng và là 1 phần của MOD (thường liên quan tới ARDS và suy thận cấp) Nó có đặc tính: + Tắc vi mạch do các vi cục máu đông + Tiêu thụ các yếu tố đông máu và tiểu cầu + Bất thường của tiêu fibrin b Sàng lọc DIC - Xét nghiệm máu + Thiếu... lớn hơn 1, 5 độ C và chỉ là một dấu hiệu đơn độc, cho dùng thuốc hạ sốt và dùng lại đơn vị máu đó sau 20 phút + Nếu có thêm các dấu hiệu khác thì ngừng truyền chế phẩm máu và đề nghị kiểm tra phản ứng dị ứng khi truyền - Phản ứng nặng + Đột ngột tụt SpO2, rối loạn huyết động, loạn nhịp ở một bệnh nhân đã được đặt NKQ và hoặc + Tím đau lưng và đau đầu ở bệnh nhân tự thở + Dừng truyền và đề nghị kiểm tra... 7 -10 ngày và để đường tiêu hoá nghỉ được tiên lượng lớn hơn 5-7 ngày + Liệt ruột sau mổ kéo dài + Thủng đường tiêu hoá (thông) + Viêm tuỵ (tương đối) c Biến chứng - Giảm chức năng miễn dịch đặc biệt ở bệnh nhân ung thư - Thoái triển vi nhung mao của ruột - Mất cân bằng chuyển hoá + Rối loạn điện giải (giảm K, HPO4 , Mg++) + Không hấp thu được đường (tăng đường máu, gây đường niệu) + Hội chứng mất nước, ... quản và shock phản vệ b Khi nghi ngờ có dị ứng - Dừng truyền ngay lập tức - Kiểm tra lại bệnh nhân và nhóm máu Nếu có sự không khớp về nhóm máu, ngừng truyền ngay - Dị ứng nhẹ và nhiệt độ tăng thêm < 1, 5 độ C, kèm theo chỉ có nổi ban nhẹ, ta có thể truyền với tốc độ chậm chinh đơn vị chế phẩm máu đó - Phản ứng trung bình + Dùng ngay antihistamine nếu có nổi ban + Nếu nhiệt độ tăng thêm lớn hơn 1, 5 độ . NƯỚC VÀ ĐIỆN GIẢI – PHẦN 1 A. QUI ĐỊNH CỦA KHOA ĐTTC TRONG VIỆC ĐIỀU CHỈNH NƯƠC VÀ ĐIỆN GIẢI 1. Tất cả dịch và dịch truyền được xem xét hàng ngày và viết và bảng theo dõi. Thành phần của các dịch thường dùng (tính trong 1 lít) Dung dịch Na K Cl Ca Lact Glu ALT T Protein Natrichlorua 0,9% 15 0 15 0 300 Natrichlorua 0,45% 75 75 15 0 Natrichlorua 0 ,18 % +. yếu/ tổng aa là 2/5 và tỷ lệ kcal/g N2 (non nitrogen kcal) là 15 0 /1 - Muối 1 mmol/kg/ngày - Kali 1 mmol/kg/ngày - Phosphate 0,2 mmol/kg/ngày - Vitamine: nhóm B hàng ngày; B12, folate, A, D