Y Học Hạt Nhân 2005 Từ có khái niệm liều tơng đơng (Equivalent dose) Liều tơng đơng l tích sè cđa liỊu hÊp thơ víi u tè chÊt l−ỵng tia Trong hệ SI, liều tơng đơng đợc tính J/ kg hay gọi l Sievert (Sv) Bức xạ Alpha (): có tác dụng phá huỷ mạnh, đợc dùng lâm s ng Các loại đvpx nhân tạo thông dụng không phát tia Alpha Bức xạ Bêta (): Bản chất l điện tử (electron) v thờng ĐVPX nhân tạo phát Chúng dễ bị hấp thụ lớp vật chất qua nên có qu ng chạy ngắn Trong mô sinh học đợc v i milimet Loại xạ n y cho hiệu ứng sinh học đáng kể có độ ion hoá lớn Tính chọn lọc vị trí điều trị cao Có thể nói, điều trị phơng pháp chiếu l điều trị tia Bêta Đối với ĐVPX vừa phát Bêta, Gamma 95% hiệu điều trị l tia Bêta Bức xạ Gamma (): Bản chất giống tia X, có khả đâm xuyên lớn nên có ích lợi nhiều điều trị phơng pháp chiếu ngo i Khi đa ĐVPX v o thể, vai trò điều trị tia Gamma không lớn độ ion hoá mô thấp, tính đặc hiệu vị trí tác dụng điều trị 2.2 Năng lợng xạ Đối với mốt số tổ chức định, hiệu ứng sinh vật học xạ tỉ lệ với lợng xạ đợc hấp thụ tổ chức Nói cách khác, hiệu điều trị tỷ lệ với liều xạ Đơn vị để tính liều hấp thụ l Gray (Gy) hc rad (radiation absorbed dose) Gy = 100 rad Gy l liều xạ gây mức hấp thụ lợng Jul kg vật chất m truyền qua 2.3 Sự chuyển hoá đồng vị phóng xạ thể Nếu đa v o thể dung dịch keo v ng phóng xạ (198Au) keo phosphat crom (Cr32PO4) đờng tiêm, chất n y đợc giữ lại chủ yếu tổ chức liên võng nội mạc gan, lách, tuỷ xơng, phổi v gây hiệu ứng sinh học tổ chức n y Trái lại, chất dới dạng dung dịch ho tan, sau tiêm v o máu đợc phân bố đồng thể, trừ số chất đợc tập trung chọn lọc quan đặc hiệu (thí dụ Na131I dạng dung dịch, 131I đợc bắt giữ ë tun gi¸p) 2.4 Thêi gian b¸n r hiƯu dơng ĐVPX đợc đa v o thể mặt chịu trình phân r vật lý (Tp), mặt bị chun ho¸ Do vËy, d−íi t¸c dơng cđa c¸c chøc sinh lý v thay đổi bệnh lý, chất v cấu trúc chất phóng xạ, có chất đợc b i xuất nhanh khỏi thể đờng thận, đờng mật, mồ hôi, tuyến sữa, thở Có chất đợc giữ lâu thể, tổ chức, quan đặc hiệu Ví dụ Stronti lâu xơng, chất keo phóng xạ bị giữ lại lâu tổ chức liên võng nội mô Do đó, liều hấp thụ m« v tÕ b o phơ thc v o thêi gian bán r hiệu dụng (Tef) ĐVPX đa v o thể tức l thời gian bán r vật lý (Tp) v thời gian bán thải sinh học dợc chất phóng xạ (Tb) Thời gian bán r hiệu dụng (Tef) l khoảng thời gian qua hoạt tính ĐVPX giảm nửa vừa bán thải sinh học (Tb), vừa bán r vật lý (Tp) Tef c ng ngắn hiệu điều trị c ng liều hấp thụ giảm Tef xác định phép đo hoạt độ phóng xạ to n thể mô, quan đích 2.5 Đặc điểm tế b o mô v thể bệnh nhân Mục đích việc điều trị bệnh xạ l kìm h m hoạt động tiêu diệt tế b o bƯnh V× vËy, u tè rÊt quan träng l phản ứng tế b o với tác dụng xạ ion hoá Trớc hết, l độ nhạy cảm phóng xạ tế b o bệnh Độ nhạy cảm phóng Y Học Hạt Nhân 2005 xạ tuỳ thuộc v o loại tế b o, v o giai đoạn sinh trởng v mức độ biệt hoá v ho n chỉnh cấu trúc Vì vậy, liều lợng cần thiết cho điều trị tuỳ thuộc loại tế b o v mô bị bệnh Ngời ta thờng phối hợp thêm thuốc tăng độ nhạy cảm phóng xạ cho tế b o Độ nhạy cảm phóng xạ tế b o l yếu tố quan trọng m có nhiều giả thuyết giải thích chế hấp thụ lợng, truyền lợng từ tia nh c¬ chÕ diƯt tÕ b o, chóng ta ch−a cã biện pháp để đánh giá đợc độ nhạy cảm phóng xạ n y trớc định liều Những điều kiƯn cđa m«i tr−êng xung quanh tÕ b o nh− khối lợng mô tế b o, nồng độ oxy, chất dinh dỡng, nhiệt độ ảnh hởng lớn đến kết điều trị Từ xuất nhiều cải tiến kỹ thuật xạ trị Cơ thể l khối thống Cho nên tình trạng sức khoẻ chung to n thân, tuần ho n v dinh dỡng ảnh hởng đến kết điều trị Cơ thể điều ho tác hại xạ mô v tế b o l nh, tạo trình hồi phục sau bị tổn thơng v gián tiếp tác ®éng ®Õn tÕ b o v m« bƯnh An to n phóng xạ điều trị y học hạt nhân Phần n y đợc trình b y kỹ chơng Vệ sinh an to n phóng xạ, xin đề cập v nhấn mạnh thêm điểm cần thiết 3.1 An to n cho bệnh nhân Bệnh nhân cần đợc chẩn đoán xác định bệnh, định điều trị DCPX thích hợp v đợc nhận liều 3.2 An to n cho nhân viên Cần ý tránh nguy nhiễm xạ nhỏ nhng thờng xuyên Phải tuân thủ nguyên tắc l m việc với ĐVPX nguồn hở Trang bị phòng hộ lao động đầy đủ: găng tay, trang, thao tác Box Chú ý tận giảm liều chiếu theo cách: Khoảng cách, m n chắn, thời gian tiếp xúc Ngo i phải tuyệt đối tránh nhiễm xạ v o thể Cần mang liều lợng kế cá nhân thờng xuyên l m việc v kiểm tra sức khoẻ định kỳ 3.3 An to n cho môi trờng Điều đáng ý l tránh đổ vỡ, dây bẩn v thất thoát chất phóng xạ ngo i môi trờng Bảo quản, xử lý chất thải phóng xạ từ lau rửa dụng cụ, chất nôn, chất thải (phân, nớc tiểu) bệnh nhân theo quy chÕ thĨ vỊ an to n phãng xạ Cần lu ý đến vấn đề cách ly bệnh nhân thời gian thích hợp để đảm bảo an to n phóng xạ cho ngời khác v cho môi trờng Bệnh nhân sau nhận liều điều trị cần đợc nằm buồng riêng, có che chắn vật liệu thích hợp tùy thuộc liều lợng Cần hạn chế tiếp xúc bệnh nhân, hạn chế thăm hỏi Một số kỹ thuật điều trị cụ thể 4.1 Điều trị chiếu ngo i ( Teletherapy ) Thuật ngữ điều trị chiếu ngo i để phơng pháp điều trị tia X, tia Gamma phát từ nguồn phóng xạ đặt cách thể qu ng không gian định Phơng pháp n y đ đợc áp dụng từ lâu nhng víi tia Gamma m víi c¸c bãng quang tun X Ngời ta đ biết chắn tia X có lợng c ng lớn, khả đâm xuyên c ng sâu tạo nên đợc liều hấp thụ c ng cao v chïm tia c ng thuÇn nhÊt tổ chức nằm sâu v gây thơng tổn không cần thiết tổ chức nông Vì vậy, bóng quang tuyến X chạy với điện ng y c ng cao đợc sản xuất (200 ữ 500 kV), kỹ thuật chiếu, lọc đợc cải tiến Tuy vậy, khó khăn kỹ thuật không cho phép đạt đợc quang tuyến X mạnh theo ý muốn điều trị Vì lo i ngời muốn tìm khả mới, mạnh mẽ để chống trả với bệnh Y Học Hạt Nhân 2005 tật Năm 1951, chất đồng vị phóng xạ nhân tạo Coban 60 (60Co) đợc sản xuất v để điều trị thay Ra thiên nhiên 60Co ngo i chu kỳ bán r ngắn Ra, có đủ u điểm Ra nhng rẻ nhiều (2500 ữ 3000 lần) Chu kỳ bán r 60Co l 5,3 năm v phát tia Bêta lợng 0,31 MeV v tia Gamma có lợng 1,17 v 1,33 MeV Nhìn chung, chùm tia Gamma phát từ nguồn 60Co tơng đơng với chùm quang tuyến X phát từ bóng có điện đến 30 ữ 350 kV So với quang tuyến X, tia Gamma có lợng lớn lại dễ xác định liều lợng hấp thụ hơn, sử dụng dễ v giá th nh điều trị rẻ Nh vậy, 60Co đ mang lại bớc tiến điều trị so với quang tuyến X v Ra thiªn nhiªn Tuy vËy, 60Co cã chu kú bán r không d i, v i năm lần lại phải bổ sung nguồn chiếu hiệu chỉnh bảng tính liều lợng Vì vậy, sau chất ĐVPX 137Cs đợc dùng l m nguồn chiếu điều trị nguồn xa để thay Ra v Co 137Cs l kim loại kiềm đợc điều chế dới dạng hợp chất Clorua (CsCl) v Sulphat (Cs2SO4) Liên Xô trớc 137Cs đợc sản xuất tới triệu Curie (Ci)/năm 137Cs phát loại tia beta có lợng 1,17 MeV v 0,51 MeV để phân r th nh đồng vị phóng xạ mới: 137Ba (8%) v 137mBa (92%) Bari 137m l ĐVPX phát tia gamma có lợng 0,662 MeV Chu kỳ bán r 137 Cs l 30 năm v 137mBa l 2,6 Nh− vËy, 137Cs cã chu kú bán r d i nhiều 60Co nhng lợng gamma yếu 137Cs đợc sản xuất th nh nguồn chiếu có hoạt tính riêng đến 1000 Ci/ cm3 Hiện điều trị có nguồn Cs -137 có hoạt lợng tới 2000 Ci v kích thớc nguồn khoảng 1,5 x 3,5 cm đ đợc dùng tới Đó l nguồn điều trị lớn dùng điều trị nguồn xa m không mơ ớc tới đợc Ra Nguồn điều trị Co Cs có hoạt tính h ng nghìn Ci nh đợc đặt trang bị đặc biệt Máy chiếu 60Co v 137Cs cần đợc đặt buồng rộng có cấu trúc tờng, cửa đặc biệt để tăng cờng an to n phóng xạ v ngăn ngừa biến cố nớc tiên tiến, trình theo dõi v điều trị nguồn Co v Cs phóng xạ lớn đợc tiến h nh vô tuyến truyền hình nớc ta đ từ lâu sử dụng điều trị nguồn xa v áp sát 60Co ứng dụng máy gia tốc hạt (Accelerators) v o điều trị: Đây l kỹ thuật điều trị chiếu ngo i đại nớc ta Sau tìm phơng pháp điều trị tia có lợng lớn tia X, ngời ta cha thoả m n Các hạt có lợng lớn thu đợc từ máy gia tốc đ đợc bớc đầu ứng dụng v o điều trị Có thể sử dụng chùm điện tử đuợc gia tốc xạ h m phát từ máy gia tốc để điều trị Nếu hạt mang điện đợc l m tăng tốc độ, lợng tăng lên có đến h ng triệu MeV Quá trình tăng tốc độ hạt xảy nhờ thay đổi từ trờng điện trờng Do đợc gia tốc nhiều nên xạ h m có lợng (khả đâm xuyên) lớn tia X phát từ máy quang tuyến Các hạt proton, đơtron, hạt , đợc gia tốc có lợng lớn Khi lao v o vật chất, gây tợng nh phát quang tuyến X, đánh vỡ hạt nhân nguyên tử, ion hoá v phá huỷ tế b o Tuy l ĐVPX nhng l xạ ion hoá v liên quan nhiều với việc điều trị b»ng phãng x¹ Tr−íc hÕt ng−êi ta dùa v o khả diệt b o để điều trị ung th v diệt tế b o gây bệnh khác, đồng thời dùng để sản xuất sở l m việc tổ chức bệnh ĐVPX ngắn ng y Hơn 10 năm nay, máy gia tốc hạt với phơng pháp điều trị 60Co v 137 Cs đ trở th nh mô hình điều trị đại nhiều nớc tiên tiến giới Y Học Hạt Nhân 2005 nớc ta, ho n cảnh chung nên gần có ®iỊu kiƯn ®Ĩ ¸p dơng m¸y gia tèc v o thực h nh y học Các máy gia tốc đợc dïng nhiỊu nhÊt l©m s ng hiƯn l máy gia tốc tĩnh điện Van de Graff, Cockroft Walton, máy gia tốc vòng (Cyclotron) v l máy gia tốc điện tử (Betatron) Nhiều công trình Pollard, Yale, Warshaw, Oldfield đ chứng tỏ khả diệt b o cao proton, đơtron từ Synchocyclotron Đến việc áp dụng hạt lớn nh ion Cacbon đợc gia tốc mạnh, có lợng lớn để điều trị đợc nghiên cứu v ứng dụng khả diệt b o mạnh chúng Hiện cấu trúc cồng kềnh, kỹ thuật đòi hỏi xác cao v l giá th nh đắt, việc điều trị máy gia tốc cha đợc rộng khắp Tuy vậy, đ mang lại nhiều kết khÝch lƯ ë nhiỊu n−íc tiªn tiÕn trªn thÕ giíi.ViƯc điều trị 60Co v máy gia tốc l chuyên khoa nh quang tuyến trị liệu Vì vậy, không đề cập vấn đề cấu trúc máy, kỹ thuật sử dụng, phơng pháp tính liều v thực h nh y học phơng pháp điều trị nguồn xa 4.2 Điều trị áp sát (Brachytherapy) Chaoul xếp loại điều trị áp sát tất phơng pháp dùng ĐVPX để điều trị m nguồn chiếu tiếp xóc trùc tiÕp víi tỉ chøc bƯnh lý kĨ c¶ phơng pháp dùng tia X mềm để điều trị bệnh ngo i da, phơng pháp đa chất phóng xạ v o hốc thiên nhiên thể, tiêm v o khoang thể, nhu mô bệnh lý Tuy vậy, quan niệm chung hội nghị International Atomic Energy Commission họp Vienna năm 1967 thống điều trị áp sát (nguồn gần) l phơng pháp dùng nguồn phát xạ Gamma nhỏ, bọc kín đến gần v o tận khoang, tổ chức bệnh lý thể để điều trị Nh vậy, hầu nh không khoảng cách rõ rệt điều trị nguồn chiếu v tổ chức cần điều trị nh điều trị nguồn xa Xuất phát điểm phơng pháp điều trị nguồn gần l đa đợc liều điều trị v o tổ chức bệnh lý cao v không gây hại cho tổ chức l nh nông nằm đờng chiếu nh phơng pháp điều trị nguồn xa Đầu tiên, ngời ta dùng kim Ra có bọc lớp Platin mỏng để lọc tia v đặt v o hốc thiên nhiên thể để điều trị ung th cổ tử cung, ung th lỡi, da Tuy vậy, cần phải ý đặt kim cho liều hấp thụ đến khối ung th đợc đồng Phơng pháp n y đ mang lại số kết tổ chức bệnh đợc chiếu liều Gamma liên tục v trực tiếp, tia Gamma không cần phải vợt qua tổ chức l nh khác trớc v o ®Õn tỉ chøc bƯnh VỊ sau, 60Co cịng đợc sản xuất th nh kim, hạt, để phục vụ cho điều trị nguồn gần Nh vậy, 60Co đợc thay Ra điều trị nguồn gần rẻ tiền v dễ kiếm Các hạt 90Y hình trơ cã ®−êng kÝnh 1,3mm v chiỊu d i 4mm đợc đa v o tận hạ n o phơng pháp chọc dò đặc biệt Ulrich K Henschke đ thu đợc kết tốt đẹp phơng pháp điều trị nguồn gần với Yridi - 192 v 125I bọc Titan Ngo i tia phóng xạ đợc sử dụng để điều trị thơng tổn bề mặt da, niêm mạc Thực ra, để điều trị thơng tổn bề mặt lợng đợc sử dụng Năm 1946, Low - Beer đ dùng giấy thấm dung dịch phóng xạ Natri Phosphat (32P) đặt lên áp để điều trị ung th tế b o đáy da (Superficial Basal Carcinoma), bệnh đa sừng hoá da (Hyperkeratosis), u mạch máu (Cavernous Hemangiomata) Nhiều tác giả khác đ dùng chất phóng xạ 90Sr, 90Y đặt lên áp chất dẻo để điều trị bệnh nấm (Multiple Squamous Carcinomata), u mạch nông (Superficial Angiomata) Peresleghin I.A điều trị có kết tốt 88% số 1396 bệnh nhi bị bệnh u mao mạch (Capillary Angiomata) với tổng liều 2000 Y Học Hạt Nhân 2005 ữ 3000 rad theo phơng pháp dùng áp Với tia tơng đối cứng 90Y v 90 Sr, ngời ta đặt nguồn cách thơng tổn da 30 ữ 40mm để chiếu v ngời ta gọi l phơng pháp điều trị nguồn beta xa (Beta Ray Teletherapy) Từ năm 1950, Friedell, Thomas v Krohmer đ dùng c¸i ¸p b»ng 90Sr (Strontium 90 Applicator) ph¸t β ®Ĩ ®iỊu trÞ nh n khoa 90Sr cã chu kỳ bán r 25 năm v loại tia 0,6 MeV v 2,2 MeV, cÇn läc bá tia β mềm Cái áp 90Sr đợc dùng để điều trị thơng tổn v khối u nông, nhỏ giác mạc nh u gai (Papilloma), Intraepithelial Epitheliomata, Hemangiomata, mộng thịt v m ng máu giác mạc Các DCPX đợc sản xuất th nh dạng áp, dïng tai mịi häng, thÇn kinh Fruin cho chất phóng xạ Rutheni - Rhodi - 106 phát tia v o cầu nhỏ v đa v o d y, gây nên liều hấp thụ cao niêm mạc d y để điều trị ổ loét v ung th d y Simon dùng cầu bọc có chứa dung dịch 32P liều thấp để l m giảm khả tiết xuất axit niêm mạc d y Ngời ta dùng áp tử cung (Intrauterine Applicator) 90Sr để điều trị chứng xuất huyết tử cung nặng không cầm đợc Vì vậy, ngời ta gọi l phơng pháp nạo phóng xạ (Radiation Curettage) Với liều dùng từ 7000 ữ 10000 r thu đợc kết v không gây hại cho buồng trứng Để điều trị ung th niêm mạc b ng quang, Hodt đ đa hạt v ng phóng xạ (198Au) v o lòng b ng quang Hạt v ng đợc sản xuất th nh viên đạn nhỏ hình trụ d i 2,5mm, đờng kính 0,8mm, đợc bọc líp Platin d y 0,15mm ®Ĩ läc tia β Cịng dựa nguyên lý đó, Wallace dùng Tantan - 182 phóng xạ bọc Platin để điều trị ung th niêm mạc b ng quang Tantan - 182 có chu kú b¸n r T1/2 l 115 ng y v c¸c tia Gamma lợng 0,066 ữ 1,29 MeV Nh vậy, phơng pháp điều trị nguồn gần v sử dụng tia để điều trị thơng tổn bề mặt da, niêm mạc, phủ tạng đ đa mét liỊu hÊp thơ lín v o tËn tỉ chøc bệnh Liều hấp thụ hầu nh tập trung v o khối lợng bé nhỏ bị bệnh Cùng với phơng pháp sử dụng phóng xạ khác, cung cấp cho ngời thầy thuốc phóng xạ y học thêm phơng tiện để chọn lựa tuỳ trờng hợp bệnh lý cần điều trị 4.3 Điều trị chiếu (Đây l nội dung YHHN điều trị) A Điều trị số bệnh tuyến giáp thuốc phóng xạ 131I a) Bệnh lý tuyến giáp ®a d¹ng v phøc t¹p cã thĨ chia th nh nhóm sau: - Viêm tuyến giáp (do tự miễn, vi khuÈn, ký sinh trïng ….) - Suy tuyến giáp - Bớu tuyến giáp đơn (bớu cổ đơn thuần) - Bớu tuyến giáp độc, lan toả (bệnh Basedow) - Bớu nhân tuyến giáp loại - Ung th tuyến giáp Trong thực tế lâm s ng để điều trị bệnh tuyến giáp có nhiều phơng pháp khác Tuỳ theo bệnh, tình trạng bệnh nhân, điều kiện v kinh nghiệm thầy thuốc m lựa chọn phơng thức điều trị thích hợp b) Iốt phóng xạ 131I sử dụng để điều trị số bệnh tuyến giáp sau đây: - Bớu giáp độc lan toả - Bớu nhân độc tun gi¸p - Ung th− tun gi¸p biƯt ho¸ - Điều trị giảm thể tích bớu tuyến giáp đơn - Điều trị loại bỏ tuyến giáp bệnh nhân suy tim bù Đây l kỹ thuật điều trị chiếu đồng vị phóng xạ nguồn hở 131I Y Học Hạt Nhân 2005 c) Iốt phóng xạ 131I: L đồng vị phóng xạ Iốt thờng (không phóng xạ) 127I 131I đợc sản xuất từ lò phản ứng hạt nhân (Reactor) cách dùng dòng nơtron bắn phá hạt nhân nguyên tử Te, theo phản ứng : 130Te (n, γ) 131I 131 I cã thêi gian bán r vật lý T1/2 = 8,04 ng y, đồng vị phóng xạ phát tia với mức lợng chủ yÕu (80%) l 360 KeV v tia β víi møc lợng chủ yếu (87%) l 0,61MeV Tia 131I cã qu ng ch¹y tỉ chøc lín th−êng dïng cho ghi đo chẩn đoán, tia có qu ng chạy mô mềm (tổ chức tuyến giáp) v i mm l phần đem lại hiệu điều trị Dạng DCPX sử dụng l Sodium Iodide dung dịch uống tiêm tĩnh mạch đóng th nh capsule có hoạt độ phóng xạ theo yêu cầu Kỹ thuật điều trị bệnh tuyến giáp nói 131I có chung nguyên lý l dựa sở định đề Hevesy Iốt l nguyên liệu để tuyến giáp tổng hợp nên hormon giáp Iốt có thức ăn v nớc uống đợc hấp thu v o máu tập trung phần lớn v o tun gi¸p Nh− vËy ta cho bƯnh nhân dùng liều Iốt phóng xạ I-131 đờng uống tiêm tĩnh mạch, I-131 v o máu đợc tế b o tuyến giáp hấp thu cách tự nhiên theo chế ho n to n sinh lý nh hoạt động chức tuyến giáp Khi hoạt độ I-131 tổ chức tuyến giáp cao gÊp h ng ng n lÇn so víi tỉ chøc khác thể, phát huy hiệu ứng sinh häc cđa bøc x¹ chđ u l bøc x¹ β huỷ diệt, giảm sinh tế b o tuyến, xơ hoá mạch máu tổ chức, tạo nên hiệu điều trị nh mong muốn Tuy nhiên thực h nh dùng 131I để điều trị, với loại bệnh tuyến giáp lại có phơng thức tiến h nh riêng nh phần trình b y dới A.1 Điều trị bệnh bớu giáp độc lan toả (bệnh Basedow) 131I Bệnh bớu giáp độc lan toả l tình trạng bệnh lý biểu tăng sinh, phì đại lan toả tổ chức tuyến, cờng chức năng, chế tiết nhiều hormon mức bình thờng gây tình trạng nhiễm độc hormon tuyến giáp a) Mục đích điều trị bệnh Basedow b»ng 131I L m cho b−íu tun gi¸p nhá lại, đa chức tuyến giáp từ cờng bình thờng (bình giáp) b) Cơ chế tác dụng 131I D−íi t¸c dơng ion ho¸ cđa tia β tÕ b o bớu tuyến bị huỷ hoại tổn thơng giảm sinh, chết dần, mạch máu nhỏ tuyến bị xơ hoá, dẫn đến giảm tới máu cho nhu mô tuyến hậu l bớu tuyến nhỏ lại, giảm chức c) Chỉ định v chống định * Chỉ định: - Bệnh nhân có chẩn đoán xác định l Basedow đ qua điều trị nội khoa thuốc kháng giáp trạng tổng hợp không khỏi, tái phát điều trị tiếp dị ứng thuốc, viêm gan , giảm sinh tuỷ - Bệnh nhân có chẩn đoán xác định l Basedow m không điều trị phẫu thuật đợc tái phát sau phẫu thuật - Bệnh nhân có chẩn đoán xác định l Basedow cha điều trị gì, chọn điều trị 131I từ đầu - Bệnh nhân phải có độ tập trung 131I tuyến giáp đủ cao: Độ tập trung 131I sau 24 giờ: T24 > 50%: Điều trị tốt; T24 từ 30 đến 50%: Có thể điều trị đợc; T24 < 30%: Phải cho liều cao, hiệu nên cha điều trị Y Học Hạt Nhân 2005 - Bớu tuyến giáp không to, bớu to gây nuốt nghẹn, sặc, khó thở nên định điều trị phẫu thuật để giải phóng trớc - Tuổi bệnh nhân: Trớc cha hiểu biết đầy đủ, ngại tác hại xạ nên điều trị cho bệnh nhân ngo i độ tuổi sinh đẻ, định rộng r i Gần định điều trị cho bệnh nhân tuổi thanh, thiếu niên áp dụng biện pháp điều trị n o khác * Chống định: - Phụ nữ cã thai: V× 131I qua rau thai sÏ tËp trung v o tuyến giáp thai nhi gây tổn thơng - Phụ nữ cho bú: Vì 131I đợc b i tiết qua sữa, trẻ bú sữa bị hậu xấu Nếu trờng hợp bệnh nặng cần phải điều trị 131I buộc phải cai sữa cho trớc điều trị - Bệnh nhân có tình trạng nhiễm độc nặng, có nguy xảy b o giáp (thyroid storm), phải điều trị chuẩn bị nội khoa trớc, tình trạng bệnh nhân ổn định điều trị I-131 - Nếu bệnh nhân dùng thuốc kháng giáp trạng tổng hợp phải ngừng thuốc trớc ữ tuần Nếu bệnh nhân đ - dùng thuốc, chế phẩm có Iốt phải ngừng tối thiểu tháng để độ tập trung Iốt tuyến giáp tăng cao, điều trị hiệu d) Các bớc tiến h nh * Chuẩn bị bệnh nhân: - Bệnh nhân đợc giải thích tình hình bệnh tật v mặt lợi hại việc dùng thuốc phóng xạ 131I để điều trị bệnh Ngời bệnh l m giấy cam kết tự nguyện điều trị bệnh thuốc phóng xạ - Bệnh nhân đợc hớng dẫn thực quy định vệ sinh, an to n phóng xạ điều trị 131I - Điều trị nâng cao thể trạng, v triệu chứng: tim mạch, rối loạn tiêu hoá, thần kinh trớc uống thuốc phóng xạ * Tính liều điều trị: Liều 131I điều trị thay đổi tuỳ thuộc: trọng lợng bớu (xác định siêu âm, xạ hình, CT sờ nắn tay); mức độ cờng (dựa v o nồng độ hormon, triệu chứng lâm s ng); độ tập trung 131I tuyến giáp; độ nhạy cảm phóng xạ tế b o tuyến giáp bệnh nhân Cần phải cân nhắc kỹ lỡng yếu tố để định cho bệnh nhân liều điều trị tối u Có cách tính liều đợc áp dụng nh sau: - Phơng pháp cho liều cố định: Ngời thầy thuốc YHHN cân nhắc yếu tố nêu råi cho bƯnh nh©n liỊu 131I theo kinh nghiƯm LiỊu trung bình cho bệnh nhân cờng giáp mức độ vừa, bớu độ II l khoảng mCi Nếu bớu to, độ tập trung thấp tăng liều; bớu nhỏ, cờng nặng độ tập trung cao giảm liều, hệ số điều chỉnh l thêm bớt ữ mCi - Phơng pháp định liều theo liều hấp thụ xạ tuyến giáp: Qua nghiên cứu thấy rằng, để đạt đợc hiệu điều trị bệnh Basedow liều cho phải đạt đợc mức hấp thụ tuyến giáp khoảng từ 6.000 ữ 10.000 rad víi liỊu hÊp thơ thÊp 4.000 ÷ 5.000 rad tỷ lệ nhợc giáp thấp, với liều hấp thụ cao 7.500 ữ 11.000 rad tỷ lệ nhợc giáp cao song hiệu điều trị nhanh QuimbyMarinelli ®Ị xt c«ng thøc tÝnh liỊu nh− sau: Y Häc Hạt Nhân 2005 D= L.m x100 90.T24 Trong đó: D l liều 131I định tính àCi; L l liều hấp thụ cần thiết bớu giáp tính rad; m l trọng lợng bớu giáp tính gam; 90 l số dựa hấp thụ phóng xạ cđa tun gi¸p víi thêi gian b¸n r hiƯu øng l ng y; T24 l ®é tËp trung 131 I tuyến giáp sau 24 (%) - Phơng pháp định liều theo hoạt độ phóng xạ cho gam tuyến giáp: Phơng pháp n y dựa số trọng lợng bớu, độ tập trung 131I tuyến sau 2giờ, liều định cho gam tuyến Công thức tính liều điều trị đợc Rubenfeld ®Ò xuÊt: D= C m x 100 T24 Trong ®ã: D l liều điều trị tính àCi; C liều 131I cho 1gam tuyến giáp thờng từ 80 ữ 160 àCi; m l trọng lợng bớu giáp tính gam; T24 l độ tập trung 131I tuyến giáp sau 24 (%) Đây l phơng pháp tính liều nhanh, dễ áp dụng, đáp ứng đợc yêu cầu cụ thể cho bệnh nhân, đợc áp dụng nhiều Bệnh nhân nhận liều đờng uống tiêm tĩnh mạch, xa bữa ăn để tăng độ hấp thu 131I v o tuyến giáp e) Hiệu điều trị bệnh Basedow 131I Trên lâm s ng hiệu điều trị thờng bắt đầu thể từ đến tuần sau bệnh nhân nhận liều điều trị Hiệu đạt tối đa sau đến 10 tuần, nên đánh giá kết điều trị sau tháng Hiệu điều trị đợc đánh giá dựa tiêu triệu chứng năng, thực thể, tình trạng bớu tuyến giáp v xét nghiệm siêu âm, xạ hình để đánh giá kích thớc, cấu trúc, trọng lợng tuyến giáp v xét nghiệm định lợng hormon T3, T4 v TSH để đánh giá tình trạng chức tuyến giáp sau điều trị Tùy theo mức độ đáp ứng điều trị, khả sau có thĨ x¶y : - KÕt qu¶ tèt: b−íu tun giáp nhỏ lại, chức tuyến giáp trở bình thờng, xử trí thêm Hẹn khám theo dõi định kỳ tiếp tháng ữ năm/lần - Bệnh nhân bị nhợc giáp: Cần bổ sung hormon tuyến giáp thay - Bệnh nhân tình trạng cờng giáp: Nếu bớu to, mức độ cờng vừa nặng: cho liều bổ sung lần Trờng hợp bớu đ nhỏ nhiều, mức độ cờng nhng nhẹ cần phải cân nhắc theo dõi thêm Nếu cần thiết cho liều 131I lần sau tháng f) Các biến chứng điều trị bệnh Basedow 131I * Biến chứng sớm: - Viêm tuyến giáp xạ: Tuyến giáp v tổ chức xung quanh sng nề, nãng, ®á, ®au - th−êng nhĐ cã thĨ tù khái, nặng cho thuốc chống viêm, giảm đau, corticoid, an thần, chờm lạnh vùng bớu giáp bị sng - Cơn b o giáp kịch phát: Nguyên nhân l tác dụng tia xạ phá huỷ tế b o, nang tuyến giải phóng o ạt v o máu lợng lớn hormon tuyến giáp Thờng xảy sau nhận liều điều trị 48 ữ 72 giờ, bệnh nhân bớu mạch, vốn tình trạng cờng giáp nặng Bệnh nhân thấy buồn nôn, kích thích, nhức đầu, khó ngủ, sốt, tim nhanh, nhịp tim lên đến 140 160 lần/phút Nếu không xử trí kịp Y Học Hạt Nhân 2005 thời bệnh nhân bị shock, hôn mê v tử vong Đây l cấp cứu nội khoa, cần phải xử trí tính cực theo phác đồ cấp cứu phát bệnh nhân có dấu hiệu * Biến chứng muộn: - Nhợc giáp l biến chứng hay gặp nhất, tỉ lệ thay đổi tuỳ liều 131I đ sử dụng, mức độ nhạy cảm phóng xạ ngời bệnh v thờng tăng dần theo thời gian Liều c ng cao, tỷ lệ nhợc giáp c ng nhiÒu Thêi gian theo dâi c ng d i tỉ lệ nhợc giáp c ng tăng, nhiên biến chứng n y giải cách đơn giản cách cho bệnh nhân dùng chế phẩm hormon Thyroxine (Levothyrox) - microgam/ kg/ ng y l đủ thay - Các rối loạn di truyền, sinh ung th xạ: sau 50 năm sử dụng 131I điều trị cho h ng ng n bƯnh nh©n theo tỉng kÕt cđa WHO nh tổng kết qua 20 năm điều trị bệnh viện Bạch Mai cha có trờng hợp n o đợc ghi nhận Điều trị Basedow 131I l phơng pháp điều trị an to n, kinh tế, dễ thực v hiệu quả, cần đợc phổ biến v ¸p dơng réng r i ®óng nh− tỉng kÕt v khuyến cáo Uỷ ban lợng nguyên tử quốc tÕ IAEA v cđa Tỉ chøc y tÕ thÕ giíi WHO A.2 Điều trị bớu nhân độc tuyến giáp 131I Bớu nhân tuyến giáp l biểu lâm s ng chung nhiều bệnh lý tuyến giáp l : viêm tuyến giáp khu trú (focal thyroiditis), bớu nhân tuyến giáp đơn (simple nodular goiter), bớu nhân tuyến giáp nhiễm độc (toxic nodular goiter), nhân ung th− tun gi¸p (malignant thyroid nodule) B−íu cã thĨ l đơn nhân (single nodular goiter) l nhiều nhân (multi nodular goiter) Nhân có l thể đặc (solid) l nhân lỏng dạng nang (cyst) B i n y đề cập đến loại l bớu nhân tuyến giáp nhiễm độc (toxic nodular goiter) Trên lâm s ng bớu nhân tuyến giáp nhiễm độc l đơn nhân (Single toxic nodular goiter) l đa nhân (multiple toxic nodular goiter) Với bệnh cảnh lâm s ng l ngời bệnh có bớu nhân tuyến giáp v có tình trạng nhiễm độc hormon tuyến giáp Điều trị bớu nhân tuyến giáp nhiễm độc 131I a) Mục đích điều trị Mục đích điều trị bớu nhân tuyến giáp nhiễm độc 131I l nhằm đa chức tuyến giáp trở bình thờng, nhân cờng nhỏ lại b) Cơ chế tác dụng Bệnh nhân dùng liều 131I đờng uống tiêm tĩnh mạch, 131I v o máu đợc tập trung tơng đối đặc hiệu v o nhân cờng tuyến giáp v tia 131 I phát với qu ng chạy tổ chức ữ mm phát huy tác dụng chỗ m ảnh hởng đến nhu mô tuyến l nh xung quanh Các tế b o u nhân bị phá huỷ, bị tổn thơng cấu trúc tia xạ dẫn đến giảm sinh v chết dần, vi mạch nuôi nhân bị xơ hoá giảm tới máu Kết l nhân biến nhỏ lại, chức chung tuyến giáp bình thờng c) Chỉ định v chống định * Chỉ định: - Bệnh nhân đợc chẩn đoán xác định l bớu nhân tuyến giáp nhiễm độc (bớu nhân độc tuyến giáp), đ loại trừ ung th Y Học Hạt Nhân 2005 - Nếu có l m nghiệm pháp kích thích TSH để chẩn đoán tiến h nh điều trị sau tuần để 131I không tập trung v o tổ chức giáp bình thờng, tránh gây nhợc giáp - Nếu phần tuyến giáp ngo i nhân xạ hình không ho n to n bị ức chế nhân cờng năng, lên hình Scintigram nên cho bệnh nhân dùng thêm T3 liều 75 microgam /ng y tránh không cho 131I tập trung v o vùng n y, đề phòng nhợc giáp sau * Chống định: - Phụ nữ có thai - Phụ nữ cho bú - Nếu nhân kích thớc lớn, cờng giáp nặng phải đợc chuẩn bị tốt nội khoa tránh biến chứng nặng điều trị 131I liều cao d) Các bớc tiến h nh * Chuẩn bị bệnh nhân: - Bệnh nhân đợc giải thích tình hình bệnh tật v mặt lợi hại việc dùng 131I điều trị bệnh - Bệnh nhân l m giấy cam đoan đồng ý tự nguyện đợc điều trị bệnh thuốc phóng xạ 131I - Bệnh nhân đợc hớng dẫn thực quy định vệ sinh an to n xạ điều trị 131I - Bệnh nhân đợc điều trị triệu chứng tim mạch, thần kinh, tiêu hoá, nâng cao thể trạng trớc nhận liều 131I điều trị * Chỉ định liều 131I: Liều sử dụng thờng cao điều trị bớu giáp nhu mô lan toả nhiễm độc từ 20 ữ 50% Theo Doumith víi liỊu hÊp thơ 15.000 ÷ 30.000 rad đem lại hiệu tốt, nhân u cách nhanh chóng Liều thông thờng l 150 ữ 250 àCi/1g tổ chức bớu Tổng liều trung bình từ 10 đến 15 mCi 131I lần cho bệnh nhân Dùng đờng tiêm tĩnh mạch chậm bệnh nhân uống đói Tuy nhiên có tác giả đề nghị cho liều cao Sau nhận liều điều trị bệnh nhân nằm viện nội trú để theo dâi v xư trÝ c¸c biÕn chøng nÕu cã e) Hiệu điều trị bớu nhân độc tuyến giáp 1311 Kết lý tởng l nhân biến mất, chức tuyến giáp từ u trở bình thờng, bệnh nhân hết tình trạng nhiễm độc giáp Theo Z Diensthier nhân độc tự trị điều trị 131I đạt kết tốt từ 60 ữ 100% trờng hợp với liều trung bình từ ữ 10 mCi F S Greenspan víi liỊu 20 mCi kÕt qu¶ tèt 90% số bệnh nhân, 2% cần điều trị tiếp lần Đánh giá kết điều trị tiêu lâm s ng: tình trạng chung bệnh nhân, bớu - nhân tuyến giáp, dấu hiệu lâm s ng khác Các tiêu xét nghiệm T3, FT3, T4, FT4 v TSH , xạ hình tuyến giáp với 131I, siêu âm Sau ữ tháng bệnh nhân tình trạng cờng giáp cần điều trị tiếp lần f) Biến chứng điều trị nhân độc tuyến giáp 131I - Biến chứng sớm gặp l viêm tổ chức tuyến giáp xạ Hay gặp trờng hợp nhân lớn, cờng nặng, điều trị liều cao Xử trí thuốc chống viêm giảm đau, corticoid Y Học Hạt Nhân 2005 - Biến chứng muộn: Nhợc giáp gặp so với điều trị Basedow thuốc tập trung tác dụng nhân, ảnh h−ëng tíi tỉ chøc gi¸p l nh 131 I A.3 Điều trị bớu tuyến giáp đơn 131I Bớu cổ đơn l u l nh giáp trạng sinh tổ chức tuyến sản, phì đại Bớu đơn (Simple Goiter) gọi l bớu không độc (Nontoxic Goiter) gồm có loại: - Bớu lẻ tẻ (Sporadic Nontoxic Goiter) sinh phản ứng tuyến giáp trớc nhu cầu tăng hormon thể giai đoạn sinh lý, hay xảy nữ dậy thì, thai nghén v tiền m n kinh Bớu thiếu Iốt, tỉ lệ thÊy thÊp d−íi 10% d©n sè vïng - B−íu cổ địa phơng (Endemic Nontoxic Goiter) tỉ lệ mắc 10% tổng dân số vùng Bệnh phát sinh thay đổi bất thờng ảnh hởng tới sinh tổng hợp hormon tuyến giáp a) Mục đích: L m giảm thể tích bớu b) Cơ chế tác dụng: Đây l bớu giáp nhu mô, lan toả, đơn thuần, háo iốt Khi bệnh nhân đợc uống tiêm tĩnh mạch liều 131I, v o máu 131I dần tập trung cao bớu Dới tác dụng sinh học xạ 131I phát ra, tế b o tổ chức bớu tuyến bị phá huỷ, giảm sinh, mạch máu nhỏ tổ chức bớu bị xơ hoá l m giảm tới máu kết l bớu nhỏ lại đem đến hiệu nh mong đợi c) Chỉ định v chống định: * Chỉ định: - Sử dụng 131I điều trị giảm thể tích bớu giáp đơn nên áp dụng cho bệnh nhân bớu to, điều trị nội khoa không kết quả, bệnh nhân không mổ đợc bệnh nhân không muốn mổ - Chọn trờng hợp bớu đơn thuần, nhu mô lan toả Những trờng hợp bớu có nhân, có nang nên ®iỊu trÞ b»ng phÉu tht * Chèng chØ ®Þnh: - Phụ nữ có thai - Phụ nữ cho bú - Ngời gi , thể trạng d) Các bớc tiến h nh: * Chuẩn bị bệnh nhân: - Bệnh nhân đợc giải thích tình hình bệnh tật v mặt lợi hại việc dùng 131I điều trị bệnh - Bệnh nhân l m giấy cam đoan đồng ý, tự nguyện đợc điều trị thc phãng x¹ 131 I - H−íng dÉn ng−êi bƯnh thực quy định bảo đảm vệ sinh, an to n xạ điều trị * Liều điều trị 131I: - áp dụng công thức tính liều nh bÖnh Basedow tøc l : C.m D= x100 T24 Trong đó: D l liều uống tính àCi; C l hoạt độ tính àCi cho gam trọng l−ỵng b−íu; m l träng l−ỵng b−íu, tÝnh b»ng gam; T24 l độ tập trung 131I tuyến giáp sau 24 tính theo % Y Học Hạt Nhân 2005 Liều cho bảo đảm liều hấp thụ bớu từ 10.000 đến 18.000 rad (100-180Gy) - Bệnh nhân nhận liều điều trị 131I đờng tiêm tĩnh mạch chậm uống đói - Có thể cho bệnh nhân dùng thuốc chống nôn, giảm kích thích sử dụng liÒu cao: Primperan 10 mg x 01 èng, Dimedron 10 mg x 01 ống tiêm tĩnh mạch trớc nhận liỊu 131I - Sau nhËn liỊu 131I ng−êi bƯnh nằm buồng cách li có che chắn phóng xạ để theo dõi Chất thải nh phân v nớc tiểu đợc xử lý theo quy phạm an to n xạ để bảo đảm vệ sinh môi trờng - Bệnh nhân đợc xuất viện tình trạng chung ổn định, liều lợng phóng xạ thể < 30mCi tính theo lý thuyết < 50 àSv/h đo cách 01 mét - Cần cho bệnh nhân dùng tiếp T4 với liều 50-100 àg/ng y để chống tái phát v ổn định chức giáp e) Kết điều trị Sau điều trị ữ tuần bớu bắt đầu nhỏ lại, bệnh nhân thấy dễ chịu dấu hiệu Kết đạt mức tối đa sau ữ tháng Sau tháng bớu lớn điều trị tiếp lần * Biến chứng - Biến chứng sớm: Viêm tuyến giáp cấp xạ (ít gặp), có cần xử trí thuốc chống viêm giảm đau, Corticosteroid - Biến chứng muộn: Nhợc giáp, tỉ lệ thay ®ỉi t theo liỊu ®iỊu trÞ, liỊu c ng cao tỉ lệ nhợc giáp c ng tăng Nhìn chung biến chøng n y x¶y víi tØ lƯ tõ ữ 10% Cần theo dõi định kỳ bệnh nhân sau điều trị ữ tháng/lần để bổ sung hormon giáp bị suy giáp a.4 Điều trị loại bỏ tuyến giáp 131I Từ năm 1933 Blumgar v cộng đ đề xuất phơng án loại bỏ tuyến giáp bệnh nhân suy tim bù, đau thắt ngực bệnh mạch v nh Năm 1947, Blumgar l tác giả dùng 131I để loại bỏ tuyến giáp bệnh nhân tim mạch nh nói trên, từ phơng pháp đ đợc phổ biến, áp dụng a) Nguyên lí v chế tác dụng phơng pháp Hormon tuyến giáp Triodothyronin (T3) v Tetraiodothyronin (T4) gây ảnh hởng đến tình trạng tim mạch T3 v T4 gây nhiễm độc thần kinh tim v nhiễm độc tim, kích thích thần kinh giao cảm l m tim đập nhanh, mạnh Mặt khác T3 v T4 l m tăng chuyển hoá bản, tăng nhu cầu oxy tổ chức đòi hỏi tăng cung lợng tim nghĩa l l m tăng gánh nặng cho tim Hậu dẫn đến tình trạng suy tim, suy tuần ho n, bệnh nhân bị bệnh mạch v nh yếu tố lại l tác nhân l m cho bệnh lý nặng nề Dùng 131I loại bỏ tuyến giáp lợng T3, T4 máu giảm nghĩa l giảm yếu tố gây độc tim, gây nhiễm độc thần kinh tim, gây tăng chuyển hoá buộc tim phải tăng gánh chức năng, tình trạng bệnh lý tim mạch đợc cải thiện b) Chỉ định v chống định * Chỉ định: - Bệnh nhân bị hội chứng tim nhiễm độc giáp - Bệnh nhân bị suy tim m n tính, bù m phơng pháp điều trị khác không kết * Chống định: - Nhồi máu tim tuần lễ đầu Y Học Hạt Nhân 2005 - Bớu giáp lớn gây chèn ép nặng phải phẫu thuật trớc - Tình trạng nhiễm độc giáp nặng, có nguy b o giáp phải điều trị thuốc kháng giáp trạng tổng hợp chuẩn bị trớc tình trạng ổn định điều trị 131I - Bệnh nhân đ bị nhợc giáp - Bệnh nhân suy chức gan, thận - Phụ nữ có thai, phụ nữ cho bó c) C¸c b−íc tiÕn h nh * Chn bị bệnh nhân: - L m xét nghiệm định lợng hormon, xạ hình, đo độ tập trung 131I tuyến giáp đánh giá tình trạng cấu trúc, chức tuyến giáp, tính trọng lợng tuyến giáp - Bệnh nhân đợc giải thích tình trạng bệnh tật v mặt lợi, hại việc dùng 131I loại bỏ tuyến giáp - Bệnh nhân l m giấy cam đoan tự nguyện đợc điều trị thuốc phóng xạ 131I Bệnh nhân đợc hớng dẫn thực quy định vệ sinh, an to n xạ điều trị 131I * Tính liều 131I: Liều điều trị đợc tính theo công thức: C.m D= x100 T24 Trong đó: D l tổng liều điều trị tính àCi; C l sè µCi cho gam tuyÕn th−êng cho 400 - 500 àCi/g; m l trọng lợng tuyến giáp tính gam; T24 l độ tập trung 131 I tuyến giáp sau 24 Bệnh nhân đợc nhận liều 131I qua đờng uống đói tiêm tĩnh mạch chậm Để tránh biến chứng viêm tuyến giáp cấp phóng xạ, tổng liều 131I phân th nh liều nhỏ, liều ữ 10 mCi , uống cách ữ tuần d) Kết điều trị Thờng ữ tuần sau nhận liều điều trị 131I, thấy bắt đầu có tác dụng Hiệu điều trị đạt tối đa sau ữ tháng Bệnh nhân cần đợc khám theo dõi định kỳ chặt chẽ để đánh giá Nếu có tình trạng nhợc giáp rõ, nồng độ hormon giáp đặc biệt T3 thấp v TSH cao cần cho Thyroxin liều vừa phải 50 àg/ng y để trì chức giáp Liều T4 phải vừa đủ, không cao để tránh gây tình trạng cờng giáp nguy hiểm trờng hợp n y e) Các biến chứng - Biến chứng sớm: Viêm tuyến giáp cấp xạ Tránh biến chứng n y cách phân liều điều trị th nh suất liều nhỏ Nếu xảy điều trị thuốc chống viêm giảm đau, Corticoid - Biến chứng muộn: Nhợc giáp nặng, cần bổ sung Thyroxin nh Công trình nghiên cứu Blumgar v cộng thống kê kết điều trị từ 50 bệnh khoa nhiều năm cho thấy kết qủa tốt 39% số trờng hợp, tốt 36%, kết thờng v 25% Các kết đạt đợc khích lệ thầy thuốc yên tâm, mạnh dạn thực tế ®øng tr−íc mét bƯnh nh©n cã héi chøng tim nhiƠm độc giáp nặng, định loại bỏ tuyến giáp để cứu sống bệnh nhân kỹ thuật đơn giản m hiệu A.5 Điều trị ung th biểu mô tuyến giáp trạng biệt hoá 131I Y Học Hạt Nhân 2005 Ung th tuyến giáp trạng chiếm khoảng 1% tổng loại ung th nói chung, nh−ng chiÕm tíi 90% cđa ung th− hƯ néi tiÕt nói riêng Tỷ lệ bệnh tăng cao nớc có bệnh bớu cổ địa phơng (endemic goiter) Việt Nam H Nội tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi l 1,9/100.000 dân, tỉ lệ nam/nữ l 1/2,6 th nh Hå ChÝ Minh tØ lƯ m¾c l 2,8/100.000 dân v tỉ lệ nam/nữ l 1/3 Nguyên nhân v c¬ chÕ bƯnh sinh ch−a râ r ng Theo thĨ mô bệnh học chia ung th giáp trạng th nh loại sau: - Ung th biểu mô biệt hoá (Differentiated Thyroid Carcinoma): l loại phổ biến chiếm 80% - 85% trờng hợp Trong đó: + Ung th biểu mô tuyến giáp thể nhú (Papillary Thyroid Carcinoma): 40 50% + Ung th biểu mô tuyến giáp thÓ nang (Folliculary Thyroid Carcinoma): 25% + Ung th− biÓu mô tuyến giáp hỗn hợp nhú v nang (Mix of PTC and FTC) chiÕm 20% - Ung th− biĨu m« tuyến giáp không biệt hoá bất thục sản (Anaplastic or Undifferentiated Carcinoma): 15% - Ung th− tun gi¸p thĨ tuû (Medullary Carcinoma): - 5% - Ung th− tÕ b o Hurthle (Hurthle Cell Carcinoma): 2-5% - HiÕm gỈp loại khác nh Sarcoma nguyên phát, Lymphoma tuyến Điều trị ung th tuyến giáp phác đồ thay đổi tïy theo thĨ m« bƯnh häc: - Ung th− tun giáp thể tuỷ: Bệnh có tính gia đình, u thuỳ tuyến, di hạch sớm Nên phẫu thuật cắt giáp to n phần v vét hạch cổ Điều trị hoá chất v Iốt phóng xạ (RAI) : đợc sử dụng, chiếu xạ ngo i không khả phẫu thuật - Ung th thể không biệt hoá: Thờng chẩn đoán muộn, không phẫu thuật đợc Điều trị hoá chất đơn phối hợp với tia xạ thờng đợc áp dụng - Ung th thể biệt hoá: Mô hình phối hợp đa phơng thức: Phẫu thuật + 131I + Hormon liệu pháp đợc áp dụng phổ biến v cho kết tốt Trong phẫu thuật cắt giáp to n phần v vét hạch l phơng thức điều trị bản, 131I v hormon l phơng thức điều trị bổ trợ Một số tác giả cho bệnh giai đoạn I, thuộc nhóm yếu tố tiên lợng tốt, nguy thấp (low risk) cần phẫu thuật cắt thuỳ có u l đủ, không cần bổ trợ thêm 131I Điều trị ung th biểu mô tuyến giáp biệt hoá 131I a) Nguyên lý Tế b o ung th biểu mô tuyến giáp biệt hoá có khả bắt giữ v tập trung I-131 nh tế b o tuyến giáp bình th−êng, bëi vËy víi mét liỊu I-131 ®đ cao, cã thể tiêu diệt đợc tế b o v tổ chức ung th chỗ di b) Mục đích điều trị - Huỷ diệt tổ chức tuyến giáp lại sau mổ - Diệt tổn thơng ung th nhỏ (Microcarcinoma) lại sau mổ - Diệt ổ di xa ung th tuyến giáp - Bảo đảm giá trị xét nghiệm Thyroglobulin (Tg) trình theo dõi bệnh tái phát sau: c) Chỉ định v chống định * Chỉđịnh: - Bệnh nhân ung th biểu mô tuyến giáp biệt hoá sau phẫu thuật cắt giáp to n phần v tạo vét hạch giai đoạn Y Học Hạt Nhân 2005 * Chống định - Phụ nữ có thai - Phụ nữ cho bú - Bệnh nặng, tuổi cao (> 75 tuổi), tình trạng thể lực - Bệnh có di v o n o nhiều ổ, cần cân nhắc cẩn thận nguy gây xung huyết, phï nỊ n o l−ỵng I-131 tËp trung v o u cao - Bệnh có di xâm nhiễm l m hẹp tắc lòng khí quản có nguy tắc thở tổ chức ung th n y bị phï nỊ, xung hut t¸c dơng cđa tia bøc xạ Nếu cần thiết v có thể, xét định mở khí quản chủ động d) Các bớc tiến h nh Bệnh nhân ung th biểu mô tuyến giáp biệt hoá sau phẫu thuật cắt giáp to n phần v vét hạch: - Không dùng thực phẩm v chế phẩm có Iốt - Nếu dùng T3 phải ngừng trớc tuần, dùng T4 phải dừng thuốc trớc tuần - Nếu có chụp X quang thủ thuật phải tiêm thuốc cản quang v o tĩnh mạch phải chờ tối thiểu sau tháng - Bệnh nhân đợc giải thích tình hình bệnh tật v mặt lợi hại việc dùng thuốc phóng xạ 131I ®iỊu trÞ, l m giÊy cam ®oan tù ngun, ®ång ý điều trị bệnh thuốc phóng xạ - Ngời bệnh đợc hớng dẫn thực quy định bảo đảm vệ sinh, an to n xạ - Xạ hình to n thân khảo sát sau mổ với 131I liỊu ÷ 2mCi Sau ng 48 ÷ 72 giê víi mơc ®Ých: ®o ®é tËp trung 131I vïng tuyến giáp, xác định tổ chức giáp lại sau mổ: vị trí, khối lợng xác định ổ tập trung 131I kh¸c ngo i tuyÕn gi¸p nÕu cã - Thờng sau mổ ữ tuần bệnh nhân tình trạng nhợc giáp, TSH 30 UI/ml cho liều 131I điều trị e) Xác định liều điều trị - Liều huỷ mô giáp sau mổ, bệnh cha có di căn: 50-100 mCi - Khi bệnh đ có di vùng, liều cho l : 150-200 mCi - Khi bệnh đ có di xa liều cho l 250 - 300 mCi BƯnh nh©n nhËn liỊu điều trị qua đờng uống, cho bệnh nhân dùng số thuốc ngăn ngừa tác dụng không mong muốn phóng xạ nh thuốc chống nôn (Primperan), thuốc chèng viªm (Corticoid) tr−íc ng 131I - Sau nhận liều điều trị ngời bệnh nằm viện nội trú, buồng cách li có che chắn phóng xạ để theo dâi v xư trÝ c¸c biÕn chøng nÕu cã - ÷ ng y sau nhËn liỊu điều trị, hoạt độ phóng xạ máu đ thấp tiến h nh xạ hình to n thân để khảo sát tập trung 131I vùng tuyến giáp v ghi nhận ổ tập trung 131I, tổn thơng di ngo i tuyến giáp có - ÷ ng y sau nhËn liỊu 131I cÇn cho bệnh nhân uống Thyroxin để chống suy giáp Liều T4 thờng dùng l 2-4 àg/kg/ng y Bệnh nhân cần phải tiếp tục dùng T4 suốt qu ng đời lại trừ đợt tạm ngng để xét nghiệm theo yêu cầu thầy thuốc Liều T4 đợc điều chỉnh cho đủ ức chế TSH 0,01 àUI/ml m không gây cờng giáp - Bệnh nhân xuất viện hoạt độ phóng xạ thể < 30mCi tính theo lí thuyết < 50 àSv/h đo cách tuyến giáp 01 mét f) Quản lí, theo dõi bệnh nhân sau điều trị 131I Y Học Hạt Nhân 2005 Sau liều 131I điều trị bệnh nhân đợc uống T4 liên tục tháng sau ngừng T4 01 tháng v đến khám lại để đánh giá kết qua số: - Lâm s ng: to n thân, tuyến giáp, hạch - Định lợng Tg kỹ thuật RIA hoá sinh Tg(-) nồng độ máu < 10 ng/ml, tổ chức tuyến giáp đ xoá hết di Tg(+) nồng độ >10 ng/ml, với nồng độ > 20ng/ml giá trị dự báo (+) l 100% tổ chức ung th - Xạ hình to n thân (Whole Body Scan: WBS) với 131I liều 5-10mCi Xạ hình (-) ổ tập trung hoạt độ phóng xạ bất thờng sau 48h ữ 72h thể Xạ hình (+) quan sát thấy tập trung 131I bất thờng xạ hình - Các xét nghiệm khác: sinh hoá máu, huyết học, siêu âm tuyến giáp v vùng cổ, siêu âm tổng quát, X quang tim phổi, xạ hình xơng để đánh giá chung Nếu kết Tg(-) v WBS(-): Đ tổ chức giáp, không tổ chức ung th thể Bệnh nhân đợc dùng lại T4 với liều 2-4 àg/kg/ng y nh v theo dõi định kỳ tháng lần năm đầu v sau năm /lần cho năm Nếu Tg(+) v /hoặc WBS(+): Còn tổ chức giáp v / tổ chức ung th thể, cần điều trị tiếp đợt II với liều 200-250mCi theo dõi tiếp nh Cần phải điều trị tiếp tục nhiều đợt tình trạng bệnh nhân cho phép đạt đợc kết Tg (-) v WBS (-), đ diệt đợc ho n to n tổ chức giáp v di ung th thể g) Các biến chứng điều trị ung th biểu mô tuyến giáp biệt hoá 131I * Biến chứng sớm: - Viêm tuyến giáp cấp xạ, gặp với tỉ lệ 20%, xảy ng y đầu sau uống 131I Điều trị chờm lạnh, thuốc giảm đau, chèng viªm v Corticoid - Viªm tun n−íc bät xạ: Xảy ng y đầu Điều trị chờm lạnh, thuốc giảm đau, chống viêm v Corticoid - Viêm d y, thực quản cấp xạ: Cần điều trị triệu chứng thuốc bọc niêm mạc, trung ho v giảm tiết acid Phòng ngừa cách cho bệnh nhân uống nhiều nớc sau liều 131I điều trị - Viêm b ng quang cấp xạ: Đề phòng cách uống nhiều nớc, không nhịn tiểu - Phù n o, tắc đờng thë tỉn th−¬ng ung th− v o n o, xâm nhiễm khí quản gây hẹp lòng khí quản từ trớc Phải cân nhắc kỹ trớc định điều trị Nếu xảy xử trí thuốc chống phï n o, lỵi tiĨu v Corticoid * BiÕn chøng muộn: - ảnh hởng tuỷ xơng gây suy tuỷ v bệnh bạch cầu gặp với tỉ lệ 0,5 % - Xơ phổi tổn thơng ung th khuếch tán, ®iỊu trÞ víi tỉng liỊu > 1000mCi - Ung th− b ng quang: 131I điều trị chủ yếu thải qua đờng niệu, gặp bệnh nhân ®iỊu trÞ liỊu cao víi tỉng liỊu > 1000mCi - Khô miệng xơ teo tuyến nớc bọt - Vô sinh: Hiếm thấy h) Hiệu điều trị Phức hợp điều trị phẫu thuật + 131I + hormon liệu pháp l mô hình điều trị hữu hiệu, an to n nên áp dụng Việc sử dụng 131I điều trị bổ trợ sau phẫu thuật đ góp phần giảm tỉ lệ tái phát, giảm tỉ lệ tử vong, kéo d i thời gian sống bệnh nhân Tổng Y Học Hạt Nhân 2005 kết sau 10 năm, 1005 bệnh nhân đ đợc điều trị khoa Y học hạt nhân bệnh viện Chợ Rẫy cho kết quả: tỉ lệ đáp ứng ho n to n cho nhóm bệnh nhân cha có di l 47,4%; nhóm có di hạch l 35,2%; nhóm có di xa l 3,4% Tỷ lệ tái phát sau năm l 3,8% Tỉ lệ sống sau năm cho nhóm cha có di l 95,2% v nhóm bệnh nhân đ có di xa l 76,5% B Điều trị bệnh tim mạch Nổi bật y học hạt nhân điều trị ứng dụng tim mạch l điều trị bệnh động mạch v nh Một phơng pháp điều trị đợc coi l hữu hiệu bệnh chít hẹp mạch v nh l nong mạch v nh v đặt stent chỗ chít hẹp Tuy nhiên, cha phải l biện pháp điều trị triệt để tỷ lệ định tái hẹp dẫn tới phải điều trị lặp lặp lại nhiều lần Cơ chế l tăng sinh tổ chức nội mạc lòng mạch, nơi đặt stent dẫn đến tái hẹp Các nghiên cứu cho thấy liều phóng xạ từ 10 ÷ 30 Gy cã vai trß h÷u Ých viƯc tái tạo thông suốt động mạch, ức chế trình tăng sinh tổ chức nội mạc Phơng pháp n y đợc áp dụng v o thực tiễn từ năm 1990 v đợc gọi l phơng pháp điều trị áp sát lòng mạch (Intra Vascular Brachytherapy: IVBT) Trong số nguồn đa v o để điều trị phóng xạ áp sát lòng mạch (90Y, 192Ir v 32P) có 32P l u điểm bật thời gian bán r vật lý phù hợp (Tp = 14,3 ng y), lợng E trung bình tơng đối lớn (bằng 0,695 MeV) Đờng tia tổ chức l ữ mm v phát tuý, gây tác hại đến tổ chức xung quanh Nguồn phóng xạ đa v o dới dạng nguồn kín Stent đợc chế Titani nguyên chất, hợp kim Titani-Nitin hay thép không rỉ Stent n y đợc tráng lớp Phospho phóng xạ 32P bền vững mặt hoá học, cứng v chịu đợc ma sát Kết cho thấy thực đáng khích lệ Phơng pháp n y đợc triển khai mét sè n−íc cã nỊn khoa häc tiªn tiÕn C Y học hạt nhân điều trị bệnh máu v quan tạo máu C.1 Điều trị bệnh đa hồng cầu nguyên phát (Vaquez' disease) 32P Đa hồng cầu l bệnh cha rõ nguyên nhân, đợc xem l hậu tình trạng loạn sản tế b o tuỷ xơng tạo huyết v đợc biểu tăng giá trị tuyệt đối thể tích hồng cầu tăng số lợng hồng cầu (thờng gấp ữ lần so với bình thờng) v có đời sống hồng cầu bình thờng Vì số lợng hồng cầu nhiều gây nên sức cản lớn lòng mạch dẫn đến biến chứng suy tim, tắc mạch bệnh nhân n y Bệnh kèm theo tăng tế b o thrombocyte v lách to Về lâu d i, bệnh đa hồng cầu dẫn đến bệnh bạch cầu cấp với tỷ lệ ữ 15% số bệnh nhân vòng 10 năm Nếu không đợc điều trị, thời gian sống sót bệnh nhân ngắn, khoảng 1,5 năm Nếu đợc điều trị tốt, đời sống kéo d i 10 năm Có nhiều cách điều trị Trong trờng hợp cấp tính, để tránh tắc mạch ngời ta chích huyết Phơng pháp điều trị thông thờng l phối hợp cắt lách v dùng thuốc hoá chất để l m giảm số lợng hồng cầu, giảm sinh sản hồng cầu hoá chất busulphan hydroxyurea (ức chế men ribonucleotit) Cũng dùng Phospho phóng xạ 32P để điều trị a) Nguyên lý điều trị 32P Quan sát lâm s ng cho thÊy thêi gian tån t¹i cđa 32P tuỷ xơng T1/2 sinh học l từ ữ ng y Phospho l th nh phÇn cÇn thiÕt cho tổng hợp axit nhân nên 32P thâm nhập nhiỊu v o nh©n cđa tÕ b o bƯnh v ức chế trình phân chia tế b o, dựa v o tính nhạy cảm phóng xạ tế b o máu bệnh cao tế b o máu bình Y Học Hạt Nhân 2005 thờng Tính nhạy cảm tế b o máu xếp theo thứ tự giảm dần: Lympho b o bệnh bạch cầu > bạch cầu hạt bệnh bạch cầu > hồng cầu bệnh đa hồng cầu > lympho b o bình thờng > hồng cầu bình thờng > bạch cầu hạt bình thờng > monoxyt bình thờng Tiểu cầu nhạy cảm tơng đơng bạch cầu hạt bình thờng b) Kỹ thuật tiến h nh Trớc điều trị cần phải thận trọng loại bỏ bệnh đa hồng cầu thứ phát Chỉ định cho bệnh nhân 40 tuổi, đợc chẩn đoán xác định l đa hồng cầu nguyên phát Thể tích hồng cầu máu bệnh nhân cao 130% so với trị số bình thờng Hematocrit cao 47% Độ b o ho oxy máu động mạch phải lớn 93,2% Số lợng bạch cầu, tiểu cầu tăng kèm theo với số lợng hồng cầu - Thuốc phóng xạ đợc sản xuất dới dạng dung dịch: Na2H32PO4 - Tiêm tĩnh mạch chậm - Liều lợng: có cách xác định liều 32P + Tính theo thĨ tr¹ng: cho mCi/ 10 kg thĨ tr¹ng + Dựa v o đếm số lợng hồng cầu: Nếu số lợng hồng cầu triệu/ mm3 máu cho liỊu 4,5 mCi; ÷ triƯu/ mm3 cho mCi; d−íi triƯu/ mm3 cho liỊu 3,5 mCi c) Kết điều trị Kể từ 1938 đến h ng chục ng n bệnh nhân đa hồng cầu đ đợc điều trị 32 P Theo Lawrence, nhóm điều trị 32P tuổi thọ kéo d i trung bình 13,3 năm so với nhóm khác đợc 6- năm Najean thấy đời sống kéo d i 10 năm, đợt lui bệnh đợc 24 - 30 tháng.Trong nghiên cứu so sánh Stroebel thấy bệnh nhân đợc điều trị 32P biến chứng tắc mạch 4,2% bệnh nhân, phơng pháp khác l 25,7% d) Biến chứng Thiếu máu, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu nhng không quan trọng nhẹ v cã thĨ håi phơc ViƯc 32P cã thĨ g©y biÕn chứng chuyển sang bệnh bạch cầu đ không đợc tác giả trí Tới l phơng pháp điều trị hữu hiệu, kinh tế, đáng đợc lựa chọn bệnh đa hồng cầu nguyên phát C.2 Điều trị bệnh bạch cầu m n tính 32P Tác dụng điều trị 32P có hiệu bệnh bạch cầu m n tính Ngợc lại, hiệu m nguy hiểm bệnh bạch cầu cấp tính Tổng liều 32P l 12 mCi bệnh bạch cầu thể lympho m n tính v 22 mCi bệnh bạch cầu thể tuỷ b o m n tính Liều điều trị đợt trung bình l ữ mCi 32 P tiêm tĩnh mạch tuần lần tuỳ theo tốc độ giảm bạch cầu Nếu tốc độ giảm bạch cầu nhanh 3000/ mm3/ ng y vòng ữ tuần cần giảm liều 32P Nếu số lợng tiểu cầu giảm từ 1/3 ữ 1/2 cần đình điều trị Điều trị 32P trở lại bạch cầu tăng 5000/mm3 thời gian ữ ng y Kết điều trị: Theo Osgood, với phơng pháp n y kéo đ i thêm đời sống trung bình bệnh nhân l năm Diamond v Crawer đ kéo d i đời sống bệnh nhân m đa họ khả lao động năm ë 11,3 % bƯnh nh©n thĨ tủ v 5,1 % bệnh nhân thể lympho Biến chứng đáng lo ngại l tình trạng chuyển sang bệnh bạch cầu cấp C.3 Điều trị Lymphoma Non-Hodgkins Gần đây, kỹ thuật điều trị nguồn hở YHHN đ vơn tới điều trị lymphoma Từ trớc tới nay, bệnh n y thờng đợc xạ trị hoá trị Tuy vậy, kết đạt đợc kém, l lymphoma non-Hodgkins Điều may mắn l Y Học Hạt Nhân 2005 bệnh n y rÊt nhiỊu xt hiƯn c¸c lymphocyte cã thĨ đánh dấu phóng xạ (lymphocyte markers) nh CD-20 v CD-24 Nhờ đó, áp dụng việc điều trị YHHN Từ năm 1990, ngời ta đ tìm đợc kháng thể chống CD20 đợc gọi l ritoximmab Từ ghi hình phóng xạ v đo đạc khả kết gắn miễn dịch marker Sau đ dùng ritoximmab để điều trị khối u thần kinh nội tiết (neuroendocrine), bệnh m cách chữa n o khác v đ mang lại kết tốt l vòng 12 tháng Tiếp theo l Bexxar gắn 131 I víi liỊu tõ 600 ÷ 1000 GBq cã thĨ đạt đợc kết tốt, kéo d i thêm đời sống cho bệnh nhân l vòng 12 tháng Tác dụng phụ gây chủ yếu l tuỷ xơng Nhng kỹ thuật điều trị n y có khó khăn l phân ly 131I tách khỏi Bexxar nên gây hại cho tuyến giáp, gan v thận Gần đây, ngời ta đ dùng kháng thể chống CD - 24 đánh dấu 90Y v gọi l Zevelin đợc thử Âu, Mỹ Chất n y có u điểm l tập trung nhiều khối ung th v phát tia m không phát tia v có cấu trúc ổn định Thông thờng, dùng với liều 700 MBq Nếu có phản ứng phụ miễn dịch gây kháng thể phải sử dụng đến steroid Nó gây độc hại cho tuỷ xơng nhng Zevelin mang lại hiệu tới 80% trờng hợp Ngời ta đ thử nghiệm với kháng thể chống CD-25 tế b o lymphocyte T Hiện nay, việc điều trị lymphoma ®ang trë th nh mét triĨn väng quan träng cđa YHHN D Điều trị bệnh thuộc hệ thống xơng khớp Xơng l tổ chức hay gặp di ung th nơi khác đến Các tế b o ung th a thích phần có nhiều mạch máu nh tuỷ xơng d i, phần xốp đầu xơng d i, xơng dẹt, xơng sờn v đốt sống Di xảy quan xa di chuyển theo dòng máu nuôi dỡng (chiếm khoảng 30%) nhng đa số trờng hợp loại ung th có khả di riêng Di xảy giai đoạn sớm ung th Hay có di v o xơng h ng đầu l ung th vú (50 ữ 70% bệnh nhân) sau ®ã l ung th− tun tiỊn liƯt, ung th− phổi v myeloma Sự tồn di v o xơng phụ thuộc v o thời gian mắc bệnh cđa bƯnh nh©n Do thêi gian sèng cđa bƯnh nh©n ung th− vó d i h¬n so víi ung th− phổi nên ta thấy di ung th vú nhiều ung th phổi Di có dạng tổn thơng: - Tiêu huỷ xơng (osteolytic): tăng hoạt tÝnh cđa c¸c tÕ b o osteoclast (tÕ b o huỷ xơng), l m tiêu huỷ xơng - Tái tạo xơng (osteoblastic): rối loạn trình tạo hình xơng tế b o osteoblast Những tổn thơng n y hay gỈp ung th− vó, tun tiỊn liệt v myeloma Có thể có tổn thơng hỗn hợp tiêu huỷ xơng v tái tạo xơng Cơ chế phá huỷ tổ chức xơng ổ di nh sau: - Cơ chế tối thiểu: tế b o ung th phá huỷ tổ chức xơng trực tiếp, không thông qua tế b o osteoclast - Cơ chế tối đa: Tăng hoạt tính tế b o tạo xơng (osteoblast) Các tế b o n y có khối ung th v sản sinh yếu tố chỗ Tất yếu tố ® kÝch thÝch c¸c tÕ b o osteoclast v thóc đẩy trình tiêu xơng Trong nhiều trờng hợp, tổ chức xơng đợc tạo v lấp đầy v o chỗ bị tiêu huỷ Trên hình ảnh X quang v ghi hình phóng xạ thấy rõ hình ảnh tổn thơng đặc biệt Bằng phơng pháp ghi hình phóng xạ phát tổn thơng di sớm so với phim chơp X quang tíi th¸ng  ... kém, l lymphoma non-Hodgkins Điều may mắn l Y Học Hạt Nhân 2005 bệnh n y nhiều xuất lymphocyte đánh dÊu phãng x¹ (lymphocyte markers) nh− CD-20 v CD-24 Nhê đó, áp dụng việc điều trị YHHN Từ năm... lệ tử vong, kéo d i thời gian sống bệnh nhân Tổng Y Học Hạt Nhân 2005 kết sau 10 năm, 1005 bệnh nhân đ đợc điều trị khoa Y học hạt nhân bệnh viện Chợ R? ?y cho kết quả: tỉ lệ đáp øng ho n to n cho... trạng suy tim, suy tuần ho n, bệnh nhân bị bệnh mạch v nh y? ??u tố lại l tác nhân l m cho bệnh lý nặng nề Dùng 131I loại bỏ tuyến giáp lợng T3, T4 máu giảm nghĩa l giảm y? ??u tố g? ?y độc tim, g? ?y nhiễm