HỘI CHỨNG URÊ HUYẾT – TÁN HUYẾT TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát tần suất, đặc điểm kết điều trị hội chứng urê huyết tán huyết (HUT) Phương pháp: hồi cứu từ năm 2000 – 2005 tất trẻ nhập viện Nhi Đồng chẩn đốn hội chứng urê huyết tán huyết Kết quả: có ca chẩn đốn HUT 80% có liên quan đến tiền triệu tiêu chảy Hầu hết có tổn thương tế bào gan 50% có suy thận nặng phải lọc máu Kết luận: Bệnh cảnh lâm sàng thường nặng lúc đầu nhiên tỉ lệ hồi phục sau điều trị cao Tiên lượng lâu dài phụ thuộc chức thận Cần có thêm nghiên cứu quy mơ để khảo sát tương quan bệnh cảnh HUT nặng với biểu lâm sàng cận lâm sàng ABSTRACT HEMOLYTIC UREMIC SYNDROME IN PEDIATRIC HOSPITAL No2 FROM 2000 TO 2005 Nguyen Thi Hanh Le, Duong Minh Dien, Hoang Thi Diem Thuy * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement of No - 2007: – Objectives: estimating rate, describing clinical features and outcome of hemolytic uremic syndrome (HUS) Methods: retrospective study on hemolytic uremic syndrome at Pediatrics hospital No from 2000 to 2005 Results: cases has been found 80% cases are involved to prodromic diarrhea Almost patients present hepatocellular destruction 50% cases required dialysis Conclusion: The initial clinical features had been usually critical but their outcome were good Long pronostic is depended on renal function many years later Larger studies should have been required in order to investigate the relations between severe form of HUS and clinical manifestations GIỚI THIỆU Hội chứng urê huyết tán huyết (HUT) biết nhiều nước châu Âu vào đầu thập niên 70 sau đợt dịch nhiễm trùng đường tiêu hóa E coli O157:H7 Điển hình tam chứng: thiếu máu tán huyết – suy thận cấp – giảm tiểu cầu, bệnh có bệnh cảnh nặng giai đoạn tồn phát, đơi có tổn thương đa quan, điều trị thích hợp, bệnh có tiên lượng tốt Tiên lượng lâu dài HUT tùy thuộc sang thương thận lúc đầu, có khoảng 30% có biến chứng thận cao huyết áp sau 10 năm theo dõi Bên cạnh thể HUT có tiêu chảy, có tỉ lệ HUT không tiêu chảy nhiễm phế cầu di truyền, nhóm thường có tiên lượng xấu Tại Việt Nam, chưa có nhiều nghiên cứu HUT trẻ em Bệnh viện Nhi Đồng năm, có trường hợp HUT ghi nhận PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mục tiêu Khảo sát đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị HUT * Bệnh viện Nhi Đồng ** ĐH Y DƯỢC TP Hồ Chí Minh *** Trung tâm đào tạo CBYT TP Hồ Chí Minh So sánh đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng HUT nhóm cần lọc máu nhóm khơng cần lọc máu Đối tượng nghiên cứu Tất trẻ em chẩn đoán HUT bệnh viện Nhi Đồng từ 2000 – 2005 Phân tích kết quả: tính trung bình cho biến định lượng, phần trăm cho biến định tính So sánh kiểm định phương pháp phi tham số Giá trị p ≤ 0.05 đượ xem có ý nghĩa thống kê KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Đặc điểm dịch tễ học lâm sàng (n=6) Triệu chứng Tần suất Triệu chứng 11,3 Tuổi tháng Ói trung bình 84% (6th6 tuổi) Đau Giới 1/1 (nam/nữ) 84% bụng Địa bàn thành 5/1 Sốt 84% phố/tỉnh Sử Xuất dụng khánh 67% huyết sinh da 17% trước niêm nhập viện Tiền triệu tiêu Thiểu 67% 17% niệu chảy Tiêu Vô 67% đàm máu 50% niệu Mất Cao 50% nước 100% huyết áp thần Phù 100% 50% kinh Bảng 2: Đặc điểm cận lâm sàng Trung bình Xét nghiệm / Tần suất Bạch cầu máu 17% > 15 000/mm3 Hb 7,1 g/dl (5,8 Trung bình Xét nghiệm / Tần suất – 9,1) 73 200/ (45 000- mm3 Tiểu cầu giảm 156 000) C3 giảm Test de 17% Coombs dương tính D Dimères giảm Urê 2,2 g/l (1,2- Trung bình Xét nghiệm / Tần suất 3,5g/l) 47,8 Créatinin (26- 88 mg/l) Kali máu tăng 50% K máu giảm 17% Toan chuyển 100% hóa Albumin < 30 67% g/l CRP tăng 34% mg/l Trung bình Xét nghiệm / Tần suất 544 Men gan tăng (100%) Tiểu đạm 100% Tiểu máu vi 100% thể Hồng cầu17% bạch cầu/ Phân 17% Cấy phân (Salmonella dương paratyphii) Cấy máu 17% UI/l Trung bình Xét nghiệm / Tần suất dương (Pneumocoques) Siêu âm thận 100% có echo dày Sinh thiết thận 34% Bảng 3: Phương pháp điều trị Phương Phương % pháp % pháp Bù nước Thuốc 34% đường mạch tĩnh 100% hạ áp Truyền Kháng 84% máu 84% sinh Truyền Chạy tiểu cầu 17% thận nhân tạo Thẩm Truyền 34% phân Plasma mạc Bảng 4: Kết điều trị Kết % Khỏi hoàn toàn 84% Di chứng thận lúc xuất viện phúc 34% Di chứng Biến chứng * 16% Tử vong 16% (cùng thận bệnh nhân *) *: Nhiễm trùng huyết KT trung ương Bảng 5: So sánh đặc điểm lâm sàng nhóm có lọc máu khơng lọc máu CĨ b LỌC MÁU LỌC N=3 Tuổi KHÔNG p MÁU N=3 13th trung bình (6th-6t) 25th (22th-5T) < 0.05 Giới < 0.5 (nam/nữ) 0.05 Địa bàn thành 2/1 3/0 67% 67% phố/tỉnh Sử dụng khánh sinh trước nhập viện Tiền < triệu tiêu 34% 100% 0.05 chảy Tiêu < 17% đàm máu 100% 0.05 Mất < 67% nước 0.05 Ói 67% 100% 67% 100% 100% 67% 17% 0 17% Đau bụng Sốt Xuất huyết da niêm Thiểu niệu (< ml/kg/giờ) Vô niệu < (< 100% 0.05 0,3 ml/kg/giờ) Cao 100% 100% 100% 100% 67% 33% huyết áp Phù Triệu chứng thần kinh Bảng 6: So sánh đặc điểm cận lâm sàng nhóm có lọc máu khơng lọc máu CĨ ĐẶC KHƠNG P LỌC MÁU LỌC MÁU ĐIỂM Bạch cầu máu > 17% 15 000/mm3 < Hb 5,6 8,8 0.05 Tiểu cầu giảm 73 76 200/ mm3 000/mm3 > 0.05 2,9 Urê < g/l g/l 0.05 79 Créatinin < 16 mg/l mg/l 0.05 CĨ ĐẶC KHƠNG P LỌC MÁU LỌC MÁU ĐIỂM Kali máu < 100% tăng 0.05 K máu 17% 67% 67% 33% 33% giảm Albumin < 30 g/l CRP tăng Bảng 7: So sánh phương pháp điều trị nhóm có lọc máu khơng lọc máu PHƯƠNG CĨ KHƠNG PHÁP Bù LỌC MÁU LỌC MÁU nước đường tĩnh 67% 100% 67% 17% 17% 100% 100% 100% 67% mạch Truyền máu Truyền Plasma Hạ áp Kháng sinh Bảng 8: So sánh kết điều trị nhóm có lọc máu khơng lọc máu CĨ KẾT KHÔNG LỌC QUẢ LỌC MÁU MÁU Khỏi 67% 100% 0 17% hoàn toàn Di chứng thận lúc xuất viện Tử vong * *: Nhiễm trùng huyết Pseudomonas BÀN LUẬN Tần suất bệnh thấp nghiên cứu so với nước, theo khảo sát sơ bộ, HUT chiếm 8.2% nguyên nhân suy thận cấp trẻ em nói chung 15% nhóm từ tháng đến tuổi, so với 70% theo y văn(5,9) Ngoài ra, tần suất bị nhiễm HUT sau nhiễm E coli đường ruột theo y văn lên đến 14%(2) Để lí giải điều này, chúng tơi có có giả thuyết: (1) Do thói quen ăn uống trẻ em Việt Nam khơng sử dụng sữa bị tươi, khơng có nhiều trại ni bị nên tỉ lệ nhiễm E coli thấp (2) bệnh HUT “bị” chẩn đóan “nhầm” vào nhiễm trùng huyết tổn thương đa quan (3) thể HUT khơng “đầy đủ” khơng có suy thận bị bỏ sót Tỉ lệ STC có định lọc máu 50% phù hợp với y văn Tỉ lệ HUT có tiêu chảy 84% Tuổi khởi phát trung bình nhóm có tiêu chảy phù hợp với y văn, tuổi nhóm khơng tiêu chảy thấp có ca nên khơng có tính đại diện Tỉ lệ bệnh nhân thành phố/tỉnh 5/1; nhiên khơng có khác biệt giưa thành phố tỉnh nhóm có lọc máu không lọc máu Hầu hết bệnh nhân có sử dụng kháng sinh trước nhập viện, nhóm lọc máu khơng lọc máu khơng có khác biệt Theo y văn, việc sử dụng kháng sinh làm tăng nguy HUT trẻ có tiêu chảy(2,5,7,9) Riêng Phosphomycin Azithromycine sử dụng sớm ngày đầu dường có tác dụng bảo vệ(2) Ở nhóm có lọc máu, tất có tiêu đàm, khác biệt đáng kể so với nhóm khơng lọc máu Tỉ lệ nước nhóm khơng lọc máu cao đáng kể so với nhóm có lọc máu Tất trẻ có nước nghiên cứu truyền dịch cho phép đặt giả thuyết phải chẳng có vai trị bảo vệ việc truyền dịch sớm, làm cho tiến triển suy thận nhẹ Điều báo cáo y văn(1) Ói đau bụng dấu hiệu định, dấu hiệu gợi ý bệnh nặng trước trẻ bị tiêu chảy, giúp ta làm xét nghiệm chuyên sâu Xuất huyết da niêm nhẹ ca, khơng có ca phải truyền tiểu cầu Dù suy thận cấp, có ca có nước tiểu bình thường (33%) phù hợp với y văn(5,6) Ngược lại, vô niệu gặp 100% ca có lọc máu định lọc máu Vô niệu kéo dài 48 ca; tuần ca Cao huyết áp phù có tần suất 100%, thường xuất từ ngày thứ tư tính từ lúc bắt đầu tiêu chảy, lúc phát tăng urê creatininn, phù hợp y văn(6) Co giật có tần suất 50%, xãy từ – lần, thường xuất vào ngày – 6, khơng di chứng, Ngồi ra, khơng có dấu hiệu thần kinh khác lơ nghiên cứu Điều không phù hợp với y văn thường xem dấu hiệu thần kinh dấu hiệu nặng với 15% tử vong HUT(5,8) Tuy nhiên mẫu nghiên cứu nhỏ nên khơng có tính đại diện không loại trừ trường hợp co giật sốt cao rối loạn điện giải Về cận lâm sàng, Bạch cầu máu tăng >15 000/ mm3 có ca nên khơng có ý nghĩa thống kê Theo y văn, dấu hiệu tiên lượng nặng(5,6) Tiểu cầu giảm nhẹ thóang qua phù hợp y văn Hb giảm rõ có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm có lọc máu khơng lọc máu trường hợp có test de Coombs dương nhiễm trùng huyết Pneumocoques phù hợp y văn(3,4) Tần suất truyền hồng cầu lắng cao (5/6), với số lần truyền máu từ 1-3 lần Có trường hợp truyền Plasma tươi nghi HUT thể khơng điển hình thiếu protein H Tất bệnh nhân có Hb bình thường ổn định thời điểm xuất viện Urê creatinin tăng từ ngày 4-5 phù hợp với y văn khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm có lọc máu khơng lọc máu Toan chuyển hóa ln ln có, liên quan đến nước, suy thận, huyết tán… Chúng chưa thực đo acid lactic thường quy Gia tăng acid lactic dấu hiệu có tiên lượng nặng HUT(7,9) Albumine giảm 4/6 ca, thóang qua, dinh dưỡng tình trạng protein qua đường tiêu hóa, phù hợp với y văn(5) Tất bệnh nhân có men gan tăng Trên thực tế, men gan tăng sớm mà chưa phát chức gan thận xét nghiệm thường quy trẻ bị tiêu chảy Gia tăng men gan không đề cập đến nhiều y văn nên so sánh Riêng mẫu này, chúng tơi nhận thấy dấu hiệu định, có gia tăng sớm tiêu chảy có nguy thành HUT Về mặt lí thuyết, hoại tử tế bào gan thấy tổn thương chổ dáp ứng viêm tịan thân Cần có nghiên cứu với kích cỡ lớn để kết luận Men gan tăng kéo dài urê, crêatinin giảm dần bình thường sau 1014 ngày Hình ảnh thận có echo dày, phân biệt võ tủy gặp tất trường hợp.Đây dấu hiệu có tổn thương nhu mơ thận Điều đáng nói định siêu âm khơng trẻ bị HUT, mà chủ yếu trẻ có ói đau bụng Vì thế, siêu âm bụng thực thường quy, dấu hiệu phát HUT giai đọan sớm? trường hợp sinh thiết thận xác nhận có hình ảnh huyết khối vi mạch (MAT) Xét nghiệm vi trùng học phân âm tính điều khơng phù hợp y văn 80% - 90% HUT thể tiêu chảy E Coli O157:H7 tiết verotoxine E coli O157:H7 ni cấy mơi trường Mac Conkey có Sorbitol gây viêm đại tràng cấp 78% HUT trẻ tiếp xúc(2,7) Về phương pháp điều trị, điều trị bảo tồn với lợi tiểu, chế độ ăn, hạ áp, Vitamin D – Canxi trường hợp Chức thận bình thường sau 10 ngày trường hợp lọc máu vơ niệu kéo dài hội chứng tăng urê huyết.1 ca tuổi chạy thận nhân tạo nghi ngờ HUT khơng điển hình, trẻ tử vong sau tuần điều trị nhiễm trùng huyết Pseudomonas KT trung ương ca trẻ nhũ nhi thẩm phân phúc mạc vòng 48 – 72 cho kết tốt, khơng biến chứng Tất trẻ sống sót có urê creatinin trở bình thường so với tuổi lúc xuất viện Kết điều trị phù hợp với y văn (5-10% tử vong) (5,9) Nhìn chung, nhờ tiến hồi sức cấp cứu, ngày HUT có tỉ lệ tử vong thấp, chủ yếu tổn thương thần kinh(2,8) Tuy nhiên có 10-30% có biến chứng thận sau khỏang thời gian chức thận trở bình thường Có 15% bị suy thận mạn sau 10-15 năm theo dõi(6,7) Vì cần theo dõi định kì lâu dài tất trẻ KẾT LUẬN HUT trẻ em có tần suất chưa rõ Việt Nam, bệnh cần sàng lọc trẻ tiêu chảy cấp, đặc biệt tiêu đàm máu Cấy phân để tìm E coli O157:H7 nên xem xét nghiệm sàng lọc, từ có biện pháp bảo vệ truyền dịch, xét nghiệm gan, thận, acid lactic, siêu âm thận để phát sớm HUT Kết điều trị trước mắt nhìn chung khả quan dù bệnh cảnh ban đầu nặng Tuy nhiên, bệnh nhân cần theo dõi lâu dài biến chứng thận  ... GIỚI THIỆU Hội chứng urê huyết tán huyết (HUT) biết nhiều nước châu Âu vào đầu thập niên 70 sau đợt dịch nhiễm trùng đường tiêu hóa E coli O157:H7 Điển hình tam chứng: thiếu máu tán huyết – suy thận... với lợi tiểu, chế độ ăn, hạ áp, Vitamin D – Canxi trường hợp Chức thận bình thường sau 10 ngày trường hợp lọc máu vơ niệu kéo dài hội chứng tăng urê huyết. 1 ca tuổi chạy thận nhân tạo nghi ngờ... Kết điều trị Kết % Khỏi hoàn toàn 84% Di chứng thận lúc xuất viện phúc 34% Di chứng Biến chứng * 16% Tử vong 16% (cùng thận bệnh nhân *) *: Nhiễm trùng huyết KT trung ương Bảng 5: So sánh đặc