TẠO HÌNH THAY THẾ NIỆU ĐẠO SAU BẰNG VẠT NIÊM MẠC BAO QUI ĐẦU HÌNH ĐẢO TÓM TẮT Đặt vấn đề: Rất khó khăn khi mổ chữa hẹp-mất đoạn niệu sau dài. Việc tìm kiếm chất liệu tạo thay thế niệu đạo sau là cần thiết Theo y văn, đã có những chất liệu được dùng tạo niệu đạo sau như vạt da có cuống mạch lấy từ đáy chậu, bìu hoặc bằng ruột thừa còn cuống mạch. Từ 2001, tại Bệnh viện Việt -Đức, Chúng tôi đã dùng vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo để tạo hình thay thế đoạn niệu đạo sau. Chúng tôi trình bầy kỹ thuật mổ của chúng tôi. Mục tiêu: Mô tả kỹ thuật mổ Phương pháp mổ: Đường mổ qua khớp mu đơn thuần hoặc phối hợp đường tầng sinh môn. Bộc lộ 2 đầu niệu đạo tiền liệt tuyến và niệu đạo hành. Phẫu tích lấy vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo khâu thành ống niệu đạo đưa lên trên, sau xương mu rồi nối với hai đầu niệu đạo xa nhau Kết quả: - Bệnh nhân 6 tuổi được mổ tháng 11-2001, Kết quả sau gần 6 năm là tốt. - Bệnh nhân 8 tuổi được mổ tháng 4-2007, Kết quả sau 4 tháng là tốt. Kết luận: Vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo nên được sử dụng để tạo hình thay thế đoạn niệu đạo sau trong những trường hợp đứt -hẹp niệu đạo sau mà không thể nối hai đầu niệu đạo được. ABSTRACT THE USE OF PREPUTIAL MUCOSAL ISLAND FLAP FOR SUBSTITUTION OF THE POSTERIOR URETHRAL DEFECT Tran Ngoc Bich * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 11 – Supplement of No 4 - 2007: 162 – 166 Introduction: It is very difficult to repair a posterior urethral long stricture. To find a materiel can substitute the posterior urethral defect is very necessary. In literature, the posterior urethra was reconstructed by pediculated skin from perineum, scrotum, or appendix… Since 2001, in Việt-Đức hospital, we have been using a mucosal island flap from prepuce to reconstructe the posterior urethra via a transpubic approach with good results. Objectives: Describe our operating technique Method: Simple transpubic approach or associate a perineal approach. Ablation of fibrosis tissue and expose two ends of prostatic urethra and bulbous urethra. Dissection in order to have a mucosal island flap from prepuce, suture it into a new urethra then rotate it into posterior urethral position. Realizing the end to end anastomosis between prostatic urethra and bulbous urethra. Results: a 6 years old boy underwent operation in november 2001 and a 8 years old boy was operated in april 2007. The result is good up to now. Conlusion: The mucosal island flap from prepuce shoud be used to reconstructe the posterior urethra if it is not available to realize a end to end urethral anastomosis when the posterior urethral stricture is long. * Khoa phẫu thuật nhi, Bệnh viện Việt - Đức Key words: Posterior urethral stricture. Island flap. ĐẶT VẤN ĐỀ Hẹp niệu đạo sau là bệnh lý khó điều trị đặc biệt khi bị mất đoạn niệu đạo (2,6,7,9) . Khi niệu đạo sau bị mất đoạn hoặc mổ một vài lần không đạt kết quả thì việc mổ lại để khâu nối niệu đạo tận tận khó thực hiện và nếu làm thì nguy cơ hẹp lại rất cao và gây ngắn - cong dương vật. Bệnh nhân (BN) nếu không được tạo hình thêm một đoạn niệu đạo sau thì thường phải chịu dẫn lưu bàng quang vĩnh viễn bằng những kỹ thuật khác nhau. Việc nghiên cứu tìm các chất liệu tạo hình thay thế niệu đạo sau là cần thiết và quan trọng.Theo y văn, đã có những chất liệu được sử dụng để tạo hình niệu đạo sau như vạt da có cuống mạch lấy từ đùi, từ tầng sinh môn, từ da bìu (8,11) hoặc bằng ruột thừa còn cuống mạch (1) . Tại Khoa Phẫu thuật nhi Bệnh viện Việt -Đức, Chúng tôi đã nghiên cứu và dùng vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo để tạo hình thay thế đoạn niệu đạo sau ở một bệnh nhân 6 tuổi vào tháng 11-2001 (1) và một bệnh nhân 8 tuổi vào tháng 4-2007. Kỹ thuật mổ thực hiện thuận lợi và kết quả theo dõi là tốt. Chúng tôi xin trình bầy kỹ thuật mổ của chúng tôi và bàn về chỉ định sử dụng vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo cùng những loại chất liệu khác đã nêu trong y văn. BỆNH ÁN BÁO CÁO Bệnh án 1 BN Nguyễn tiến S. 6 tuổi. Đã mổ 5 lần. +Lần 1: do tai nạn giao thông, mổ cấp cứu ngày 12-2-2001 (Bs Thành, Bs Quân). Chẩn đoán: rách thanh cơ đại tràng Sigma, vỡ rạn lách, đứt đôi niệu đạo sau, lóc da rộng ở bẹn và 2 đùi, vỡ toác khớp mu. Đã xử trí: cầm máu lách, chỗ rách thanh cơ đại tràng được khâu và đưa ra ngoài ổ bụng, luồn sonde Foley qua niệu đạo vào bàng quang và dẫn lưu bàng quang trên xương mu. Xử trí da bị lóc. + Mổ lần 2 ngày 28-2 2001.(Bs Hùng) đưa đại tràng vào ổ bụng. +Mổ lần 3 ngày15-3- 2001: (Bs Quân) Vá da mỏng. Rút dẫn lưu qua niệu đạo ngày 26-3- 2001. Bệnh nhân có đái tia nhỏ được vài lần rồi không đái được nữa. Ra viện 3-4-2001, vẫn để dẫn lưu bàng quang. +Mổ lần 4 ngày 10- 5-2001.(Bs Bích, Bs Hoa). Chẩn đoán hẹp niệu đạo sau. Mổ đường tầng sinh môn. Phẫu tích tìm đầu tận cùng của niệu đạo và giải phóng thêm một đoạn niệu đạo hành. Mở bàng quang phía trên xương mu tìm cổ bàng quang rồi luồn benique xuống và mở đầu niệu đạo tiền liệt tuyến đã bị tịt lại để khâu nối với đầu niệu đạo hành. Miệng nối căng và khó nối. Đặt Foley số 10 qua niệu đạo vào bàng quang và một Foley dẫn lưu bàng quang trên xương mu. Sau mổ điều trị kháng sinh và rút foley đặt qua niệu đạo ngày thứ 12 sau mổ. Bệnh nhân tự đái được 2 ngày rồi tia nước tiểu nhỏ dần, không đái được nữa. Đã nong niệu đạo tại phòng mổ nhưng không được. Ra viện vẫn còn dẫn lưu bàng quang. +Mổ lần 5 ngày 20-1-2001.(BsBích, Bs Toàn). Đường mổ dọc giữa xương mu. Mở khớp mu, cắt tổ chức xơ, bộc lộ mặt trước cổ bàng quang. Luồn Benique qua niệu đạo vào phần tận cùng của niệu đạo hành thấy xơ chít hẹp mất một đoạn. Cắt ngang chỗ tận cùng của niệu đạo, đầu niệu đạo hành tụt về phía dương vật. Mở rộng chỗ mở thông bàng quang xác định lỗ cổ bàng quang, luồn Benique vào và mở thấy vị trí mở là niệu đạo tiền liệt tuyến chỗ ngay sát dưới ụ núi. Đoạn niệu đạo thiếu khoảng gần 2,8 cm. Không thể kéo đầu niệu đạo hành lên nối với niệu đạo tiền liệt tuyến được. Do vậy chúng tôi đã phẫu tích lấy vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo kích thước 1 x 2,8 cm, đưa vạt hình đảo lên rồi khâu tạo ống niệu đạo bằng chỉ PDS 6-0. Nối 1 đầu ống niệu đạo mới với niệu đạo tiền liệt tuyến và đầu ống kia nối với niệu đạo hành. Nối bằng chỉ PDS 6-0, mũi rời. Miệng nối phía cổ bàng quang dễ thực hiện còn miệng nối niệu đạo phía dưới khó hơn. Khâu ép lại khớp mu bằng chỉ thép. Khâu lại thành bàng quang chỉ PDS 4-0. Đặt một dẫn lưu bàng quang trên xương mu bằng foley số 12 và sonde plastique số 10 qua niệu đạo vào bàng quang. Đặt 1 dẫn lưu ở khoang Retzius và 2 dẫn lưu ở cạnh cổ bàng quang và niệu đạo mới tạo. Khâu lại vết mổ. Sau mổ điều trị kháng sinh. Rút dẫn lưu qua niệu đạo vào ngày thứ 20 sau mổ. Bệnh nhân tự đái tia to, dễ, thành bãi, không bị đái rỉ. Chụp niệu đạo khi đang đái (sau mổ 24 ngày) thấy rõ hình đoạn niệu đạo tạo hình có kích thước như đoạn niệu đạo trước, không có biểu hiện hẹp hay dãn. Cho bệnh nhân ra viện nhưng vẫn để lại sonde Foley, cặp sonde cho đái. Điều trị ngoại trú trong 1 tháng, bệnh nhân vẫn đái bình thường, chụp lại bàng quang niệu đạo khi đang đái có kết quả tốt nên rút Foley. Theo dõi sau mổ gần 6 năm, kết quả tốt: dương vật thẳng khi cương, đái chủ động, đái dễ, tia to. Bệnh án 2 BN Trần văn C 8 tuổi đã mổ 3 lần ở một bệnh viện Tỉnh: một lần dẫn lưu bàng quang trên xương mu và 2 lần khâu nối niệu đạo sau bằng đường tấng sinh môn nhưng chưa thành công và được chuyển tới Bệnh viện Việt- Đức ngày 2-4-2007. Chúng tôi cho chụp niệu đạo ngược dòng phối hợp chụp bàng quang khi rặn tiểu. Thuốc cản quang dừng lại ở vị trí cuối niệu đạo hành, còn chụp bàng quang chỉ thấy hình bàng quang. Bệnh nhân được mổ ngày 18-4-2007 (BS Bích, Bs Toàn). Mổ đường tầng sinh môn. Phẫu tích tìm đầu tận cùng của niệu đạo hành ngay sát vị trí niệu đạo bị chít hẹp do xơ và giải phóng thêm một đoạn niệu đạo hành. Tiếp tục đường mổ dọc giữa xương mu. Mở khớp mu, cắt tổ chức xơ, bộc lộ mặt trước cổ bàng quang, luồn Benique vào niệu đạo tới phần tận cùng của niệu đạo tiền liệt tuyến. Cắt ngang chỗ tận cùng của niệu đạo tiền liệt tuyến, đầu niệu đạo hành tụt về phía dương vật Đoạn niệu đạo thiếu khoảng 3,2 cm. Không thể kéo đầu niệu đạo hành lên nối với niệu đạo tiền liệt tuyến được. chúng tôi đã phẫu tích lấy vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo kích thước 1 x 3,2 cm. Đưa vạt hình đảo lên rồi khâu tạo ống niệu đạo bằng chỉ Momosyl 6-0. Nối 1 đầu ống niệu đạo mới với niệu đạo tiền liệt tuyến và đầu ống kia nối với niệu đạo hành. Nối bằng chỉ Monosyl 5-0, mũi rời. Miệng nối phía cổ bàng quang thực hiện qua đường mở khớp mu, còn miệng nối niệu đạo phía dưới thực hiện qua đường mở ở tầng sinh môn. Nối hai miệng nối dễ dàng. Khâu ép lại khớp mu bằng chỉ thép. Khâu lại thành bàng quang chỉ Monosyl 4-0. Đặt một dẫn lưu bàng quang trên xương mu bằng foley số 12 và sonde plastique số 12 qua niệu đạo vào bàng quang. Đặt 1 dẫn lưu ở khoang Retzius và 1 dẫn lưu ở cạnh cổ bàng quang và niệu đạo mới tạo. Khâu lại vết mổ. Sau mổ điều trị kháng sinh. Rút 2 dẫn lưu cạnh miệng nối và Retzius sau mổ 3 ngày, rút ống thông đặt qua niệu đạo vào ngày thứ 20 sau mổ và cặp sonde Foley. Bệnh nhân tự đái tia to, dễ, thành bãi. Sang ngày thứ 4 thì thấy có rò nước tiểu qua chân dẫn lưu trên xương mu do vậy chúng tôi mở Foley để dẫn lưu tiểu thêm 5 ngày. Sau đó lại cặp Foley để bệnh nhân đái bình thường. Chụp niệu đạo khi đang đái (sau mổ 30 ngày) thấy rõ hình đoạn niệu đạo tạo hình. Cho bệnh nhân ra viện nhưng vẫn để lại sonde Foley, cặp sonde cho đái. Điều trị ngoại trú trong 1 tháng, bệnh nhân vẫn đái bình thường, chụp lại bàng quang niệu đạo khi đang đái có kết quả tốt nên rút Foley. Bệnh nhân đã được khám lại sau mổ 4 tháng với kết quả tốt: dương vật thẳng khi cương, đái chủ động, đái dễ, tia to. BÀN LUẬN Chúng tôi xin không bàn luận về thời gian mổ chữa đứt hẹp niệu đạo sau mà chỉ xin bàn luận về kỹ thuật tạo thêm niệu đạo sau khi bị mất đoạn niệu đạo và đường mổ. Với đứt, hẹp niệu đạo nói chung cho cả niệu đạo sau và niệu đạo trước, nối tận tận 2 đầu niệu đạo là sinh lý và tốt nhất. Nhưng để có kết quả tốt, không bị hẹp miệng nối thì miệng nối không được căng và phải được nuôi dưỡng tốt. Do vậy, đoạn niệu đạo thiếu không được dài và phải có khả năng di chuyển 2 đầu niệu đạo lại. Với niệu đạo trước: nếu bị hẹp hoặc mất đoạn niệu đạo dài mà không thể kéo 2 đầu nối tận tận được thì cũng đã có nhiều kỹ thuật mổ chữa khác nhau, chúng tôi thường tạo đoạn niệu đạo thiếu bằng vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo hoặc tự do (3,4) Nếu không còn bao qui đầu thì chúng tôi dùng vạt da dầy tự do lấy từ mặt trong trên đùi (3) . Với hẹp -mất đoạn niệu đạo sau, nếu cố phẫu tích niệu đạo hành để nối được với niệu đạo tiền liệt tuyến thì sẽ gây ngắn niệu đạo và ngắn dương vật. Chúng tôi đã khám một bệnh nhân sau mổ nối niệu đạo sau nhiều lần không kết quả và dương vật bị nhỏ lại và lún tụt vào bìu. Còn nếu không nối được 2 đầu niệu đạo sau thì chỉ còn cách dẫn lưu bàng quang vĩnh viễn. Do vậy, nếu tìm được một loại chất liệu để thay thế đoạn niệu đạo thiếu, để bệnh nhân vẫn tiểu tiện, sinh hoạt tình dục bình thường và có con thì là một vấn đề lý tưởng. Tạo hình thay thế niệu đạo trước không khó ngay khi phải tạo đoạn niệu dài từ tầng sinh môn tới đỉnh qui đầu vì dễ phẫu tích, dễ khâu nối và có nhiều loại chất liệu sử dụng tạo niệu đạo như vạt có cuống mạch, vạt da tại chỗ hoặc vạt ghép tự do. Còn tạo hình thay thế niệu đạo sau lại rất khó mặc [...]... thước của vạt niêm mạc bao qui đầu, nếu lấy hết chu vi bao qui đầu thì chiều dài của vạt sẽ dài ít nhất cũng bằng chiều dài của dương vật khi cương, còn chiều rộng của vạt thì lấy được theo nhu cầu Như vậy thì vạt niêm mạc bao qui đầu sẽ luôn đủ để tạo niệu đạo sau Sự khó khăn còn lại là di chuyển vạt niêm mạc bao qui đầu tới vị trí niệu đạo sau Với vạt ghép tự do thì đơn giản nhưng với vạt hình đảo ?... sẽ tạo được cuống mạch dài đủ để đưa vạt niêm mạc bao qui đầu xuống niệu đạo sau Với kinh nghiệm mổ tạo niệu đạo ở bệnh nhân bị bàng quang lộ ngoài và lỗ đái lệch cao chúng tôi thấy khi tách khớp mu, việc bộc lộ cổ bàng quang, niệu đạo sau rõ và việc đưa vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo tới thay thế niệu đạo sau dễ dàng Chúng tôi nhận thấy: với đường mổ ở tầng sinh môn thì dễ nối niệu đạo mới với đầu. .. để tạo hình niệu đạo trước (Từ năm 1990)(4), chúng tôi đã có suy nghĩ có thể sử dụng 2 loại chất liệu trên để tạo hình thay thế đoạn niệu đạo sau bị thiếu vì cả 2 loại vạt này là niêm mạc cùng nguồn gốc niêm mạc niệu đạo, đều dễ sống khi ghép, đều phát triển một cách bình thường theo sự phát triển của cơ thể, không mọc lông Kết quả xa của vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo và tự do để tạo hình niệu đạo. .. chuyển vào thay niệu đạo sau thì cũng có nhược điểm là niêm mạc ruột thừa luôn tiết dịch nên có khả năng nhiễm khuẩn ngược dòng vào túi tinh và kết quả lâu dài của kỹ thuật này cũng chưa được đánh giá Từ khi chúng tôi bắt đầu mổ chữa lỗ đái lệch thấp bằng phẫu thuật một thì: khi sử dụng vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo để tạo hình niệu đạo trước (Từ năm 1984)(3), và dùng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do... đảo ? Chúng tôi xin nêu lại: vạt hình đảo là vạt được lấy tách rời khỏi vị trí nhưng vẫn nối với vị trí ban đầu bằng cuống mạch nuôi dưỡng Vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo có cuống mạch là tổ chức dưới da lưng dương vật với các mạch máu là 2 động mạch thẹn ngoài chạy ở 2 bên lưng dương vật từ phía gốc dương vật tới cho các nhánh tận ở bao qui đầu Do vậy, khi phẫu tích cuống mạch, có thể phẫu tích sâu... dõi gần 6 năm là tốt, còn bệnh nhân thứ hai kết quả mổ sau 4 tháng là tốt Chúng tôi sẽ tiếp tục theo dõi để đánh giá kết quả lâu dài để đánh giá ưu nhược của phương pháp này KẾT LUẬN Vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo có thể sử dụng để tạo hình thay thế đoạn niệu đạo sau trong những trường hợp đứt -hẹp niệu đạo sau mà không thể nối tận tận 2 đầu niệu đạo được Nên áp dụng đường mổ qua khớp mu đơn thuần...dù đoạn niệu đạo sau ngắn vì niệu đạo sau nằm sau xương mu nên khó nối hơn, khó di chuyển các chất liệu tạo ống niệu đạo mới vào Theo y văn thế giới, các chất liệu đã được sử dụng để tạo hình niệu đạo sau như vạt da có cuống mạch lấy từ vạt cân-da ở tầng sinh môn, da bìu(8,11), và có tác giả đã dùng ruột thừa biệt lập với kết quả tốt ở 3 bệnh nhân(1) Chúng tôi thấy các vạt da có cuống mạch trên là... thấy các vạt da có cuống mạch trên là chất liệu có thể sử dụng tạo hình niệu đạo được tuy nhiên độ dài cuống mạch này thường ngắn và nuôi dưỡng không đảm bảo Hơn thế nữa, phải lựa chọn vị trí da không mọc lông ở người lớn, có thể xác định được vùng da đã mọc lông, còn ở trẻ em thì chưa xác định được Do vậy có thể lấy vào vùng da bị mọc lông sau này và kết quả sẽ xấu.Ngoài ra, da tuy không có lông nhưng... thay thế niệu đạo sau dễ dàng Chúng tôi nhận thấy: với đường mổ ở tầng sinh môn thì dễ nối niệu đạo mới với đầu niệu đạo hành còn nối với niệu đạo tiền liệt tuyến sẽ khó vì sâu và khoảng mổ hẹp Ngược lại với đường mổ qua khớp mu(10,12) thì nối phía cổ bàng quang dễ dàng còn miệng nối phía niệu đạo hành khó hơn Do vậy có thể kết hợp cả đường mổ tầng sinh môn và đường qua khớp mu để tận dụng ưu điểm của . TẠO HÌNH THAY THẾ NIỆU ĐẠO SAU BẰNG VẠT NIÊM MẠC BAO QUI ĐẦU HÌNH ĐẢO TÓM TẮT Đặt vấn đề: Rất khó khăn khi mổ chữa hẹp-mất đoạn niệu sau dài. Việc tìm kiếm chất liệu tạo thay thế niệu đạo. thấp bằng phẫu thuật một thì: khi sử dụng vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo để tạo hình niệu đạo trước (Từ năm 1984) (3) , và dùng vạt niêm mạc bao qui đầu tự do cũng để tạo hình niệu đạo. của vạt niêm mạc bao qui đầu hình đảo và tự do để tạo hình niệu đạo đã được đánh giá là tốt. Về kích thước của vạt niêm mạc bao qui đầu, nếu lấy hết chu vi bao qui đầu thì chiều dài của vạt