NHỒI MÁU CƠ TIM SAU PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG NHỒI MÁU CƠ TIM SAU PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG Tóm tắt Biến chứng tim là nguyên nhân chính gây tử vong trong phẫu thuật động mạch chủ. Mục tiêu nghiên cứu là đánh giá liên quan giữa các yếu tố nguy cơ lâm sàng và biến chứng và tử vong tim sau phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới thận. Phương pháp: Từ 10/1998-6/2006 tại BV Bình Dân, 250 bệnh nhân gồm 190 nam, 60 nữ, tuổi trung bình 73 tuổi, được mổ phình động mạch chủ bụng dưới thận chương trình. Yếu tố nghiên cứu là nhồi máu cơ tim và tử vong do tim xảy ra trong 30 ngày sau mổ. Phân độ nguy cơ bị biến chứng tim sau mổ theo 7 yếu tố nguy cơ tim lâm sàng: tuổi trên 70 tuổi, tiền căn nhồi máu cơ tim, tiền căn đau ngực, suy tim ứ huyết, tiền căn tai biến mạch máu não, suy thận (creatinine máu > 1,8 mg/dl ), tiểu đường. Kết quả: Nhồi máu cơ tim sau mổ xảy ra ở 19 bệnh nhân (7,6%), trong đó tử vong 7 bệnh nhân (2,8%). Số bệnh nhân có 0, 1, 2, hay ³ 3 yếu tố nguy cơ là 32 (13%), 92 (37%), 89 (36%) và 37 (14%) theo thứ tự. Tỉ lệ nhồi máu cơ tim sau mổ ở nhóm 0, 1, 2 hay ³ 3 yếu tố nguy cơ là 3,1% ; 7.6% ; 7,8% và 10,8%. Tỉ lệ tử vong do tim sau mổ ở nhóm 0, 1, 2 hay ³ 3 yếu tố nguy cơ là 0 %; 2,1% ; 4,5% và 2,7%. Kết luận: Ở những bệnh nhân ổn định khi đi mổ phình động mạch chủ bụng dưới thận, chỉ số nguy cơ tim lâm sàng có thể xác định nhóm có nguy cơ cao bị biến chứng tim sau mổ. Chỉ số nguy cơ tim có thể xác định được những bệnh nhân cần làm các xét nghiệm phân độ nguy cơ tim không xâm lấn trước mổ hay các phương pháp điều trị tích cực trước mổ và những bệnh nhân có thể thực hiện phẫu thuật ngay vì các xét nghiệm phân độ nguy cơ tim không giúp ích nhiều. ABSTRACT Purpose of study: Myocardial infarction (MI) is an important cause of morbidity and mortality after aortic surgery. The purpose of this observational study was to examine the relationship of clinical risk factors and cardiac events in patients undergoing infrarenal aortic aneurysm (IAA) repair. Material and Methods: We studied 250 patients, 190 males, 60 females, undergoing elective IAA repair from October 1998 to June 2006 at Binh Dan Hospital. The mean outcome were MI and cardiac death. Seven clinical Cardiac Risk Factors were used to identify the high-risk patients: age 70 years or older, current or prior angina pectoris, prior MI, congestive heart failure, prior cerebrovascular accident, diabetes, renal failure (preoperative serum creatinine ³ 1,8 mg/dL). Results: Perioperative MI occurred in 19 patients (7,6%), of whom 7 (2,8%) died. The number of patient who had 0, 1, 2, or ³ 3 clinical cardiac risk factor was 32 (13 %), 92 (37 %), 89 (36 %) and 37 (14 %) respectively. Rate of MI with 0, 1, 2 or ³ 3 clinical cardiac risk factors were 3,1% ; 7,6% ;7,8% and 10,8% respectively. Rate of cardiac death with 0, 1, 2 or ³ 3 clinical risk factors were 0 %; 2,1% ; 4,5% and 2,7% respectively. Conclusion: In stable patients undergoing elective IAA repair, this clinical cardiac risk index can identify patients at highest risk for cardiac complications. This index may be useful for identification of candidates for further risk stratification with noninvasive technologies or other management strategies, as well as low risk patients in whom additional evaluation is unlikely to be helpful. ĐẶT VẤN ĐỀ Tỉ lệ tử vong sau phẫu thuật trên động mạch chủ (ĐMC) bụng khoảng 2- 8%, và nguyên nhân chính gây tử vong là nhồi máu cơ tim (NMCT) chiếm 5%. Do đó, việc phòng ngừa biến chứng tim sau mổ ĐMC bụng là chủ yếu khi đánh giá BN trước mổ. Việc tất cả các bệnh nhân mổ ĐMC bụng phải được làm các xét nghiệm phân độ nguy cơ tim để tìm bệnh mạch vành trước mổ là điều hợp lý nhưng không được khuyên vì quá tốn kém và có biến chứng. Do đó, để bệnh nhân có thể hưởng lợi tối đa từ việc làm các xét nghiệm phân độ nguy cơ tim trước phẫu thuật động mạch chủ bụng, điều quan trọng là chọn lựa nhóm bệnh nhân nào cần phải làm các xét nghiệm này trước mổ, dựa trên các yếu tố lâm sàng chỉ điểm rằng có nguy cơ cao bị biến chứng tim sau mổ. Nhiều nghiên cứu đã xác định việc sử dụng các tiêu chuẩn lâm sàng đơn giản (chỉ số nguy cơ tim mạch) sẽ cho phép thực hiện phẫu thuật ngay tức khắc cho phần lớn bệnh nhân và cho phép dành các xét nghiệm phân độ nguy cơ tim cho một số ít bệnh nhân có nguy cơ cao. Tại Việt Nam, việc đánh giá nguy cơ bị biến chứng tim sau mổ các phẫu thuật lớn như phình động mạch chủ bụng chưa được thực hiện một cách có hệ thống. Các nghiên cứu chỉ nêu lên các kết quả phẫu thuật và biến chứng mà chưa đi sâu vào việc tìm các yếu tố nguy cơ bị biến chứng tim sau mổ để phân độ bệnh nhân trước mổ (12,7,9) Nghiên cứu được tiến hành để: 1- Phân loại bệnh nhân mổ phình động mạch chủ bụng dưới thận theo các yếu tố nguy cơ bị biến chứng tim sau mổ. 2- Xác định tỉ lệ nhồi máu cơ tim và tử vong do tim sau mổ phình động mạch chủ bụng dưới thận theo chỉ số nguy cơ tim 3- Phân tích các yếu tố ảnh hưởng đến biến chứng và tử vong sớm do tim sau phẫu thuật phình động mạch chủ bụng dưới thận. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu gồm 250 bệnh nhân mổ phình động mạch chủ bụng dưới thận chương trình tại bệnh viện Bình Dân từ 10/1998 đến 6/2006. Loại bỏ bệnh nhân mổ cấp cứu do vỡ túi phình và những bệnh nhân chết trên bàn mổ không do nguyên nhân tim. Tại BV Bình Dân, trước mổ bệnh nhân được khám tim mạch và gây mê hồi sức. Chúng tôi phân nhóm bệnh nhân theo 7 yếu tố nguy cơ bị biến chứng tim sau mổ: (1) tuổi trên 70 tuổi, (2) tiền căn nhồi máu cơ tim (hay có sóng Q trên ECG, siêu âm tim có vùng vô động), (3) tiền căn thiếu máu cơ tim (đau ngực, hay có đoạn ST chênh xuống > 1 mm trên ECG, siêu âm tim có vùng giảm động), (4) suy tim ứ huyết, (5) tiền căn tai biến mạch máu não, (6) suy thận (creatinine máu > 1,8 mg/dl ), (7) tiểu đường. Các xét nghiệm tầm soát bệnh mạch vành (ECG gắng sức, siêu âm tim gắng sức với Dobutamine, chụp động mạch vành ) được làm theo yêu cầu của bác sĩ tim mạch. Sau mổ, bệnh nhân được theo dõi tại phòng Hồi Sức trong 24 giờ, sau đó chuyển về khoa Mạch máu. Đo ECG, định lượng men tim (CPK, CK- MB, troponine I) 6 giờ, 24 giờ, 72 giờ sau mổ và theo yêu cầu của bác sĩ điều trị. Yếu tố nghiên cứu là tử vong do tim và biến chứng tim xảy ra trong 30 ngày sau mổ. Biến chứng tim gồm đau ngực, nhồi máu cơ tim, suy tim, loạn nhịp tim Tử vong do tim là tử vong do nhồi máu cơ tim, suy tim, đột tử. Tử thiết không được thực hiện để xác định nguyên nhân tử vong. Nhồi máu cơ tim sau mổ khi có xuất hiện sóng Q mới > 0,04 giây và sâu > 1 mm hay đoạn ST-T chênh lên > 2 mm và/hay tăng men tim (CK- MB, Troponine I). Thiếu máu cơ tim sau mổ là khi đoạn ST chênh xuống > 1 mm ở 0,08s tính từ điểm J hay ST chênh lên > 2 mm Suy tim khi có chẩn đoán lâm sàng của bác sĩ điều trị và/hay sử dụng thuốc giao cảm để duy trì huyết động; và/hay có hình ảnh phù phổi trên Xquang ngực, và/hay có giảm chức năng thất trái trên siêu âm tim sau mổ. Loạn nhịp khi có ngoại tâm thu thất, trên thất hay cơn nhịp nhanh, hay rung thất, rung nhĩ, rối loạn dẫn truyền. Bệnh nhân có bệnh mạch vành khi có tiền căn nhồi máu cơ tim, tiền căn thiếu máu cơ tim, kết quả chụp động mạch vành dương tính, siêu âm tim gắng sức với dobutamine dương tính, tái lưu thông mạch vành (nong mạch vành với giá đỡ hay bắc cầu mạch vành). Phân tích số liệu với phần mềm Epi info 2000. Kết quả được diễn tả bằng % bệnh nhân được nghiên cứu. Các phép kiểm định thống kê c 2 hay Student để khảo sát sự tương quan giữa các biến số nghiên cứu với ngưỡng ý nghĩa là p < 0,05. KẾT QUẢ Đặc điểm của mẫu nghiên cứu Từ 10/1998 -6/2006, có 250 bệnh nhân được mổ phình ĐMC chương trình tại BV Bình Dân do cùng một êkíp phẫu thuật, gồm 190 nam và 60 nữ. Ghép thẳng 194 trường hợp (77%) và ghép chữ Y có 56 trường hợp (23%). Tuổi trung bình 73 tuổi (31-95). Số bệnh nhân trên 70 tuổi chiếm 62 %. Có 146 (58%) bệnh nhân có bệnh mạch vành. (Bảng 1). Nhóm có bệnh mạch vành có tỉ lệ rối loạn lipide máu cao hơn nhóm không có bệnh mạch vành. (Bảng 2). Bảng 1: Đặc điểm lâm sàng và các yếu tố nguy cơ bệnh tim mạch của 250 BN Bệnh lý v à yếu tố nguy cơ S ố Bệnh nhân (%) Tuổi ³ 70 156 (62%) Nữ 60 (24%) Bệnh lý v à yếu tố nguy cơ S ố Bệnh nhân (%) ASA 2/3/4 106 (43%)/140(56%)/ 3 (1%) B ệnh mạch vành 146 (58%) Ti ền sử thiếu máu cơ tim 15 (6%) Ti ền sử nhồi máu cơ tim 18 (7%) ECG NMCT 15 (6%) [...]... vong do tim chiếm 2,8%, nhồi máu cơ tim sau mổ là 7,6% Phân chia theo chỉ số nguy cơ tim, nhóm không có yếu tố nguy cơ có tỉ lệ nhồi máu cơ tim sau mổ thấp (1/32 bệnh nhân; 3,1%), nhóm có 1 yếu tố nguy cơ có tỉ lệ nhồi máu cơ tim sau mổ 7,6% và tử vong do tim là 2,1%, nhóm có 2 yếu tố nguy cơ có nhồi máu cơ tim sau mổ 7,8% và tử vong do tim 4,5%; nhóm có ³ 3 yếu tố nguy cơ có nhồi máu cơ tim sau mổ... yếu tố nguy cơ tim, nhồi máu cơ tim sau mổ là 1 trường hợp (3,1%), không có tử vong do tim Có 92 (37%) bệnh nhân có 1 yếu tố nguy cơ tim, nhồi máu cơ tim sau mổ 7 trường hợp (7,6 %), tử vong 2 (2,1%) trường hợp Có 89 (36%) bệnh nhân có 2 yếu tố nguy cơ tim, nhồi máu cơ tim 7 trường hợp (7,8%), tử vong do tim 4 trường hợp (4,5%) Có 37 (14%) bệnh nhân có ³ 3 yếu tố nguy cơ tim, nhồi máu cơ tim 4 trường... mạch vành BÀN LUẬN Theo bảng phân độ nguy cơ tim mạch của Eagle theo loại phẫu thuật thì phẫu thuật ĐMC và các mạch máu lớn thuốc nhóm có nguy cơ tim mạch cao > 5% nên Boersma khi nghiên cứu biến chứng tim trong phẫu thuật ĐMC bụng đã đề nghị dùng các yếu tố nguy cơ tim mạch gồm 7 điểm để phân độ nguy cơ tim gồm: (1) tuổi trên 70 tuổi, (2) tiền căn nhồi máu cơ tim (hay có sóng Q trên ECG, siêu âm tim. .. cơ tim) (Bảng 3) - Có 9 (52,6%) trường hợp nhồi máu cơ tim xảy ra trong 24 giờ đầu, trong đó 4 (44,4%) trường hợp tử vong Có 2 trường hợp nhồi máu cơ tim ở ngày thứ 2, có 4 trường hợp nhồi máu cơ tim ở ngày thứ 3, có 1 trường hợp nhồi máu cơ tim ngày thứ 4 và 1 trường hợp nhồi máu cơ tim vào ngày thứ 13 sau mổ (Hình 1) Chỉ có 2 trường hợp nhồi máu cơ tim sau mổ ở ngày thứ 1 và thứ 3 thuộc loại có sóng... do tim 1 trường hợp (2,7%) (Bảng 5) Nhồi máu cơ tim và tử vong do tim cao hơn ở nhóm có chỉ số nguy cơ ³ 2 Bảng 3: Biến chứng tim của 250 bệnh nhân mổ phình động mạch chủ bụng dưới thận chương trình Số bệnh nhân (%) Nhồi máu cơ 19 (7,6%) Thiếu máu cơ 26 (10,4%) Suy tim 6 (2,4%) Loạn nhịp tim 12 (4,8%) Tử vong do 7 (2,8%) tim tim tim Tử vong 21 (8,4%) chung Hình 1: Biến chứng NMCT và tử vong do tim sau. .. 1,,3 và 5 sau mổ để có thể phát hiện sớm và điều trị kịp thời các thiếu máu cơ tim sau mổ, ngừa được diễn tiến đến nhồi máu cơ tim Đồng thời có phác đồ sử dụng thuốc chẹn bêta cho những bệnh nhân có nguy cơ trung bình và cao để giảm nhồi máu cơ tim sau mổ(7,1,3,13) KẾT LUẬN Tỉ lệ NMCT và tử vong do tim sau phẫu thuật ĐMC bụng cao > 10 % khi BN thuộc nhóm nguy cơ cao Việc sử dụng chỉ số nguy cơ tim lâm... (8%) 1 (2,7%) 5 (14%) Các yếu tố nguy cơ của biến chứng tim sau mổ Phân tích mối liên quan giữa các yếu tố lâm sàng trước mổ và biến chứng nhồi máu cơ tim sau mổ, chúng tôi ghi nhận chỉ có tiền căn nhồi máu cơ tim, ECG có sóng Q có tỉ lệ nhồi máu cơ tim cao hơn có ý nghĩa thống kê (p< 0,05) (Bảng 6) Bảng 6: Tương quan giữa các yếu tố lâm sàng và nhồi máu cơ tim sau mổ Biến Không chứng NMCT NMCT P (n=231)... (12%) máu não Bệnh 8 Bệnh Không mạch vành bệnh p mạch (n=146) vành (n= 104) phổi COPD (5%) Suy thận 7 NS 59 27 0.01 (5%) Rối loạn 4 (4%) lipid (40%) (26%) máu Tử vong do tim và biến chứng tim sau mổ - Tử vong chung là 21 trường hợp (8,4%) Nhồi máu cơ tim sau mổ có 19 trường hợp (7,6%), trong đó tử vong do nhồi máu cơ tim có 7 trường hợp (2,8% của cả nhóm và 36,8% các trường hợp bị nhồi máu cơ tim) (Bảng... vong do tim 2,7% Nghiên cứu của Vanzetto năm 1991-1993 trên 451 trường hợp phẫu thuật động mạch chủ bụng dùng 8 yếu tố nguy cơ lâm sàng để phân độ: (1) tuổi > 70, (2) tiền căn đau ngực, (3) tiền căn nhồi máu cơ tim, (4) suy tim ứ huyết, (5) tiểu đường, (6) cao huyết áp, (7) sóng Q, hay đoạn ST chênh xuống > 1 mm trên ECG lúc nghỉ Nhóm có ³ 2 yếu tố nguy cơ là nhóm nguy cơ cao có tỉ lệ nhồi máu cơ tim là... chứng tim sau mổ liên quan với bệnh mạch vành Bệnh MV Không bệnh MV (n= 104) (n= 146) Nhồi 12 máu cơ tim (8,2%) Thiếu 16 máu cơ tim (10,9%) Loạn nhịp 8 (5,4%) Suy tim 4 (2,7%) Tử 5 vong do tim (3,4%) Tử 13 vong chung (8,9%) 7 (6,7%) 10 (9,6%) 4 (3,8%) 2 (1,9%) 2 (1,9%) 8 (7,6%) Bảng 5: Liên quan giữa số yếu tố nguy cơ tim và biến chứng tim sau mổ Số yếu Số tố BN NMCT sau mổ Tử vong do vong tim nguy cơ . NHỒI MÁU CƠ TIM SAU PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG NHỒI MÁU CƠ TIM SAU PHẪU THUẬT PHÌNH ĐỘNG MẠCH CHỦ BỤNG Tóm tắt Biến chứng tim là nguyên nhân chính gây tử vong trong phẫu. bệnh nhân mổ phình động mạch chủ bụng dưới thận theo các yếu tố nguy cơ bị biến chứng tim sau mổ. 2- Xác định tỉ lệ nhồi máu cơ tim và tử vong do tim sau mổ phình động mạch chủ bụng dưới thận. trường hợp nhồi máu cơ tim ở ngày thứ 2, có 4 trường hợp nhồi máu cơ tim ở ngày thứ 3, có 1 trường hợp nhồi máu cơ tim ngày thứ 4 và 1 trường hợp nhồi máu cơ tim vào ngày thứ 13 sau mổ. (Hình