VIÊM PHỔI Bs. Nguyễn Thanh Hải 1. NGUYÊN NHÂN - Do Virus: thường gặp là virus hợp bào hô hấp (RSV), á cúm, cúm. Riêng Adenovirus và Picornavirus rải rác quanh năm. - Do Vi khuẩn: + Sơ sinh: Streptococci nhóm B. Trực khuẩn đường ruột Gram âm. + Trẻ lớn: Streptococcus pneumoniae. Haemophilus influenzae type B. Staphylococcus. Ho gà. Lao. - Ngoài ra còn do: hít sặc, dị vật, vi nấm, quá mẫn * Yếu tố thuận lợi - Hoàn cảnh kinh tế xã hội thấp. - Môi trường sống đông đúc kém vệ sinh. - Khói thuốc lá, khói bụi trong nhà. - Sinh non tháng, nhẹ cân suy dinh dưỡng. - Thời tiết, khí hậu ẩm, lạnh. 4. LÂM SÀNG Biểu hiện lâm sàng thay đổi tùy theo tuổi, mức độ nặng và nguyên nhân gây bệnh. Mô tả 1 trường hợp viêm phổi điển hình do vi trùng: 4.1. Khởi phát - Biểu hiện triệu chứng của viêm đường hô hấp trên như: ho, hắt hơi, sổ mũi, nghẹt mũi, đau rát họng. - Sốt, mệt mõi, nhức đầu, bứt rứt hay quấy khóc. - Biếng ăn,bú kém, ọc sữa, đau bụng, tiêu chảy. - Khám: triệu chứng thực thể tại phổi chưa phát hiện. 4.2. Toàn phát - Sốt cao, đôi khi hạ thân nhiệt. - Mệt mõi, quấy khóc, nhức đầu, ớn lạnh, bứt rứt. - Bú kém, nôn, chướng bụng, tiêu chảy… - Nếu nặng có dấu hiệu nhiễm độc: hạ thân nhiệt, da xanh tái, lờ đờ, rên rỉ… - Dấu hiệu hô hấp: + Ho: ho khan hoặc ho có đàm. + Khó thở, thở nhanh, co kéo các cơ hô hấp phụ. + Tím tái khu trú quanh môi, đầu chi, nếu nặng có thể lan toả toàn thân. + Khám phổi. Nghe phổi: rale ẩm nhỏ hạt, rale nổ rãi rác 1 hoặc 2 bên phổi. Ở trẻ nhỏ có thể nghe được rale rít, rale ngáy kèm theo. Nếu ổ viêm lớn có thể nghe tiếng vang thanh khí quản, tiếng thổi ống. Gõ: giai đoạn đầu ứ khí: gõ trong, về sau độ trong giảm. Nếu có xẹp phổi, gõ đục vùng phổi bị xẹp. 6. CẬN LÂM SÀNG - Công thức máu: số lượng bạch cầu tăng, đa nhân trung tính chiếm ưu thế. Bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ với lympho chiếm ưu thế thường do virus. - Thành phần khí trong máu: PaO 2, PaCO 2, pH máu, dự trữ kiềm: trong trường hợp có suy hô hấp. - CRP: dấu hiệu chỉ điểm của tình trạng viêm. - Xét nghiệm đàm (do bệnh nhân ho khạc), thường kết quả không chính xác. Hút dịch khí quản (NTA - nasotracheal aspiration): kết quả tương đối cao. - Cấy máu: là phương pháp đặc hiệu giúp xác định nguyên nhân gây bệnh, chỉ thực hiện giới hạn trong 1 số trường hợp cần thiết. - X quang phổi: thường gặp hình ảnh điển hình của viêm phổi như rốn phổi đậm, tăng sinh tuần hoàn phổi 2 bên, nốt thâm nhiễm lan toả cả hai phổi, lan ra cả 1/3 ngoài phế trường. X quang đôi khi không tương xứng với biểu hiện lâm sàng, thường ở trẻ nhũ nhi hay trẻ nhỏ. Tổn thương trên X quang nặng trong khi lâm sàng không có nhiều dấu hiệu nặng hoặc ngược lại. 7. CHẨN ĐOÁN 7.1. Chẩn đoán tại tuyến y tế cơ sở (phường, xã) - Dựa vào lứa tuổi, căn cứ vào tiêu chuẩn phân loại của chương trình ARI: chẩn đoán viêm phổi nặng, viêm phổi, không viêm phổi (ho cảm). 7.2. Chẩn đoán tại tuyến huyện, tỉnh - Dựa vào khám lâm sàng (thở nhanh, rút lõm ngực, rale ở phổi, tím tái…), và các xét nghiệm hổ trợ để chẩn đoán. - Chẩn đoán nguyên nhân gây bệnh: + Đa số trường hợp viêm phổi ở trẻ em khó xác định nguyên nhân gây bệnh, do đó hướng tới nguyên nhân gây bệnh thường căn cứ vào lứa tuổi của bệnh nhi, kết hợp với thống kê những nguyên nhân hay gặp theo từng lứa tuổi. + Một số trường hợp có biểu hiện lâm sàng đặc thù cho từng nguyên nhân gây bệnh, giúp cho người thầy thuốc có thể hướng tới nguyên nhân. 8. CÁC THỂ LÂM SÀNG 8.1. Viêm phổi do virus 8.1.1. Nguyên nhân gây viêm phổi thường gặp là virus hợp bào hô hấp, virus cúm, á cúm,adenovirus… 8.1.2. Dịch tể học Thường gặp vào những tháng mùa đông, lứa tuổi hay gặp 2 – 3 tuổi và giảm dần ở lứa tuổi lớn hơn. Trong khi viêm tiểu phế quản cấp do virus lại hay gặp ở trẻ dưới 1 tuổi. Biểu hiện và mức độ nặng của bệnh tùy thuộc nhiều yếu tố như: tuổi, giới, mùa trong năm, mật độ dân cư. Trẻ trai bị ảnh hưởng nhẹ hơn trẻ gái. 8.1.3. Lâm sàng - Trong gia đình có nhiều người mắc bệnh tương tự. - Vài ngày trước biểu hiện viêm hô hấp trên: ho sổ mũi, hắt hơi… - Sốt nhẹ (đôi khi sốt cao). - Thở nhanh, co kéo các cơ hô hấp phụ. - Trong các thể nặng có thể xuất hiện tím tái, suy hô hấp nặng. - Nghe phổi có rale ẩm lan tỏa 2 bên phổi và tiếng khò khè (Wheezing). 8.1.4. Cận lâm sàng - Công thức máu: bạch cầu tăng nhẹ (< 15.000 BC/mm 3) , chủ yếu là lympho. - CRP trong giai đoạn cấp tính bình thường hoặc tăng nhẹ. - X quang phổi: hình ảnh điển hình là sự tẩm nhuận lan tỏa 2 bên phổi, tăng sinh tuần hoàn phổi. Một vài trường hợp tẩm nhuận cả 1 thùy phổi thoáng qua. - Chất tiết hô hấp: tìm kháng nguyên đặc hiệu của virus. - Phân lập virus hoặc huyết thanh chẩn đoán thường không thực tế. 8.2. Viêm phổi do Phế cầu trùng 8.2.1. Là nguyên nhân thường hay gặp, chiếm tỉ lệ cao trong các nguyên nhân gây viêm phổi ở trẻ em. 8.2.2. Lâm sàng 8.2.2.1. Ở trẻ nhũ nhi - Khởi phát với biểu hiện của viêm đường hô hấp trên như: nghẹt mũi, bức rức, chán ăn, kéo dài vài ngày. - Toàn phát: sốt cao, mệt mỏi, lo lắng. Suy hô hấp: tím tái, thở co lõm, rên rỉ, co lõm hố thượng đòn, cơ liên sườn, nhịp thở nhanh, tim nhanh. Thăm khám thực thể: nghe được rale nổ 1 bên phổi, giảm thông khí, gõ đục một vùng khu trú. Có thể gặp dấu hiệu căng chướng bụng do nuốt khí hoặc do liệt ruột cơ năng. Điều này dễ làm nhầm lẫn với bụng ngoại khoa. Gan có thể to do cơ hoành bên (P) bị hạ thấp hoặc do suy tim ứ huyết. Viêm thùy trên bên phải cũng có thể gây cứng gáy nhưng không phải do nhiễm trùng màng não. 8.2.2.2. Ở trẻ lớn - Dấu hiệu cơ năng và thực thể tương tự như người lớn. - Khởi phát biểu hiện của viêm hô hấp trên cấp. - Toàn phát xảy ra đột ngột với sốt cao và lạnh run. Trẻ li bì, đôi khi kích thích và lo lắng. - Thở nhanh, tím nhẹ quanh môi. Một số trường hợp trẻ hạn chế cử động lồng ngực phía bên bệnh để giảm đau và cải thiện tình trạng thông khí. Trẻ nằm nghiêng về phía phổi bệnh với đầu gối úp vào ngực. - Khám bên phổi bị bệnh phát hiện gõ đục, rung thanh tăng, rì rào phế nang giảm, có thể nghe được rale nổ bên phổi bị bệnh. - Dấu hiệu thực thể kinh điển của đông đặc nhu mô phổi ở ngày thứ 2 – 3 của bệnh bao gồm: gõ đục, rung thanh tăng, tiếng thổi ống, rale biến mất. Đến giai đoạn hóa lỏng có thể nghe được rale ẩm, ho có nhiều đàm lẩn máu. - X quang phổi: không đi đôi với lâm sàng. Đông đặc phổi biểu hiện trên X quang trước khi phát hiện trên thăm khám thực thể. Hình ảnh đông đặc một thùy phổi được phát hiện ở trẻ lớn hơn là ở trẻ nhũ nhi. Phản ứng dịch máng phổi thường gặp. Hình ảnh X quang cải thiện hoàn toàn sau nhiều tuần lễ kể từ khi có sự cải thiện trên lâm sàng. 8.3. Viêm phổi do Haemophilus influenzae 8.3.1. Dịch tể học - Thường xuất hiện vào mùa đông hoặc xuân. - Tần xuất gây bệnh viêm phổi đứng hàng thứ hai (sau bệnh viêm màng não). - Hay gặp ở trẻ em < 4 tuổi. 8.3.2. Lâm sàng - Biểu hiện lâm sàng rất khó phân biệt với những nguyên nhân gây viêm phổi khác như Phế cầu, Tụ cầu. - Bệnh thường diễn tiến âm thầm, có khi biểu hiện cùng lúc với viêm tai giữa. - Ho khan kèm theo sốt cao với rét run. - Thở nhanh, cánh mũi phập phồng, co lõm cơ hô hấp phụ. - Nghe được rale bên phổi bệnh, có thể nghe được phế âm giảm và gõ đục ở đáy do có tràn dịch màng phổi. 8.4. Viêm phổi do Tụ cầu 8.4.1. Dịch tể học Viêm phổi do tụ cầu thường nặng, tiến triển nhanh chóng, bệnh kéo dài, tỉ lệ tử vong cao, thường gặp ở trẻ nhũ nhi hơn là trẻ lớn. Hầu hết các trương hợp xuất hiện vào giữa tháng 10 và tháng 5 hàng năm. Bệnh có thể gặp bất kỳ lứa tuổi nào nhưng tỉ lệ mắc bệnh cao hay gặp ở trẻ < 3 tháng tuổi, nhất là trước 1 tuổi (70%). Trẻ trai hay gặp nhiều hơn trẻ gái. Viêm phổi nguyên phát khi không có nhiễm tụ cầu ngoài phổi. Viêm phổi thứ phát xảy ra trong quá trình bệnh tụ cầu ở một hay nhiều vị trí ngoài phổi. 8.4.2. Lâm sàng Hầu hết bệnh nhi < 1 tuổi, giai đoạn khởi phát biểu hiện của viêm đường hô hấp trên. Toàn phát: trẻ đột ngột sốt cao, ho, bức rức, kích thích hoặc li bì, lơ mơ. Thở nhanh, co kéo cơ hô hấp phụ, cành mũi phập phồng, lõm ức. Tím tái nhẹ quanh môi. Dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc như da xanh tái, nổi bông, đầu chi lạnh. Triệu chứng tại phổi nghèo nàn, không tương xứng với mức độ suy hô hấp, nghe được vài rale hoặc phế âm giảm. Nếu bệnh tiến triển đến giai đoạn tràn mủ màng phổi: hội chứng 3 giảm. Các rối loạn khác kèm theo có thể gặp như: nôn, tiêu chảy, chán ăn, chướng bụng. Triệu chứng khác như: nhọt da, viêm da cơ, viêm tuỷ xương. 8.4.3. Cận lâm sàng Công thức máu: bạch cầu tăng 20.000 BC/ mm 3 , chủ yếu là bạch cầu đa nhân trung tính.Bạch cầu < 5.000 BC/mm 3 tiên lượng nặng. Cấy dịch khí quản, dịch màng phổi: tìm tụ cầu. Cấy máu. Dịch màng phổi: là dịch tiết, bạch cầu đa nhân từ 300 – 100.000 BC/mm 3 . X quang phổi: không có dấu hiệu đặc thù của viêmphổi do tụ cầu,có thể gặp hình ảnh đông đặc 1 thuỳ phổi, thâm nhiễm lan tỏa 2 bên phổi, tràn dịch màng phổi, bóng khí trong nhu mô phổi với kích thước khác nhau thường hay gặp, bóng khí có thể tồn tại vài tháng. Với một diễn biến nhanh chóng từ viêm phế quản phổi đến tràn mủ, tràn khí màng phổi hoặc/và có kèm bóng khí trong nhu mô phổi là gợi ý đến viêm phổi do tụ cầu. 8.5. Viêm phổi do Mycoplasma pneumoniae 8.5.1. Dich tể học Là nguyên nhân chính gây bệnh viêm phổi ở tuổi học đường (trẻ từ 5 - 15 tuổi), ít gặp ở trẻ < 3 – 4 tuổi. Lây qua các giọt chất tiết lớn, thời gian ủ bệnh 1 – 3 tuần. Cơ thể suy giảm miển dịch thường bệnh nặng. Vi khuẩn dạng sợi chỉ mảnh, không có thành tế bào (nên không bị ảnh hưởng bởi nhóm β- lactamines). 8.5.2. Lâm sàng Sốt, mệt mõi, nhức đầu. Chảy mũi, đau họng cùng lúc với khàn giọng và ho. Ho tăng dần trong 2 tuần đầu, lúc đầu ho khan, sau ho có đàm trắng. Sốt cao nhất vào ngày thứ 4 – 5 của bệnh. Tuần thứ hai: trẻ bớt sốt nhưng ho kéo dài dai dẳng. Nghe phổi phát hiện rale nổ, ẩm nhỏ hạt, rale rít hoặc hội chứng đông đặc hoặc hội chứng 3 giảm, thường tổn thương ở đáy phổi. Triệu chứng ngoài phổi như viêm tai giữa cấp, viêm xoang, ban xuất huyết, đau khớp. 8.5.3. Cận lâm sàng X QUANG phổi với hình ảnh viêm phổi kẻ hoặc viêm phế quản phổi, nhiều nhất ở thùy dưới. Hạch rốn phổi lớn. Đôi khi hình ảnh tràn dịch màng phổi. CTM: bạch cầu bình thường. VS tăng. Đo lượng kháng thể đặc hiệu của M. pneumoniae để xác định chẩn đoán. . 8.5.3. Cận lâm sàng X QUANG phổi với hình ảnh viêm phổi kẻ hoặc viêm phế quản phổi, nhiều nhất ở thùy dưới. Hạch rốn phổi lớn. Đôi khi hình ảnh tràn dịch màng phổi. CTM: bạch cầu bình thường của chương trình ARI: chẩn đoán viêm phổi nặng, viêm phổi, không viêm phổi (ho cảm). 7.2. Chẩn đoán tại tuyến huyện, tỉnh - Dựa vào khám lâm sàng (thở nhanh, rút lõm ngực, rale ở phổi, tím. gặp nhiều hơn trẻ gái. Viêm phổi nguyên phát khi không có nhiễm tụ cầu ngoài phổi. Viêm phổi thứ phát xảy ra trong quá trình bệnh tụ cầu ở một hay nhiều vị trí ngoài phổi. 8.4.2. Lâm sàng