XUẤT HUYẾT NÃO MÀNG NÃO MUỘN Bs Võ Thị Khánh Nguyệt NỘI DUNG: Định nghĩa: XHNMN muộn là xuất huyết xảy ra từ 2 tuần đến 2 tháng sau sinh (đôi khi gặp ở trẻ 6 tháng tuổi); xuất huyết có thể xẩy ra trong chất não, não thuỳ hay trong mô hoặc nhiều màng bao não: màng nhện, màng cứng, ngoài màng cứng. * Yếu tố nguy cơ: a) Bệnh xuất huyết sớm ở trẻ sơ sinh: xảy ra trong 24 giờ đầu sau sinh và mẹ có sử dụng những loại thuốc sau đây: Coumarin, thuốc chống co giật, thuốc lao gây rối loạn đông máu ở con. Xuất huyết sớm ở trẻ sơ sinh có tỷ lệ thấp. Dự phòng bằng Vitamine K1. b) Bệnh xuất huyết cổ điển ở trẻ sơ sinh: xảy ra trong 2 tuần đầu sau sinh, xuất huyết nhiều nơi: XH tiêu hóa, chảy máu rốn, XH da niêm mạc. Tần suất 1/400 đến 1/1200 trẻ sơ sinh. Trẻ bú sữa mẹ không tiêm ngừa vitamine K1 sau sanh có tỷ lệ xuất huyết trung bình và nặng là: 1, 7%. c) Bệnh xuất huyết muộn ở trẻ sơ sinh (còn gọi là hội chứng thiếu phức hợp Prothrombin mắc phải ở trẻ em): xảy ra ở trẻ bú mẹ hoàn toàn từ 2 tuần tuổi đến 2 tháng tuổi (có khi đến 6 tháng tuổi mà trước đó trẻ hoàn toàn không mắc bệnh gì. Đáp ứng tốt với điều trị vitamine K. Tỷ lệ tử vong cao khi XHNMN là 10-50% và di chứng khi sống sót cũng rất lớn 30 – 50 %. “Vậy XHNMN được xác định là bệnh của trẻ bú mẹ mà không được phòng ngừa bằng vitamine K lúc sinh”. d) Bệnh thiếu vitamine K thứ phát: xảy ra sau những bệnh lý ở trẻ như tiêu chảy kéo dài, bệnh lý ở gan, trẻ bị tắc đường mật, trẻ uống thuốc kháng sinh kéo dài làm vi khuẩn đường ruột (vi khuẩn Lactobacillus bifidus) giảm. * Yếu tố thuận lợi: - Giảm PO2, tăng CO2 trong máu - Trẻ thở máy, rối loạn hô hấp khí trong máu. - Aïp suất tối đa thì hít vào > 25 cm H20. - Còn ống động mạch. - Hạ HA. - Suy dinh dưỡng bào thai. - Trẻ sinh < 35 tuần. 5. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng:  Lâm sàng: - Thiếu máu: + Da xanh, niêm nhợt, thiểu niệu. + Chảy máu lâu cầm. - Thần kinh: + Ngủ li bì, giảm hoặc tăng trương lực cơ. + Co gồng khu trú hoặc toàn thân + Thóp phồng căng. + Rối loạn điều hòa thân nhiệt. + Sụp mi mắt, liệt thần kinh sọ não hay đọng nhãn cầu. + Nặng hơn nữa: hôn mê, bệnh nhi có tư thế mất não, đồng tử dãn không còn phản xạ, liệt mềm 4 chi. - Hô hấp: + Rối loạn nhịp thở, rên rỉ tím tái từng cơn. + Cơn ngừng thở > 15 giây (thở không đều) - Tim mạch: + Rối lọan nhịp tim. + HA hạ, kẹp. - Rối loạn tiêu hóa: bỏ bú, nôn ói.  Cận lâm sàng: - Huyết học: + Tùy nguyên nhân. + Hct giảm, Hc giảm, TC giảm, Ts giảm, TC dài. + Thời gian prothrombine kéo dài- TQ = PT. + Test thromboplastine kéo dài – PTT = TCK. - Sinh hóa: + Toan chuyển hóa, đường máu giảm. + Bilirubine gián tiếp/ máu tăng đưa đến vàng da. + PO2 giảm, PCO2 tăng= suy hô hấp. - Dịch não tủy: + Chọc dò tủy sống: đỏ = không đông. không đỏ = không loại trừ. Phân biệt chạm mạch với XHNMN: Barnhart và cộng sự đã đề nghị sử dụng dạng Fluorescein 10% tiêm TM cùng lúc với chọc dò dịch não tủy liều: 0, 8ml/kg nếu chất xuất hiện trong dịch não tủy( chạm mạch, ngược lại không tìm thấy trong dịch não tủy là do XHNMN. Phương pháp này không biết được vị trí tổn thương nơi chảy máu. - Đo độ cản xuyên sọ: (Transcephalic Impedance) TI Đo sức đề kháng của đầu đối với 1 dòng điện xoay chiều. Có giá trị chuẩn đoán XHNMN: TI dương tính có XHNMN: cụ thể như: nếu có sự hiện diện của máu sẽ làm nhạy các điện cực ở da đầu và kim đồng hồ sẽ chỉ lực đề kháng. - Soi đèn (Quantitative cranial Transillunitation): (QCT) với đèn Cadnium Sulfte đặt ở thóp trước, ánh sáng sẽ đi từ thùy tráng đến não. Nếu trên đường đi của ánh sáng có máu thì ánh sáng bị ngăn lại. - Lượng giá mạch máu não (Cerebrovascular evaluations): Sử dụng monitoring theo dõi sự thay đổi do rung động của máu ở động mạch não trước trên siêu âm Doppler. - Siêu âm cắt lớp (CT brain scanning): Chẩn đoán rất chính xác XHNMN ngay cả khi trên lâm sàng không có triệu chứng biết cả lượng xuất huyết, vị trí. - Siêu âm xuyên thóp (Cranial ultrasonography) Phương pháp này được xem là vô hại đối với trẻ sơ sinh, không cần dùng thuốc an thần hay gây mê. - Chụp bằng cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) MRI cho hình ảnh sắc nét và giới hạn rõ ràng, để chẩn đoán và tuyên lượng rất tốt các tổn thương tại não, màng não. Hiện nay US và CT là 2 phương pháp được sử dụng đã phát triển để chuẩn đoán XHNMN. 6. Chẩn đoán: a/ Đối với XHNMN sớm: LS + CDTS + US b/ Đối với XHNMN muộn: LS + CLS (CDTS + US) + Tiền căn Triệu chứng LS để chẩn đoán: - Lứa tuổi: tùy sớm muộn + bú mẹ. - Triệu chứng LS: thiếu máu, chưa chích vitamin K phòng lúc sanh. CLS: - Giảm prothrombin II, VII, IX, X,. - PTT, PT dài, TT bình thường. 7. Diễn tiến tiên lượng và di chứng:  Diễn tiến tiên lượng: a/ Nặng: XHNMN lan rộng, bệnh cảnh trên LS dữ dội. Bệnh cảnh đột ngột xấu đi ảnh hưởng đến tri giác trẻ, đến hô hấp, gây rối lọan chuyển hóa nặng, thời gian diễn tiến nhanh vài phút tới vài giờ. b/ Nhẹ: gây thiếu máu nhẹ: XH ít, triệu chứng lâm sàng không rõ thời gian từ vài giờ đến vài ngày.  Di chứng: Với CT Scanning, người ta đã quan sát được XHNMN ở vùng mô nệm sinh sản xảy ra khá thường xuyên ở trẻ nhẹ ký. XHNMN muộn được thấy đầu tiên ở vùng màng nhện, sau đó lan đến nhu mô não, não thất. - Trong tuần lễ đầu tiên, nguy cơ giãn não thất rất cao sau XHNMN muộn, do đó cần kiểm tra theo dõi sát để xử trí ngay. - Trẻ cũng có nhiều khả năng bị não úng thủy sau XHNMN muộn do 2 cơ chế: + Nghẽn não thất ở lổ Monro do tụ máu. + Viêm màng nuôi gây cản trở sự hấp thu dịch não tủy. - Với trẻ bị não úng thủy và giãn não thất, Goldstein và cộng sự 1976: điều trị bằng chọc hút lấy bớt dịch não tủy. Chaplin và cộng sự: điểu trị lợi tiểu chọc lấy bớt dịch não đã thành công 3/7 cas. Còn 3 cas phải làm Shunt thoát dịch - não thất - thành bụng. - Phương pháp này được khuyên chỉ nên thực hiện ở XHNMN muộn ít và trung bình: dịch não tủy lấy ra 3 – 5 ml/ngày cho đến khi nào không còn máu và protein/ dịch não tủy < 180 ml/dl. Chọc dịch não tủy mỗi ngày có tác dụng ngăn ngừa giãn não thất sau XHNMN muộn. Phương pháp này phải có CT đi kèm để hướng dẫn chỉ định và tiên lượng. - Biến chứng nữa là tạo thành Porencephalic cyst (kén não) do sự phá hủy mô não cùng với XHNMN trong kén não có mô não hoại tử và máu đông. - Trẻ hôn mê > 24 giờ khi bị XHNMN muộn có khuyết tật, thần kinh sau này gồm: + vận động: giảm trương lực cơ, co cứng cơ, tê cứng nữa người, liệt cứng tứ chi, co gật. + Cảm giác (điếc, mù). + Trí thông minh giảm. . XUẤT HUYẾT NÃO MÀNG NÃO MUỘN Bs Võ Thị Khánh Nguyệt NỘI DUNG: Định nghĩa: XHNMN muộn là xuất huyết xảy ra từ 2 tuần đến 2 tháng sau sinh (đôi khi gặp ở trẻ 6 tháng tuổi); xuất huyết. huyết có thể xẩy ra trong chất não, não thuỳ hay trong mô hoặc nhiều màng bao não: màng nhện, màng cứng, ngoài màng cứng. * Yếu tố nguy cơ: a) Bệnh xuất huyết sớm ở trẻ sơ sinh: xảy ra. năng bị não úng thủy sau XHNMN muộn do 2 cơ chế: + Nghẽn não thất ở lổ Monro do tụ máu. + Viêm màng nuôi gây cản trở sự hấp thu dịch não tủy. - Với trẻ bị não úng thủy và giãn não thất,