ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER TÓM TẮT Đặt vấn đề : Mục đích của nghiên cứu này là khảo sát tính khả thi, tai biến, biến chứng, kết quả điều trị ngắn hạn v thời gian sống cịn của phẫu thuật mở tá tràng khoét u Vater tại chỗ để điều trị ung thư bóng Vater Phương pháp : Từ tháng 7/2004, các trường hợp bệnh nhân già co tổng trang kém, nhiều bệnh nội khoa đi kèm, từ chối phẫu thuật Whipple v.v nhưng chưa có xâm lấn rộng tại chỗ hay di căn xa, (thường kích thước u từ 1-3cm) thay vì chỉ được phẫu thuật tạm bợ (nối mật- ruột, nối vị tràng ) thì được chỉ định mở tá tràng khoét bỏ u, tái tạo cơ vòng mật- tụy. Bệnh nhân được theo dõi sau mổ, ghi nhận tai biến, biến chứng,thời gian sống cịn và so sánh với các bệnh nhân được phẫu thuật triệt để hoặc phẫu thuật tạm bợ trong thời gian 1995-2004 tại khoa Ngoại Gan- mật bệnh viện Chợ Rẫy Kết quả: 15 bệnh nhân (9 nam, 6 nữ) có độ tuổi trung bình là 67,8 tuổi, có tổng trạng yếu, nhiều bệnh nội khoa đi kèm (suy tim, lao phổi, cao huyết áp, tiểu đường ) hoặc không đồng ý làm phẫu thuật Whipple, được áp dụng phẫu thuật mở tá tràng, khoét u bóng Vater và tái tạo lại ngã ba mật- tụy. Thời gian mổ trung bình la 62 phút, có 1 trường hợp bị rò ruột non sau mổ do khâu phải ruột non khi đóng bụng, 14 trường hợp còn lại không có biến chứng hậu phẫu. Có 4 trường hợp tử vong (1 trường hợp tử vong sau 6 tháng do lao phổi di căn gan,1 trường hợp tử vong sau 9 tháng do ăn uống kém và suy kiệt, 1trường hợp tử vong sau 14 tháng do di căn và suy kiệt; 1 trường hợp tử vong sạu 25 thángdo u tái phát và suy kiệt), 1 trường hợp tái phát u sau 19 tháng phải làm phẩu thuật Whipple (trường hợp này trước đó bệnh nhân không đồng ý làm phẩu thuật Whipple) số còn lại sống cho đến nay chưa thấy có biểu hiện tái phát hay di căn. Nếu so sánh với 49 trường hợp mổ triệt để trong giai đoạn 1995-2004 với tỉ lệ tử vong là 12,2%, tỉ lệ biến chứng sau mổ chiếm 44,4%. Thì phẫu thuật khoét u bóng Vater nhẹ nhàng hơn, không có tử vong, tai biến và biến chứng thấp (12,5%). Kết luận Với số lượng bệnh nhân còn hạn chế và thời gian theo dõi đang tiếp tục chúng tôi nhận thấy phẫu thuật mở tá tràng khoét bỏ ung thư bóng Vater là một hướng nghiên cứu có triễn vọng, có thể áp dụng trên đối tượng bệnh nhân lớn tuổi có tổng trạng kém, nguy cơ phẫu thuật cao, với biến chứng và tử vong sau mổ thấp hơn cắt khối tá- tụy, chất lượng và thời gian sống sau mổ tốt hơn phẫu thuật nối tắt- mật- ruột và nối vị- tràng. ABSTRACT Methods: From July 2004, those patients with advanced age, multiple medical health problems, those denied Whipple procedure but having no evidence of local invasion or distant metastasis were indicated local resection of ampullary adenocarcinoma instead of temporary bypass procedures (biliary- intestinal anastomosis or gastro-jejunostomy). Post- operative morbidity and complications were noted and compare with radical pancreato-duodenectomy and temporary bypass procedures done during the period of 1995-2004 at the department of heato- biliary-pancreatolgy at Cho Ray hospital Resultst: Fifteen patients (9 male and 6 female) with mean age of 67.8 y.o who were seriously sick with many concomitant illnesses (heart failure, pulmonary tuberculosis, hypertension, diabetes etc ) or those denying Whipple procedure, were attributed to duodenum opening and resection of the ampullary tumor followed by reconstruction of the choloedocho- pancreatic sphincter. Mean operative time was 62 minutes. One patient having fecal fistula due to inadvertent suture of the small bowel during suturing of the abdominal wall. He died 6 months later because of pulmonary tuberculosis and liver metastasis. There are not accomplication post-operative all fourteen case other. Comparing to 49 pancreato- duodenectomy of ampullary cancer at Cho ray hospital during 1995-2004 with mortality rate 12.2% and complications of 44.4%, then local resection had a favorable results with trivial complications and no mortality. Conclusions: With limited number of patients and short follow-up time, local resection of Ampullary cancer seemed to be a promising study which may be applied to aging patients with high surgical risk Complications and mortality was lower than Whipple procedure and survival rate may be better than temporary biliary- intestinal anstomosis and/or gastro-jejunostomy ĐẶT VẤN ĐỀ U bóng Vater là bệnh lý ít gặp, thường là ác tính. Theo y văn chúng đứng hàng thứ hai sau ung thư đầu tụy trong các bệnh lý ung thư quanh bóng Vater. Do tắc mật xuất hiện sớm so với các loại u khác quanh bóng Vater, đồng thời nhờ các phương tiện như ERCP, CT- scan, siêu âm nên bệnh được phát hiện sớm hơn so với trước đây. Điều trị ung thư bóng Vater chủ yếu bằng phẫu thuật triệt để (phẫu thuật Whipple), tuy nhiên không phải trường hợp nào cũng làm được phẫu thuật triệt để vì những lý do: bệnh nhân đến trễ, già yếu, thể trạng kém, bệnh lý nội khoa kèm theo không cho phép kéo dài cuộc mổ. Trong trường hợp đó, trước đây các phẫu thuật viên chọn lựa phương pháp phẫu thuật tạm bợ như là nối túi mật hoặc ống mật chủ với hỗng tràng có hoặc không nối vị tràng kèm theo. Phương pháp khoét u đã được Halsted thực hiện từ 1899, tuy nhiên tại nước ta chưa có công trình nào báo cáo phương pháp này. Tại bệnh viện Chợ Rẫy chúng tôi bắt đầu thực hiện phương pháp này từ tháng 7/2004 trên 15 bệnh nhân. Đây chỉ là bước đầu thực hiện một phương pháp khc vì vậy chúng tôi báo cáo đề tài này nhằm giới thiệu với qúi đồng nghiệp thêm một phương pháp điều trị mà các trung tâm ngoại khoa ở nước ta chưa công bố. MỤC TIÊU - PP NGHIÊN CỨU Mục tiêu Giới thiệu một phương pháp điều trị ung thư bóng Vater nhẹ nhàng, ít tai biến - biến chứng trong và sau phẫu thuật, có thể hiệu quả hơn so với các phương pháp phẫu thuật tạm bợ khác. Đối tượng nghiên cứu Đề tài được thực hiện tại Khoa Ngoại gan - mật - tụy, bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 7/2004 đến nay bằng phương pháp mở tá tràng khoét u cho các đối tượng: lớn tuổi, thể trạng kém, có các bệnh lý nội khoa kèm theo, bệnh nhân từ chối phẫu thuật Whipple PP Nghiên cứu Tiền cứu, mô tả cắt ngang KẾT QUẢ Trong 15 trường hợp phẫu thuật từ 7/04 đến nay, chúng tôi có các kết quả như sau: Tuổi và giới Có 9 BN nam và 6 BN nữ; tỉ lệ nam/ nữ là 6/4 - Tuổi trung bình 67,8 (từ 40 đến 80 tuổi.) - Tuổi trên 62 là 14 BN chiếm tỉ lệ 93,33% Lâm sàng Triệu ch ứng lâm sàng SỐ BN T Ỉ LỆ % Chán ăn 11 73,33 Sụt cân 10 66,66 Vàng da 10 66,66 Đầy bụng 6 40,00 Sốt 10 66,66 Đau âm ỉ hạ sườn phải 4 26,66 Sờ đư ợc túi mật 2 13,33 Tiêu phân đen 1 6,66 Bệnh đi kèm Stt Giới Tuổi B ệnh đi kèm Lý do chỉ định 1 Nam 63 Lao ph ổi, COPD, viêm gan C Từ chối PT.Whipple 2 Nữ 70 Bệnh mạch vành, h ở van 2 lá, h ở van ĐM chủ Bệnh lý n ội khoa, già, suy ki ệt, đã đ ặt stent đư ờng mật 9 tháng và b ị từ ch ối thay stent lần 3 3 Nữ 73 Không Già, suy kiệt 4 Nam 74 Cao HA Cao HA, l ớn tuổi 5 Nam 67 Xuất huyết ti êu hoá trên Thi ếu máu, l ớn tuổi 6 Nữ 75 Tiểu đường Lớn tu ổi, tiểu đường 7 Nam 62 Lao phổi Lao ph ổi, lớn tu ổi, suy kiệt 8 Nữ 39 Không GPB trư ớc mổ: u nhú lành tính vùng bóng Vater 9 Nam 80 CHA, TBMMN CHA, TBMMN, già suy kiệt 10 Nam 72 Già, suy kiệt Già, suy kiệt 11 Nữ 66 CHA, tiểu đường CHA, tiểu đường 12 Nam 69 Già, suy kiệt Già suy kiệt 13 Nam 61 K Tiểu [...]... 1980-1995, trong đó có 23 ung thư đầu tụy, 26 ung thư bóng Vater, 2 trường hợp u tá tràng, 3 trường hợp ung thư ống mật chủ(8) Nguyễn minh Hải (bệnh viện Chợ Rẫy - 2002) tổng kết 72 trường hợp phẫu thuật Whipple, trong đó có 28 ung thư đầu tụy, 36 ung thư bóng Vater, 4 ung thư tá tràng và 4 viêm tụy mạn tính(10) Các báo cáo này đều không cho biết tỉ lệ có thể phẫu thuật triệt để ung thư bóng Vater là bao nhiêu... bóng Vater chiếm khoảng 8% các ung thư đường mật được phẫu thuật Edmonson (Mỹ) xác định được tỉ lệ các ung thư đường mật như sau: ung thư túi mật 81%, ung thư đường mật 10%, ung thư bóng Vater 9%(9) Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về loại ung thư này với cỡ mẫu lớn như 459 BN từ 57 trung tâm tại Nhật bản (1949 – 1974), 120 BN tại BV Johns Hopkins (1969 – 1996), 123 BN từ trung tâm ung thư. .. Điều trị hỗ trợ sau PT BN chịu hoá trị BN không chịu hóa trị Số Đã Đang 04 BN HT HT 10 Lý 01 do: không đồng ý, ở xa BÀN LUẬN Ung thư bóng Vater là một bệnh lý ít gặp Theo y văn chúng đứng hàng thứ hai (chiếm 7- 10%) trong ung thư quanh bóng Vater, sau ung thư đầu tụy(6) Tuy nhiên, do vị trí giải phẫu của bóng Vater liên quan với đường mật nên bệnh thư ng biểu hiện lâm sàng sớm hơn so các loại ung thư. .. được Trede báo cáo Điều trị ung thư bóng Vater chủ yếu vẫn là phẫu thuật Do việc phát hiện sớm nên tỉ lệ bệnh nhân được làm phẫu thuật triệt để cao và tiên lượng sống còn tốt hơn so với ung thư quanh bóng Vater khác(1,6,16,15,2,16) Ở nhiều trung tâm ngoại khoa lớn trên thế giới tỉ lệ phẫu thuật triệt để là 80-96% Tỉ lệ biến chứng và tử vong sau mổ thấp.(16) Điều trị chủ yếu ung thư bóng Vater là phẫu thuật... giai đoạn của ung thư bóng Vater theo hệ thống TNM Giai T N M Tis N0 M0 T1 N0 M0 N0 M0 N1 M0 N0- M0 đoạn Giai đoạn 0 Giai đoạn I Giai đoạn II T23 Giai đoạn III Giai T13 T4 đoạn IV 1 T1- N0- M1 4 1 Phẫu thuật Whipple đối với ung thư bóng Vater cho kết quả khích lệ Trong thập niên 1990, tỉ lệ sống 5 năm từ 20-61%, trung bình cao hơn 35% Bảng 2- Kết quả cắt khối tá- tụy điều trị ung thư bóng Vater Tỉ Tỉ... sang thư ng thấp hơn siêu âm và giá thành cao hơn nên không thể là phương tiện chẩn đoán đầu tay(11) Tại Hoa Kỳ, tỉ lệ mới mắc hàng năm ít hơn 2000 ca mỗi năm và chiếm khoảng 0,2% trong tất cả các loại ung thư của đường tiêu hoá Trong các thống kê về mổ tử thi Howard và Jordan gặp khoảng 0,02-2% Ung thư bóng Vater chiếm khoảng 1-2% các loại ung thư được phẫu thuật Hội ngoại khoa Pháp báo cáo ung thư bóng. .. polyp ung thư hoá Phẫu thuật này rất thích hợp với các bệnh lý lành tính của u bóng Vater, nhưng còn tranh cãi đối với nhóm bệnh nhân ung thư bóng Vater Nhiều báo cáo cho thấy phẫu thuật đơn giản hơn, dễ được bệnh nhân chấp nhận, và có thể cho tỉ lệ điều trị khỏi cao (tử vong 8-13%, tỉ lệ sống 5 năm từ 0-43%) Điều không may là tỉ lệ tái phát tại chỗ cao Trong một nghiên cứu liên quan đến 18 bệnh nhân ung. .. tá-tụy, tử vong là 0% Có 98/126 ung thư bóng Vater được cắt khối tátụy (tử vong 3,1%), 10 bệnh nhân được khoét bỏ tại chỗ không có tử vong, 18 trường hợp còn lại được khoét bỏ u cộng với nạo hạch Tác giả kết luận rằng đối với u lành bóng Vater và ung thư giai đoạn sớm, có thể khot u tại chỗ cộng với nạo hạch cũng cho kết quả tốt Park(13) nghiên cứu trên 17 bệnh nhân ung thư bóng Vater, 13 được cắt khối tá-... đường mật (2), xuất huyết tiêu hoá dưới (1), tắc ruột do dính (1) Có 6/8 trường hợp ung thư bóng Vater về sau bị tái phát Tác giả kết luận là khoét u bóng Vater là phẫu thuật tạm bợ có chỉ định trên bệnh nhân ung thư bóng Vater mà không thể p dụng phẫu thuật Whipple được Phẫu thuật này tốt nhất đối với u lành tuyến của bóng Vater Leger (1949) mở tá tràng khoét u 31 bệnh nhân, có 5 chết (10%), 26 sống, hơn... Phẫu thuật Whipple vẫn là phương pháp điều trị triệt để nhất trong bệnh lý ung thư bóng Vater nhưng vì nó là phẫu thuật quá lớn, thời gian mổ kéo dài, đòi hỏi phẫu thuật viên nhiều kinh nghiệm và thể trạng bệnh nhân cho phép làm phẩu thuật lớn do đó không thể áp dụng cho tất cả các bệnh nhân được Bước đầu theo dõi những trường hợp ung thư bóng Vater được điều trị phẫu thuật, chúng tôi nhận thấy thời . ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÓNG VATER TÓM TẮT Đặt vấn đề : Mục đích của nghiên cứu này là khảo sát tính khả thi, tai biến, biến chứng, kết quả điều trị. cáo ung thư bóng Vater chiếm khoảng 8% các ung thư đường mật được phẫu thuật. Edmonson (Mỹ) xác định được tỉ lệ các ung thư đường mật như sau: ung thư túi mật 81%, ung thư đường mật 10%, ung thư. đó có 28 ung thư đầu tụy, 36 ung thư bóng Vater, 4 ung thư tá tràng và 4 viêm tụy mạn tính (10) . Các báo cáo này đều không cho biết tỉ lệ có thể phẫu thuật triệt để ung thư bóng Vater là bao