CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ RÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG Tóm tắt Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả việc áp dụng can thiệp nội mạch trong điều trị rò động mạch cảnh xoang hang. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: 62 bệnh nhân được chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang và được điều trị nội mạch bít lỗ rách trong khoảng thời gian: từ tháng 10/2004 đến tháng 8/2006. Đây là nghiên cứu tiền cứu cắt ngang mô tả. Phương pháp điều trị là loại bỏ shunt động tĩnh mạch và bảo tồn động mạch cảnh. Trong số 62 trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang: 53 ca rò trực tiếp, 9 ca rò gián tiếp được điều trị nội mạch bít lỗ thông bằng bóng, coils, hoặc keo thông qua đường động mạch hay tĩnh mạch. Trong số 53 ca rò trực tiếp: 51 ca do chấn thương đầu, 2 ca do vỡ túi phình động mạch cảnh trong xoang. Các triệu chứng lâm sàng hay gặp nhất: ù tai, âm thổi ở mắt 90,3%, lồi mắt 88,7%, đỏ mắt, sung huyết kết mạc 93,5%, liệt vận nhãn 53,2%, mù mắt 11,2%, chảy máu mũi họng nặng 1,6%. Kết quả nghiên cứu: Lỗ rò được bít hoàn toàn trong 60 trường hợp chiếm 96,7%. Chúng tôi điều trị thành công 11/12 bệnh nhân rò động mạch cảnh xoang hang tái phát: sau mổ thả cơ 2 ca, mổ cột động mạch cảnh chung 6 ca, cột động mạch cảnh trong 3 ca, cột động mạch cảnh ngoài 1 ca. Có 4 ca được chọc trực tiếp động mạch cảnh trong ở cổ trên nơi cột và đặt bóng bít hoàn toàn lỗ rách cả 4 ca này. Có 2 ca phải mổ bộc lộ động mạch cảnh trên nơi cột: 1 ca động mạch cảnh trong, 1 ca động mạch cảnh ngoài sau đó lỗ rách được bít hoàn toàn bằng bóng 1 ca và bằng keo 1 ca. Biến chứng về thần kinh chiếm tỷ lệ 1,6%, trong nghiên cứu này có 1 ca nhồi máu não liệt nửa người sau đặt bóng, sau theo dõi có phục hồi bệnh nhân có thể đi lại được. Phần lớn các triệu chứng lâm sàng đều cải thiện rõ rệt sau khi lỗ thông được bít hoàn toàn ngoại trừ triệu chứng mù mắt. Kết luận: Từ kết quả nghiên cứu trên cho thấy can thiệp nội mạch là phương pháp điều trị với tỷ lệ thành công cao, ít tai biến, có thể là phương pháp nên được lựa chọn đầu tiên để điều trị rò động mạch cảnh xoang hang. Abstract Objectives: To evaluate endovascular treatment for carotid cavernous fistalas. Methods: The goals of treatment are to eliminate the fistula and preserve carotid artery patency. We reviewed 62 consecutive patients with 53 direct carotid-cavernous fistulas and 9 indirect carotid-cavernous fistulas treated by transarterial or transvenous embolization, with detachable balloons, coils or glue: N-butyl-2-cyanoacrylate (NBCA), from October 2004 to August 2006 at University Medical Center of HCM city. Among 53 direct CCFs, 51 were head trauma, 2 resulted from a ruptured of intracavernous carotid artery aneurysm. The most common symptoms were orbital bruit (90.3%), proptosis (88.7%), chemosis (93.5%), abducens palsy (53.2%), visual loss (11.2%), severe nose and throat bleeding (1.6%). Results: The fistulas were successfully occluded in 60 patients (96.7%). We experienced 12 patients with recurrent CCFs, who underwent initial treatment by muscle embolization (2 cases) or ligation of the carotid artery: 3 ICA, 6 CCA and 1 ECA. We performed direct punture the ICA at the neck. The fistulas were successfully occluded in 4 cases by detachable balloon. Two patients required direct surgery to expose the ICA in 1 case and ECA in the other case and the fistula were cured by detachable balloon (1 case) or glue injection in the other. The neurological complication rate was 1.6% (cerebral infarction in one patient). Most of the symptoms improve after the fistulas were occluded by endovascular treatment except the visual loss. Conclusion: On the basis of these results, we conclude that Endovascular therapy provides a high rate of fistula obliteration with low complication rate and is the best initial procedure to treat Carotid Cavernous Fistulas. MỞ ĐẦU Rò động mạch cảnh xoang hang là sự thông nối bất thường từ động mạch cảnh qua xoang tĩnh mạch hang (xoang hang). Được phân thành 4 type A,B,C,D theo Barrow. Sự thông nối này có thể là trực tiếp (type A) do rách thành động mạch cảnh trong, đoạn đi trong xoang hang hay gián tiếp qua các nhánh động mạch màng cừng của động mạch cảnh trong hoặc cảnh ngoài (các type B,CD). Hậu quả của sự thông nối bất thường này gây ứ trệ dẫn lưu của xoang hang và cả các tĩnh mạch đổ về xoang hang. Rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp hay gặp sau chấn thương đầu gây xé rách thành động mạch cảnh trong, đoạn đi trong xoang hang, hoặc do vỡ túi phình động mạch cảnh trong ở đoạn này, cũng có thể xuất hiện sau các thủ thuật vùng sàn sọ cạnh xoang hang và động mạch cảnh. Đối với rò động mạch cảnh xoang hang gián tiếp đa số là khởi phát tự phát, nữ mắc bệnh nhiều hơn nam, một số ít khởi phát sau mang thai và sanh con như theo ghi nhận của Walker và Allegre. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Mục tiêu nghiên cứu Đánh giá việc áp dụng can thiệp nội mạch trong điều trị rò động mạch cảnh- xoang hang. Đối tượng Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng rò động mạch cảnh xoang hang được chụp mạch máu não xóa nền DSA chẩn đoán xác định và phân loại theo Barrow. Thời gian từ tháng 10/2004 đến tháng 8/2006 có 62 bệnh nhân được chẩn đoán rò động mạch cảnh xoang hang và được điều trị nội mạch tại BV ĐHYD TP.HCM Phương pháp nghiên cứu Đây là nghiên cứu tiền cứu, cắt ngang, mô tả. Phương pháp điều trị phương tiện Thủ thuật được thực hiện sử dung máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền DSA và theo kỹ thuật Seldinger. Tùy theo tính chất của lỗ rách: kích thước, vị trí, số lượng của đường rò mà lựa chọn chất liệu gây tắc: bóng, coils hoặc keo sinh học N-butyl -2-cyanoacrylate (NBCA) tên thương mại là Histoacryl. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi, giới Nam Nữ Tổng Rò trực tiếp 44 9 53 Rò gián ti ếp. 1 8 9 Tuổi nhỏ nhất là 7 tuổi lớn nhất 72 tuổi tuổi trung bình : 36,4 tuổi. Nguyên nhân Nguyên nhân: Rò trực tiếp Rò gián tiếp Chấn thương đầu 96,2% 0 Vỡ 3,8% 0 phình mạch Tự phát 0 100% Lâm sàng * Cơ năng - Nghe tiếng kêu ù ù trong tai gặp trong 96,2% các trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp, và triệu chứng này gặp trong 55,6% các trường hợp rò gián tiếp. *Thực thể Triệu chứng Rò trực tiếp 53 ca Rò gián tiếp 9 ca Đ ỏ mắt phù n ề sung huy ết kết mạc. 94,3% 88,9% Lồi mắt 96,2% 44,4% Nghe trên m ắt có âm thổi 98,1% 44,4% Giảm th ị lực: Sáng tối (+), 3/10- 7/10. 30,2% 22,2% Sáng tối (-) 13,2% 0 Liệu vận nh ãn các dây III, IV, VI. 56,6% 33,4% Tăng nhãn áp. 3 ca (5,6%) 0 Chảy máu m ũi 1 0 xoang do gi ả phình trong xoang bướm. Cận lâm sàng + Siêu âm Doppler động mạch cảnh-tĩnh mạch mắt - Có 23 trường hợp siêu âm doppler thấy dãn tĩnh mạch mắt sau đó những bệnh nhân này được chụp DSA và xác định chính xác là rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp. - Dấu hiệu điển hình trên siêu âm doppler là: Tĩnh mạch mắt dãn to, có hiện tượng thông nối động tĩnh mạch, tĩnh mạch mắt bị động mạch hóa. + CT scan sọ não có cản quang: - Được thực hiện trong 10 ca tất cả những ca này đều thấy được các dấu hiệu: - Xoang hang và tĩnh mạch mắt dãn to, bắt thuốc cản quang sớm. - Mắt lồi. + DSA (Digital Subtraction Angiography): - Thấy được luồng thông từ động mạch cảnh - xoang hang-tĩnh mạch mắt ngay thì động mạch là tiêu chuẩn và để xác định chẩn đoán và phân loại lỗ rò. Hình minh hoạt rò động mạch cảnh xoang hang: Kết quả điều trị Cách điều trị Cách điều trị Type A Type B,C,D Đặt bóng 88,7% 0 Đặt 7,5% 33,3% [...]... rò động mạch cảnh xoang hang tái phát bao gồm: 3 ca tái phát sau mổ cột động mạch cảnh trong, 6 ca tái páht sau mổ cột động mạch cảnh chung, 2 ca tái phát sau thả cơ qua lỗ mở động mạch cảnh ở cổ (chưa cột động mạch cảnh) và 1 ca tái phát sau mổ cột động mạch cảnh ngoài (rò gián tiếp) Việc điều trị cho 10 bệnh nhân đã cột động mạch cảnh gặp rất nhiều khó khăn Chúng tôi phải chọn dò trực tiếp động mạch. .. trực tiếp động mạch cảnh trong ở cổ hay phối hợp mổ bộc lộ động mạch động mạch cảnh ở cổ ngay tại phòng DSA, sau đó các ống thông được luồn trực tiếp vào động mạch cảnh, chúng tôi đã điều trị thành công 11/12 trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang tái phát sau thả cơ hoặc cột động mạch cảnh ở cổ Sự cải thiện các triệu chứng sau điều trị là rất tốt: ù tai, âm thổi ở mắt mất ngay sau điều trị, triệu... pháp điều trị bít lỗ rò bằng một miếng cơ có thể điều khiển được bằng một catheter qua một lỗ mở ở động mạch cảnh chung và báo cáo 56 ca rò động mạch cảnh xoang hang được điều trị bằng phương pháp này Năm 1999 Trương Văn Việt, Nguyễn Đình Tùng10,12 đã tổng kết điều trị cho 176 bệnh nhân với tử vong 2, liệt nửa người 4, tái phát 20 Năm 2003 Nguyễn Đình Tùng báo cáo điều trị 123 trường hợp rò động mạch cảnh. .. chính xác những bệnh nhân bị rò động mạch cảnh xoang hang Siêu âm Doppler thấy tĩnh mạch mắt dãn, có dấu hiệu thông động tĩnh mạch hay trên CT scan sọ não có cản quang thấy xoang hang dãn và bắt thuốc sớm, tĩnh mạch mắt dãn mắt lồi thì cần nghĩ đến rò động mạch cảnh xoang hang Chụp mạch máu não kỹ thuật số xóa nền xác định chẩn đoán 100% trường hợp và giúp phân loại bệnh Về điều trị Tỷ lệ thành công chung,... hoàn toàn lỗ rách, không biến chứng Năm 1989 Halbach3 báo cáo 3 trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang bị tắc động mạch cảnh trong được điều trị bằng cách chọc trực tiếp động mạch cảnh trong sau nơi bị tắc và dùng bóng hoặc coil để bít lỗ rách, không biến chứng Về ảnh hưởng lâu dài của việc điều trị rò động mạch cảnh xoang hang năm 1983 Tsai14 báo cáo 74 trường hợp được theo dõi trong 6 năm: giả phình... gây rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp4 Năm 1995 Lewis và cộng sự báo cáo 100 trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang trực tiếp được điều trị bằng bóng từ 1979-1992 tỉ lệ bít được lỗ rách bằng bóng là 86% bảo tồn được động mạch cảnh trong 66 trường hợp, tỉ lệ biến chứng là 4% bao gồm nhồi máu não, liệt nửa người, chảy máu não có 1 ca tử vong liên quan đến thủ thuật đặt bóng8 Đối với rò động mạch cảnh. .. bít lỗ rách mà có thể bảo tồn động mạch cảnh Từ đó đến nay phương pháp này ngày càng được hoàn thiện và phát triển, nhất là khi có máy chụp mạch máu kỹ thuật số xóa nền DSA (Digital Subtraction Angiography) và ngày càng được áp dụng rộng rãi Về điều trị rò động mạch cảnh xoang hang ở Việt Nam, năm 1972 Lê Xuân Trung, Tôn Thất Tùng7 1,6 đã điều trị rò động mạch cảnh xoang hang theo phương pháp Brook Năm... hiện giả phình vùng xoang hang sau thủ thuật đặt bóng do động mạch cảnh bị rách không lành tốt, bệnh nhân không triệu chứng BÀN LUẬN Bệnh rò động mạch cảnh xoang hang được Traves mô tả đầu tiên vào năm 1809 Năm 1931 Brook điều trị bệnh này bằng cách thả miếng cơ qua một lỗ mở động mạch cảnh ở cổ để bít lỗ rách Năm 1964 Hamby trình bày phương pháp điều trị kết hợp giữa cột động mạch cản ở cổ và thả... Các đường đi khác để đến lỗ rách có thể là: đường động mạch thông sau, đường tĩnh mạch đá dưới đến xoang hang, đường tĩnh mạch mắt trên, nếu các đường trên không thực hiện được thì chọc dò trực tiếp động mạch cảnh trên nơi cột có thể được đặt ra Năm 1991 Monsein9 và cộng sự báo cáo điều trị 4 trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang bằng đường tĩnh mạch mắt trên, kết quả là bít được hoàn toàn lỗ rách,... báo cáo 54 trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang sau chấn thương được điều trị bằng bóng và kết quả bít được lỗ rách hoàn toàn bằng bóng trong 51 ca (94,4%) và bảo tồn được động mạch cảnh trong 59% trường hợp; 3 ca bị liệt nửa người chiếm 5,5%2 Năm 1990 Higashida, Halback và cộng sự tổng kết từ năm 1981-1989 có 87 trường hợp túi phình động mạch cảnh trong xoang hang được điều trị bằng bóng trong đó . CAN THIỆP NỘI MẠCH ĐIỀU TRỊ RÒ ĐỘNG MẠCH CẢNH XOANG HANG Tóm tắt Mục tiêu nghiên cứu: Đánh giá kết quả việc áp dụng can thiệp nội mạch trong điều trị rò động mạch cảnh xoang hang. . giá việc áp dụng can thiệp nội mạch trong điều trị rò động mạch cảnh- xoang hang. Đối tượng Tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán lâm sàng rò động mạch cảnh xoang hang được chụp mạch máu não xóa. trị là loại bỏ shunt động tĩnh mạch và bảo tồn động mạch cảnh. Trong số 62 trường hợp rò động mạch cảnh xoang hang: 53 ca rò trực tiếp, 9 ca rò gián tiếp được điều trị nội mạch bít lỗ thông bằng