GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG THẬN Tóm tắt Mục tiêu: mô tả các dấu hiệu tổn thương thận trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT). So sánh giá trị chẩn đoán của CLVT và niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) trong chẩn đoán chấn thương thận. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: tiền cứu mô tả hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của 92 bệnh nhân chấn thương thận điều trị tại bệnh viện Chợ Rẫy trong 2 năm từ tháng 01/2003 – 12/2004. Kết qua: có 92/121 bệnh nhân chấn thương thận được chụp CLVT. Các hình ảnh tổn thương thận bao gồm: thay đổi hình dạng thận: 43.5%, tụ máu quanh thận: 78.3%, tụ máu nhu mô thận: 56.5%, vết nứt nhu mô thận: 87%, thoát cản quang khỏi thận: 21.7%, tổn thương mạch máu: 17.4%, tổn thương niệu quản – bể thận: 3.3%, máu đông trong hệ bài tiết: 14.1%. Độ nhạy và độ chuyên biệt của NĐTM: CTT độ III (100%, 81.82%), độ IV (44.44%, 100%), độ V (50%, 63.64%). Độ nhạy và độ chuyên biệt của CLVT: CTT độ III (100%, 100%), độ IV (100%, 85.71%), độ V (100%, 92.31%). Kết luận: CLVT có giá trị cao trong chẩn đoán các tổn thương hình thái của thận. CLVT có độ nhạy và độ chuyên cao hơn chụp niệu đồ tiêm tĩnh mạch. ABSTRACT Objective: describe the findings of renal lesions caused by blunt trauma. Compare the value of CT Scan to IVP in diagnosing blunt renal trauma. Patient and method: this is prospective description study. Blunt renal trauma patients admitted in Cho Ray hospital for two years (2003 – 2004) were classified by CT Scan grade using the American Association for the Surgery of Trauma classification system. Results: 92 of 121 patients imaged by CT Scan. The findinds of blunt renal trauma include: malformation (43.5%), perirenal hematoma (78.3%), contusion (56.5%), laceration (87%), contrast leading (21.7%), arterial leision (17.4%), ureter and renal pelvic leision (3.3%), blot in collecting system (14.1%). The respectively sensitive and specific value of IVP in severe renal trauma are: (100%, 81.82%) in grade III, (44.44%, 100%) in grade IV and (50%, 63.64%) in grade V. The respectively sensitive and specific value of CT Scan are: (100%, 100%) in grade III, (100%, 85.71%) in gradeIV and (100%, 92.31%) in grade V. Conclusion: CT Scan is highly significant to identify morphological leisons of kidney caused by trauma. CT Scan is acucrate more than IVP, especially in finding renal arterial trauma. Đặt vấn đề Chấn thương thận (CTT) chiếm tỉ lệ 10% trong chấn thương bụng và 50% trong chấn thương đường tiết niệu sinh dục (7) . Tai nạn giao thông và tai nạn lao động là những nguyên nhân thường gặp. Trong tình hình giao thông phức tạp như hiện nay, CTT có xu hướng ngày càng gia tăng, đặc biệt chấn thương phức tạp có tổn thương đa cơ quan (5) . Nhờ sự phát triển của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt là cắt lớp vi tính (CLVT), các tổn thương thận được chẩn đoán và phân độ chính xác hơn. Hiện nay, nhiều trung tâm có khuynh hướng sử dụng cắt lớp vi tính thay thế vai trò niệu đồ tĩnh mạch trong chẩn đoán chấn thương thận. Tuy trước mắt có nhiều lợi điểm nhưng việc áp dụng chụp CLVT để chẩn đoán và hướng dẫn điều trị CTT vẫn còn mới, cần có nhiều công trình nghiên cứu khách quan đánh giá. Trên cơ sở đó, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu xác định giá trị của chụp cắt lớp vi tính trong chẩn đoán CTT. Đối tượng - phương pháp nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu Chúng tôi nghiên cứu hình ảnh CLVT của 92/121 bệnh nhân được chẩn đoán và điều trị chấn thương thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01/2003 – 12/2004. Loại trừ các trường hợp bệnh nhân đã mổ thám sát thận từ tuyến trước và vết thương thận Phương pháp nghiên cứu Chúng tôi chụp CLVT cho các trường hợp sau: +Chấn thương bụng nghi ngờ có tổn thương phối hợp trong phúc mạc. +Bệnh cảnh lâm sàng nghi nhờ tổn thương cuống thận hoặc chấn thương thận nặng +Niệu đồ tĩnh mạch có hình ảnh bất thường. Ghi nhận các hình ảnh tổn thương thận trên CLVT: mức độ biến dạng của thận, bản chất và kích thước khối máu tụ sau phúc mạc, đụng dập nhu mô, vết nứt nhu mô thận liên quan với hệ đài bể thận, tình trạng tưới máu thận sau khi tiêm thuốc cản quang, có hay không thoát cản quang ở thận, máu đông trong bể thận, niệu quản, bàng quang. Các dấu hiệu khác như tổn thương gan, lách, tràn máu màng phổi, dịch ổ bụng Phân độ chấn thương thận về cơ bản dựa trên bảng phân độ của Hội Ngoại Khoa Chấn Thương Hoa Kì, tuy nhiên có 2 điểm khác biệt như sau: +Thuyên tắc nhánh động mạch thận: độ IV. +Thuyên tắc động mạch thận chính: độ V (độ IV theo AAST). Đối chiếu hình ảnh tổn thương thận trên phim chụp niệu đồ tĩnh mạch và CLVT với tổn thương giải phẫu bệnh trong mổ để tính độ nhạy và độ chuyên của NĐTM và CLVT trong chấn thương thận. Kết quả nghiên cứu Hình ảnh tổn thương thận trên CLVT Thay đổi hình dạng thận 40 (43.5%) Tụ máu quanh thận 72 (78.3%) Đụng dập – tụ máu nhu mô 52 (56.5%) Vết nứt nhu mô thận 80 (87.0%) Thoát cản quang khỏi thận 20 (21.7%) Tổn thương mạch máu 16 (17.4%) Tổn thương niệu quản, bể thận 3 (3.3%) Máu đông trong hệ bài tiết 13 (14.1%) Dịch ổ bụng 25 (27.2%) Phân loại CTT theo kết quả NĐTM và trong mổ Phân độ trong mổ III IV V Cộng III 2 1 1 4 IV 0 4 0 4 Phân đ ộ dựa trên NĐTM V 0 4 1 5 Cộng 2 9 2 13 Phân loại CTT theo kết quả CLVT và trong mổ Phân độ dựa trên CLVT III IV V Cộng Phân III 2 0 0 2 IV 0 11 0 11 đ ộ trong mổ V 0 1 4 5 Cộng 2 12 4 18 Phân độ chấn thương thận dựa trên hình ảnh CLVT 5 (5.4%) 19 (20.7%) 26 (28.3%) 36 (39.1 %) 6 (6.5%) 0 10 20 30 40 Tần số Biểu đồ 1: Phân độ chấn thương thận trên CLVT Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Bàn luận Giá trị chẩn đoán các tổn thương thận của chụp cắt lớp vi tính Chụp CLVT cung cấp những thông tin quan trọng về hình ảnh cần thiết để quyết định điều trị những tổn thương trong và ngoài phúc mạc (3) . Hình ảnh trên CLVT có thể giúp phân loại và đánh giá mức độ tổn thương nhu mô thận, mức độ lan rộng máu tụ quanh thận, tình trạng tưới máu thận và sự hiện diện của nước tiểu thoát ra ngoài thận (3) . Hơn nữa, CLVT còn giúp xác nhận tổn thương mạch máu cuống thận và tình trạng tắc động mạch thận. Trên hình ảnh CLVT, có thể ghi nhận được những dấu hiệu: thay đổi hình dáng thận, tụ máu - dập nhu mô thận, vỡ thận, máu tụ sau phúc mạc, tổn thương hệ bài tiết và mạch máu thận. Thay đổi hình dáng thận Thay đổi hình dáng thận trong chấn thương thường do dập, tụ máu trong nhu mô nặng. Trường hợp vỡ thận, các mảnh vỡ bị khối máu tụ đẩy tách ra xa nhau. Quan sát tổng thể hình dáng thận bằng cách tái tạo hình ảnh 3 chiều với CLVT xoắn ốc và CLVT đa mặt cắt thấy đường vỡ, các mảnh vỡ bị đẩy tách ra xa. Tổn thương thận độ I, II hình dáng thận không thay đổi. Đa số tổn thương thận độ III và độ IV có thay đổi về hình dáng thận. Trong nghiên cứu của chúng tôi, dấu hiệu này chiếm tỉ lệ 40/92 (43.5%), có liên quan đến độ nặng tổn thương thận (p < 0.001), 10/26 (38.5%) trong CTT độ III, 27/36 (75%) trong CTT độ IV, 2/6 (33.3%) CTT độ V có dấu hiệu thay đổi hình dáng thận. Dập thận Dập nhu mô biểu hiện trên chụp cắt lớp vi tính bằng những vùng tỉ trọng không đồng đều trong nhu mô thận trước và sau khi tiêm thuốc cản quang, giảm tăng quang hơn khi so sánh với vùng nhu mô thận kế cận (3) . Vùng nhu mô thận bị dập có thể có ranh giới không rõ ràng, cần phân biệt với nhồi máu thận, vùng nhu mô thận bị dập vẫn còn tưới máu tuy giảm đậm độ cản quang, trong khi vùng thận bị nhồi máu hoàn toàn không tăng quang trước và sau khi tiêm thuốc (3) . Trong 92 trường hợp khảo sát tổn thương thận bằng CCLVT có 52/92 (56.5%) trường hợp có tổn thương dập thận. Tổn thương này dễ nhận thấy ở những bệnh nhân chấn thương độ I, II và thường đi kèm với các loại tổn thương khác trong CTT nặng. Hình 1: Tổn thương dập thận (Bệnh nhân: Phan Thanh P, snv: 69119) [...]... Hạnh N, snv: 74674) Tổn thương thận trên thận bệnh lý Ngoài vi c chẩn đoán các tổn thương thận do chấn thương, chụp CLVT còn cho phép chẩn đoán các bệnh lý khác của thận CTT trên thận bệnh lý chiếm 3.5% - 15.8%(10,5,2) Các bệnh lý trên thận chấn thương có thể gặp: sỏi niệu, nang thận, hẹp khúc nối bể thận – niệu quản Các bệnh lý này can thiệp vào quá trình sinh lý bệnh của chấn thương, làm thay đổi hình... hợp này chẩn đoán đúng thương tổn, có kiểm chứng trong mổ Kết luận Qua nghiên cứu hình ảnh CLVT 92 bệnh nhân chấn thương thận điều trị tại bệnh vi n Chợ Rẫy từ tháng 01/2003 – 12/2004, chúng tôi nhận thấy: CLVT là phương tiện chẩn đoán hình ảnh có giá trị cao trong chẩn đoán các tổn thương hình thái của thận Các dấu hiệu tổn thương thận trên CLVT khá phong phú, phản ánh trung thực các tổn thương giải... những thương tổn hiếm gặp ở thận NĐTM khảo sát tốt tổn thương đường bài tiết Tuy nhiên hình ảnh tổn thương thận trên NĐTM không đặc hiệu, khó nhận thấy khi bụng chướng hơi NĐTM không nhạy và không đặc hiệu trong phát hiện tổn thương mạch máu thận Giá trị chẩn đoán của NĐTM giảm khi độ nặng chấn thương tăng lên CLVT có độ nhạy và độ chuyên biệt cao, chính xác hơn NĐTM trong chẩn đoán các tổn thương thận. .. hiệu gián tiếp của tổn thương mạch máu thận( 1,3) Nhồi máu vỏ thận hay một vùng thận là tổn thương mạch máu thường gặp nhất Vùng nhồi máu có hình chêm, giảm đậm độ, đáy ở vỏ thận và không bắt thuốc cản quang Đứt nhánh động mạch thận thường đi kèm với tổn thương vỡ thận (nhất là trong trường hợp đứt rời một cực thận hoặc thận vỡ nhiều mảnh), máu tụ quanh thận lớn Thuyên tắc một nhánh động mạch thận biểu... bệnh lý 4/5 (80%)trường hợp có bế tắc, nhu mô thận mỏng, thận ứ nước lớn có máu đông trong bể thận, đường vỡ nhu mô ngắn, máu tụ thường không lớn kèm thoát nước tiểu ra khoang quanh thận do rách nhu mô sâu hoặc nang thận vỡ Giá trị chẩn đoán của CLVT và NĐTM trong CTT nặng Dựa trên bảng phân loại CTT theo NĐTM và CLVT và tổn thương GPB trong mổ, chúng tôi tính độ nhạy và độ chuyên theo bảng sau: Độ nhạy... qua đường vỡ(1) Đường vỡ thận thường đi kèm với hình ảnh đụng dập, tụ máu nhu mô và máu tụ quanh thận Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 80/92 (87%) trường hợp có vỡ nhu mô thận Đối chiếu với tổn thương nhìn thấy trong phẫu thuật tất cả các trường hợp vỡ thận đều được phát hiện trên chụp cắt lớp vi tính 19/19 (100%) Tụ máu sau phúc mạc Tụ máu sau phúc mạc là dấu hiệu gián tiếp của CTT do xuất huyết từ... độ điều trị Những dấu hiệu trên CLVT gợi ý tổn thương thận trên thận bệnh lý: giảm bề dày nhu mô, thận kém tăng quang sau khi tiêm thuốc, dãn đài bể thận, niệu quản, thoát cản quang gần đường giữa gợi ý tổn thương khúc nối(4) Hình 12: Chấn thương trên thận có sỏi niệu quản đoạn chậu (Bệnh nhân: Nguyễn Thị B, snv: 52836) Trong nghiên cứu của chúng tôi có 5/121 (4.13 %) hợp chấn thương trên thận bệnh... đáng tin cậy phản ánh độ nặng tổn thương thận và có liên quan đến chấn thương trên thận bệnh lý Tổn thương mạch máu Tổn thương mạch máu trong CTT hiếm gặp, chỉ chiếm 1- 5% các trường hợp(7,11) Trong pha mạch máu, 30 – 45 giây sau khi tiêm thuốc, tăng cản quang bất thường xuất hiện ở vùng thận bị vỡ hoặc trong khối máu tụ cạnh đường giữa là dấu hiệu gợi ý chẩn đoán tổn thương mạch máu(3) Động mạch đang... xác hơn so với NĐTM trong đánh giá mức độ tổn thương thận Nhận định này thể hiện rõ nhất trong tổn thương thận độ V, NĐTM có độ nhạy (50%) và độ chuyên biệt thấp (63,64%), trong khi CLVT vẫn ở mức cao (100% và 92.31%) Tuy nhiên, NĐTM vẫn có vai trò trong phát hiện thương tổn hệ thống bài tiết dù độ nhạy thấp (51.9%) nhưng độ chuyên biệt ở mức tuyệt đối (100%) Đối chiếu tổn thương thận trên hình ảnh... không đặc hiệu trong phát hiện tổn thương mạch máu, đặc biệt là tổn thương nhánh động mạch Ba trường hợp thuyên tắc nhánh động mạch, thận vẫn phân tiết bình thường trên NĐTM, chỉ khi chụp CLVT mới thấy có 1 vùng nhu mô thận không bắt thuốc cản quang Hai trường hợp thuyên tắc hoàn toàn động mạch thận được chẩn đoán ngay từ đầu bằng chụp CLVT và được xác nhận sau đó bằng chụp động mạch thận chọn lọc . GIÁ TRỊ CỦA CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH TRONG CHẨN ĐOÁN CHẤN THƯƠNG THẬN Tóm tắt Mục tiêu: mô tả các dấu hiệu tổn thương thận trên hình ảnh chụp cắt lớp vi tính (CLVT). So sánh giá trị chẩn đoán. đoán của CLVT và niệu đồ tĩnh mạch (NĐTM) trong chẩn đoán chấn thương thận. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: tiền cứu mô tả hình ảnh chụp cắt lớp vi tính của 92 bệnh nhân chấn thương thận. Tần số Biểu đồ 1: Phân độ chấn thương thận trên CLVT Độ I Độ II Độ III Độ IV Độ V Bàn luận Giá trị chẩn đoán các tổn thương thận của chụp cắt lớp vi tính Chụp CLVT cung cấp những thông