CHE PHỦ VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN CHÂN MẤT DA VÙNG GÓT CHỊU LỰC VỚI VẠT CÓ CUỐNG MẠCH LIỀN VÀ VẠT TỰ DO Tóm tắt Mở đầu Mất da vùng gót chịu lực là một thách thức lớn đối với bác sĩ tạo hình. Mục tiu Nghiên cứu nhằm xác định các biện pháp che phủ và phục hồi chức năng nhằm bảo tồn hữu ích bàn chân mất da vùng gót chịu lực. Số liệu v phương php Có 81 bệnh nhân (82 gót chân) được chọn nghiên cứu (4/1993 - 1/2002) tại bệnh viện Chợ Rẫy và được chia thành 2 nhóm: nhóm chấn thương cấp tính và nhóm thương tổn mãn tính đã thành di chứng. Sau che phủ bệnh nhân có chương trình phục hồi chúc năng thích hợp. Đánh giá kết quả chung cuộc theo bảng điểm Simon và Tinetti. Kết quả: Có 84 vạt được sử dụng(52 vạt có cuống mạch liền, 30 vạt tự do). Theo dõi 12 tháng 82,9%. 2 vạt cơ lưng rộng họai tử tòan bộ. 1trường hợp phải cắt cụt cẳng chân. Lóet 2 trường hợp. Chức năng chung cuộc: 66,2% tốt, 32,5% chấp nhận được, 1,3% xấu(thang điểm Simon); 73,7% đi bình thường, 25% nguy cơ té ngã thấp, 1,3% nguy cơ té ngã cao. Chịu lực trung bình 97,5% so với bên lành. +6 Kết luận Các vạt gan chân trong, bắp chân cuống ngoại vi, cơ lưng rộng đáng tin cậy do cấu trúc giải phẫu hằng định, tỉ lệ sống cao, biến chứng vùng cho vạt không đáng kể, cho thấy có nhiều khả năng bảo tồn chức năng bàn chân mất mô mềm liên quan đến vùng gót. Tránh loét vạt tạo hình ở vùng chịu lực cần có nhiều biện pháp như ý thức tự bảo vệ gót bị thương của bệnh nhân, phục hồi cảm giác bảo vệ (cảm giác sâu), làm giảm áp lực khu trú lên gan chân và tạo độ vững chắc của vạt. ABSTRACT Background: Soft tissue defect of the WBH has been a big challenge the orthopaedist and plastic surgeon face. Purpose: the study aims at evaluation of the coverage and rehabilitation measures to save the useful foot from amputation due to soft tissue defect of WBH Methods and materials: 82 heels were treated from 4/1993 to 1/2002 at ChoRay hospital.They were classified into 2 groups: acute and chronic injury.The patient would follow a specific rehabilitation programme after coverage. The Simon scale and the Tinetti scale would be used to evaluate the final results. Results: 84 flaps were used (54 pedicled & 30 vascularised). Patients with the follow time up to 12 months accounted for 82.9%. Two latissimus dorsi flaps were failed.1 cas was amputated below the knee. The final results were good 66.2%, satisfactory 35.5%, bad 1.3% (the Simon scale); normal gait 73.7%, low potential to fall 25%, high potential to fall 1.3%. The average of power of weight bearing was 97.5% compared to the remain ’s. Conclusion: Medial plantar, distal based sural artery, and latisimus dorsi flaps are reliable because of their constant anatomic structure, high success and low complication. It proves there are a lot of ability to save severe heel injury. The prevention of ulcer needs multiways such as the awareness of self protection, the recovery of protection sensation, the reduction of local pressure on foot and the flap stability. Đặt vấn đề Bàn chân là một phần đặc biệt của chi dưới nhằm thích nghi với tư thế đứng thẳng của con ngươi nên da gót cũng có những chức năng riêng như chịu lực trong tư thế đứng đi, giảm sốc khi chạy nhảy, té cao (5,13) . Do có nhiệm vụ chuyên biệt như vậy nên da vùng chịu lực của gót chân có cấu trúc rất đặc biệt khó có thể “sao chép”. Điều trị mất da vùng gót-gan chân khó khăn do máu nuôi cung cấp nghèo nàn, số lượng da mô mềm xung quanh không nhiều, cũng như tần suất cao của các tổn thương kế cận như mạch máu, mô mềm, gân, xương (4,9,12) . Tạo hình da gót không đơn giản vì không phải đơn thuần che phủ. Da ghép nếu vừa thiếu cảm giác, máu nuôi vừa không chịu lực được thì không thể phục hồi chức năng đi đứng chạy nhảy của bàn chân (6,9) . Vạt da tạo hình cũng cần có cảm giác để tự vệ. Phục hồi cảm giác tự vệ vẫn là vấn đề khó, còn nhiều bàn cãi. Mục tiêu nghiên cứu Xác định biện pháp che phủ và phục hồi chức năng nhằm bảo tồn hữu ích (có chức năng) bàn chân mất da vùng gót. Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm những thương tổn mất da vùng gót chịu lực chấn thương, đơn thuần hay phối hợp với các tổn thương phần mềm hay xương khớp khác và các biện pháp điều trị các tổn thương đó bao gồm tạo hình vạt, phục hồi cảm giác vùng vạt che phủ và phục hồi chức năng đi lại, sinh họat sau tạo hình. Có 81 bệnh nhân (82 gót chân) được chọn nghiên cứu (4/1993 - 1/2002) tại bệnh viện Chợ Rẫy và được chia thành 2 nhóm: nhóm chấn thương cấp tính và nhóm thương tổn mãn tính đã thành di chứng. Phương pháp nghiên cứu Mô tả cắt ngang. Nghiên cứu trên lâm sàng được tiến hành theo trình tự các bước sau đây: - Chọn lựa bệnh nhân theo tiêu chuẩn chọn bệnh. -Nghiên cứu chọn lựa một vạt thích hợp nhất, một hình thức phẫu thuật thích hợp nhất. Có phương án dự phòng. - Thực hiện phẫu thuật tạo hình và các phẫu thuật bổ sung khác khi cần. - Điều trị sau mổ: theo dõi tình trạng nuôi dưỡng vạt, quá trình lành sẹo, những biến chứng sớm và biện pháp xử lý, các biện pháp phục hồi chức năng. Kiểm tra định kỳ về lâm sàng, đánh giá kết quả che phủ và kết quả phục hồi chức năng Chọn lựa vạt che phủ theo vùng Vùng gót chịu lực - Vạt gan chân trong: là vạt tại vùng, có cấu trúc da gần giống như da gót chịu lực, có cảm giác. Vạt bắp chân cuống ngoại vi: khi không sử dụng được vạt gan chân trong, diện tích mất da là một phần vùng gót chịu lực. Trường hợp mất da toàn bộ gót chịu lực, chúng tôi thường sử dụng vạt tự do hơn là vạt bắp chân để tránh bất động cổ chân ở tư thế gấp lòng trong thời gian sau mổ (mục đích làm chùng cuống vạt và các mép khâu ở xa). Vạt da cân mạc cẳng chân sau cuống ngoại vi: do không đẹp lắm về mặt thẩm mỹ và cũng phải bất động gấp lòng cổ chân, chúng tôi chỉ dùng để che phủ cho một số trường hợp nghi ngờ độ an toàn của việc lấy vạt bắp chân cuống ngoại vi. Vạt gót ngoài: do diện tích nhỏ và ở bên ngoài gót, chúng tôi chỉ sử dụng vạt khi vùng mất da ở bờ ngoài gót chân. - Đối với trường hợp mất mô mềm rộng (toàn bộ vùng gót chịu lực), không thể sử dụng vạt tại vùng, vết thương nhiễm bẩn nhiều hoặc có viêm xương gót, chúng tôi chọn vạt tự do: cánh tay ngoài, vai (cạnh vai), cơ lưng rộng hoặc cơ thon tự do. Ghép da mỏng lên trên bề mặt cơ sau. Vùng sau gân gót và vùng gót chịu lực - Nếu không có mất mô nhiều (tương tự như vùng sau gân gót): sử dụng vạt tại vùng như vạt bắp chân cuống ngoại vi, vạt cẳng chân sau cuống ngoại vi vì các vạt này có khả năng phủ vùng sau gân gót và một phần gót chịu lực. Trường hợp không sử dụng được vạt tại vùng nhưng mất mô không quá lớn (<10cm) hoặc quá sâu (không lộ xương khớp cổ chân): sử dụng các vạt da tự do như cánh tay ngoài, vai (cạnh vai). Trường hợp mất mô rộng, sâu, đặc biệt có nhiễm trùng: sử dụng vạt cơ tự do. Mất gần toàn bộ hoặc toàn bộ gan chân - Vạt cơ lưng rộng tự do ghép da rời: vạt có kích thước đủ lớn để che phủ. Các biện pháp phòng chống loét vùng gót chịu lực -Không được phép đi chân trần (trừ vạt gan chân trong). Kiểm tra bàn chân hàng ngày. -Tập phục hồi cảm giác ở vạt che phủ. -Dùng tấm độn Superlon khi bắt đầu tập đi (là tấm xốp dùng để cách nhiệt trong điện lạnh, sản xuất tại Malaysia) có chiều dày 1-2cm chêm vào giày dép bệnh nhân khi đi. Khuyến cáo bệnh nhân luôn sử dụng tấm độn cho các trường hợp tạo hình ở vùng gót chịu lực (trừ vạt da gan chân trong). -Trường hợp ở gan chân khi bệnh nhân chưa có cảm giác, chúng tôi hướng dẫn bệnh nhân tự bảo vệ chân như trong trường hợp bàn chân tiểu đường. Đánh giá kết quả -Theo bảng điểm chức năng đi lại của Simon cải biên (8) (91-100: rất tốt, 65-90: chấp nhận, <65: xấu), bảng đánh giá dáng đi thăng bằng của Tinetti (8) (24 -28: bình thường, 19 -24: có nguy cơ ngã ít,<19: nguy cơ ngã cao), đánh giá phục hồi cảm giác theo MRC (13) , ghi nhận loét. Đánh giá lực chịu đối với vùng chịu lực: phương pháp Sommerlad và McGrouther, đứng trên cân, hoặc trn nệm. Kết quả Nguyên nhân Tổn thương mới 72 (87,8%) trong đó gót vào căm xe 36 (44%), di chứng chấn thương 10 (12,2%). Thương tổn Mất da 31 (37,8%), mất da và lộ xương gót 36 (43,9%), mất da và lộ gân 8 (9,7%), mất da và mất>1/3 xương gót 4 (4,8%), mất da lộ gân gót và xương gót (2,4%), mất da mất đọan gân gót 1 (1,2%). Độ rộng *Vùng gót chịu lực: Toàn bộ diện tích da chịu lực: 22 trường hợp, trên 1/2 diện tích da chịu lực: 21 trường hợp,1/3-1/2 diện tích da chịu lực: 9 trường hợp, dưới1/3 diện tích da chịu lực: 2 trường hợp. *Vùng gót chịu lực và sau gân gót: Diện tích lớn nhất: 74 cm 2 ; nhỏ nhất: 36 cm 2 ; trung bình: 42,4 cm 2 . Trong đo, diện tích vùng gót chịu lực gồm: hơn 1/2 diện tích gót chịu lực: 7 trường hợp, 1/3-1/2 diện tích gót chịu lực: 3 trường hợp, dưới1/3 diện tích gót chịu lực: 2 trường hợp. *Vùng gan chân toàn bộ hoặc gần toàn bộ: 16 trường hợp. Các vạt đã sử dụng Bảng 1 Các vạt che phủ đã sử dụng gcl Gcl sgg gc tc Gan chân trong 32 32 Bắp chân cu ống ngoại vi 7 4 11 Cẳng chân cu ống ngoại vi 3 1 4 Gót ngoài 1 1 2 Chéo chân 4 4 Cơ g ấp ng ắn các ngón 1 1 gcl Gcl sgg gc tc chân Vai/c ạnh vai 1 1 2 Cánh tay ngoài 2 1 3 Cơ thon 1 1 Da cơ lưng rộng 1 1 Cơ lưng rộng 3 5 15 23 (GCL: vùng gót chịu lực, SGG: vùng sau gân gót, GC: toàn bộ hoặc gần toàn bộ gan chân) Thời gian theo dõi trung bình: 82,9% (68/82) bệnh nhân liên quan đến vùng gót chịu lực theo dõi trên 12 tháng, 61% (50/82) trên 24 tháng. Kết quả che phủ thành công [...]... thành công từ 84-100% Reay S vạt cơ tự do với ghép da rời lên bề mặt bền vững và chức năng hơn so với vạt da tự do khi che phủ vùng gót chịu lực và gan chân giữa Toàn bộ hoặc toàn bộ da gan chân Với diện tích mất da rộng ở gan chân chỉ có vạt tự do mới đáp ứng được yêu cầu che phủ Vạt cơ với da mỏng ghép trên bề mặt đã đáp ứng được yêu cầu điều trị: tỉ lệ che phủ thành công cao (14/16 = 87,5%), tỉ... biến chứng vùng cho vạt không đáng kể, cho thấy có nhiều khả năng bảo tồn chức năng bàn chân mất mô mềm liên quan đến vùng gót Vùng chịu lực có sự phục hồi (đa số là tự phát) cảm giác sâu để bảo vệ các vạt tạo hình Kết quả tất cả vùng gót chịu lực đều có cảm giác sâu bằng hoặc lớn hơn 90% so với bên lành có sự góp phần không nhỏ của các bài tập phục hồi cảm giác Chính chương trình phục hồi đã cải thiện... ở gan chân 1 trường hợp vạt cơ lưng rộng trên bệnh nhân biến dạng lật ngửa bàn chân loét ở bờ ngoài; 1 biến dạng lật sấp bàn chân loét ở bờ trong Phục hồi cảm giác và chức năng chung cuộc Tất cả các vạt đều có cảm giác sâu (≥ 90% so với bên lành) Có sự khác biệt về chức năng giữa chi che phủ bằng vạt gan chân trong với vạt bắp chân cuống ngoại vi (T,a=0,05): vạt gan chân trong cho kết quả chức năng. .. như bình thường Bàn luận Lựa chọn kỹ thuật tạo hình Vùng gót chịu lực Loại vạt ưu tiên chọn lựa là vạt da cân gan chân trong dưới hình thức đảo da hoặc bán đảo Vạt gan chân trong được đánh giá là vạt quan trọng nhất và hiệu quả nhất trong che phủ vùng gót chịu lực từ khi Harrison và Morgan (1983) phát hiện kỹ thuật lấy vạt hình đảo Không chỉ có cấu trúc gần giống da đệm gót mà vạt còn có cảm giác bảo... 1,3% Khả năng chịu lực Khảo sát các dấu gan chân có vạt tạo hình khi bệnh nhân đứng và khi đi trên giấy thấm, chúng tôi nhận thấy các vùng này có chịu lực 50/80 (62,5%) bệnh nhân liên quan đến vùng gót chịu lực được khảo sát tính chịu lực khi cho bệnh nhân đứng trên 2 cân Kết quả cho thấy chịu lực ít nhất là 85%, nhiều nhất là 100%, trung bình là 97,5% so với bên lành Như vậy sự chịu lực trên chân tạo... đệm gót, cổ chân hoạt động không hạn chế ngay sau bóc vạt, cảm giác đi vững chãi trên vạt ,chức năng chung cuộc tốt hơn Vạt tự do cho vùng chịu lực Tuy nhiên nếu vùng tiếp nhận bị nhiễm trùng nặng hoặc đã từng nhiễm trùng mạn tính hay có hốc cần được lấp đầy chúng tôi nghiêng về sử dụng vạt cơ Các số liệu khác cho thấy các vạt cơ tại chỗ hay tự do có thể cho tỉ lệ thành công từ 84-100% Reay S vạt cơ tự. .. quả chức năng thu được rất tốt Theo dõi lâu dài không thấy có biến chứng loét Nhiều tác giả ngoài nước như Leung PC (1988)(10), Caleffi E (1989)(5), Baert C (1990)(3), Baker Gl (1990)(3), Eren S (1992)(6), Masquelet AC, Mjoroh TO (1993)(11) Vạt bắp chân cuống ngoại vi hoặc vạt cẳng chân cuống ngoại vi có thể che phủ được một phần hay hoàn toàn vùng gót gót chịu lực Tuy nhiên vạt gan chân trong có nhiều... quan mật thiết với biến dạng bàn chân, kết quả chức năng chung cuộc: đáp ứng được yêu cầu đi lại hàng ngày Gidumal R.(8), Harris P.G,Weinzweig N.(14) cho rằng thành phần mô học của vạt không ảnh hưởng đến tiên lượng Liên quan giữa phục hồi cảm giác gan chân và chức năng đi lại Với các nghiên cứu sử dụng phân tích hóa mô người ta khẳng định sự phục hồi chức năng cảm giác ở vạt da phụ thuộc vào nền tiếp... tốt hơn Bảng 2 kết quả chức năng chung cuộc Tốt Chấp nhận Xấu 2428đ 1924đ . CHE PHỦ VÀ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG BÀN CHÂN MẤT DA VÙNG GÓT CHỊU LỰC VỚI VẠT CÓ CUỐNG MẠCH LIỀN VÀ VẠT TỰ DO Tóm tắt Mở đầu Mất da vùng gót chịu lực là một thách thức lớn đối với bác. bền vững và chức năng hơn so với vạt da tự do khi che phủ vùng gót chịu lực và gan chân giữa Toàn bộ hoặc toàn bộ da gan chân Với diện tích mất da rộng ở gan chân chỉ có vạt tự do mới đáp. chức năng Chọn lựa vạt che phủ theo vùng Vùng gót chịu lực - Vạt gan chân trong: là vạt tại vùng, có cấu trúc da gần giống như da gót chịu lực, có cảm giác. Vạt bắp chân cuống ngoại vi: khi