BIẾN CHỨNG SONG THỊ SAU CHẤN THƯƠNG VÙNG MẶT TÓM TẮT Mục tiêu: Thầy thuốc tai mũi họng thường được mời khám bệnh nhân bị chấn thương mặt. Những trường hợp chấn thương vỡ xương ổ mắt có thể tạo ra các rối loạn chức năng. Song thị là 1 trong những biến chứng của chấn thương mặt. Vỡ xương quanh ổ mắt như vỡ bờ trên ổ mắt, vỡ xoang trán, vỡ sàn ổ mắt có thể gây ra song thị. Phương pháp nghiên cứu: báocáo ca bệnh. 3 trường hợp song thị được báo cáo trong đó có 2 trường hợp vỡ xoang trán kết hợp với vỡ trần hốc mắt và 1 trường hợp vỡ sàn ổ mắt. Chi định điều trị ngoại khoa để giải quyết song thị và biến dạng về thẩm mỹ. Sử dụng ống nội soi trong phẫu thuật chỉnh hình với đường vào rất nhỏ, không để lại sẹo. Kết quả: kết quả tốt. Không có biến chứng nào xảy ra trong khi mổ và sau khi mổ. Thời gian theo dõi từ 6 tháng đến 2 năm, kết quả tốt về chức năng và thẩm mỹ. Kết luận: Mặc dù rất hiếm gặp nhưng song thị phải được nhận biết. CT là phương pháp chẩn đoán chính xác giúp xác định vị trí và đặc trưng của xương vỡ. Tiếp cận qua nội soi với đường vào tối thiểu có thể giải quyết được vấn đề song thị, giúp cải thiện chất lượng cuộc sống người bệnh. ABSTRACT Objectives: The otolaryngologist is frequently call to evaluate the patient who had suffered facial trauma. Fractures involving the orbital bone tend to produce functional problem. Double vision is one of the complications of facial fracture. Periorbital fractures such as suporaorbital rim fracture, frontal sinus fracture, blow- out fracture can cause diplopia. Methods : case report. A series of 3 cases, all of them are men. 2 frontal sinus trauma associated orbital roof fractures and 1 orbital floor fracture. Surgical indication for diplopia and cosmetic deformity. Using endoscopic reduction with a small incision, no scar. Results: good result. No associated perioperative or postoperative complications occurred. The follow- up ranged from 6 months to 2 years, with satisfactory esthetic and functional outcomes in all cases. Conclusion: Although very uncommon, diplopia must be regconized. CT scan is the most accurate and definitive in localizing and characterizing fractures. Endoscopic approach with small incision resolved diplopia, the quality of life had been improved. ĐẶT VẤN ĐỀ Mắt được bảo vệ bới các xương quanh ổ mắt tạo thành hốc mắt có dạng có hình quả lê hay hình tháp. - Thành trên : trần ổ mắt được tạo bởi xương trán, sàn xoang trán - Thành dưới : sàn ổ mắt là trần xoang hàm. - Thành trong : còn gọi là xương giấy là thành ngoài của xoang sàng. - Thành ngoài là do sự khớp nối của 2 xương là mấu gò má của xương trán và mấu trán của xương gò má. Trong các thành của ổ mắt, thành dưới và thành trong rất mỏng, dễ vỡ khi chấn thương cũng như khi phẫu thuật. Cơ chế của hiện tượng song thị sau chấn thương là do phù nề, tụ máu, kẹt cơ, liệt vận nhãn, lệch trục mắt. Trong trường hợp vỡ xoang trán- vỡ trần hốc mắt là do mảnh vỡ đè vào cơ trực trên. Trong trường hợp vỡ sàn ổ mắt là do cốt mạc ổ mắt, mỡ ổ mắt và cơ trực dưới bị thoát vị vào trong xoang hàm. Đã có những báo cáo trong y văn vỡ sàn ổ mắt nếu không được điều trị tỷ lệ di chứng muộn như song thị là 25-60 %, lõm mắt từ 28-65%. Chỉ định can thiệp ngoại khoa hiện nay được chấp nhận trên thế giới là: vỡ sàn ổ mắt rộng >=2 cm2, >50% diện tích sàn ổ mắt, lõm mắt cấp > 2mm và kẹt các tổ chức vào trong đường vỡ đưa đến kết quả là rút lõm nhãn cầu(3). Theo kinh điển, thăm dò sàn ổ mắt được thực hiện trực tiếp qua đường ngoài xuyên qua da, đường dưới mi hoặc xuyên kết mạc. đường rạch dưới mi có thể có biến chứng lộn mí ra ngoài(2). Để tránh biến chứng này, năm 1973, Tessier là người đầu tiên đề xướng phương pháp tiếp cận xuyên kết mạc để bộc lộ sàn ổ mắt và xoang hàm. Năm 1985, Gray và cộng sự đã mô tả phương pháp chỉnh hình sàn ổ mắt tiếp cận qua ngã xoang hàm, sau đó cố định sàn ổ mắt bằng cách chèn bấc tẩm iodoform, rút bấc sau 10 ngày. Năm 1999, Ikeda và cộng sự mô tả sự sữa chữa vỡ sàn ổ mắt bằng phương pháp tiếp cận qua nội soi mũi. Để tránh đường rạch ngoài, tác giả đã dùng ống thông niệu khoa có bóng đưa vào trong lòng xoang hàm qua lỗ thông tự nhiên của xoang hàm. Chỉnh hình vỡ xoang trán thường được thực hiện qua đường ngoài theo đường trên cung mày hoặc theo đường liên thái dương. Cho đến nay chưa có báo cáo nào nghiên cứu song thị sau chấn thương xoang trán. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Các bệnh nhân có triệu chứng song thị sau chấn thương. Xoang nhập tại khoa tai mũi họng bệnh viện Chợ Rẫy từ 1/2005- 12/2006. Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu có can thiệp lâm sàng. Các bước tiến hành - Bệnh nhân nhập viện, - Khám mắt xác định song thị, đo thị lực trước mổ. - Chụp MSCT trước mổ đánh giá thương tổn. - Phẫu thuật chỉnh hình Đối với vỡ xoang trán Chúng tôi chỉnh hình vỡ xoang trán qua nội soi thực hiện như sau: rạch da trên cung mày gần đường gãy 1,5 cm. Rạch cốt mạc trên chỗ gãy, dùng cái bay luồn qua đường vỡ bẩy nhẹ để có khoảng trống đưa ống nội soi 00 vào. Sau đó nâng chỉnh các mảnh vỡ từ trong lòng xoang trán phối hợp với 1 tay sờ nắn bên ngoài để kiểm tra đã hết di lệch chưa, đặc biệt sờ nắn vùng gờ trên ổ mắt trong trường hợp vờ trần hốc mắt. Qua ống nội soi kiểm tra các mảnh vỡ và kiểm tra sự dẫn lưu xoang trán nhằm đảm bảo chức năng thông khí sau này. Không cần phải cố định do các mảnh vỡ còn dính cốt mạc sau khi được nâng lên sẽ cài vào nhau. Đánh giá sự dẫn lưu của xoang trán qua thử nghiệm xanh mêtylen trong khi mổ, nếu không có sự hiện diện của xanh mêtylen trong khi mổ thì có thể là do niêm mạc vùng lỗ thông xoang trán, ngách trán còn phù nềm, sung huyết. Trong trường hợp này đặt 1 dây nhựa nhỏ của kim bướm để lập lại thử nghiệm xanh mêtylen sau khi mổ 3-5 ngày. Đối với vỡ sàn ổ mắt Chúng tôi chỉnh hình vỡ sàn ổ mắt qua ngã xoang hàm. Sử dụng đường rạch ở rãnh lợi môi, đục vào mặt trước xoang hàm 1 lổ nhỏ để tạo đường vào trong lòng xoang. Sau đó đưa ống nội soi 0o vào để quan sát thương tổn và thao tác. Dùng cái bay để nâng lại phần sàn ổ mắt bị gãy di lệch và các tổ chức ổ mắt bị lọt vào trong lòng xoang. Đặt 1 ống thông niệu khoa (sonde Foley) –số 15 qua khe mũi dưới vào trong lòng xoang hàm. Bơm căng bóng để chèn nâng sàn ổ mắt, đưa mảnh vỡ ổ mắt về vị trí bình thường. Ống sonde Foley để lưu trong 7 ngày. Đánh giá kết quả sau mổ Qua khám lâm sàng và chụp MSCT kiểm tra sau mổ. KẾT QUẢ Chúng tôi có 3 trường hợp song thị sau chấn thương vùng mặt. Cả 3 đều là nam giới bị chấn thương do tai nạn giao thông: 2 trường hợp vỡ xoang trán và 1 trường hợp vỡ sàn ổ mắt. Cả 3 trường hợp đều là song thị 2 mắt sau chấn thương. Chúng tôi có 2 trường hợp vỡ xoang trán –trần hốc mắt gây song thị. Xin giới thiệu 1 bệnh nhân mô tả như sau “luôn nhìn thấy mọi vật bị nhân lên thành nhiều hình ảnh :Như khi đi cầu thang, không thể bước lên được vì có quá nhiều bậc thang chồng xếp lên nhau mà không thể phân biệt được khoảng cách giữa các bậc thang dể bước lên, không biết đặt chân lên bậc nào. Bệnh nhân không thể đọc sách được vì có nhiều hàng chữ chồng lên nhau liên tiếp, mắt sáng mà không thấy được, thấy chữ mà không đọc được, 1 đường thẳng thành 2 đường thẳng, nhìn 1 người thấy thành 2 người, nhìn 2 người thấy thành 5- 7 người, càng nhiều người càng không thể phân biệt được”. Khi mổ, chúng tôi đã giải phóng chỗ xương gẫy đè vào nhãn cầu. Ngay hôm sau mổ, bệnh nhân nhìn bình thường không còn thấy song thị nữa. Có 1 trường hợp thị lực tăng 1ừ 6/10 lên 8/10 sau mổ. 2 trường hợp giữ nguyên thị lực như trước khi mổ 8/10 và 10/10. Cả 3 trường hợp đều không còn song thị sau mổ. Trường hợp vỡ sàn ổ mắt không để lại dấu tích vết mổ. Trường hợp vỡ xoang trán –trần hốc mắt : sẹo nhỏ mịn, không nhìn thấy. Về sự dẫn lưu xoang : các xoang đều hồi phục dẫn lưu xoang bình thường sau mổ. Trường hợp vỡ xoang trán đều có thử nghiêm bơm xanh mêtylen dương tính sau mổ 5 ngày, thuốc thông xuống mũi tốt. Tái khám và theo dõi định kỳ mỗi tháng 1 lần trong 3 tháng đầu và sau đó mỗi 6 tháng. Chụp MSCT kiểm tra sau mổ: có 1 trường hợp chụp kiểm tra 1 năm sau mổ và 2 trường hợp chụp kiểm tra 1 tháng sau mổ. Kết quả cho thấy cả 3 trường hợp đều có xương liền tốt, không có trường hợp nào có biểu hiện viêm xoang sau mổ, xoang trán và xoang hàm thông khí tốt. Theo dõi biến chứng u nhầy xoang chưa phát hiện trường hợp nào. Hình 1: Vỡ sàn ổ mắt gây thoát vị mỡ ổ mắt và cơ trực dưới vào trong xoang hàm (trên: trước mổ, dưới: sau mổ 1 tháng). Hình 2: vỡ xoang trán –vỡ trần hốc mắt gây song thị (T: trước mổ, P : sau mổ 1 năm BÀN LUẬN Về vấn đề song thị Mặc dù chấn thương xoang gặp rất nhiều trong thực tiễn hàng ngày nhưng song thị sau chấn thương xoang là 1 bệnh lý hiếm gặp. Đặc điểm của loại song thị sau chấn thương này là song thị hai mắt: khi nhìn từng mắt riêng lẽ thì không có song thị, nhưng khi nhìn bằng cả 2 mắt thì xuất hiện song thị. Cả 3 trường hợp mà chúng tôi gặp đều có song thị dọc. Điều này giải thích là do 2 mắt bị lệch trục. Nhận xét của chúng tôi cũng phù hợp với nhận xét của các tác giả khác trong y văn: song thị 1 mắt xảy ra chủ yếu là do nguyên nhân quang học, các rối loạn khúc xạ Song thị 2 mắt thường do nguyên nhân cơ ngoại nhãn, tổn thương thần kinh hoặc bệnh lý tiếp hợp thần kinh cơ. Về phương pháp chỉnh hình vỡ sàn ổ mắt Chỉnh hình sàn ổ mắt theo đường xuyên kết mạc của Tessier có ưu điểm là đường vào này không để lại sẹo, giảm tỷ lệ bị lộn mí ra ngoài nhưng có nhược điểm là vẫn có thể có biến chứng lộn mí vào trong, rách mi dưới, viêm giác mạc, u hạt kết mạc, nang vùi kết mạc, tổn thương lệ đạo (2,5). Bất lợi của phương pháp chỉnh hình sàn ổ mắt qua nội soi mũi của Ikeda là việc đưa ống thông qua lỗ thông tự nhiên của xoang hàm có khả năng làm tổn thương lỗ thông tự nhiên của xoang hàm. Chúng tôi điều trị vỡ sàn ổ mắt qua đường rãnh lợi môi vào hố nanh, để vào trong lòng xoang và cố định các mảnh vỡ bằng ống thông Foley đưa vào xoang hàm qua khe mũi dưới. Phương pháp này tránh được các biến chứng của phương pháp tiếp cận qua đường ngoài đồng thời không làm tổn thương lỗ thông tự nhiên của xoang hàm, đảm bảo được dẫn lưu xoang bình thường. Về phương pháp chỉnh hình vỡ xoang trán-trần hốc mắt Chúng tôi chỉnh hình vỡ xoang trán qua nội soi có ưu điểm là đường mổ nhỏ chỉ 1,5 cm theo cung mày. Qua đường mổ này luồn dụng cụ bao gồm 1 ống nội soi và 1 ống hút hoặc cái bay. Không cần phải rạch da rộng và không phải khoan xương xoang trán. Tuy đường mổ nhỏ nhưng nhờ có sự hỗ trợ của ống nội soi nên vẫn đảm bảo nâng chỉnh hết mọi di lệch. Cốt mạc được giữ nguyên giúp giữ sự liên kết giữa các mảnh vỡ mà không cần phải cố định bằng chỉ thép hay bản vít. Theo kinh điển, chỉnh hình xoang trán thường được thực hiện qua đường mổ ngoài theo đường cung mày 1 bên hoặc 2 bên hoặc đường mổ hình vòng cung (đường liên thái dương, đường trán thái dương bên)(3,4). Phương pháp của chúng tôi đã giúp thu nhỏ đường mổ đáng kể, vừa tiết kiệm thời gian, vừa tiết kiệm lượng máu mất vừa đảm bảo tính thẩm mỹ không có sẹo mổ dài vùng đầu mặt. Phương pháp của chúng tôi cũng ưu việt hơn phương pháp chỉnh hình của Chen và Lappert(1,4) là do chúng tôi dùng ống nội soi vào trong lòng xoang trán kiểm tra được sự dẫn lưu của xoang trán. KẾT LUẬN Trong chấn thương các xoang vùng măt, song thị tuy không phải là biến chứng nguy hiểm đến tính mạng nhưng có ảnh hưởng rất lớn đối với cuộc sống người bệnh. Về khía cạnh tai mũi họng, điều trị các chấn thương vùng mặt nói chung, các chấn thương xoang nói riêng, phải đạt cả 2 kết quả về phương diện phục hồi giải phẫu (thẩm mỹ) và phục hồi về phương diện chức năng. Phát hiện và điều trị sớm những trường hợp song thị sau chấn thương đã giúp cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân. . BIẾN CHỨNG SONG THỊ SAU CHẤN THƯƠNG VÙNG MẶT TÓM TẮT Mục tiêu: Thầy thuốc tai mũi họng thường được mời khám bệnh nhân bị chấn thương mặt. Những trường hợp chấn thương vỡ xương. ngày nhưng song thị sau chấn thương xoang là 1 bệnh lý hiếm gặp. Đặc điểm của loại song thị sau chấn thương này là song thị hai mắt: khi nhìn từng mắt riêng lẽ thì không có song thị, nhưng. Đánh giá kết quả sau mổ Qua khám lâm sàng và chụp MSCT kiểm tra sau mổ. KẾT QUẢ Chúng tôi có 3 trường hợp song thị sau chấn thương vùng mặt. Cả 3 đều là nam giới bị chấn thương do tai nạn