CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ TẮC ĐỘNG MẠCH MẠC TREO Tắc nghẽn động mạch mạc treo tràng (ĐMMTTT) cấp mô tả lần từ năm 1875(1), nguyên nhân thường gặp huyết khối thuyên tắc ĐMMTTT, chiếm khoảng 60-70% trường hợp(15,35) Xuất độ bệnh thiếu máu mạc treo cấp chiếm khoảng 0,1% tổng số bệnh nhân nhập viện có xu hướng tăng lên dần(5,22,34) Chẩn đoán thiếu máu mạc treo cấp cần thiết thách đố lâm sàng, chẩn đoán sớm trước ruột hoại tử điều trị thích hợp giúp hạ thấp tỉ lệ tử vong sau mổ Việc chẩn đốn sớm gặp nhiều khó khăn triệu chứng lâm sàng khơng điển hình xét nghiệm thường quy thường không đặc hiệu để chẩn đốn Vì khả chịu đựng thiếu máu ruột (chỉ 120-180 phút)(19), đòi hỏi phải chẩn đốn nhanh xác để có hướng điều trị thích hợp, mong giảm tỉ lệ tử vong cho bệnh nhân(5,22,34) Mặc dù có nhiều cải thiện chẩn đoán nhờ áp dụng phương tiện chẩn đoán đại, kèm với việc phối hợp phương pháp điều trị nội khoa, can thiệp nội mạch phẫu thuật tắc động mạch mạc treo, tỉ lệ tử vong nghiên cứu gần cịn cao, khoảng 70-90%(20,36) Vì vậy, chúng tơi muốn điểm lại y văn vấn đề chẩn đoán điều trị tắc động mạch mạc treo Phân loẠi Thiếu máu mạc treo định nghĩa tình trạng tưới máu khơng đủ cho nhu cầu chuyển hố quan yếu cung cấp máu tuần hoàn mạc treo bao gồm dày, gan, túi mật tụy, lách, ruột non, đại tràng(26) Về kinh điển, thiếu máu mạc treo phân loại theo nhóm nguyên nhân thuyên tắc (embolus) động mạch mạc treo tràng (ĐMMTTT), huyết khối (thrombosis) ĐMMTTT, thiếu máu mạc treo không tắc nghẽn (nonocclusive mesenteric ischaemia) huyết khối tĩnh mạch mạc treo (Hình 1) Đối với thiếu máu đại tràng thiếu máu động mạch mạc treo tràng (viêm đại tràng thiếu máu) chèn ép ruột từ bên với tạo huyết khối tĩnh mạch mạc treo thứ phát có khác biệt mặt ngun nhân biểu lâm sàng(2,5) Ở đề cập đến tắc ĐMMTTT cấp thuyên tắc hay huyết khối Hình 1: Phân loại thiếu máu ruột(16) LỊch sỬ Tắc nghẽn ĐMMTTT cấp thuyên tắc hay huyết khối (tắc ĐMMTTT cấp) thừa nhận nguyên nhân gây thảm kịch từ ổ bụng dẫn đến tử vong từ năm 1875, Litten dựa nghiên cứu thực nghiệm kinh điển hậu việc thắt mạch máu mạc treo Sự hồi phục sau cắt ruột hoại tử tắc mạch máu mạc treo Elliot báo cáo lần đầu năm 1895 Toàn bệnh nhân cứu sống tắc mạch máu mạc treo báo cáo y văn tăng dần từ 24 trường hợp vào năm 1921 (Klein) lên đến 217 trường hợp vào năm 1953 (Mersheimer) Lấy huyết khối làm tái lưu thông mạch máu ruột thành công thuyên tắc ĐMMTTT cấp Klass thực lần năm 1951, sau bệnh nhân tử vong nhồi máu tim cấp Stewart báo cáo trường hợp phẫu thuật lấy huyết khối kèm với cắt bỏ 50 cm hồi tràng thực thành công năm 1951 bệnh nhân nam, 65 tuổi cứu sống thêm năm Trường hợp cắt bao động mạch làm cầu nối động mạch chủ – động mạch mạc treo cấp cứu thực thành công vào năm 1958 (Shaw) năm 1973 (Ribet) Truyền thuốc ly giải huyết khối vào động mạch mạc treo chọn lọc, phối hợp streptokinase heparin, thực thành công lần năm 1979 (Jamieson) bệnh nhân xuất viện mà không cần mổ bụng(1,3) XuẤt đỘ Dựa nghiên cứu hồi cứu loạt bệnh lâm sàng cho thấy bệnh thiếu máu mạc treo cấp gặp, chiếm khoảng 0,1% tổng số bệnh nhân nhập viện có xu hướng tăng lên dần(5,22,34) Trong nghiên cứu gần tuổi trung bình bệnh nhân mắc bệnh 67-68 tuổi, phụ nữ có xuất độ cao hơn, chiếm khoảng 56-70%(10,12,28) Bảng 1: Các báo cáo gần thiếu máu mạc treo cấp Tác giả N Dân số T S % gian N tắc cứu ăm uổi TB ố BN T TV % % mổ ĐM cấp Edw ards 003 Mỹ 19 99-2000 00 00 Tác giả N Dân số T S % gian N tắc cứu ăm uổi TB ố BN T TV % % mổ ĐM cấp Park Mỹ 002 End ean Mỹ 001 Wad man mode 999 Jarvi nen Scot Phầ Phá 19 > 19 > 19 > 72-1990 91 19 1 00 87-1993 53 14 19 87-1996 44 93-2000 00 n Lan 19 90-1999 land 994 Bate Thụ y Điển 000 Ma 00 8 Tác giả N Dân số T S % gian N tắc cứu ăm uổi TB ố BN T % TV mổ % ĐM 00 cấp llier 990 p Clavien 987 Thụ y Sỹ 66-1988 00 19 68-1984 Những nghiên cứu ý đến trường hợp điều trị bệnh viện chuyên khoa trung tâm lớn(10,12,28), khơng thể tính tỉ lệ bệnh nhân khơng phát lâm sàng Theo Acosta, qua việc nghiên cứu 213 trường hợp thiếu máu mạc treo cấp biểu lâm sàng tử thiết ước tính xuất độ chung bệnh tắc mạch mạc treo cấp Malmo, Thụy Điển từ năm 1970 đến 1982 8,6/100.000/năm Xuất độ tăng theo hàm mũ tuổi, lên đến 217/100.000/năm nhóm 85 tuổi khơng có trường hợp xảy người trẻ 35 tuổi Xuất độ bệnh nam nữ tương đương nhau(3) SỰ cung cẤp máu cỦa ruỘt Khi nhịn ăn, với nhu cầu bản, khoảng 20-25% máu cung lượng tim phân bố cho động mạch tạng bao gồm động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng động mạch mạc treo tràng dưới(13,21) Động mạch thân tạng cung cấp máu cho dày, lách, phần gan tuỵ, phần đầu tá tràng Động mạch mạc treo tràng cung cấp máu cho phần xa tá tràng, ruột non đến đoạn đại tràng ngang Động mạch mạc treo tràng động mạch nhỏ cung cấp máu cho phần xa đại tràng phần gần trực tràng Khi đói, động mạch thân tạng nhận lượng máu 800 ml/phút động mạch mạc treo tràng 500 ml/phút, tăng lên 1100 ml/phút 1400 ml/phút sau ăn Ở nhu cầu bản, động mạch mạc treo tràng nhận lượng máu 50 ml/phút(21) Các nhánh động mạch vào mạc ruột bờ mạc treo tạo thành đám rối mạch máu mạc bao quanh ruột Sau máu trực tiếp vào đám rối mạch máu niêm mạc cuối đến lớp niêm mạc Khi áp lực tưới máu ruột giảm có co mạch khu trú để bảo đảm cung cấp máu khoảng thời gian vài giờ(31) Những kiện thực nghiệm cho thấy mạch máu tạng chứa lượng máu dự trữ lớn Ngoài ra, cịn có hai chế tự điều chỉnh quan trọng khác tái phân bố dòng máu đến niêm mạc ruột, nơi có nhu cầu chuyển hố cao gia tăng lấy ơ-xy từ máu(13) Do đó, có suy tuần hồn co mạch mạc treo xảy đáp ứng sinh lý dịng máu vào mạch máu mạc treo giảm nửa trước dấu hiệu thiếu máu ruột xuất hiện(9) BỆnh sinh Tắc động mạch mạc treo tràng cấp huyết khối Huyết khối xảy vị trí hẹp xơ vữa động mạch nặng, thường gốc ĐMMTTT Những bệnh nhân có triệu chứng báo trước thiếu máu mạc treo mạn tính, bao gồm đau bụng sau ăn (cơn đau quặn bụng), sợ thức ăn, tiêu chảy sụt cân Hầu hết bệnh nhân có xơ vữa động mạch lan toả nặng kèm với tiền sử thiếu máu mạch vành, mạch não, động mạch ngoại biên(16) Phần lớn bệnh nhân này, mãng xơ vữa gốc ĐMMTTT tiến triển thời gian nhiều năm Do đó, có tuần hồn bàng hệ đến ĐMMTTT, chủ yếu từ động mạch thân tạng động mạch mạc treo tràng Khi có nước, cung lượng tim giảm tình trạng tăng đơng yếu tố góp phần tạo huyết khối vị trí hẹp(26) Trong trường hợp huyết khối gốc ĐMMTTT thiếu máu ruột xảy từ đoạn đầu hỗng tràng đến đoạn đại tràng ngang Hình 2: Sơ đồ biểu vị trí thường gặp huyết khối thuyên tắc ĐMMTTT(36) Tắc động mạch mạc treo tràng cấp thuyên tắc Giống thuyên tắc động mạch ngoại biên, cục huyết khối gây thuyên tắc động mạch mạc treo thường xuất phát từ tim Thường xảy bệnh nhân có bệnh van tim, dãn nhĩ trái, bị nhồi máu tim (4-6 tuần), loạn nhịp nhĩ dãn buồng thất kèm với u nhầy Thuyên tắc thầy thuốc tạo xảy sau thông tim, chụp động mạch vành chụp động mạch chủ(4) Những bệnh nhân có thuyên tắc có tiền sử thiếu máu ruột trước đó, số trường hợp có bệnh sử thuyên tắc động mạch trước đó(11) Cục huyết khối làm tắc nghẽn hồn tồn phần lịng động mạch(17) Thun tắc có xu hướng nằm vị trí giải phẫu có hẹp tự nhiên, thường sau chỗ xuất phát nhánh động mạch Điển hình, cục huyết khối thường nằm sau gốc ĐMMTTT vài centimet Vì vậy, có tắc nghẽn cịn lại vài nhánh gần ni hỗng tràng không bị thiếu máu đoạn gần hỗng tràng bảo tồn(1) Chẩn đoán Chẩn đoán lâm sàng Chẩn đoán phải nghĩ tới bệnh nhân lớn tuổi đến khám bệnh đau bụng nhiều, mà giai đoạn sớm khám bụng thường khơng có triệu chứng bật (đau không tương xứng với triệu chứng lâm sàng thăm khám) Ngoài ra, đau thường kết hợp với nôn nhiều tiêu chảy đáp ứng ruột thiếu máu co thắt làm tống tháo nhanh mạnh chất chứa lịng ruột Do đó, vấn đề quan trọng để chẩn đđoán phải nghĩ đến nghi ngờ nhiều bệnh nhân mà tình trạng lâm sàng có đe dọa đến tính mạng Rõ ràng, khởi phát nhanh thiếu máu mạc treo cấp khả diễn tiến nhanh chóng đến nhồi máu ruột xảy sau đó, làm cho việc khám lâm sàng phương tiện đánh giá quan trọng Tuy nhiên, thời gian có triệu chứng khơng tương ứng với tổn thương ruột Những yếu tố bệnh nhân có xơ vữa động mạch có triệu chứng thiếu máu mạc treo mạn tính trước thường gợi ý đến tắc động mạch mạc treo huyết khối Hay bệnh nhân có bệnh van tim, dãn nhĩ trái, bị nhồi máu tim (4-6 tuần), loạn nhịp nhĩ dãn buồng thất kèm với u nhầy làm hướng đến chẩn đoán tắc động mạch mạc treo thuyên tắc Ấn bụng đau co cứng khơng có khơng bật giai đoạn sớm Lúc có triệu chứng ấn bụng đau, thường phần tư bụng phải, nơi ruột nuôi nhánh tận ĐMMTTT có khuynh hướng đau nhiều Những triệu chứng mờ dần, làm cho bệnh nhân cải thiện rõ ràng chí khơng triệu chứng đến xuất hoại tử ruột Khi ruột hoại tử xuyên niêm mạc thường có sốt, tiêu máu, nhu động ruột có dấu hiệu viêm phúc mạc tồn thể(1,5,36) Xét nghiệm cận lâm sàng Những cận lâm sàng thường quy thường khơng giúp ích cho việc chẩn đốn, hầu hết bệnh nhân có tăng bạch cầu Số lượng bạch cầu cao có độ nhạy chẩn đoán thiếu máu mạc treo khoảng 91-98%(28,30); độ chuyên biệt thấp, khoảng 36%(30) Nồng độ lactate máu có độ nhạy cao, khoảng 91-100%, độ chuyên biệt thấp, khoảng 42%(28) Khi nồng độ lactate máu gấp đôi giới hạn cao yếu tố gợi ý bệnh giai đoạn trễ, trung bình sau có triệu chứng khoảng 43 giờ, tỉ lệ tử vong sau mổ 30 ngày 90% Toan chuyển hố hậu thiếu máu hoại tử ruột cấp nặng Tuy nhiên, yếu tố làm sai lệch kết nồng độ lactate máu làm ứ trệ tĩnh mạch lâu trước lấy mẫu máu làm xét nghiệm sản xuất lactate hồng cầu phịng thí nghiệm, làm giảm xác nồng độ lactate máu, xét nghiệm hữu ích mặt lâm sàng(15,28) Tóm lại, xét nghiệm thường có độ chuyên biệt thấp không giúp phát thiếu máu ruột giai đoạn sớm, mà ruột có khả hồi phục hồn tồn sau điều trị kịp thời Chẩn đốn hình ảnh Trong giai đoạn sớm, hình ảnh X quang bụng đứng siêu âm thường không đặc hiệu Những phương tiện chẩn đốn hình ảnh chẩn đốn thiếu máu mạc treo trường hợp gặp, chủ yếu dấu hiệu thay đổi ruột giai đoạn trễ Lúc này, X quang bụng có mức hơidịch ruột non đại tràng, quai ruột giãn, dịch ổ bụng, thành ruột tĩnh mạch cửa; siêu âm thấy quai ruột giãn chứa đầy dịch, dày thành ruột non dịch tự ổ bụng Klein cộng dựa vào dấu hiệu X quang bụng siêu âm nghi ngờ chẩn đoán thiếu máu mạc treo 28% trường hợp(19) Siêu âm Doppler phương tiện chẩn đốn khơng xâm lấn, khả khảo sát nhanh thực giường bệnh nhân Siêu âm Doppler, đặc biệt thực giai đoạn sớm trước có liệt ruột tồn giúp phát tắc nghẽn đoạn gần ĐMMTTT Các kết gần cho thấy độ xác gần tương đương với chụp mạch máu chẩn đoán hẹp nặng tắc nghẽn ĐMMTTT(24,39) Khuyết điểm siêu âm phương pháp có kết phụ thuộc vào người thực hiện; giai đoạn trễ có tình trạng liệt ruột, bụng chướng làm hạn chế việc khảo sát ổ bụng cho kết khơng đáng tin cậy Để chẩn đốn tắc nghẽn mạch máu cấp, chụp mạch máu phương tiện chẩn đốn có giá trị Chụp động mạch mơ tả xác giải phẫu mạch máu nguyên nhân thường gặp (thường tắc nghẽn thun tắc huyết khối) khơng cho phép chẩn đốn mà cịn giúp điều trị cách truyền thuốc giãn mạch (papaverine) vào động mạch chọn lọc thuốc kháng đông số trường hợp Độ nhạy chụp mạch máu chẩn đoán tắc động mạch mạc treo khoảng 90%(19) Mặc dù chụp động mạch có nhiều ưu điểm tắc mạch mạc treo lúc triển khai chụp mạch máu dễ dàng việc điều trị thuốc giãn mạch có hiệu trường hợp chẩn đốn sớm ruột cịn có khả hồi phục hoàn toàn Khuyết điểm phương pháp xâm lấn, tốn thời gian làm chậm trễ chẩn đốn mà khơng đóng góp nhiều cho việc xử trí(6) Hình 3: Biểu thiếu máu ruột (thành ruột dày – hình A), hoại tử ruột (hơi tĩnh mạch cửa – hình B) hình ảnh chụp cắt lớp điện toán (CT) Chụp cắt lớp điện toán phương tiện chẩn đốn cung cấp tồn tình trạng ổ bụng nhanh chóng khơng xâm lấn chẩn đốn tắc mạch mạc treo với độ nhạy 64-82%, độ đặc hiệu 92%(19,37) Các dấu hiệu đặc hiệu cắt lớp điện toán chẩn đoán thiếu máu mạc treo bao gồm: huyết khối ĐMMTTT tĩnh mạch mạc treo tràng trên, thành ruột, thành ruột không bắt cản quang, dấu hiệu thiếu máu tạng đặc(37) Hầu hết nổ lực để chẩn đoán thiếu máu mạc treo chụp cắt lớp điện toán tập trung vào thay đổi ruột thành ruột không bắt cản quang, thành ruột tĩnh mạch cửa Các dấu hiệu giai đoạn trễ thiếu máu mạc treo, có tổn thương ruột nặng nhồi máu hoại tử Việc áp dụng chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt (multislice computed tomography) với tốc độ chụp nhanh, độ phân giải cao kết hợp với kỹ thuật tái tạo hình ảnh ba chiều giúp phát nhanh chóng huyết khối lịng mạch máu tổn thương sớm niêm mạc ruột giai đoạn sớm bệnh Hình 4: Tắc ĐMMTTT tái tạo hình ảnh chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt (MSCT) Mổ bụng Do khơng có dấu hiệu lâm sàng triệu chứng đặc hiệu bệnh nhân chẩn đoán thường thiết lập giai đoạn trễ, ruột bị nhồi máu Ngoài ra, bệnh thường xảy bệnh nhân lớn tuổi có kèm theo bệnh nội khoa phức tạp làm ảnh hưởng đến việc điều trị lúc này, mà chủ yếu phẫu thuật tái lập lại lưu thơng dịng máu cắt bỏ phần ruột sống Trong lúc phẫu thuật, hai yếu tố cần xác định độ lan rộng tổn thương ruột lưu thông ĐMMTTT Độ lan rộng tổn thương ruột phần có liên quan đến nguyên nhân Khi huyết khối chồng lên vị trí mãng xơ vữa mạn tính gốc ĐMMTTT thường dẫn đến tổn thương toàn ruột non đại tràng phải, phần ruột nuôi dưỡng động mạch Khi có thuyên tắc thân ĐMMTTT thường cịn lại đoạn gần ruột non không tổn thương thuyên tắc xa, nhánh ĐMMTTT xảy tổn thương thiếu máu phần ruột bị ảnh hưởng(5,6,36) Mổ bụng thám sát, để thiết lập chẩn đoán đánh giá độ lan rộng thiếu máu ruột, tiêu chuẩn vàng Ruột thường đổi thành màu tím đỏ tía-đen lan rộng (11) Rất thấy ruột biểu hiệu hồn tồn bình thường, có tình này, quan trọng khẳng định có hay khơng có mạch đập thân ĐMMTTT gốc mạc treo nhánh Sự biểu ruột phụ thuộc vào mức độ tuần hoàn bàng hệ thời gian thiếu máu Ngược lại, trường hợp huyết khối tĩnh mạch đặc trưng phần giới hạn ruột mạc treo lân cận phù nề, ứ dịch, đổi màu, sờ mạch đập ĐMMTTT nhánh nó(32) Nội soi ổ bụng Với đời phẫu thuật nội soi, việc dùng để xử trí hầu hết bệnh lý quan ổ bụng, cịn áp dụng cách an tồn hiệu chẩn đốn tình trạng bụng cấp ngoại khoa khó khẳng định chẩn đoán Tuy nhiên, nhược điểm phương pháp khó thực bệnh nhân đến giai đoạn trễ, ruột chướng tồn bộ; khơng thể sờ mạch đập động mạch lúc mổ(6,25) Điều trị Mở bụng thám sát mà khơng xử trí xem xét trường hợp nhồi máu ruột lan rộng tắc mạch mạc treo - trường hợp có cắt ruột bệnh nhân tử vong hậu phẫu - sau điều trị tạm bợ Điều trị phẫu thuật tắc mạch mạc treo nhằm vào hai mục đích; thứ nhất, phục hồi lưu thơng dịng máu ni ruột; thứ hai, cắt bỏ phần ruột sống Thứ tự phải đảm bảo phần ruột nghi ngờ khả sống phục hồi sau mạch máu lưu thông Phương pháp tái tạo lưu thông mạch máu thường lấy huyết khối bắt cầu Phương pháp kỹ thuật phẫu thuật mạch máu mạc treo Tắc ĐMMTTT thuyên tắc Sau mở bụng đường giữa, bộc lộ ĐMMTTT mạc treo ruột non kỹ thuật tiêu chuẩn để thực lấy huyết khối(38) Đại tràng ngang mạc nối lớn đưa lên phía rạch ngang phúc mạc gốc đại tràng ngang lần theo phía gần để đến chỗ xuất phát ĐMMTTT ĐMMTTT tách bờ tuỵ mạc treo đại tràng ngang Động mạch đại tràng nhận thấy mạc treo Thực lấy huyết khối bóng, catheter Fogarty(14), qua đường rạch ngang động mạch phần gần Hình 5: Sơ đồ bộc lộ ĐMMTTT, vị trí xẻ ĐM (A), lấy huyết khối (B), khâu ĐM khơng có mãnh ghép (C) có mãnh ghép (D) Tắc ĐMMTTT huyết khối Trong mở bụng, khó phân biệt tắc động mạch thuyên tắc hay huyết khối, điều mà phẫu thuật viên cần để định thực lấy huyết khối catheter hay bóng mơ tả Tuy nhiên, kỹ thuật không khuyến khích trường hợp tắc nghẽn huyết khối, nguy tái tắc nghẽn xảy nhanh Trong tình cấp cứu, tác giả khuyên cắm lại động mạch mạc treo phần tụy với động mạch chủ bụng thận kiểu tận - bên; thực bắt cầu động mạch chủ bụng - động mạch mạc treo; động mạch chậu - động mạch mạc treo, cố gắng thực lấy huyết khối phần chít hẹp gần động mạch chủ cách khó khăn Thơng thường dùng mãnh ghép nhân tạo, trường hợp có hoại tử thủng ruột cần phải cắt ruột mãnh ghép khuyên dùng tĩnh mạch hiển lớn bệnh nhân(5,6,25,29,35) Hình 6: Sơ đồ bắt cầu động mạch mạc treo tràng – động mạch chủ bụng Bắt cầu động mạch chủ bụng thân tạng - động mạch mạc treo xuôi dịng phương pháp tốn nhiều thời gian, thích hợp cho phẫu thuật chương trình bệnh nhân có thiếu máu ruột mạn tính Những bệnh nhân thiếu máu mạc treo mạn tính đặt stent hay cắt nội mạc qua đường mạch máu (can thiệp nội mạch) khả thi mặt kỹ thuật với tỉ lệ biến chứng thấp, kinh nghiệm hạn chế tình cấp cứu(33) Batellier cộng hồi cứu 82 bệnh nhân thiếu máu mạc treo cấp thuyên tắc động mạch mạc treo, có 34 bệnh nhân cần mổ lấy huyết khối, 20 bệnh nhân phải lấy huyết khối cắt ruột Những bệnh nhân lấy huyết khối có tỉ lệ tử vong chu phẫu 35%, bệnh nhân lấy huyết khối cắt ruột có tỉ lệ tử vong chu phẫu 68% Các tác giả kết luận rằng, việc chẩn đoán sớm phẫu thuật lấy huyết khối xem có kết tốt hơn, tránh nhu cầu cắt ruột(4) Để tránh xảy biến chứng hoại tử ruột muộn, sau mở bụng thám sát tái tạo lưu thông mạch máu mạc treo, cần phải đánh giá xác khả sống ruột lúc mổ cách đánh giá màu sắc ruột, quan sát nhu động ruột, sờ mạch máu mạc treo máu chảy từ mặt cắt Đây xem cách tốt để đánh giá ruột với độ nhạy 91% độ đặc hiệu 82% Tuy nhiên, biện pháp mang tính chủ quan phụ thuộc vào ngườii đánh giá(6) Các phương pháp khác áp dụng để đánh giá khả sống ruột mổ siêu âm Doppler màu dùng chất huỳnh quang chích vào tĩnh mạch quan sát ruột đèn Wood Tuy nhiên, có nhiều tác giả cho đánh gía lâm sàng dùng cách an tồn, khơng cần địi hỏi thêm chi phí thời gian cho tất kỹ thuật đánh giá khả sống ruột khác Một vấn đề khác liên quan đến kỹ thuật phát dịng máu mức độ đủ để nuôi sống ruột Một hướng giải khác mà trước thường áp dụng mổ bụng thám sát lại (“second look” laparotomy), việc lên kế hoạch lúc mổ lần đầu, thực vòng 24-36 sau mổ hầu hết trường hợp để đánh giá khả sống ruột lại miệng nối Nếu có dấu hiệu hoại tử ruột tiếp tục tiến hành cắt bỏ thêm Mặc dù, số tác giả cho việc không cần thiết cho tất trường hợp(6,18) Việc định nối ruột đưa hai đầu ruột sau cắt phần ruột hoại tử dựa tình trạng chung bệnh nhân lành lặn phần ruột cịn lại Nói chung, bệnh nhân có tình trạng lâm sàng ổn định, ruột non tưới máu tốt nên nối Tuy nhiên, chất cung cấp máu đại tràng không ổn định nên hầu hết trường hợp có cắt đại tràng thiếu máu hai đầu ruột đưa ngồi(6) Phịng ngừa thứ phát Những bệnh nhân nên dùng thuốc kháng đông kịp thời thời gian chu phẫu với heparine trọng lượng phân tử thấp heparine không phân đoạn(23) Những bệnh nhân có thun tắc động mạch nên trì kháng đông từ lúc viện, warfarin chọn lựa tốt việc phòng ngừa thuyên tắc tái phát(7) Phịng ngừa thứ phát bệnh nhân có huyết khối động mạch làm giảm cholesterol tối đa, kiểm soát huyết áp đường huyết, điều trị kháng tiểu cầu đơn phối hợp điều trị bệnh nhân có biểu xơ vữa động mạch toàn thân(8) Tiên lượng Tỉ lệ tử vong liên quan đến độ lan rộng ruột bị nhồi máu Sự tắc nghẽn huyết khối thường xảy đoạn gần ĐMMTTT tắc nghẽn thuyên tắc thường có nhồi máu ruột lan rộng Còn thiếu nghiên cứu yếu tố định đến nhồi máu lan rộng ruột, ngoại trừ vị trí giải phẫu chỗ tắc nghẽn Tỉ lệ tử vong tắc ĐMMTTT cấp báo cáo thay đổi, phản ánh tính khơng đồng mẫu nghiên cứu (bảng 1) Những bệnh nhân có tắc động mạch huyết khối dường có tiên lượng xấu bệnh nhân có tắc động mạch thuyên tắc(34) Tỉ lệ tử vong sau mổ khoảng 70-90%(20,36) Klempnauer cộng báo cáo kết điều trị thiếu máu mạc treo cấp nguyên nhân tắc nghẽn động mạch tĩnh mạch mạc treo có 66% trường hợp tử vong sau mổ trường hợp cịn sống có 50% trường hợp tử vong sau năm 20% trường hợp có hội chứng ruột ngắn mà khơng cần nuôi ăn đường tĩnh mạch(20) KẾt luẬn Bệnh tắc mạch máu mạc treo có xuất độ ngày tăng lên Trong trường hợp tắc cấp, khả sống ruột bị ảnh hưởng địi hỏi phải chẩn đốn kịp thời điều trị thích hợp mong cứu sống nhiều bệnh nhân Trong trường hợp chẩn đoán giai đoạn trễ cần phải mổ bụng để đánh giá ruột trực tiếp Những vùng ruột thiếu máu khơng có khả hồi phục nên cắt bỏ việc tái lập lưu thông mạch máu cấp cứu thực để đảm bảo nguồn cấp máu đủ cho phần ruột lại Gần đây, với việc áp dụng chụp cắt lớp điện toán đa lát cắt kết hợp với kỹ thuật tái tạo hình ảnh ba chiều giúp phát nhanh chóng huyết khối lòng mạch máu tổn thương sớm niêm mạc ruột giai đoạn sớm bệnh hứa hẹn giúp ích nhiều cho việc chẩn đốn, điều trị sớm hiệu quả, cải thiện tỉ lệ tử vong bệnh tắc mạch mạc treo cấp  ... cho động mạch tạng bao gồm động mạch thân tạng, động mạch mạc treo tràng động mạch mạc treo tràng dưới(13,21) Động mạch thân tạng cung cấp máu cho dày, lách, phần gan tuỵ, phần đầu tá tràng Động. .. thường gặp huyết khối thuyên tắc ĐMMTTT(36) Tắc động mạch mạc treo tràng cấp thuyên tắc Giống thuyên tắc động mạch ngoại biên, cục huyết khối gây thuyên tắc động mạch mạc treo thường xuất phát từ... khuyên dùng tĩnh mạch hiển lớn bệnh nhân(5,6,25,29,35) Hình 6: Sơ đồ bắt cầu động mạch mạc treo tràng – động mạch chủ bụng Bắt cầu động mạch chủ bụng thân tạng - động mạch mạc treo xi dịng phương