PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN BỆNH LÝ LÀNH TÍNH TÓM TẮT Mục đích: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc nói chung và phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận càng ngày càng được sử dụng nhiều với ưu thế sẹo mổ nhỏ, ít đau và thời gian hồi phục ngắn. Chúng tôi trình bày kinh nghiệm của mình qua nghiên cứu 79 trường hợp phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận bệnh lý lành tính nhằm đánh giá kết quả và hiệu quả của phương pháp điều trị này tại Bệnh Viện Bình Dân. Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Chúng tôi trình bày kinh nghiệm của mình qua nghiên cứu 79 trường hợp phẫu thuật nội soi sau phúc cắt thận bệnh lý lành tính bằng nghiên cứu tiền cứu trong thời gian từ tháng 1/2003 đến hết tháng 6/2006 tại bệnh viện Bình Dân. Kết quả: Với 28 nam, 51 nữ có tuổi từ 17-86, thời gian mổ trung bình 127 phút, máu mất trung bình 43,5 ml. Đau sau mổ: đau ít 73%, đau vừa 24,3%, đau nhiều 2,7%. Tỉ lệ biến chứng là 1,27%. Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 4,66 ngày. Tỉ lệ chuyển mổ hở là 6,33%. Kết luận: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc với ưu thế ít xâm lấn, sẹo mổ nhỏ và thời gian nằm viện sau mổ ngắn là một phương pháp điều trị an toàn và có tính khả thi. ABSTRACT Objectives: Retroperitoneal laparoscopic nephrectomy has been used more and more commonly. In this work we report our experience in the use of retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for benign renal disease. Materials and Method: From January 2003 to june 2006, 79 patients, with age range from 17 to 68 years, underwent retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for benign renal diseases in Binh Dan Hospital. Results: The average operating time was 127’. Average blood loss was about 43.5 ml. The average post-operative hospital stay was 4.66 days. Post- operative pain was small. The accident was 1.27%. The convert was 6.33%. Conclusion: We achieved a considerable reduction in pain, post-operative hospital stay. We therefore consider that retroperitoneal laparoscopic nephrectomy for benign renal diseases are safe and realizable. ĐẶT VẤN ĐỀ Năm 1990, Clayman lần đầu tiên tiến hành cắt thận qua ngã nội soi sau phúc mạc. Tuy nhiên, vì sự khó khăn do khoang phẫu thuật chật hẹp của vùng sau phúc mạc so với ổ bụng, ông đã chuyển sang cắt thận xuyên phúc mạc (1,2) . Năm 1992, Gaurr lần đầu tiên sử dụng bong bóng để bóc tách tạo khoang phẫu thuật cho vùng sau phúc mạc (5) mở ra hướng phát triển cho phẫu thuật nội soi sau phúc mạc. Tại Bệnh Viện Bình Dân, từ năm 2002, khoa Niệu bắt đầu áp dụng phẫu thuật nội soi sau phúc mạc. Với ưu thế sẹo mổ nhỏ, ít đau, thời gian nằm viện ngắn, phẫu thuật nội soi đã mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh. Nghiên cứu này được thực hiện nhằm đánh giá hiệu quả và tai biến của phẫu thuật nội soi sau phúc mạc trong cắt thận bệnh lý lành tính. ĐỐI TƯỢNG-PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đây là nghiên cứu tiền cứu. Số liệu của từng bệnh nhân được xử lí bằng chương trình SPSS for window 11.5. Thời gian thực hiện từ tháng 1 - 2003 đến tháng 6 - 2006, tại khoa Niệu bệnh viện Bình Dân có 79 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận do bệnh lý lành tính. Tất cả các trường hợp đều được đánh giá chức năng thận bằng UIV, xạ hình thận xác nhận thận bệnh lý mất chức năng hoặc chức năng thận bệnh lý dưới 10% và chức năng thận còn lại bình thường. Về dụng cụ, chúng tôi sử dụng bộ dụng cụ dùng cho phẫu thuật nội soi ổ bụng với ống kính 10 mm, 30 0 . Kỹ thuật: Bệnh nhân được gây mê nội khí quản, tư thế nằm nghiêng như mổ hở. Trocar đầu tiên được thực hiện bằng cách rạch da 10 mm ở đầu sườn 12 hoặc góc sườn lưng cho trường hợp đầu sườn 12 dài. Tách cơ bằng kelly vào khoang sau phúc mạc, đặt 1 bao cao su đã được tiệt trùng hoặc ngón tay găng số 8 vào và bơm hơi từ 200-500 ml để tạo khoang phẫu thuật. Đặt trocar 10 mm và bóc tách thêm khoang sau phúc mạc bằng ống kính nội soi. Trocar thứ hai 10 mm đặt trên đường nách giữa, nằm giữa mào chậu và bờ sườn. Trocar thứ ba 5 mm được đặt trên đường nách trước, đỉnh của đường mổ thận tưởng tượng về phía bụng. Trocar thứ 4 được dùng cho các trường hợp khó, vị trí tuỳ từng trường hợp, thường là giữa trocar thứ nhất và trocar thứ 3. Duy trì khoang sau phúc mạc bằng CO2 với áp lực 12 mmHg. Định vị phúc mạc, cơ thắt lưng chậu để xác định niệu quản. Bóc tách bộc lộ niệu quản, cắt niệu quản, tách theo niệu quản lên bể thận xác định rốn thận. Bóc tách kẹp cắt động mạch, tĩnh mạch thận bằng hem-o-lok và clip kim loại. Bóc tách quanh thận và lấy thận ra ngoài. Cũng có thể bóc tách quanh thận trước rồi xử lí mạch máu thận sau cùng. Thận sau khi cắt được lấy ra ngoài qua endosac hoặc 1 bao nhựa Trong trường hợp thận không bị nhiễm trùng (có mủ, nước tiểu quá đục) lúc mổ, có thể lấy thận ra ngoài trực tiếp qua lổ đặt trocar đầu tiên sau khi đã được nới rộng khoảng 3 cm. Các thông số được ghi nhận: Số trocar được sử dụng, thời gian mổ, lượng máu mất, tai biến lúc mổ, tỉ lệ chuyển mổ hở, biến chứng hậu phẫu, đau sau mổ, thời gian có trung tiện sau mổ, nuôi ăn đường miệng sau mổ, thời gian rút ống dẫn lưu, ngày nằm viện sau mổ… Hình 1: Vị trí đặt trocar trong phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận. KẾT QUẢ Từ tháng 1/2003 đến hết tháng 6/2006, có 79 bệnh nhân được phẫu thuật. Trong đó có 28 bệnh nhân nam và 51 bệnh nhân nữ. Tuổi trung bình 44,67 ± 14,6 (nhỏ nhất 17 tuổi, lớn nhất 86 tuổi). Mổ cắt thận trái 39/79 trường hợp, bên phải 40/79 trường hợp. Đánh giá ASA trước mổ ASA I: 1 trường hợp. ASA II: 75 trường hợp. ASA III: 3 trường hợp. Triệu chứng lâm sàng trước mổ Đau hông lưng 66 trường hợp (83,5%), Tăng huyết áp đơn thuần và siêu âm tình cờ phát hiện thận teo 1 trường hợp (1,3%), Đau lưng kèm sốt 9 trường hợp (11,4%), Đau lưng kèm tăng huyết áp 3 trường hợp (3,8%). Cận lâm sàng Siêu âm: có 77 bệnh nhân được làm siêu âm trước mổ. Trong đó, 16 trường hợp thận teo (20,8%), 54 trường hợp thận chướng nước (70,1%), 1 trường hợp thận mủ (1,3%), 6 trường hợp thận teo và chướng nước (7,8%). UIV: Có 75 bệnh nhân được làm UIV trước mổ. 71 trường hợp thận bệnh lý hoàn toàn không phân tiết (94,7%), 4 trường hợp thận bệnh lý còn phân tiết (3 trường hợp thận teo và 1 trường hợp thận chướng nước. Cả 4 trường hợp này đều được khảo sát xạ hình thận, thận bệnh lý có chức năng dưới 10%). Xạ hình thận: Có 57 bệnh nhân được làm xạ hình thận trước mổ (72,2%). Trong đó, thận hoàn toàn mất chức năng 53 trường hợp (93%), thận bệnh lý còn chức năng dưới 10% chiếm 4 trường hợp (7%). Chức năng thận: tất cả các trường hợp phẫu thuật đều có ure, creatinin trong giới hạn bình thường. Phẫu thuật Trong 79 trường hợp, có 5 trường hợp chuyển mổ hở. 1 trường hợp chuyển mổ hở do cắt phạm mạch máu đại tràng góc lách, phải mổ hở cắt thận và cắt nối đại tràng. 2 trường hợp chuyển mổ hở do vùng rốn thận viêm dính nhiều (trong đó 1 trường hợp là lao thận). 1 trường hợp thận chướng nước lớn, viêm dính nhiều, không bóc tách tạo khoang phẫu thuật được. 1 trường hợp đã cắt rốn thận nhưng vùng quanh thận dính chặt vào mô xung quanh. Tỉ lệ chuyển mổ hở là 6,33%. Tỉ lệ tai biến lúc mổ là 1,27%. 74 trường hợp còn lại được tiến hành phẫu thuật thành công. Các thông số sắp đề cập trong phần này được tính theo tỉ lệ phần trăm của 74 trường hợp này. Trong 74 trường hợp phẫu thuật thành công, chúng tôi sử dụng 3 trocar cho 46 trường hợp (62,2%) và sử dụng 4 trocar cho 28 trường hợp (37,8%). Thời gian mổ trung bình là 127,1 ± 42,56 phút (ngắn nhất 30 phút, dài nhất 230 phút). Máu mất trung bình 43,5 ml (5 – 200 ml). Không có tai biến lúc mổ (1 trường hợp cắt phạm mạch máu đại tràng đã nhắc ở trên). Không có tử vong trong lúc mổ. Hậu phẫu Thời gian có trung tiện sau mổ trung bình là 1,66 ± 0.63 ngày (1-3 ngày). Bệnh nhân được nuôi ăn đường miệng ngay sau khi có trung tiện. Đau sau mổ: đau ít 54 trường hợp (73%), đau vừa 18 trường hợp (24,3%), đau nhiều 2 trường hợp (2,7%). Thời gian rút ống dẫn lưu hậu phẫu trung bình 3,66 ± 1,44 ngày (2-11 ngày). Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 4,66 ± 1,76 ngày (2-11 ngày). 5 trường hợp chuyển mổ hở đều được xuất viện sau mổ trong vòng 7-10 ngày. Không có biến chứng nặng hậu phẫu. Tái khám sau mổ 1 tháng 78 trường hợp đều lành vết thương tốt, không đau vết mổ. Trường hợp cắt phạm mạch máu đại tràng bị abscess vết mổ vùng hông lưng phải nhập viện để mổ rạch abscess, kết quả tốt. Kết quả giải phẫu bệnh: 24 trường hợp việm thận bể thận xơ hoá (30,38%), 14 trường hợp viêm thận bể thận (17,72%), 19 trường hợp thận chướng nước (24,05%), 1 trường hợp thận chướng nước xơ hoá (1,27%), 2 trường hợp thận chướng nước viêm mạn (2,54%), 4 trường hợp lao thận (5,06%), 1 trường hợp nang lành tính (1,27%), 1 trường hợp máu tụ tổ chức hoá ở thận (1,27%). 13 trường hợp không có kết quả giải phẫu bệnh (16,46%). BÀN LUẬN Có nhiều quan điểm về vị trí đặt trocar lúc mổ, sự chọn lựa tuỳ thuộc vào thói quen và kinh nghiệm của phẫu thuật viên. Hoàng (11) chọn cách đặt trocar thứ 2 trên đường nách sau phía trên mào chậu. Chúng tôi chọn cách đặt trocar theo Gaur (5) . Thường sử dụng 3 trocar trước, trocar thứ 4 được sử dụng khi nhận thấy cuộc mổ có nhiều khó khăn. Việc tạo khoang sau phúc mạc được thực hiện bằng bơm hơi qua lổ đặt trocar đầu tiên. Lượng khí bơm không cần quá nhiều, chỉ cần đủ để sau khi đưa ống soi vào phẫu thuật viên có được sự quan sát tối thiểu, dùng ống soi để làm rộng thêm khoang phẫu thuật đủ để đặt các trocar còn lại sẽ nhẹ nhàng hơn nhiều so với cố gắng bơm nhiều hơi vào bong bóng tạo khoang. Các trường hợp thận chướng nước lớn sẽ làm chật hẹp khoang phẫu thuật, chúng tôi tiến hành chọc hút lấy nước làm xẹp thận, khoang phẫu thuật sẽ rộng ra. Điều này cũng mang lại hiệu quả giống như trong trường hợp mổ hở. Có 2 cách chọc hút nước từ thận. Xẻ thận và đưa ống hút nội soi vào hút hoặc dùng trocar 5 có nòng (thường là trocar thứ 3) đâm thẳng vào thận rồi rút nòng đồng thời hút nước từ thận ra trực tiếp qua trocar. Chúng tôi nhận thấy rằng cách dùng trocar mất ít thời gian hơn và ít làm chảy dịch từ thận ra phẫu trường hơn. Có nhiều cách để tiếp cận và cắt thận (1,3,5,8,9,10,14) . Dù là cách nào thì cơ thắt lưng chậu và niệu quản luôn là mốc giải phẫu quan trọng giúp xác định thận và rốn thận. Có thể bóc tách quanh thận trước rồi cắt rốn thận và niệu quản, hoặc đi thẳng vào rốn thận rồi bóc tách quanh thận và cắt niệu quản. Chúng tôi chọn cách bóc tách quanh niệu quản trước (có thể cắt niệu quản trước hay sau) rồi bóc tách theo niệu quản lên cắt rốn thận và bóc tách quanh thận sau cùng. Các trường hợp thận viêm teo đôi lúc rất khó khăn khi xác định thận cũng như rốn thận. Lúc này, nên cắt niệu quản trước rồi xác định bể thận sẽ tìm được thận, rốn thận nằm ngay trước trên bể thận. Trong nghiên cứu này, có một trường hợp gặp tai biến lúc mổ phải chuyển mổ hở do cắt phạm mạch máu đại tràng góc lách. Đây là một trường hợp thận trái viêm teo, ứ nước gây đau lưng, lúc mổ chúng tôi tiến hành đi thẳng vào rốn thận, do thận nhỏ, lùng nhùng nên bóc tách kẹp cắt khó xác định vị trí và giới hạn của rốn thận dẫn đến cắt phạm mạch máu đại tràng. Việc cắt niệu quản trước và dựa vào bể thận để đi vào rốn thận sẽ giúp tránh được tai biến này. 4 trường hợp phải chuyển mổ hở còn lại thì 3 trường hợp do thận viêm dính nhiều, 1 trường hợp thận chướng nước quá lớn không bóc tách tạo khoang đủ để đặt các trocar còn lại. Trong 5 trường hợp chuyển mổ hở thì 4 trường hợp nằm trong những ca đầu khi tiến hành mổ cắt thận nội soi sau phúc mạc, chúng tôi còn ít kinh nghiệm. Các trường hợp thận chướng nước hay viêm teo mà nước tiểu từ thận không bị nhiễm trùng cấp, chúng tôi tiến hành lấy thận sau khi cắt ra ngoài trực tiếp qua ổ trocar thứ nhất đã được mở rộng hơn. Việc mở rộng thêm lổ trocar trong các trường hợp này là rất ít, có trường hợp chúng tôi chỉ mở rộng lổ trocar đến 2 cm, nếu so sánh với đường mổ khi mổ hở thì rõ ràng sự chênh lệch là rất lớn. [...]... (5) (1997) Loạt này 4,66 (2006) KẾT LUẬN Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận trong bệnh lý thận lành tính là một phương pháp có tính khả thi, an toàn Mặc dù thời gian mổ còn kéo dài, nhưng với ưu thế là phương pháp điều trị ít xâm lấn, ít đau, thời gian nằm viện ngắn, sẹo mổ nhỏ và thẩm mỹ, phẫu thuật nội soi sau phúc mạc mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh Việc áp dụng phương pháp điều trị này...Hình 2: Thận lấy ra ngoài qua lổ trocar thứ 1 Các trường hợp thận ứ mủ thì ngã sau phúc mạc có ưu thế là tránh làm dịch nhiễm trùng lan sang các cơ quan trong phúc mạc( 9) Phẫu thuật nội soi với sự can thiệp tối thiểu giúp bệnh nhân ít đau sau mổ(4) Nghiên cứu này có tỉ lệ bệnh nhân đau ít sau mổ là 73% và chỉ có 2,7% bệnh nhân đau nhiều sau mổ Trong nghiên cứu này, chúng... cũng là tiền đề cho việc áp dụng các phương pháp điều trị khác phức tạp và khó khăn hơn cho vùng sau phúc mạc như cắt thận tận gốc, cắt thận- niệu quản tận gốc… Chúng tôi cho rằng với kỹ năng được hoàn thiện dần, thời gian mổ sẽ ngày càng được rút ngắn và tỉ lệ biến chứng sẽ còn giảm cho các trường hợp mổ sau ... nghiên cứu này, chúng tôi không có biến chứng nặng, không có tử vong trong và sau khi mổ Tỉ lệ biến chứng tương đối thấp, chỉ có 1 trường hợp cắt phạm mạch máu đại tràng khi mổ, chiếm tỉ lệ 1,27% Bảng 1: So sánh với kết quả của các tác giả khác Tác giả Số Trocar T mổ MáuNằm Biến Chuyển BN (phút) mất viện chứng mổ hở (ml) sau (%) (%) mổ (ngày) Hoàng(9) 24 3-4 144 52 4,4 4,2 8,3 65 4 160 - 6,1 9 4,6 . PHẪU THUẬT NỘI SOI SAU PHÚC MẠC CẮT THẬN BỆNH LÝ LÀNH TÍNH TÓM TẮT Mục đích: Phẫu thuật nội soi sau phúc mạc nói chung và phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận càng ngày. khoang phẫu thuật cho vùng sau phúc mạc (5) mở ra hướng phát triển cho phẫu thuật nội soi sau phúc mạc. Tại Bệnh Viện Bình Dân, từ năm 2002, khoa Niệu bắt đầu áp dụng phẫu thuật nội soi sau phúc. khoa Niệu bệnh viện Bình Dân có 79 bệnh nhân được phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt thận do bệnh lý lành tính. Tất cả các trường hợp đều được đánh giá chức năng thận bằng UIV, xạ hình thận xác