GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY TÓM TẮT Phương pháp điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay di lệch bằng nắn kín và xuyên chùm kim Kirschner ngược dòng dưới màn tăng sáng với vị trí xuyên kim ngay dưới chỗ bám tận của cơ đen-ta. Với vật liệu là kim Kirschner rẻ tiền, dễ tìm. Vị trí xuyên kim ngay dưới chỗ bám tận của cơ đen-ta, vị trí này xung quanh không có những cấu trúc quan trọng, gần ổ gãy dễ thao tác khi bộc lộ và luồn kim. Nghiên cứu: Mô tả tiền cứu, theo dõi trên 35 bệnh nhân gãy cổ phẫu thuật 2 phần theo Neer, nắn kín và xuyên kim thành công. Thời gian theo dõi trung bình 26,4 tháng. Kết quả: Lành xương tốt 86% (30/35 trường hợp), phục hồi chức năng tốt 83,2% (29/35 trường hợp), can lệch 4 trường hợp (11,2%), 1 trường hợp hoại tử chỏm chiếm tỷ lệ 2,8%. Bàn luận: Phương pháp điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay di lệch bằng nắn kín và xuyên chùm kim Kirschner ngược dòng dưới màn tăng sáng với vị trí xuyên kim ngay dưới chỗ bám tận của cơ đen-ta, phù hợp với điều kiện nước ta với vật liệu kim Kirschner dễ tìm, vị trí xuyên kim thuận lợi, ít biến chứng và cho kết quả tương đương với các phương pháp khác. ABSTRACT Background: There are two techniques of treatment of the displaced humeral surgical neck fractures: closed reduction and retrograde intramedullary bundle- Kirschner wires with C. Arm. The main material is Kirschner wires which is cheap and easy to buy. The inserted position of the wires is under the inserted Delta muscle position. This position has no important structure nearby, and is near the breaking. Therefore, it is easy to be exposed to insert Kirschner wires. Study method: This study was a clinical trials. Thirty-five patients with displaced humeral surgical neck fractures according to Neer’s classification, were followed up. The treatment with closed reduction and inserted K-wires were successfull. The average time of following is 26,4 months. There were 86% (30 of 35 patients) of good results, 83,2% (29 of 35 patients) of good rehabilitations. Discussion: The treatment of displaced humeral surgical neck fractures by closed reduction and fixation with retrograde intramedullary bundke – kirschner wires with c.arm with the inserted position of the wires under the inserted Delta muscle position are suitable for Vietnam condition. Because K-wire is easy to find and the inserted position is advantageous. These techniques have less complication and can yield good results as other techniques. Keywords: retrograde intramedullary bundke,kirschner wires. MỞ ĐẦU Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay, chiếm 60% trong gãy xương đầu trên xương cánh tay, 80% các trường hợp là gãy không di lệch, điều trị bảo tồn cho kết quả tốt, 20% còn lại là loại gãy di lệch, điều trị bằng phương pháp phẫu thuật. Mổ nắn và cố định xương bên trong cho phép nắn xương chính xác và cố định xương cứng nhắc, nhưng gây tổn thương mô mềm xung quanh và có nhiều nguy cơ tổn thương các mạch máu nuôi chỏm, dễ gây ra các biến chứng như nhiễm trùng, cứng khớp vai, hoại tử chỏm… Khuynh hướng hiện nay trên thế giới, quan điểm về xâm nhập tối thiểu và cố định xương vững chắc sinh học mềm dẻo đang rất được quan tâm. Nắn kín và cố định xương tối thiểu hạn chế được những nguy cơ tổn thương mô mềm của phương pháp mổ hở. Có nhiều phương pháp điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng nắn kín và cố định xương mềm dẻo đã được nghiên cứu và được chấp nhận như đinh Hakethal, đinh Ender, đinh Ender ngược dòng, đinh Rush, xuyên đinh qua da, đinh nội tủy có chốt, đinh nội tủy mềm dẻo, néo ép. Tuy nhiên, các phương pháp nắn kín và cố định tối thiểu trên còn tồn tại một số những khó khăn hạn chế khi áp dụng trên thực tế tại Việt nam, cụ thể: về vật liệu sử dụng thường là những đinh chuyên dụng khó tìm như đinh Hakethal, đinh Ender…và một số loại đinh không có ở Việt Nam. Về kỹ thuật, vị trí xuyên kim sử dụng ở phía trên phải xuyên qua cơ Delta, gân cơ trên gai dễ làm tổn thương những cơ quan này đưa đến đau khi vận động và hạn chế vận động khớp vai. Ở vị trí trên hố đầu khuỷu thì bệnh nhân phải nằm sấp, khó thao tác, đồng thời vị trí xuyên kim xa ổ gãy. Đối với vị trí trên mõm trên lồi cầu và mõm trên ròng rọc, vị trí xa ổ gãy, sau xuyên kim thì kim nằm ngay sát dưới da dễ gây đau, lộ đầu đinh và nhiễm trùng chân đinh. Với phương pháp xuyên kim qua da, với kỹ thuật dễ thao tác nhưng đinh sử dụng là đinh Schanz khó tìm, và vị trí xuyên kim đi ngang qua cơ đen-ta vào vùng cổ phẫu thuật, có khả năng tổn thương các cấu trúc như mạch máu và thần kinh, đồng thời gây đau cho bệnh nhân khi vận động. Phương pháp điều trị bằng nắn kín và xuyên chùm kim Kirschner ngược dòng dưới màn tăng sáng với vị trí xuyên kim ngay dưới chỗ bám tận của cơ đen-ta. Với mục đích tìm giải pháp khắc phục một số nhược điểm của các phương pháp trên và dễ ứng dụng ở điều kiện Việt Nam. Vật liệu là kim Kirschner rẻ tiền, dễ tìm. Vị trí xuyên kim ngay dưới chỗ bám tận của cơ đen-ta, vị trí này xung quanh không có những cấu trúc quan trọng, gần ổ gãy dễ thao tác khi bộc lộ và luồn kim. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Đánh giá kết quả phương pháp điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay bằng phương pháp nắn kín và xuyên chùm kim Kirschner nội tủy kín ngược dòng dưới màn tăng sáng có vị trí xuyên kim dưới chỗ bám tận cơ đen-ta. Mục tiêu chuyên biệt Xác định khả năng nắn và xuyên kim thành công. Đánh giá độ vững chắc của phương pháp chùm kim: sự phục hồi giải phẫu, di lệch thứ phát, sự liền xương. Đánh giá sự phục hồi chức năng. Biến chứng của phương pháp. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối Tượng Nghiên Cứu Các bệnh nhân gãy kín vùng cổ phẫu thuật xương cánh tay do chấn thương được phân loại gãy 2 phần theo phân loại của NEER, có di lệch (di lệch >1cm hoặc gập góc > 45 o ), được điều trị tại Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 04 năm 2004 đến tháng 04 năm 2008. Tiêu chuẩn chọn bệnh Bệnh nhân gãy kín vùng cổ phẫu thuật xương cánh tay loại gãy 2 phần theo phân loại của NEER do chấn thương, có di lệch (di lệch > 1 cm, gập góc > 45 o ) do chấn thương. - Tuổi từ 15 trở lên. - Thời gian đến sớm trước 2 tuần sau chấn thương. - Bệnh nhân đồng ý hợp tác nghiên cứu. - Bệnh nhân không có các chống chỉ định phẫu thuật như bệnh lý nội khoa (bệnh tim mạch, hô hấp, suy kiệt…). Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân không tái khám và theo dõi đánh giá. Phương pháp nghiên cứu Mô tả tiền cứu cắt dọc, xử lý số liệu Tổng kết và đánh giá theo tiêu chuẩn đánh giá của NEER. Thống kê các số liệu theo phần mềm tin học Exel, SPSS 10.0. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tư liệu Về tư liệu nghiên cứu, từ tháng 4 năm 2004 đến tháng 4 năm 2008 tại Khoa Chấn Thương Chỉnh Hình Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, thực hiện mổ với phương pháp nắn kín và xuyên chùm kim Kirschner nội tủy với màn tăng sáng cho 41 trường hợp. Trong đó, có 2 trường hợp nắn kín thất bại phải chuyển sang phương pháp mổ hở để nắn xương, 4 trường hợp bệnh nhân ở xa không tái khám và theo dõi đúng hẹn nên loại ra khỏi nghiên cứu. Số bệnh nhân được theo dõi trong nghiên cứu là 35 trường hợp. Thời gian theo dõi dài nhất 48 tháng, ngắn nhất 6 tháng, thời gian theo dõi trung bình 26,4 tháng. Kết quả về mặt kỹ thuật Số ca mổ thất bại phải chuyển phương pháp: trong các trường hợp phẫu thuật, có 2 trường hợp nắn kín thất bại, phải chuyển mổ hở để nắn xương, 1 trường hợp do gãy xương đến muộn vào 14 ngày ổ gãy đã có mô xơ dính liền các mãnh gãy, 1 trường hợp có mô mềm chèn giữa ổ gãy. Bảng 1: Khả năng nắn xương kín Khả năng nắn x ương kín Số lượng Tỷ lệ Thành công 39 95,2% Thất bại 2 4,8% Tổng số 41 Biến chứng sau mổ: chúng tôi gặp 3 trường hợp di lệch thứ phát sau khi xuyên kim chiếm 8,4%, và 2 trường hợp di chuyển kim chiếm 5,6%. Kết quả về sự vững chắc của phương pháp kết hợp xương Di lệch xương trong quá trình điều trị là 4 trường hợp chiếm 11,2%. Trong đó, di lệch gập góc 1 trường hợp, di lệch sang bên 1 trường hợp, và chồng ngắn là 2 trường hợp. Kết quả liền xương Lành xương tốt 30 trường hợp (86%), can lệch 4 trường hợp (11,2%), 1 trường hợp hoại tử chỏm chiếm tỷ lệ 2,8%. Thời gian lành xương trung bình là 5,2 tuần. Kết quả phục hồi giải phẫu Kết quả phục hồi giải phẫu đánh giá tốt chiếm tỷ lệ 86% (30 trường hợp), khá 5,6% (2 trường hợp), trung bình 5,6% (2 trường hợp), xấu 2,8% (1 trường hợp). - Tốt: khi lành xương tốt không can lệch. - Khá: lành xương nhưng can lệch nhỏ hơn 1cm hay 45 o . - Trung bình: lành xương nhưng can lệch lớn hơn 1cm hay 45 o . - Xấu: không lành xương, hoại tử chỏm. Kết quả điều trị sau cùng Kết quả sau cùng được đánh giá theo bảng thang điểm của Neer, thang điểm này với điểm 100 được đánh giá như sau: tốt > 89 điểm, khá 80 – 89 điểm, trung bình 70 – 79 điểm, xấu- thất bại < 70 điểm. - Tốt: chiếm 83,2% (29 trường hợp). - Khá 11,2% (4 trường hợp). - Trung bình 2,8% (1 trường hợp). - Xấu 2,8% (1 trường hợp). BÀN LUẬN Khả năng nắn xương kín thành công Khả năng nắn xương kín thành công phụ thuộc vào các yếu tố sau: kỹ thuật nắn xương và thời điểm tiến hành nắn xương. Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận kết quả trong 41 trường hợp nắn xương kín dưới màn tăng sáng thì có 39 trường hợp nắn thành công (95,2%), 2 trường hợp thất bại (4,8%) phải chuyển sang phương pháp mổ hở nắn xương. Từ kết quả này, chúng tôi có nhận xét: Ở những bệnh nhân đến sớm trước 1 tuần, khi ổ gãy xương còn mới không có các mô xơ dính các mãnh gãy và vùng gãy xương còn ít sưng nề thì dễ nắn thành công, những bệnh nhân đến muộn sau 10 ngày giữa ổ gãy đã hình thành các mô xơ dính liền các phần xương gãy thì nắn khó khăn hơn và có khả năng nắn xương thất bại. Trong trường hợp có mô mềm chèn giữa các mãnh gãy nắn xương kín thất bại, chúng tôi chuyển phương pháp mổ hở để nắn xương, trong nghiên cứu này có 1 trường hợp (2,4%). Vị trí xuyên kim Chúng tôi chọn vị trí xuyên kim là dưới lồi củ Đen-ta, dưới chỗ bám tận của cơ Đen- ta vách gian cơ ngoài tương đương với vị trí 1/3 giữa ngoài cánh tay, với lý do: - Ở vị trí này xương nằm ngay sát dưới lớp mô mỡ dưới da, nên dễ bộc lộ - Vị trí ngay giữa vách gian cơ ngoài nên khi bộc lộ không gây tổn thương nhiều các mô mềm. - Không có nhiều cấu trúc quan trọng xung quanh. Kết quả về sự vững chắc của phương pháp kết hợp xương Để khảo sát về sự vững chắc của phương pháp kết hợp xương, sau khi xuyên kim kiểm tra dưới màn tăng sáng hình ảnh tỉnh và động, kết quả X quang sau mổ và kết quả X quang trong những lần tái khám suốt quá trình điều trị cho đến khi xương lành. Kết quả ngay sau mổ chỉ có 3 trường hợp có di lệch thứ phát (8,4%) (1 di lệch gập góc, 1 chồng ngắn, 1 sang bên). Trong suốt quá trình điều trị, chỉ có 4 trường hợp có di lệch thứ phát (11,2 %) (gồm cả 3 trường hợp di lệch sau mổ), đây là những kiểu di lệch chấp nhận được. Theo dõi biến chứng của phương pháp xuyên kim Trong nhóm nghiên cứu, chúng tôi chỉ ghi nhận có 2 trường hợp là có biến chứng di chuyển kim, chiếm tỷ lệ 5,6%. Và cả 2 trường hợp này kim đều di chuyển lên phía trên, không ghi nhận trường nào gãy kim, các biến chứng khác như chảy máu vết mổ, tổn thương mạch máu và thần kinh, nhiễm trùng chân kim, đau vết mổ, sẹo xấu vết mổ. Kết quả liền xương Kết quả liền xương, chúng tôi ghi nhận tỷ lệ bệnh nhân liền xương cao. Trong đó, liền xương tốt là 31 trường hợp chiếm tỷ lệ 88,8%, 3 trường hợp lành xương nhưng can lệch tỷ lệ 8,4%, 1 trường hợp có hoại tử chỏm xương cánh tay. Thời gian lành xương từ 4 – 6 tuần, thời gian lành xương trung bình là 5,2 tuần. Nhận xét, kết quả bước đầu cho thấy phương pháp này áp dụng cho loại gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay có di lệch cho kết quả cao. Thời gian lành xương nhanh chóng, điều này có thể giải thích vì can thiệp tối thiểu, bảo tồn các mô xung quanh giúp bảo vệ nguồn cung cấp máu nuôi. Kết quả phục hồi chức năng Về kết quả phục hồi chức năng, chúng tôi sử dụng đánh giá theo bảng thang điểm của NEER. Kết quả chúng tôi ghi nhận tốt 29 trường hợp chiếm tỷ lệ 83,2%, khá 3 trường hợp chiếm tỷ lệ 8,4%, trung bình 2 trường hợp 5,6%, xấu 1 trường hợp 2,8%. Việc tập vật lý trị liệu - phục hồi chức năng có ý nghĩa rất quan trọng trong sự phục hồi chức năng của bệnh nhân. Ở nhóm nghiên cứu chúng tôi cho bệnh nhân tập ngay khi bệnh nhân hết đau sau mổ bằng cách tập gồng cơ và tập vận động thụ động sớm, [...]... Phương pháp điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay loại gãy có di lệch bằng xuyên chùm kim Kirschner nội tủy kín dưới màn tăng sáng cho kết quả theo khảo sát ban đầu chiếm tỷ lệ cao 83,2% Ghi nhận 1 trường hợp hoại tử chỏm sau 12 tháng theo dõi So sánh với một số nghiên cứu khác: - Một nghiên cứu của Cliford 1980, báo cáo nghiên cứu trên 80 bệnh nhân gãy đầu trên xương cánh tay sau chấn thương được... nhẹ cũng có thể gây gãy xương, tai nạn sinh hoạt chiếm đa số 51,5% Khả năng nắn xương kín và xuyên kim thành công cao (95,2%) ở bệnh nhân đến sớm, trong 2 tuần lễ đầu sau gãy xương Về kỹ thuật, thời gian phẫu thuật ngắn thời gian trung bình là 26 phút, lượng máu mất không đáng kể Kết quả lành xương tốt chiếm tỷ lệ 88,8 %, thời gian lành xương trung bình 5,2 tuần Kết quả phục hồi giải phẫu tốt chiếm 86%... phương pháp kết hợp xương Các tác giả nước ngoài như Hans Ender (1941), Lie Rush (1976), Christian Krettick (2006)… cho rằng chỉ cần 2 kim uốn cong ngược chiều nhau là đủ vững Nhưng theo tôi càng xuyên được nhiều kim càng vững chắc KẾT LUẬN Trong nghiên cứu này, gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay tập trung ở bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ 48,8% Ở những bệnh nhân lớn tuổi, chất lượng xương kém thì chấn... gãy ít di lệch đạt kết quả tốt là 94%, nhưng những bệnh nhân gãy xương có di lệch có kết quả tốt chỉ đạt 68% - Năm 1992 Jaberg và cộng sự điều trị 54 trường hợp gãy không vững với thời gian theo dõi 2 đến 7 năm (trung bình là 3 năm) 34 trường hợp cho kết quả tốt, 10 trung bình, 4 cho kết quả xấu, và 2 trường hợp hoại tử chỏm - Nghiên cứu của Chun và cộng sự 1994, hồi cứu 56 bệnh nhân gãy cổ phẫu thuật, ... sau cùng tốt chiếm tỷ lệ 83,2 % Biến chứng kim di chuyển chiếm 5,6% Không ghi nhận các biến chứng khác Việc nghiên cứu đề tài này với mục đích có thêm chọn lựa một phương pháp điều trị cho gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay, phù hợp với điều kiện nước ta với vật liệu kim Kirschner dễ tìm, vị trí xuyên kim thuận lợi, ít biến chứng và cho kết quả tương đương với các phương pháp khác ... khảo sát Chỉ có 1 ca không lành xương, 3 ca nhiễm trùng chân đinh, 1 ca lỏng đinh sớm, và 10 ca được theo dõi trên 12 tháng đánh giá theo Neer, kết quả trung bình là 84,2 không có ca nào hoại tử chỏm lúc theo dõi Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình điều trị Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình điều trị chúng tôi ghi nhận là: - Thời điểm phẫu thuật: bệnh nhân đến càng sớm, phẫu thuật càng sớm thì tỷ lệ thành... khuỷu Sau 2 tuần có thể cho bệnh nhân tháo đai vải Desault để tập vận động thụ động và chủ động khớp vai Koval 1997 nghiên cứu trên 104 trường hợp gãy di lệch ít của đầu trên xương cánh tay, theo dõi trên một năm sau chấn thương Tất cả các trường hợp đều lành xương, không có di lệch thêm Nhưng chỉ có 77% là có kết quả tốt, và những bệnh nhân này là nhóm được tập vận động từ ngày thứ 14 sau chấn thương... bệnh nhân đến càng sớm, phẫu thuật càng sớm thì tỷ lệ thành công sẽ cao hơn những bệnh nhân tới muộn Những bệnh nhân tới sớm nắn xương dễ dàng hơn Theo chúng tôi ghi nhận thời gian lý tưởng là trong tuần lễ đầu sau tai nạn - Chất lượng xương: Ở bệnh nhân lớn tuổi chất lượng xương kém thì khả năng phục hồi sẽ kém và lâu hơn những bệnh nhân trẻ tuổi - Tập vật lý trị liệu – phục hồi chức năng: chúng tôi . GÃY CỔ PHẪU THUẬT XƯƠNG CÁNH TAY TÓM TẮT Phương pháp điều trị gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay di lệch bằng nắn kín và xuyên chùm kim Kirschner. ĐẦU Gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay, chiếm 60% trong gãy xương đầu trên xương cánh tay, 80% các trường hợp là gãy không di lệch, điều trị bảo tồn cho kết quả tốt, 20% còn lại là loại gãy di. cứu này, gãy cổ phẫu thuật xương cánh tay tập trung ở bệnh nhân trên 60 tuổi chiếm tỷ lệ 48,8%. Ở những bệnh nhân lớn tuổi, chất lượng xương kém thì chấn thương nhẹ cũng có thể gây gãy xương,