MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN BỎ SÓT TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TÓM TẮT Tràn khí màng phổi là 1 hội chứng thường gặp ở các lĩnh vực Nội và Ngoại Khoa, xuất hiện trong nhiều tình huống khác nhau và có thể điều trị Ngoại khoa, tuy nhiên có một số trường hợp bị sót chẩn đoán. Mục tiêu: Tìm và xác định một số yếu tố đưa đến việc bỏ sót chẩn đóan tràn khí màng phổi ở Khoa Cấp cứu, từ đó đề ra hướng khắc phục Phương pháp nghiên cứu: Mô tả cắt ngang hồi cứu. Khảo sát trên 32 trường hợp bỏ sót chẩn đoán tràn khí màng phổi trong 3 năm 2006, 2007 và 2008. Kết quả: Đa phần các triệu chứng lâm sàng ít được chú ý khai thác, dù các triệu chứng này được đề cập trong Y văn: đau ngực (28,5%), khó thở (65,5%), ngực phồng 1 bên (0%), tam chứng Gaillard (tìm triệu chứng gỏ và rung thanh là 0%)…Thời gian lưu bệnh lâu hay ngắn tại Khoa Cấp cứu cũng góp phần vào sự bỏ sót này. X quang ngực thẳng vẫn là chìa khoá để chẩn đoán Tràn khí màng phổi và ước lượng độ nặng của hội chứng này. Tình trạng nặng của bệnh nhân không chỉ do việc can thiệp muộn mà một phần do bệnh lý phổi và cơ địa của bệnh nhân. Kết luận: Cần lưu ý tìm các dấu chứng lâm sàng và kết quả X quang cho dù đôi lúc việc này là khó thực hiện nhất là trên bệnh nhân Ngoại khoa. Siêu âm chẩn đoán tràn khí màng phổi có thể là phương pháp hình ảnh học bổ sung trong các trường hợp này. Từ khóa: Tràn khí màng phổi, bỏ sót chẩn đoán, X quang ngực thẳng, Siêu âm ngực ABSTRACT Pneumothorax, a symdrom often seen in both medical and surgery domain, appears in different events and may be treated by surgery, however several cases hasn’t the right diagnostic on admission. Objective: The aim is to identify the factors can be lead to omit the pneumothorax at the Emergency department, from there to propose the way to make good the diagnose. Method of the study: A descryptive, retrospective study on 32 cases with the omission of pneumothorax in 3 years 2006,2007, 2008. Results: Our study, on 32 cases missing the diagnosis, shows that clinical symptoms aren’t pay attention to exploit, although these factors are often mention in the literature: chest pain (28.5%), dyspnea (65.5%), inflated chest(0%), triade of Gaillard (percussion and trill aren’t totally missing). Rigth chest X- rays is always the main key for Pneumothorax’s diagnose and for evaluation of the symdrom’s severity. The serious outcome is not depend only on the late intervention, but another part on the pulmonary disease and on the patient’s status. Conclusion: Pay more attention in searching the clinical symtoms and the result of right chest X rays although there are some difficulty to perform, particularly on injury patients. The ultrasound may be the best additional method for these cases. Keys words: Pneumothorax syndrom, diagnostic omission, Chest X-rays, Chest Ultrasonography. ĐẶT VẤN ĐỀ Tràn khí màng phổi (TKMP) là một hội chứng gặp khá nhiều vào Khoa Cấp cứu Bệnh viện Nhân dân Gia Định. Các trường hợp này có thể xảy ra trên các bệnh Nội khoa như: COPD, Hen suyển, lao phổi, những trường hợp tự phát v.v hoặc trên những bệnh nhân bị chấn thương hay có vết thương vùng ngực với nhiều lý do khác nhau. Đây là những trường hợp cấp cứu Ngoại khoa, nên cần được chẩn đoán nhanh, sớm để có hướng xử trí cho bệnh nhân. Tuy nhiên trong thời gian qua, một số trường hợp bị bỏ sót chẩn đoán. Bệnh nhân vào Khoa Cấp cứu, được chuyển vào các Khoa nội trú mà không được ghi nhận tình trạng TKMP. Chẩn đoán chỉ được thiết lập sau đó, dù thời gian phát hiện có khác nhau ở từng bệnh nhân, và bệnh nhân được chuyển mổ. Mục tiêu nghiên cứu Chúng tôi thực hiện bài này nhằm khảo sát các yếu tố đưa đến việc bỏ sót chẩn đoán TKMP tại khoa Cấp cứu, phân tích tần suất xảy ra và đề ra hướng khắc phục. Mục tiêu chuyên biệt Đánh giá độ tin cậy của các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng trong TKMP. Tổng quan tài liệu TKMP là tình trạng xuất hiện khí trong khoang màng phổi, có thể 1 hoặc cả hai bên, mà nguyên nhân có thể là Nội khoa hay Ngoại khoa. Phân loại theo nguyên nhân có hai loại: TKMP tự phát, thông thường do tổn thương màng phổi tạng cho dù là TKMP tự phát nguyên phát hay TKMP tự phát thứ phát, và do cơ chế chấn thương hoặc vết thương là những thương tổn từ thành ngực, cơ hoành, trung thất… Chẩn đoán TKMP tùy thuộc vào nguyên nhân Nội hay Ngoại khoa. Nếu là nguyên nhân Nội khoa, thường sự khởi phát là đột ngột với triệu chứng đau ngực dữ dội, đi kèm với khó thở, mà mức độ tùy thuộc vào mức độ tràn khí và bệnh lý phổi trước đó. Nếu tràn khí màng phổi mức độ nhiều (tràn khí van) khó thở nặng, có biểu hiện suy hô hấp cấp: tím tái, vật vã, mạch nhanh, huyết áp tụt (tình trạng sốc). Nếu là nguyên nhân Ngoại khoa thì dựa vào dấu tích chấn thương hoặc vết thương trên thành ngực kết hợp với các triệu chứng khó thở và dấu phì phò qua vết thương… Khám lâm sàng cho thấy lồng ngực bên tràn khí phồng hơn bên còn lại và giảm cử động thở. Có dấu tam chứng Gaillard: gõ vang trống, rung thanh giảm hoặc mất, rì Về rào phế nang giảm hoặc mất.Cận lâm sàng, X Quang ngực thẳng cho thấy có hình ảnh tăng sáng và đường viền màng phổi tạng rỏ nét, lồi về phía thành ngực. Tuy nhiên việc bỏ sót chẩn đoán vẫn có xảy ra. Ngoài nguyên nhân chủ quan về mặt Bác sĩ, còn 1 số yếu tố khách quan khác có thể gây ảnh hưởng tới việc bỏ sót này như các trường hợp TKMP muộn chỉ xảy ra sau 3 đến 6 giờ sau chấn thương. Theo Shatz và Cs, tỷ lệ TKMP muộn do vết thương là 12%. Các tác giả ghi nhận có 116 trường hợp vết thương xuyên thủng ngực nhưng không có biểu hiện TKMP trên lâm sàng và kết quả Xqg ở giai đoạn đầu [4] . Lu MS và Cs ghi nhận có 5,4% số trường hợp TKMP muộn ở các chấn thương ngực có gảy sườn mức độ nhẹ [3] . PHƯƠNG PHÁP – ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Mô tả cắt ngang –Hồi cứu. Chúng tôi ghi nhận lại tất cả bệnh án các trường hợp Nội, Ngoại khoa không ghi nhận chẩn đoán Tràn khí màng phổi tại Khoa Cấp cứu, nhưng sau đó được phát hiện ở các Khoa nội trú, trong 3 năm 2006, 2007 và 2008. Các biến số thu thập gồm có: các triệu chứng lâm sàng, tiền căn bệnh phổi hoặc chấn thương liên quan tới phổi, các triệu chứng X quang, thời gian từ khi vào Cấp cứu đến khi phát hiện TKMP, thời gian ở Cấp cứu, thời gian ở khoa nội trú đến khi phát hiện, các biến chứng do can thiệp muộn. KẾT QUẢ Trong 3 năm, chúng tôi có 32 trường hợp bỏ sót tình trạng TKMP ở Khoa Cấp cứu, chỉ phát hiện khi bệnh nhân được chuyển vào Khoa nội trú. Bảng 1: Phân theo giới Nam Nữ Tổng cộng Số ca 24 8 32 Tỷ lệ 75% 25% 100% Nhận xét: Tỷ lệ Nam / Nữ = 3 /1 Bảng 2: Phân theo tuổi <40t 40t – 60t > 60t TC Số ca 14 12 6 32 ca Tỷ lệ 43,75% 37,5% 18,75% 100% Nhận xét: Người trẻ nhất là 16t và lớn nhất là 88t. Bảng 3: Phân theo bệnh lý Nội, Ngoại Nội Khoa Ngoại Khoa Tổng cộng Số ca 23 ca 9 ca 32 ca Tỷ lệ 71,85% 28,15% 100% Nhận xét: Bệnh lý Nội khoa chiếm tỷ lệ hơn 2 /3. Có 8 trường hợp bệnh nhân được các tuyến dưới chuyển đến không ghi nhận tràn khí màng phổi. Chỉ có 2 trường hợp có kèm phim nhưng 1chưa có dấu TK, và 1 có dấu TK lượng ít mà các bác sĩ không phát hiện (b/vTĐ, b/v BT). Bảng 4: Các lý do nhập viện. Khó thở Đau ngực Bị đâm đả thương TNLT Khác TC Ca 18 2 3 2 4 3 32 TL 56,25% 6,25% 9,37% 6,25% 12,5% 9,37% 100% Nhận xét: Đa số các trường hợp đều có khó thở, tuy nhiên 1 số trường hợp nhập viện với lý do Ngoại khoa thì không ghi nhận triệu chứng này trong lý do nhập viện. Bảng 5: Thời gian từ khởi phát đợt bệnh đến khi vào Cấp cứu. Ko ghi nhận 1-3 giờ đầu # 1 ngày > 1 ngày Tổng cộng Ca 17 4 7 4 32 ca TL 53,13% 12,5% 21,87% 12,5% 100% Nhận xét: Khảo sát thời gian khởi phát đợt bệnh đến khi b/n vào Khoa Cấp cứu cho thấy yếu tố cấp của TKMP. Yếu tố này không kết luận được do số ca không được ghi nhận quá nhiều (> 50%). Bảng 6: Thời gian bệnh nằm lưu ở Cấp cứu: < 1giờ 1g - < 3g >3g Tổng cộng Ca 19 ca 9 ca 4 ca 32 ca TL 59,35% 28,15% 12,5% 100% Nhận xét: Thời gian lưu bệnh tại Khoa Cấp cứu càng ngắn, số lượng bỏ sót càng cao Bảng 7: Chụp Xquang ở Cấp cứu: Có chụp XQ Không chụp XQ Số ca 20 12 Tỷ lệ 62,5 % 37,2% Nhận xét: Trong 20 trường hợp có chụp, có 4 trường hợp có tràn khí lượng ít nên không được chú ý và 16 trường hợp chưa kịp xem kết quả đã chuyển bệnh nhân vào nội viện. Trong 12 trường hợp không chụp có 3 trường hợp do có phim mới chụp nên không cho chụp lại Bảng 8: Thời gian vào Khoa nội trú đến khi phát hiện TKMP. Biết ngay <3g >3g TC Số ca 6 10 16 32 ca Tỷ lệ 18,75% 31,25% 50% 100% Nhận xét: Trong số 6 ca nhận biết ngay, có 4 ca dựa trên kết quả X Quang lấy trên đường đưa b/n vào trại, 2 ca có tiền căn TKMP đã có dẩn lưu trước đó do φ. Số ca còn lại là qua hình ảnh X-Q khi b/n đã nhập viện. Bảng 9: Thời gian phát hiện đến khi được đặt dẫn lưu < 1g 1g – 3g > 3g Ko dẩn lưu TC Số ca 11 12 6 3 32 Tỷ 31,5% 17% !7% 8,5% 100% lệ Nhận xét: Trong số 11 ca phải đặt dẩn lưu < 1g, có 7 ca là đặt tại giường. Bảng 10: Số bệnh nhân được đo SpO2 tại Cấp cứu Có đo Không đo Tổng cộng Số ca 3 29 32 Tỷ lệ 9,4% 90,6% 100% Nhận xét: số ca đo SpO2 chỉ khoảng 10% (3 ca: 80%, 95% và 97%). Bảng 11: Tình trạng khó thở Có khó thở Không khó thở Không ghi nhận TC Số ca 22 2 8 32 Tỷ lệ 68,75% 6,25% 25% 100% Nhận xét: Dấu chứng khó thở cũng chưa được quan tâm khai thác đúng mức Bảng 12: Tình trạng đau ngực Có đau ngực Không đau Không ghi Tổng cộng [...]... bệnh vào CC chứng đến phát sau đặt hiện dẫn lưu STT 1 TKMP K phổi 60 2g 25 2 K phổi 72 2g 30 3 COPD 43 24g Tràn mủ 4 Φ phổi 88 1g 10 MP Tràn khí 5 Φ phổi 68 16g 10 dưới da Viêm Phổi Tràn khí - 6 87 7g khí phế dưới da thủng BÀN LUẬN TKMP là thương tổn thường gặp nhất trong số tổn thương các cơ quan trong ngực cả về 2 lĩnh vực Nội và Ngọai Khoa 1 số trường hợp có thể là do bệnh lý từ Phổi, do chấn thương... 100% Nhận xét: Chủ yếu là dựa vào hình ảnh Xquang là chính Bảng 15: Vị trí tổn thương, tràn khí Phổi (P) Phổi 2 bên TC 1 32 (T) Số 13 18 40, 63% 56,25% 3,12% 100% ca Tỷ lệ Bảng 16: Biến chứng Chảy Nhiễm Tắc máu TKDDa Không m màng chân biến cộng ống phổi ống Tổng chứng Số 4 1 1 2 24 32 ca Tỷ 12,5% 3,12% 3,12% 6,24% 75,02% 100% lệ Bảng 17: Tình trạng Xuất viện Tốt Nặng Chuyển Trốn về Số 20 TC viện 6 5... quang dùng để chẩn đoán tràn khí màng phổi vẩn là xét nghiệm cận lâm sàng đầu tay Đánh giá sai về tình trạng khó thở của 1 số bệnh nhân có bệnh lý nội khoa về phổi, không nghỉ đến là do TKMP, chuyển bệnh vào Khoa nội trú quá sớm không kịp chụp Xquang, hoặc nếu có chụp thì chưa kịp xem phim Tương tự, ở 1 số bệnh nhân cấp cứu Ngoại khoa chỉ xem phim khi bệnh nhân vào phòng mổ Trong 1 số trường hợp có đa... phát hiện không cao - Cần chụp X Quang và cố gắng đọc phim trước khi chuyển bệnh vào các khoa nội trú, trừ một số trường hợp khẩn cấp như cấp cứu Ngoại khoa phải chuyển thẳng vào phòng mổ Sử dụng siêu âm ngực như 1 phương pháp bổ sung để chẩn đoán - Lưu ý các ca có dấu tràn khí màng phổi dù cho lượng khí có ít hoặc khu trú và chưa có tình trạng suy hô hấp ... đang trong tình trạng sốc, nhất là đối với bệnh nhân đa chấn thương, khó di chuyển đi chụp X quang Trong trường hợp này có tác giả đề nghị làm siêu âm ngực có tác dụng rất tốt về mặt chẩn đoán[5,6], cho kết quả nhanh[1,7], và ít xoay trở bệnh nhân[4,5,6] Siêu âm ngực tốt hơn rất nhiều so với Xqg ngực nằm[7] 1 yếu tố khác có khả năng lớn làm nhiễu sự phán đoán TKMP của các Bác sĩ là số bệnh lý Nội Khoa... thường - Đối với 4 ca có TKMP lượng ít hoặc khu trú: 3 ca xuất thường, 1 ca xuất nặng Trường hợp xuất nặng này là 1 bn 87 tuổi, viêm phổi nặng, có lúc ngưng tim ngưng thở và phải đặt NKQ KẾT LUẬN Qua nghiên cứu, chúng tôi ghi nhận 1 số yếu tố sau đây góp phần làm bỏ sót chẩn đoán TKMP ở Cấp cứu: Tiền căn và các triệu chứng lâm sàng như tam chứng Gaillard (gỏ vang, âm phế bào giảm, rung thanh giảm),... có 2 trường hợp có kèm phim X Quang: 1 trường hợp chưa thấy dấu tràn khí và 1 trường hợp dấu tràn khí có nhưng lượng ít nên BS không lưu ý Đánh giá về mặt lâm sàng chúng tôi ghi nhận như sau: Đa phần các triệu chứng lâm sàng ít được chú ý tới và khai thác Các trường hợp TKMP thường dựa trên kết quả X Quang (25/32 ca, chiếm tỷ lệ 78,12%) 1 số trường hợp khác nhờ có dấu chứng gợi ý như có tiền căn TKMP... tai biến của 1 số thủ thuật xảy ra trong bệnh viện Trong 3 năm 2006, 2007, 2008 có 437 trường hợp bệnh nhân xuất viện với chẩn đoán là TKMP Trong số đó có 32 trường hợp sót chẩn đoán này tại Khoa Cấp cứu, chiếm tỷ lệ 7,3% Để đánh giá và chẩn đoán TKMP, thông thường chúng ta dựa vào biểu hiện hô hấp, dấu chứng toàn thân, đau ngực và X quang ngực thẳng Nghiên cứu này nhằm khảo sát những yếu tố khách quan... Đánh giá tác động của việc bỏ sót chẩn đoán từ Cấp cứu, chúng tôi có nhận xét như sau: - Đối với 16 ca chưa được xem phim tại Cấp cứu: Các trường hợp này đa số được phát hiện ngay khi vào Khoa nội trú, do đó thời gian đa số là dưới 1 giờ, nên việc can thiệp nói chung là không muộn Có 12/15 ca xuất viện, ổn định; 2 ca chuyển viện do có lao; 1 ca xuất nặng, được b/v Thủ đức chuyển đến trong tình trạng suy... hiện TKMP là từ hình ảnh X Quang: 25/32 trường hợp (78,1%), chỉ có 7 trường hợp phát hiện qua lâm sàng trong đó có các yếu tố gợi ý như: TK dưới da (2 ca), tiền căn TKMP (2 ca) Về mặt thời gian lưu Cấp cứu, chúng tôi ghi nhận có 20/35 trường hợp (57%) chỉ ở Khoa dưới 1 giờ, trong đó có 13 trường hợp dưới 30 phút, là thời gian có thể chưa có kết quả X Quang Ngoài ra, trong thực tế có 1 số trường hợp nặng, . MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN BỎ SÓT TRÀN KHÍ MÀNG PHỔI TÓM TẮT Tràn khí màng phổi là 1 hội chứng thường gặp ở các lĩnh vực Nội và Ngoại. điều trị Ngoại khoa, tuy nhiên có một số trường hợp bị sót chẩn đoán. Mục tiêu: Tìm và xác định một số yếu tố đưa đến việc bỏ sót chẩn đóan tràn khí màng phổi ở Khoa Cấp cứu, từ đó đề ra hướng. nhân Ngoại khoa. Siêu âm chẩn đoán tràn khí màng phổi có thể là phương pháp hình ảnh học bổ sung trong các trường hợp này. Từ khóa: Tràn khí màng phổi, bỏ sót chẩn đoán, X quang ngực thẳng,