VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH VIỆN TÓM TẮT Mở đầu: Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) và sự đề kháng kháng sinh là một vấn đề rất được quan tâm của ngành y tế trong nước cũng như trên thế giới. Mục tiêu: Khảo sát tác nhân vi khuẩn gây NKBV cũng như mức độ đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được. Phương pháp: Nghiên cứu mô tả cắt ngang. Tất cả các bệnh phẩm được lấy từ các nhiễm trùng được xác định xuất hiện ít nhất là 48 giờ sau nhập viện. Phân lập và định danh vi khuẩn theo thường qui của phòng xét nghiệm. Thực hiện kháng sinh đồ theo phương pháp khuếch tán kháng sinh trong thạch của Kirby - Bauer. Phát hiện ESBL bằng phương pháp đĩa đôi. Thu thập dữ liệu và xử lý kết quả theo phương pháp thống kê y học. Kết quả: Từ 9/2007 đến 8/2008 có 300 chủng vi khuẩn đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu. Các tác nhân vi khuẩn thường gây NKBV: Escherichia coli (29,7%), Klebsiella spp. (26%), Pseudomonas aeruginosa (13,7%), Staphylococcus aureus (6%), Acinetobacter spp. (5%); trong đó có 14,6% E. coli và 11,5% Klebsiella spp. tiết ESBL. Hầu hết các vi khuẩn gây NKBV đa kháng kháng sinh với tỉ lệ đề kháng rất cao. Kết luận: Tình hình đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây NKBV thật sự đáng được báo động. Từ khóa: Đề kháng kháng sinh, nhiễm khuẫn BV. ABSTRACT Background: Nosocomial infections and antibiotic resistance become important as public health problems. Objective: This prospective study was undertaken to determine bacteria causing nosocomial infections and their resistance to commonly used antimicrobial agents. Methods: Samples of patients suspected to have developed nosocomial infections after 48 hours of admission to hospital were studied: isolating and identifying bacteria, perfoming antimicrobial susceptibility testing by using the Kirby – Bauer disk-diffusion technique, detection of ESBL production by the double disk test, collecting data and analyzing results. Results: From 9/2007 to 8/2008, 300 strains of bacteria causing nosocomial infections were analyzed. The five most common nosocomial pathogens were Escherichia coli (29.7%), Klebsiella spp. (26%), Pseudomonas aeruginosa (13.7%), Staphylococcus aureus (6%) and Acinetobacter spp. (5%). E. coli and Klebsiella spp. producing extended spectrum beta lactamases were 14.6% and 11.5% respectively. Almost nosocomial bacteria were resistant to many antibiotics. Conclusion: Antibiotic resistance of nosocomial pathogens actually need to be warned. Keywords: Antibiotic resistance, nosocomial infection. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn bệnh viện (NKBV) là một vấn đề rất được quan tâm của ngành y tế trong nước cũng như trên thế giới. Nhiều nghiên cứu cho thấy NKBV làm tăng tỉ lệ tử vong, kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị. Cùng với sự xuất hiện một số bệnh gây ra bởi những vi sinh vật kháng thuốc, hoặc bởi những tác nhân gây bệnh mới, NKBV vẫn còn là vấn đề nan giải ngay cả ở các nước tiên tiến. Ngoài ra, việc lạm dụng kháng sinh và đề kháng kháng sinh đã trở thành một vấn đề lớn cho y tế cộng đồng và mối quan tâm hàng đầu của các nhà lâm sàng học. Ở nước ta, đây vẫn còn là một vấn đề nan giải rất cần được các bộ ngành quan tâm. Do đó, để góp phần định hướng sử dụng kháng sinh ban đầu hợp lý đối với các trường hợp NKBV chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu này nhằm xác định tác nhân vi khuẩn gây NKBV cũng như mức độ đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát vi khuẩn gây NKBV tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định. Mục tiêu chuyên biệt Xác định tỉ lệ các vi khuẩn thường gặp trong NKBV. Xác định tỉ lệ E. coli và Klebsiella spp. gây NKBV có tiết men beta-lactamase phổ rộng (ESBL, Extended Spectrum Beta-Lactamase). Khảo sát phân bố tác nhân vi khuẩn gây NKBV ở các loại bệnh phẩm. Xác định tỉ lệ đề kháng kháng sinh của các vi khuẩn gây NKBV. ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu Tất cả các bệnh phẩm được lấy từ các nhiễm trùng được xác định xuất hiện ít nhất là 48 giờ sau nhập viện. Đối với một bệnh nhân thì chỉ chọn vi khuẩn được phân lập ban đầu, không chọn thêm. Đối với các bệnh phẩm tạp nhiễm, chỉ chọn vi khuẩn phân lập từ các bệnh phẩm đáng tin cậy; ví dụ bệnh phẩm đàm phải được đánh giá có lượng bạch cầu >25 và tế bào biểu mô <10 quan sát trên quang trường x100, bệnh phẩm nước tiểu thì phải có số lượng vi khuẩn cấy được từ 10 5 CFU/ml trở lên. Phương pháp nghiên cứu Phân lập và định danh vi khuẩn theo thường qui của phòng xét nghiệm. Thực hiện kháng sinh đồ bằng phương pháp khuếch tán kháng sinh trong thạch của Kirby - Bauer theo tài liệu hướng dẫn của CLSI 2007 (2) với các kháng sinh đang được sử dụng tại bệnh viện. Phát hiện ESBL bằng phương pháp đĩa đôi. Thu thập dữ liệu và xử lý kết quả theo phương pháp thống kê y học. KẾT QUẢ Trong thời gian nghiên cứu, từ tháng 9/2007 đến tháng 8/2008, tổng số bệnh nhân nghiên cứu là 290, có độ tuổi từ 13 - 101, trung bình là 60.07 ± 21.137, bệnh nhân nam chiếm tỉ lệ cao hơn nữ (59.7%), với tổng số chủng vi khuẩn đáp ứng đúng tiêu chuẩn tác nhân vi khuẩn gây NKBV đã được chúng tôi nghiên cứu là 300 (có 10 bệnh nhân nhiễm 2 loại vi khuẩn). Biểu đồ 1 cho thấy bệnh nhân trên 60 tuổi thường bị NKBV hơn (54,5%). Qua kết quả nghiên cứu, chúng tôi nhận thấy các tác nhân vi khuẩn gây NKBV thường được phân lập: Escherichia coli (29,7%), Klebsiella spp. (26%), Pseudomonas aeruginosa (13,7%), Staphylococcus aureus (6%), Acinetobacter spp. (5%) (biểu đồ 2). Trong số các chủng E. coli và Klebsiella spp. phân lập được thì tỉ lệ tiết ESBL theo thứ tự là 14,6% và 11,5% (biểu đồ 3). Các vi khuẩn gây NKBV đa số được phân lập từ đàm (66,3%), kế đến là nước tiểu (15,7%) và mủ (12,7) (biểu đồ 4). Xét về sự phân bố vi khuẩn trong các loại bệnh phẩm (bảng 1), đa số các bệnh phẩm đàm thường phân lập nhất là Klebsiella spp. (32,7%), kế đến là E. coli (28,6%), P. aeruginosa (19,1%) và Acinetobacter spp. (7%). Đối với bệnh phẩm nước tiểu, E. coli chiếm đa số (38,3%), kế đến là Enterococcus faecalis (17%), Klebsiella spp. (12,8%) và Streptococcus spp. (12,8%). Đối với bệnh phẩm mủ, E. coli vẫn là tác nhân thường được phân lập nhất (31,6%), kế đến là các chủng Staphylococcus coagulase negative (15,7%), Staphylococcus aureus (13,2%) và Klebsiella spp. (13,2%). Đối với bệnh phẩm máu, chiếm đa số là các chủng Staphylococcus coagulase negative (38,5%), kế đó là Streptococcus spp. (15,3%), E. coli (15,3%), còn lại là các chủng vi khuẩn khác. Biểu đồ 1: Phân bố bệnh nhân theo lứa tuổi GNB khác: Providencia spp., Pantoea spp., Morganella morganii, Aeromonas hydrophila Biểu đồ 2: Các tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh viện Biểu đồ 3: Tỉ lệ vi khuẩn tiết men beta-lactamase phổ rộng (ESBL) Biểu đồ 4: Phân bố các loại bệnh phẩm Bảng 1: Tỉ lệ vi khuẩn phân lập được từ các loại bệnh phẩm ĐÀM (%) NƯỚC TIỂU (%) MỦ (%) MÁU (%) SẢN DỊCH (%) Escherichia coli 28,6 38,3 31,6 15,3 0 Klebsiella spp. 32,7 12,8 13,2 7,7 33,3 Enterobacter spp. 4,5 6,4 2,6 0 0 Proteus spp. 1,0 6,4 7,9 0 0 Pseudomonas aeruginosa 19,1 2,1 5,3 0 0 Acinetobacter spp. 7,0 2,1 0 0 0 GNB khác 1,0 0 7,9 23,2 0 Staphylococcus 5,5 2,1 13,2 0 33,3 aureus Staphylococcus coagulase (-) 0 0 15,7 38,5 33,4 Streptococcus spp. 0,6 12,8 2,6 15,3 0 Enterococcus faecalis 0 17,0 0 0 0 TỔNG SỐ 100 100 100 100 100 Về tỉ lệ đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn gây NKBV thường được phân lập (bảng 2, biểu đồ 5), nhìn chung E. coli và Klebsiell spp. đề kháng rất cao (trên 40%) đối với các loại kháng sinh khảo sát như Amoxicillin, Piperacillin, Ticarcillin, Amoxicillin-clavulanic acid, Ampicillin-sulbactam, Cefoxitin, Cefalothin, Cefuroxime, Cefotaxime, Ceftriaxone, Ceftazidime, Gentamicin, Tobramycin, Ciprofloxacin, Trimethoprim-sulfamethoxazole; đề kháng 20-30% đối với Piperacillin-tazobactam, Ticarcillin-clavulanic acid, Ertapenem, Amikacin, Netilmicin. Riêng đối với Cefepime, E. coli có tỉ lệ đề kháng rất cao (52,8%) so với Klebsiella spp. (31,2%). Đối với P. aeruginosa đề kháng trên 30% với tất cả kháng sinh khảo sát; tuy nhiên chúng vẫn còn nhạy cảm với Ticarcillin-clavulanic acid, Cefoperazone-sulbactam, Imipenem (với tỉ lệ đề kháng theo thứ tự là 21,9%, 17,6%, 9,8%). Đáng lo ngại nhất là các chủng Acinetobacter spp. gây NKBV vì chỉ còn tương đối nhạy cảm với Imipenem (tỉ lệ đề kháng 26,7%), các kháng sinh còn lại có tỉ lệ đề kháng rất cao trên 60%. Đối với các chủng S. aureus gây NKBV, nhìn chung có tỉ lệ đề kháng khá cao (trên 40%) đối với các kháng sinh đang sử dụng; tuy nhiên chúng còn khá nhạy cảm với Vancomycin, Rifampicin và Nitrofurantoin (tỉ lệ đề kháng theo thứ tự là 0%, 11,8%, 17,6%). Bảng 2: Tỉ lệ đề kháng kháng sinh của trực khuẩn Gram âm E. coli (%) Klebsiella spp.(%) P. aeruginosa(%) Acinetobacter spp.(%) Amoxicillin 94,4 100,0 - - Piperacillin 64,3 85,7 54,5 - Ticarcillin 85,7 100,0 63,6 - Amoxicillin-clavulanic acid 61,8 55,1 - - Ampicillin-sulbactam 76,7 57,8 - - Piperacillin-tazobactam 36,7 30,8 40,0 - E. coli (%) Klebsiella spp.(%) P. aeruginosa(%) Acinetobacter spp.(%) Ticarcillin-clavulanic acid 33,7 29,9 21,9 80,0 Cefoperazone-sulbactam 9,1 6,9 17,6 - Cefoxitin 67,9 42,9 - - Cefalothin 85,7 71,4 - - Cefuroxime 85,4 66,7 - - Cefotaxime 66,3 62,8 61,0 93,3 Ceftriaxone 67,4 62,8 63,4 80,0 Ceftazidime 58,3 56,3 42,6 - Cefepime 52,8 31,2 39,0 60,0 Ertapenem 24,0 15,1 - - Imipenem 6,7 10,4 9,8 26,7 Meropenem 17,9 7,1 - - Gentamicin 71,9 60,3 46,3 93,3 [...]... vi khuẩn tiết ESBL trong nhiễm khuẩn ổ bụng cộng đồng và bệnh vi n theo thứ tự là: từ 2% lên 25% và từ 36% lên 59% đối với E coli, từ 14% lên 32% và từ 38% lên 51% đối với K pneumoniae Tại Vi t Nam, theo thống kê chính thức của Bộ y tế công bố vào năm 2004 (1), có 8% E coli, 20% Enterobacter spp., 24% K pneumoniae tiết ESBL Tại bệnh vi n Bệnh Nhiệt Đới TP Hồ Chí Minh, nghiên cứu trên các vi khuẩn gây. .. biệt này là do đặc trưng riêng của mỗi bệnh vi n, từ đó cho thấy sự cần thiết phải xác định phổ vi khuẩn gây NKBV riêng cho từng bệnh vi n góp phần đưa ra các chiến lược phòng chống NKBV cũng như chiến lược sử dụng kháng sinh hợp lý tại đơn vị Theo nghiên cứu giám sát đề kháng kháng sinh (SMART) từ năm 2002-2004 trên các vi khuẩn đường ruột phân lập được từ các nhiễm khuẩn ổ bụng tại các quốc gia vùng... ESBL Nghiên cứu của Zervos(12) đã phát hiện rằng vi c sử dụng rộng rãi fluoroquinolones trong bệnh vi n cho các trường hợp nhiễm khuẩn không phải do Pseudomonas spp sẽ làm cho vi khuẩn này giảm nhạy cảm và đề kháng với fluoroquinolones Nghiên cứu của Quale, Landman và các công sự(7,10) đã cho thấy sự bùng nổ các trực khuẩn Gram âm đa kháng tại nhiều bệnh vi n ở Brooklyn, New York, đặc biệt là K pneumoniae... được từ năm 2002 đến 2004 (11) đã cho thấy có đến 38% E coli và 36% Klebsiella spp tiết ESBL Nghiên cứu tại bệnh vi n Vi t Tiệp ở Hải Phòng từ 7/2005 đến 6/2006 (9) đã cho thấy tỉ lệ E coli và K pneumoniae tiết ESBL phân lập được từ các bệnh phẩm gửi đến xét nghiệm tại khoa Vi sinh của bệnh vi n theo thứ tự là 34% và 35% So với các kết quả trên thì tỉ lệ E coli và Klebsiella spp tiết ESBL trong nghiên... kháng kháng sinh và sự đọng khúm các vi khuẩn đề kháng trong môi trường bệnh vi n Trên trực khuẩn Gram âm gây NKBV, có hai nhóm kháng sinh thường dẫn đến hậu quả tổn hại phụ cận được biết rất rõ hiện nay đó là: (1) các kháng sinh thuộc nhóm cephalosporins thế hệ 3 mà nếu thường xuyên sử dụng không hợp lý sẽ dẫn đến áp lực chọn lọc vi khuẩn Klebsiella pneumoniae tiết ESBL và Acinetobacter spp kháng các... tương đối thấp theo thứ tự là 14,6% và 11,5% Tuy nhiên, theo số liệu thống kê năm 2006 tại bệnh vi n Nhân Dân Gia Định thì tỉ lệ E coli và Klebsiella spp tiết ESBL theo thứ tự là 9,6% và 8,5%, như vậy đã cho thấy có sự gia tăng tỉ lệ vi khuẩn tiết ESBL Đây là một vấn đề đáng báo động, vì một khi các loại vi khuẩn này tiết ESBL thì sẽ đề kháng được với nhiều kháng sinh đang sử dụng, thí dụ như đề kháng... chúng tôi Tại bệnh vi n, có nhiều con đường dẫn đến tình trạng đề kháng kháng sinh, trong đó con đường được thừa nhận đóng góp đến 25% là áp lực chọn lọc do sử dụng kháng sinh, đặc biệt tại các khoa hồi sức tích cực Chính áp lực chọn lọc do sử dụng kháng sinh đã dẫn đến sự tổn hại phụ cận (collateral damage); tức là tạo ra các nhiễm trùng đề kháng kháng sinh và sự đọng khúm các vi khuẩn đề kháng trong... trong đó có cephalosporins thế hệ 3 Như vậy, sự can thiệp vào phác đồ điều trị kháng sinh tại bệnh vi n nên được các nhà điều trị xét đến như là một chiến lược quan trọng để có thể hạn chế được sự đề kháng kháng sinh do tổn hại phụ cận KẾT LUẬN Kết quả của công trình nghiên cứu này cho thấy các tác nhân vi khuẩn gây NKBV thường được phân lập: Escherichia coli (29,7%), Klebsiella spp (26%), Pseudomonas... Ticarcillin-clavulanic acid đối với Klebsiella spp., P aeruginosa; Amikacin đối với E coli , Klebsiella spp có thể đưa vào danh sách Đối với S.aureus gây NKBV, ngoài Vancomycin, Nitrofurantoin cũng có thể được lựa chọn sử dụng cho các trường hợp nhiễm trùng tiểu dưới tại bệnh vi n do tỉ lệ đề kháng thấp (17,6%) ... aureus (6%), Acinetobacter spp (5%); trong đó có 14,6% E coli và 11,5% Klebsiella spp tiết ESBL Các vi khuẩn gây NKBV này thường đa kháng kháng sinh Nếu xét các kháng sinh có tỉ lệ đề kháng không quá 30% để đưa vào danh sách các kháng sinh có thể lựa chọn trong phát đồ điều trị thì chúng ta sẽ thấy đối với trực khuẩn Gram âm, ngoài carbapenems, các kháng sinh Cefoperazone-sulbactam đối với E coli , Klebsiella . VI KHUẨN GÂY NHIỄM KHUẨN BỆNH VI N TÓM TẮT Mở đầu: Nhiễm khuẩn bệnh vi n (NKBV) và sự đề kháng kháng sinh là một vấn đề rất được. định tác nhân vi khuẩn gây NKBV cũng như mức độ đề kháng kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được. Mục tiêu nghiên cứu Mục tiêu tổng quát Khảo sát vi khuẩn gây NKBV tại bệnh vi n Nhân. bố bệnh nhân theo lứa tuổi GNB khác: Providencia spp., Pantoea spp., Morganella morganii, Aeromonas hydrophila Biểu đồ 2: Các tác nhân gây nhiễm khuẩn bệnh vi n Biểu đồ 3: Tỉ lệ vi khuẩn