BỆNH LÝ VIÊM HÔ HẤP CẤP MỤC TIÊU: 1. Kể được các triệu chứng lâm sàng chính của suy hô hấp 2. Nắm được lưu đồhướng dẫn chẩn đoán một trẻ bị suy hô hấp 3. Viêm thanh quản cấp: - Phân biệt được viêm thanh quản cấp hạ thanh môn với viêm nắp thanh môn - Trình bày được được cách điều trị viêm thanh quản cấp 4. Viêm phế quản: - Biết chẩn đoán và điều trị một trường hợp viêm phế quản 5. Viêm tiểu phế quản: - Trình bày được nguyên nhân của viêm tiểu phế quản - Mô tả các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán viêm tiểu phế quản - Nắm được nguyên tắc điều trị viêm tiểu phế quản 6. Viêm phổi: - Kể được nguyên nhân của viêm phổi - Mô tả được các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng chẩn đoán viêm phổi - Trình bày được phương pháp điều trị ngoại trú và nội trú viêm phổi NỘI DUNG: I. ĐẠI CƯƠNG II. VIÊM THANH QUẢN CẤP III. VIÊM PHẾ QUẢN IV. VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN V. VIÊM PHỔI I. ĐẠI CƯƠNG  Viêm hô hấp cấp: - Bệnh lý thường gặp - Nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ < 5 tuổi.  Các triệu chứng của viêm hô hấp cấp (WHO 1990): 176 Viêm hô hấp trên: - Ho - Nghẹt mũi / chảy mũi nước - Đau họng - Đau tai, chảy mũ tai - Thở rít Viêm hô hấp dưới: - Ho - Khò khè - Thở nhanh - Rút lõm ngực  Định nghĩa SHH cấp: k hông đủ khả năng trao đổi khí ⇒ PaO2 ↓, PaCO2 ↑ ∆(+) SHH cấp: PaO2 < 60 mmHg ± PaCO2 > 50 mmHg  Đánh giá SHH trẻ em: * Các dấu hiệu chính của SHH: + Thở nhanh . < 2 tháng : > 60 lần/phút . 2-12 tháng : > 50 lần/phút . 1-5 tuổi : > 40 lần/phút . ≥ 6 tuổi : > 30 lần/phút + Rút lõm ngực + Phập phồng cánh mũi + Thở rên: SHH ở trẻ sơ sinh + Tím tái  Chỉ số Silverman đánh giá SHH: 0 1 2 Phập phồng cánh mũi 0 + ++ Tiếng rên (Grunting) 0 qua ống nghe nghe được bằng tai Co kéo liên sườn 0 + ++ Lõm xương ức 0 + ++ Di động ngực / bụng cùng ngực < Ngược 177 chiều bụng chiều Đánh giá: + < 3 điểm: không SHH + 3-5 điểm: SHH nhẹ + > 5 điểm: SHH nặng  Lưu đồ hướng dẫn ∆ trước một trường hợp SHH: II. VIÊM THANH QUẢN CẤP - Viêm thanh thiệt cấp (Acute Epiglottis) - Viêm thanh quản hạ thanh môn cấp (Croup) 1. Nguyên nhân:  VTQ cấp hạ thanh môn: siêu vi (Parainfluenzae virus, RSV, Adenovirus …)  Viêm thanh thiệt cấp: vi khuẩn H. influenzae type b ± Streptococcus A, M. catarrhalis 2. Chẩn đoán: 2.1 Lâm sàng:  VTQ cấp hạ thanh môn: trẻ 6 tháng - 3 tuổi - Khởi phát: sốt nhẹ, ho, sổ mũi - Sau 1-3 ngày: đột ngột xuất hiện . Khàn tiếng, ho ong ỏng . Khó thở thanh quản: 3 dấu hiệu chính . khó thở chậm thì hít vào . co kéo hõm trên ức . tiếng rít thanh quản . Không khó nuốt Phân độ khó thở thanh quản: + Độ I: chỉ khàn tiếng, thở rít khi khóc + Độ II IIA: thở rít, khó thở khi nằm yên IIB: IIA + hốt hoảng, bứt rứt, ngữa cổ khi hít vào + Độ III : các dấu hiệu lu mờ, thở nhanh nông, tím tái  Viêm thanh thiệt cấp: trẻ 2-6 tuổi 178 - Khởi phát đột ngột: sốt cao, đau họng, ho - Diễn tiến nhanh: trong 12 giờ . Khó thở TQ nặng→ ngồi cúi người ra trước để thở . Vẻ mặt nhiễm trùng . Khó nuốt kèm chảy nước bọt nhiều Dấu hiệu Croup Viêm thanh thiệt Khởi phát Sốt Tổng trạng Ho ong ỏng Khó nuốt Chảy nước bọt Thở rít Giọng nói 1-3 ngày nhẹ < 38 o 5C còn tốt (+) (-) (-) thô ráp khàn Nhanh, vài giờ cao > 38 o 5C nhiễm độc (-) (+) (+) nhẹ không nói được 2.2 Cận lâm sàng: Thường chỉ cần thiết trong viêm thanh thiệt cấp: - CTM: BC ↑, chuyển trái - Phết họng: tìm VK gây bệnh, loại trừ bạch hầu - Cấy máu - XQ cổ nghiêng: phù nề vùng thượng thanh môn (VTQ hạ thanh môn: vùng hạ thanh môn bị hẹp) - XQ phổi khi SHH hay cần ∆≠ - Soi thanh quản: chỉ định . ∆≠ dị vật đường thở . khó thở thanh quản tái phát . thất bại điều trị nội khoa 2.3 Chẩn đoán phân biệt:  Dị vật đường thở: khó thở thanh quản đột ngột + hội chứng xâm nhập  Bạch hầu thanh quản: họng có giả mạc  Abcess thành sau họng: sốt, đau họng, chảy nước bọt, cổ to bạnh ra  U nhú thanh quản: khàn tiếng kéo dài 179 3. Điều trị:  Cần giữ yên trẻ, tránh khóc  Oxy: khi có khó thở, giữ SaO 2 92-96%  Khí dung Adrénaline 1%o: khi có khó thở thanh quản Liều: 2-5 ml phun KD Có thể lập lại sau 30 phút – 1 giờ nếu khó thở tái phát CCĐ: tứ chứng Fallot, bệnh lý cơ tim của tâm thất gây tắt nghẽn đường ra  Kháng viêm Dexamethasone - Nhẹ: uống 0,15 mg/kg/lần - Nặng: TB, TM 0,15-0,6 mg/kg/lần, có thể lập lại sau 6-12 giờ nếu cần  Kháng sinh: chỉ định trong viêm thanh thiệt cấp Cefotaxime 100-200 mg/kg/ngày chia 3-4 lần TM hoặc Ceftriaxone 50-100 mg/kg/ngày chia 1-2 lần TMC  Hội chẩn Tai mũi họng  Đặt NKQ: tím tái, kiệt sức, cơn ngừng thở, hay thất bại với điều trị nội khoa 4. Y học chứng cớ trong xử trí Croup (BMJ, 2001): Vấn đề Nghiên cứu Kết quả Corticoides: toàn thân và khí dung Meta- analysis (24 NC)  ↓ khó thở  ↓ nhu cầu Epinephrine  ↓ thời gian nằm viện Khí dung Racemic epinephrine 7 RCTs  Có hiệu quả L-epinephrine so với Racemic epinephrine 1 RCT  Hiệu quả như nhau XQ cổ nghiêng 3 NC (1 cohort)  Không có lợi cho ∆≠ croup và epiglottis  Nguy cơ ngưng thở trong epiglottis → 180 không khuyến cáo III. VIÊM PHẾ QUẢN (Bronchitis) 1. Nguyên nhân: - Đa số do siêu vi: RSV, Parainfluenzae, Influenzae, Adenovirus, Rhinovirus - VT: S. pneumoniae, H. influenzea, M. catarrhalis 2. Chẩn đoán:  Lâm sàng: - Sốt - Ho: lúc đầu ho khan, sau ho có đàm - Trẻ biếng ăn, biếng chơi, đau ngực (trẻ lớn) - Thở bình thường ± thở nhanh, không co lõm - Phổi: APB thô, ran ngáy  Cận lâm sàng: thường không cần thiết - CTM: BC ↑ ( Đa nhân: VT; đơn nhân: siêu vi) - XQ phổi: đậm quanh rốn phổi, thành PQ dày 3. Điều trị:  Điều trị hỗ trợ: - Hạ sốt: Paracetamol 10-15 mg/kg/lần × 4 lần / ngày - Thuốc giảm ho, long đàm (tránh sử dụng thuốc ho có dẫn xuất á phiện như Codein) - Theo dõi nhịp thở, co lõm ngực để phát hiện viêm phổi  Điều trị kháng sinh: VPQ do vi trùng trong 5-7 ngày - Amoxcillin (± A.clavulanic) 50mg/kg/ngày chia 3 lần uống - hoặc Bactrim 48 mg/kg/ngày chia 2 lần uống - hoặc Erythromycine 50 mg/kg/ngày chia 2-3 lần uống - hoặc nhóm Cephalosporin thế hệ 1-2 uống IV. VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN (Bronchiolitis)  VTPQ: nhiễm trùng đường hô hấp dưới thường gặp trẻ < 2 tuổi, 80% trẻ < 6 tháng 181  Thường xảy ra vào mùa mưa: tháng 6-10 1. Nguyên nhân: do siêu vi - Thường nhất do virus hợp bào (VRS) (33-50%) - Đôi khi do Paraenfluenzea virus (25%), Adenovirus (10%), Enfluenzea virus (5%), … 2. Đặc điểm tổn thương:  Hoại tử lớp nội bì, phá hủy TB nhung mao, tẩm nhuộm TB lympho.  Phù nề lớp dưới niêm mạc  Các mảnh vở TB + sợi fibrin → nút gây tắc lòng PQ ⇒ Hẹp đường thở, ứ khí phế nang, xẹp phổi do tắc đàm 3. Chẩn đoán: 3.1 Lâm sàng: - Khởi phát với VHHT: sốt nhẹ, ho, sổ mũi - Sau 1-3 ngày: đột ngột khò khè, thở nhanh - Khám: . Thở co lõm ngực, khó thở thì thở ra . Lồng ngực căng do ứ khí . Phổi: ran rít, ran ẩm  Dấu hiệu nặng cần nhập viện: - Thở nhanh >60 lần/phút hay co lõm ngực nặng - Thở không đều, cơn ngưng thở - Tím tái, SaO2 < 92% - Bứt rứt nhiều, quấy khóc, RLTG - Bú kém, bỏ bú - Trẻ < 3 tháng - Có bệnh tim phổi mãn hay tiền căn sinh non < 34 W 3.2 Cận lâm sàng: - XQ phổi: ứ khí phế nang: . phổi tăng sáng 2 bên 182 . khoảng liên sườn rộng, vòm hoành dẹt hạ thấp . thường kèm xẹp phổi từng vùng . ± thâm nhiễm phổi - CTM: thường bình thường hoặc ↑ chủ yếu lympho - Khí máu: khi có SHH nặng - Ion đồ: phát hiện tăng tiết ADH không thích hợp - Tìm RSV trong dịch mũi hầu, phát hiện kháng nguyên RSV bằng ELISA hay miễn dịch huỳnh quang 3.3 Chẩn đoán phân biệt:  Suyễn nhủ nhi: khò khè tái phát, đáp ứng β2 giao cảm  Viêm phổi  Dị vật đường thở  Bất thường thanh quản: u nhú, u máu, mềm sụn … 4. Điều trị:  Oxy khi SHH để SaO2 > 95%, nếu thất bại thì cho thở NCPAP (thở áp lực dương liên tục qua mũi)  Làm loãng đàm: - Cung cấp đủ dịch: bằng nhu cầu cơ bản, nếu trẻ không ăn uống được: . Nuôi ăn qua sonde dạ dày . Truyền dịch: Dextrose 5% trong 0,45% saline hay 0,2% saline) - KD Ventoline / Adrenaline: ca nặng hoặc không loại trừ suyễn  Vật lý trị liệu hô hấp, hút đàm nhớt  Kháng sinh khi có bội nhiễm (thường H. influenzae)  Corticoides: không có chỉ định, ngoại trừ trường hợp chưa loại trừ suyễn  Thuốc kháng RSV: Ribavirine đường khí dung chỉ dùng trong ca SHH nặng (chưa có tại Việt Nam) 5. Y học chứng cớ trong xử trí VTPQ (BMJ, 2001) 183 Vấn đề Nghiên cứu Kết quả Dãn phế quản 2 systematic reviews  ↓ nhẹ TC Epinephrine RCTs  ↓ TC và ↓ nhập viện Corticoides (Dexamethasone ) RCTs  Không hiệu quả Kháng sinh RCT  Không có lợi Ribavirin / đợt cấp Systematic review của RCTs  Không có lợi RSV Ig Systematic review  Không có lợi V. VIÊM PHỔI (Pneumonia) Viêm phổi là một bệnh thường gặp, nguyên nhân tử vong hàng đầu ở trẻ em → ∆ sớm và θ đúng viêm phổi là rất cần thiết 1. Nguyên nhân  Vi trùng: - Trẻ ≤ 6 tuổi: . S. pneumoniae: tác nhân thường nhất . Kế là H. influenzea type b (khuynh hướng ↓) . Đôi khi do S. aureus, S. group A, M. catarrhalis - Trẻ > 6 tuổi: . S. pneumoniae và M. pneumoniae: thường gặp . ± Chlamydia pneumoniae  Siêu vi: RSV, Parainfluenzae, Influenzae …  Nguyên nhân khác ít gặp: nấm, KST, hít sặc …. 2. Chẩn đoán: 2.1 Lâm sàng:  Sốt, đừ, biếng ăn  Ho  Thở nhanh: <2 tháng : >60 lần/phút 2-12 tháng: >50 lần/phút 184 1-5 tuổi : >40 lần/phút  Rút lõm ngực, hõm ức, phập phồng cánh mũi  Tím tái, SaO2 thấp  Nghe phổi: ran ẩm, ran nổ  Các triệu chứng khác kèm: - Nhiễm trùng da, nhọt, abcèss: S. aureus, S. group A - Viêm tai giữa, viêm xoang, VMN: S. pneu, H.i - Viêm thanh thiệt cấp, viêm màng tim: H.i 2.2 Cận lâm sàng:  CTM: BC ↑, chuyển trái khi VP do vi trùng  XQ phổi: tổn thương nhu mô phổi - S. pneumoniae: mờ đồng nhất phân thùy, thùy phổi - S. aureus: tổn thương lan tỏa 2 bên, ổ abcès nhỏ, bóng khí ± TDMP - Siêu vi, M. pneumoniae: tổn thương mô kẻ  Khí máu: khi SHH nặng hoặc ∆≠ toan máu 2.3 Chẩn đoán xác định:  LS: sốt, ho, thở nhanh + XQ: tổn thương nhu mô phổi  Viêm phổi nặng (WHO): + Trẻ < 2 tháng: chỉ cần có thở nhanh + Trẻ > 2 tháng: thở nhanh + rút lõm ngực  Các dấu hiệu nặng cần nhập viện: - SHH nặng: . Thở rất nhanh >70 lần/phút . Co lõm ngực nặng . Tím tái hoặc SaO2 <90% - Bỏ bú hoặc không uống được - Bứt rứt, kích thích, rên rĩ - Tổn thương phổi trên XQ rộng, lan tỏa - Trẻ < 2 tháng 2.4 Chẩn đoán phân biệt:  Lao phổi: ho kéo dài > 3 tuần, tiếp xúc nguồn lây IDR ≥ 10 mm, VS↑, XQ phổi, BK (+)  Dị vật đường thở: hội chứng xâm nhập, VP kéo dài, tái phát thường ở vị trí nhất định (thùy giữa phải) 185 [...]... cớ trong xử trí viêm phổi: 187 Vấn đề Đếm nhịp thở ∆ viêm phổi Xquang phổi trong điều trị viêm phổi ngoại trú Thuốc giảm ho Kết luận Rất có giá trị (chứng cớ loại I, WHO) Không cần thiết (chứng cớ loại I, Cochrane) Không hiệu quả (chứng cớ loại II) TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Nhan trừng Sơn Viêm cấp đường hô hấp trên Bài giảng nhi khoa, Bộ môn Nhi, Đại học y dược TP HCM 1996 2 Tạ Thị Anh Hoa Viêm phế quản phổi... giảng nhi khoa, Bộ môn Nhi, Đại học y dược TP HCM 1996 3 Bạch Văn Cam Viêm thanh quản cấp Phác đồ điều trị nhi khoa, bệnh viện Nhi Đồng I 2000 4 Bạch Văn Cam Viêm tiểu phế quản Phác đồ điều trị nhi khoa, bệnh viện Nhi Đồng I 2000 5 Mai Đình Quý Viêm phổi Phác đồ điều trị nhi khoa, bệnh viện Nhi Đồng I 2000 6 Phan Hữu Nguyệt Diễm Viêm tiểu phế quản Tài liệu hướng dẫn thực tập chuyên khoa nhi, Bộ môn... đủ 5-7 ngày - Không tốt hay diễn tiến xấu: nhập viện + Diễn tiến xấu (có dấu hiệu nặng): nhập viện 3.2 Điều trị nội trú:  Nguyên tắc: Hỗ trợ hô hấp Kháng sinh thích hợp Điều trị hỗ trợ Điều trị biến chứng  Hỗ trợ hô hấp: - Thở oxy qua cannula khi: Tím tái SaO2 < 90% Thở nhanh > 70 lần/phút Rút lõm ngực nặng - Thở NCPAP: khi thất bại với thở oxy  Kháng sinh ban đầu: 186 • • • Viêm phổi nặng:...  Suy tim: có bệnh tim bẩm sinh hay mắc phải Toan máu: thở nhanh không tương xứng tổn thương phổi / XQ 3 Điều trị: 3.1 Điều trị ngoại trú: Khi không có các dấu hiệu nặng  Chọn KS ban đầu: Amoxicillin (± A.clavulanic): 50-75 mg/kg/ngày, hoặc Bactrim: 48 mg/kg/ngày  2 ngày sau đánh giá lại: + Tốt: tiếp tục KS cho đủ 5-7 ngày + Không tốt: đổi KS, hoặc nếu trẻ >6 tuổi: phối...  Kháng sinh ban đầu: 186 • • • Viêm phổi nặng: Trẻ < 2 tháng: Ampicillin + Gentamycin Trẻ > 2 tháng: Ampicillin/PNC G ± Gentamycin Viêm phổi nặng có SHH (có chỉ định thở oxy) hay đã điều trị tuyến trước bằng Ampicillin/PNC G: Cefotaxim / Ceftriaxone ± Gentamycin Viêm phổi nặng nghi do tụ cầu: Oxacillin + Gentamycin  Đánh giá sau 48 giờ: • Tốt: tỉnh táo, bú khá, ↓ sốt, ↓ thở nhanh, co lõm ngực →... ngực → tiếp tục KS đủ 7-10 ngày riêng VP do tụ cầu 14 ngày • Nặng hơn: sốt cao, lừ đừ, bỏ bú, thở nhanh, co lõm ngực nặng, phổi nhiều ran ẩm nổ → XQ phổi, PMNB, NTA nhuộm Gram và cấy → Đổi kháng sinh - không gợi ý tụ cầu: Cefotaxim / Ceftriaxone + Gent - gợi ý tụ cầu: Oxacilline/Vancomycine + Gent Liều kháng sinh: - Ampicillin: 100-200 mg/kg/ngày chia 4 lần TMC - PNC G: 100.000-200.000 đv/kg/ngày chia . BỆNH LÝ VIÊM HÔ HẤP CẤP MỤC TIÊU: 1. Kể được các triệu chứng lâm sàng chính của suy hô hấp 2. Nắm được lưu đồhướng dẫn chẩn đoán một trẻ bị suy hô hấp 3. Viêm thanh quản cấp: - Phân. trú viêm phổi NỘI DUNG: I. ĐẠI CƯƠNG II. VIÊM THANH QUẢN CẤP III. VIÊM PHẾ QUẢN IV. VIÊM TIỂU PHẾ QUẢN V. VIÊM PHỔI I. ĐẠI CƯƠNG  Viêm hô hấp cấp: - Bệnh lý thường gặp - Nguyên nhân hàng đầu. tuổi.  Các triệu chứng của viêm hô hấp cấp (WHO 1990): 176 Viêm hô hấp trên: - Ho - Nghẹt mũi / chảy mũi nước - Đau họng - Đau tai, chảy mũ tai - Thở rít Viêm hô hấp dưới: - Ho - Khò khè -