TỈ LỆ TÁI PHÁT BỆNH GRAVES Ở PHỤ NỮ TRONG THỜI GIAN MANG THAI VÀ SAU SINH TÓM TẮT Mục tiêu: khảo sát tỉ lệ tái phát cường giáp sau điều trị nội khoa bệnh nhân Graves nữ thời gian bệnh nhân mang thai sau sinh Đối tượng phương pháp: Nghiên cứu hồi cứu Đối tượng tất bệnh nhân Graves chẩn đoán trước có thai mang thai, điều trị ngoại trú theo dõi MEDIC thời gian từ 1992 đến 2006 Kết quả: Tổng cộng có 121 thai kỳ theo dõi 112 bệnh nhân Có 48 trường hợp bệnh ổn định (ngưng thuốc) trước có thai, 14 trường hợp tái phát có thai, tỉ lệ tái phát mang thai 29,2% Tổng số trường hợp tái phát sau sinh 44 (36,4%) Trong số 59 bệnh nhân ngưng thuốc kháng giáp trước sinh, có 33 trường hợp tái phát sau sinh (55,9%) Những bệnh nhân với tình trạng bệnh ổn định (khơng dùng thuốc) suốt thai kỳ có tỉ lệ tái phát sau sinh 20,6% (7 34 trường hợp) Đa số trường hợp (75%) tái phát sau sinh xảy vòng năm Kết luận: Tỉ lệ tái phát bệnh Graves bệnh nhân có thai sau sinh cao Cần theo dõi bệnh nhân đặn liên tục thời gian mang thai sau sinh, đặc biệt năm đầu sau sinh ABSTRACT RECURRENCE OF GRAVES’ DISEASE IN WOMEN DURING AND AFTER PREGNANCY Tran The Trung, Nguyen Thy Khue * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 12 - Supplement of No - 2008: 211 - 215 Objectives: to assess recurrent rate of Graves’ disease in women during pregnancy and after delivery, who had been treated by anti-thyroid medications Methods: A retrospective cohort study Data were collected from records of all Graves’ patients attended at MEDIC, who had undergone pregnancy, during 1992 to 2006 Results: There were 112 patients with 121 pregnancies Forty-eight cases stopped anti-thyroid drugs (ATD) before pregnancy; among these, 14 cases had been recurrent (29.2%) Forty-four of 121 cases (36.4%) had been relapse after delivery Patients who stopped ATDs before delivery had 55.9% of relapse after delivery (33 of 59 cases) In group of 34 patients, whose disease was stable and without use of ATDs during pregnancy, cases were relapse after delivery (20.6%) Most of the relapses (75%) occurred within year after delivery Conclusions: The recurrent rate of Graves’ disease during pregnancy and after delivery was high Patients should be closely monitored on thyroid function after finishing an ATD treatment, especially in period year after delivery ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Graves (hay có tên gọi khác bệnh Basedow) bệnh lý tự miễn thường gặp tuyến giáp Bệnh hay xảy phụ nữ lứa tuổi sinh sản nên số bệnh nhân trải qua thai kỳ sau xuất bệnh Bệnh yếu tố gây nguy hiểm cho thai kỳ, bà mẹ lẫn thai nhi Mặc dù, biện pháp điều trị, chủ yếu thuốc kháng giáp tổng hợp, giúp kiểm soát bệnh làm thay đổi đáng kể tiên lượng mẹ thai, diễn tiến bệnh thai kỳ khó dự đốn Biện pháp điều trị bệnh Graves dùng thuốc kháng giáp tổng hợp Do đặc tính tự miễn bệnh, tái phát bệnh xảy sau ngưng thuốc với tỉ lệ cao, thay đổi từ 20-70% Thời gian điều trị ngắn, bệnh có xu hướng tái phát thời gian điều trị tối ưu 12 đến 24 tháng Thai kỳ có ảnh hưởng lớn đến phác đồ điều trị Mặc dù thuốc kháng giáp tổng hợp xác định an toàn cho thai nhi, nên dùng liều thấp Mặc khác, thay đổi thể người mẹ có thai, bao gồm tăng chuyển hóa tăng hoạt động tuyến giáp tăng nồng độ hCG, thay đổi hệ thống miễn dịch có thai, làm cho biểu cường giáp nặng lên vào đầu thai kỳ giảm nhẹ vào cuối thai kỳ Với mục đích thai kỳ an toàn nên việc điều chỉnh liều thuốc thai kỳ nhằm để trì tình trạng bình giáp với liều thuốc hạn chế Vì mục đích đó, bệnh nhân ngưng thuốc kháng giáp Sự phục hồi lại hệ thống miễn dịch sau sinh làm cho bệnh Graves có khuynh hướng tái phát Nghiên cứu tổng kết trường hợp mà điều trị theo dõi, nhằm đánh giá diễn tiến bệnh Graves bệnh nhân trải qua thai kỳ Mục tiêu nghiên cứu Tỉ lệ tái phát bệnh Graves thai kỳ bệnh nhân ổn định trước có thai Tỉ lệ tái phát bệnh Graves sau sinh ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu hồi cứu, mô tả Đối tượng nghiên cứu Chọn mẫu thuận tiện, chọn tồn trường hợp chúng tơi điều trị theo dõi Trung tâm chẩn đoán Y Khoa MEDIC Thời gian thu thập số liệu từ tháng 08-2005 đến 10-2005 Đối tượng gồm tất bệnh nhân nữ, chẩn đoán bệnh Graves theo dõi điều trị thời gian từ 1992 đến 2005, trải qua lần thai kỳ Bệnh nhân theo dõi từ lúc có thai sinh tiếp tục theo dõi đến sau sinh Tiêu chuẩn chọn vào Bệnh Graves chẩn đoán chẩn đoán điều trị từ trước trung tâm khác Thời điểm chẩn đoán trước mang thai Tiêu chuẩn loại trừ Cường giáp nguyên nhân khác (bướu giáp đa nhân độc, bướu độc tuyến giáp, cường giáp phụ thuộc TSH) Định nghĩa tái phát Sau ngưng thuốc, bệnh nhân có biểu cường giáp xét nghiệm cận lâm sàng có FT4 tăng mức giới hạn giá trị bình thường với TSH thấp Trị số bình thường FT4: 0.71 – 1.85 ng/dL TSH: 0.25 – 4.5 mU/L KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Có tất 112 bệnh nhân, có bệnh nhân có thai lần bệnh nhân có thai lần Tổng số có 121 thai kỳ ghi nhận theo dõi Bảng 1: Đặc điểm đối tượng nghiên cứu n* %** Mới phát Graves 48 42,9 Đã có bệnh từ trước 64 57,1 Tuổi phát bệnh 28,4 4,8 Tuổi có thai 31,6 4,8 + 17 - 41 + 20 - 43 Thời gian điều trị -Trung bình (tháng) 29,8 +3 20,5 98 - Dưới 12 tháng 25 22,3 - Từ 12 đến 24 tháng 31 27,7 - Trên 24 tháng 56 50,0 82 73,2 Tiền sản khoa - Chưa có – n* %** - Có 01 25 22,3 - Có 02 3,6 - Có 03 0,9 Cường giáp thai kỳ 25 - Mới phát bệnh 11 20,7 9,1 Graves - Tái phát thai kỳ 14 11,6 Bình giáp suốt thai96 79,3 kỳ - Dùng thuốc kháng 62 51,2 giáp trì - Bệnh ổn định (không 34 28,1 thuốc) Dùng thuốc kháng giáp 87 thai kỳ 71,9 n* %** - Dùng KGTH suốt thai28 23,1 kỳ - Dùng KGTH 59 48,8 ngưng trước sinh *Các trị số cột số lượng (với biến định tính) số trung bình + độ lệch chuẩn **Các trị số cột tỉ lệ phần trăm giá trị nhỏ – giá trị lớn Nhóm có bệnh từ trước: số 64 bệnh nhân này, đa số điều trị nội khoa (59 bệnh nhân, 92,2%), bệnh nhân phẫu thuật cắt bán phần tuyến giáp bệnh nhân điều trị 131I Thời gian có bệnh trước đến khám 26,6 tháng Tất trường hợp sử dụng thuốc thai kỳ dùng PTU, trường hợp dùng thuốc khác có thai chuyển sang dùng PTU Tỉ lệ tái phát bệnh Graves sau thai kỳ Trong số 112 bệnh nhân: 58 bệnh nhân có tái phát (chiếm tỉ lệ 51,8%), bệnh nhân dùng KGTH kéo dài 46 bệnh nhân kết thúc điều trị không bị tái phát (một trường hợp bị suy giáp kéo dài từ tháng thứ sau sinh) Tái phát thai kỳ Trong số 25 trường hợp cường giáp thai kỳ, 14 trường hợp bệnh tái phát, lại 11 trường hợp bệnh phát thời gian mang thai Tính nhóm bệnh nhân ngưng thuốc trước có thai – 48 trường hợp (khơng dùng thuốc thai kỳ cộng với tái phát thai kỳ) tỉ lệ tái phát thai kỳ 29,2% (14 trường hợp 48 thai kỳ) Thời điểm tái phát thai kỳ: 11 trường hợp tái phát tam cá nguyệt đầu, trường hợp vào tháng trường hợp vào tháng thứ thai kỳ Tái phát sau sinh Tỉ lệ tái phát sau sinh 36,4% (44 121 thai kỳ), 59% tái phát (26/44) xảy tháng đầu sau sinh 75% số trường hợp (33/44) tái phát xảy vòng 12 tháng sau sinh Thời điểm tái phát kể từ ngưng thuốc Các trường hợp tái phát xảy nhiều sau ngưng thuốc, sau, tốc độ tái phát giảm dần, 47% số trường hợp (27/58) tái phát 12 tháng đầu 67% trường hợp (39/58) tái phát vòng 24 tháng sau ngưng thuốc Bảng 2: Tỉ lệ tái phát sau sinh nhóm có khơng dùng PTU thai kỳ: Không dùng Dùng PTU KGTH trongngưng trước thai kỳ 7/34 33/59 20,6% 55,9% 29,2 + 17,9 Số sinh 25,8 + 17,5 tái phát Tỉ lệ tái phát Thời gian điều trị Sự khác biệt tỉ lệ tái phát sau sinh nhóm có ý nghĩa thống kê (Chitest, p < 0,001) Thời gian trung bình từ lúc ngưng điều trị đến có thai nhóm khơng dùng KGTH thai kỳ 16,8 + 12,8 tháng (2 tháng – 48 tháng) BÀN LUẬN Đặc điểm đối tượng nghiên cứu Trong nghiên cứu chúng tôi, đối tượng phụ nữ chuẩn bị có thai, trung bình 29,4 tuổi Tuổi có thai 31,6 Tuổi trẻ yếu tố tiên lượng tái phát cao nên yếu tố làm cho tỉ lệ tái phát nghiên cứu cao so với tác giả khác Hầu hết bệnh nhân nghiên cứu điều trị nội khoa với thuốc KGTH (ngoại trừ trường hợp theo dõi điều trị ổn định trung tâm khác từ trước), với thuốc sử dụng nhiều PTU, thời gian điều trị trung bình 29,5 tháng Theo y văn, thời gian điều trị nội khoa (thuốc kháng giáp tổng hợp) tối ưu 12 đến 24 tháng Nếu thời gian điều trị dài khơng làm giảm tỉ lệ tái phát giúp ổn định tình trạng cường giáp lâu dài Như vậy, nói nguyên nhân tái phát nghiên cứu thời gian điều trị ngắn Điều trị bệnh Graves thai kỳ Theo y văn, vào nửa cuối thai kỳ, tình trạng cường giáp có khuynh hướng giảm ngưng thuốc kháng giáp 1/3 trường hợp vào tuần 32-34 thai kỳ(8) Việc định ngưng thuốc tùy thuộc đánh giá nguy tái phát trường hợp, thường dựa vào tình trạng cường giáp nhẹ, thời gian bệnh ngắn, bệnh nhân có bướu giáp nhỏ, có xảy tái phát phải dùng KGTH trở lại Ở nghiên cứu này, số 87 trường hợp sử dụng KGTH thai kỳ, có 59 (68%) trường hợp ngưng thuốc kháng giáp trước sinh với thời gian dùng thuốc trung bình 5,9 tháng Nếu tính trường hợp xuất cường giáp thai kỳ, 9/25 trường hợp ngưng thuốc trước sinh Kết tương tự ghi nhận y văn(8) Việc ngưng thuốc trước sinh chủ yếu nhằm tránh ảnh hưởng đến thai nhi đồng thời làm tăng nguy tái phát, đặc biệt thời gian sau sinh Tỉ lệ tái phát Tỉ lệ tái phát sau điều trị nội khoa nghiên cứu thay đổi từ 30-60% Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ tái phát 51,8% (58/112) với thời gian theo dõi trung bình sau ngưng thuốc 26,8 tháng Nếu loại bỏ thêm trường hợp dùng KGTH kéo dài (do cận lâm sàng chưa ổn định) tỉ lệ tái phát cao 55,8% (58/104) Đa số tái phát xảy năm đầu sau ngưng thuốc Trong nghiên cứu chúng tôi, có 48 bệnh nhân chẩn đốn, cịn lại 64 bệnh nhân có chẩn đốn điều trị bệnh từ trước Những bệnh nhân có bệnh từ trước có thời gian mắc bệnh trước thai dài (51,2 tháng so với 29,2 tháng, p = 0,002) tỉ lệ tái phát chung nhiều so với nhóm chẩn đoán (61,4% so với 35,4%, p = 0,004) Đây bệnh nhân điều trị nhiều nơi mà bệnh chưa ổn định bị tái phát, vậy, nguy tái phát cao so với bệnh nhân Graves nói chung Nếu tính riêng nhóm chẩn đoán, tỉ lệ tái phát nghiên cứu 35,4% Tái phát thai kỳ Trong số 48 trường hợp kết thúc đợt điều trị trước có thai, 14 trường hợp tái phát cường giáp thai kỳ, tỉ lệ 29,2% (14/48) Thời điểm tái phát thường xảy sớm sau ngưng thuốc, bệnh nhân ngưng thuốc lâu trước có thai nguy tái phát thai kỳ thấp Chúng tơi khơng tìm thấy nghiên cứu tái phát thai kỳ Mặc dù, thai kỳ yếu tố nguy hiểm bệnh Graves Thai kỳ thúc đẩy cường giáp trở thành bão giáp, thai kỳ khơi mào cho xuất bệnh Graves (giai đoạn sau sinh) Tuy nhiên, chưa có thơng tin ảnh hưởng thai kỳ (trong thai kỳ) bệnh Graves điều trị ổn định Tái phát sau sinh Giai đoạn sau sinh thời kỳ bệnh Graves dễ tái phát phục hồi lại hoạt động miễn dịch vốn bị ức chế thai kỳ Do vậy, bệnh có nguy tái phát sau sinh cao Các nghiên cứu cho thấy tỉ lệ tái phát sau sinh cao, 36,4% (44/121) Tỉ lệ tái phát sau sinh khác nhóm có hay khơng sử dụng KGTH thai kỳ (Bảng 3) Như vậy, bệnh nhân ngưng KGTH trước sinh có nguy tái phát sau sinh cao Việc ngưng thuốc KGTH vào quý thai kỳ, chủ yếu nhằm tránh tác dụng xấu thai nhi, an toàn thai kỳ cường giáp có khuynh hướng ổn định giai đoạn phải đối diện với nguy tái phát sau sinh Bảng 3: Tỉ lệ tái phát sau sinh nghiên cứu Nhóm bệnh nhân Không Dùng Dùng Tác giả dùng PTU PTU KGTH ngưng suốt thai trước kỳ thai kỳ Nakagawa sinh 70,8% 29% -và cs (9) (17/24) (12/41) Amino N 78%* -cs (1) (32/41) Hashizume 31,6% (5) cs -(12/38) 20,6% 55,9% 14,3%** (7/34) (33/59) (4/28) Chúng *Kết gồm tất nguyên nhân gây cường giáp sau sinh **Trừ bệnh nhân dùng KGTH liên tục, tỉ lệ tái phát nhóm 20% (4/20) Nghiên cứu Amino N cs, tỉ lệ tái cường giáp giai đoạn sau sinh cao, 78%, chủ yếu xảy 2-4 tháng sau sinh(1) Trong nghiên cứu có 32 bệnh nhân tái phát cường giáp, tác giả phân loại theo độ tập trung iod phóng xạ (RAIU) gồm 10 trường hợp cường giáp kéo dài với RAIU cao, 10 trường hợp cường giáp thống qua với RAIU bình thường cao 12 trường hợp cường giáp có tượng phá hủy mô giáp với RAIU thấp Từ kết này, cường giáp bệnh Graves tái phát chắn nhóm thứ 10/41 (24,4%), hai nhóm cịn lại nhiều khả bệnh lý viêm giáp sau sinh gây Nếu tính theo kết này, tỉ lệ tái phát tương tự nghiên cứu KẾT LUẬN Những bệnh nhân Graves ổn định bệnh ngưng thuốc trước có thai, tỉ lệ tái phát thời gian mang thai 29,2% (14/48) Đa số trường hợp (11/14) tái phát xảy tháng đầu thai kỳ Do đó, cần ý phát tái phát mang thai, đặc biệt tháng đầu thai kỳ Tỉ lệ tái phát bệnh Graves sau sinh cao (36,4%), tập trung nhiều thời điểm 3-6 tháng đến năm sau sinh Khả tái phát sau sinh cao cho dù bệnh nhân ổn định (không dùng thuốc kháng giáp) suốt thai kỳ đặc biệt cao bệnh nhân ngưng KGTH trước sinh Cần ý theo dõi theo dõi tái phát thời gian năm sau sinh  ... 48 thai kỳ) Thời điểm tái phát thai kỳ: 11 trường hợp tái phát tam cá nguyệt đầu, trường hợp vào tháng trường hợp vào tháng thứ thai kỳ Tái phát sau sinh Tỉ lệ tái phát sau sinh 36,4% (44 121 thai. ..Kết luận: Tỉ lệ tái phát bệnh Graves bệnh nhân có thai sau sinh cao Cần theo dõi bệnh nhân đặn liên tục thời gian mang thai sau sinh, đặc biệt năm đầu sau sinh ABSTRACT RECURRENCE OF GRAVES? ?? DISEASE... phát, đặc biệt thời gian sau sinh Tỉ lệ tái phát Tỉ lệ tái phát sau điều trị nội khoa nghiên cứu thay đổi từ 30-60% Trong nghiên cứu chúng tôi, tỉ lệ tái phát 51,8% (58/112) với thời gian theo dõi