Chăm sóc trước sinh Margaret R.Helton Giai đoạn tiền sinh (prenatal) hội cho thực hành thúc đẩy sức khỏe Khơng có thời gian khác chu kỳ đời người mà người có sức khỏe tốt lại đến khám thầy thuốc đặn Đó thời kỳ mà nhiều bà mẹ (và cặp vợ chồng) đặc biệt chấp nhận thay đổi hành vi sức khỏe riêng họ Hơn nữa, toàn trình chǎm sóc tiền sinh trội lên quanh biện pháp dự phòng: nhận biết quản lý yếu tố nguy cơ, phát sớm vấn đề tiềm ẩn giáo dục sức khỏe Đối với nhiều thầy thuốc, chǎm sóc tiền sinh khía cạnh đáng ca ngợi y tế gia đình, thời gian mà cầu nối vững thầy thuốc bệnh nhân phát triển Sự tiếp tục chǎm sóc thầy thuốc gia đình cho phép cầu nối tiếp tục sau đẻ, thầy thuốc gia đình cịn chǎm sóc liên tục cho trẻ sơ sinh bà mẹ sau đẻ Liên tục chǎm sóc bà mẹ, thành viên khác gia đình đứa bé sinh khía cạnh vui thích chǎm sóc thấu đáo cung cấp thầy thuốc gia đình Chương khai thác số vấn đề y học xã hội mà người thầy thuốc gia đình chǎm sóc tiền sinh thường gặp Viễn cảnh chăm sóc tiền sinh Chǎm sóc tiền sinh chất lượng cao rõ ràng làm hạ tỷ lệ tử vong mẹ đặc biệt thai nhi Hoa Kỳ, tỷ lệ tử vong mẹ giảm từ 582/100.000 đẻ sống nǎm 1935 xuống 7,8/100.000 đẻ sống nǎm 1985 Phần lớn giảm nhờ phát minh quản lý chuyển xổ thai, chẳng hạn dùng kháng sinh, khả nǎng truyền máu an toàn việc triển khai phương pháp an toàn gây mê Sự đóng góp độc lập chǎm sóc trước đẻ cho việc giảm tỷ lệ tử vong mẹ khó đánh giá có nhiều tiến đại tạo nên kết tốt hên quan tới kiện xuất thời gian xổ thai Tuy nhiên, khía cạnh chǎm sóc trước đẻ làm giảm tỷ lệ mắc bệnh tử vong việc phòng bệnh viêm thận - bể thận qua khám sàng lọc vi khuẩn niệu, kiểm soát tốt bệnh đái tháo đường cải tiến phát kiểm sốt tiền sản giật Có mối liên hệ hiển nhiên chǎm sóc trước đẻ giảm tỷ lệ tử vong trẻ nhỏ (infant) Nǎm 1940 tỷ lệ tử vong trẻ nhỏ Hoa Kỳ 47 1.000 trẻ đẻ sống Đến nǎm 1990 tỷ lệ hạ xuống 9,1 trẻ chết 1.000 trẻ đẻ sống Mặc dầu giảm đáy ấn tượng, có 20 nước với dân số 2.500.000 nǎm 1989 có tỷ lệ tử vong trẻ nhỏ thấp Hoa Kỳ, dẫn đầu Nhật với 4,4/1000 trẻ đẻ sống nước Châu Âu với tỷ lệ tử vong trẻ nhỏ, thấp Hoa Kỳ điều chủ yếu tất phụ nữ có mang chǎm sóc đẻ sớm thích hợp Ngược lại, phụ nữ Hoa Kỳ với tỷ lệ tử vong trẻ nhỏ cao nhận khơng nhận chǎm sóc trước đẻ Hoa Kỳ, số phụ nữ Mỹ da đen không nhận nhận chǎm sóc trước đẻ, nhiều gấp đôi phụ nữ Mỹ da trắng tỷ lệ tử vong trẻ thơ da đen cao gấp đơi da trắng sở mà chǎm sóc trước đẻ đánh giá người da đen da trắng thí dụ quân đội, khác biệt tỷ lệ tử vong trẻ thơ đen trắng giảm rõ rệt Do vậy, chǎm sóc tiền sinh rộng khắp nghiệp đáng làm, góp phần làm tốt hậu thai nghén Đáng tiếc có thời mà chǎm sóc tiền sinh, thúc đẩy thai sản, mang lại tác dụng ngược chiều Đó việc dùng thứ thuốc có hại để chống nôn ứ dịch, khuyến cáo chế độ ǎn kiêng khơng thích hợp, phải chịu nhiều lo lắng sai lạc giáo dục bệnh nhân "Trước tiên khơng làm hại"cái tín điều dạy cho tất thầy thuốc thực hành áp dụng thích đáng cho chǎm sóc trước đẻ, đặc biệt phần lớn thai sản có kết khỏe mạnh Thai nghén sinh trình thiên nhiên, khơng phải tình trạng bệnh, phái hội vui mừng phong phú người phụ nữ gia đình họ Nghệ thuật chǎm sóc tiền sinh thúc đẩy hội Chǎm sóc tiền sinh phịng khám Mục đích chǎm sóc tiền sinh thấu triệt hướng vào kết quả: đứa bé bà mẹ khỏe mạnh, chuyển xổ thai êm nhẹ tốt điều chỉnh êm bà mẹ gia đình với kiện đời sống Các tỷ lệ tử vong bà mẹ sơ sinh đặc hiệu cho lịch sử lồi người khơng cịn chấp nhận Do vậy, chǎm sóc tiền sinh phải nhấn mạnh giám sát lâm sàng cho mẹ lẫn thai bụng Điều ý cần xác lập cho chuyển xổ thai thành cơng Lý tưởng mà nói điều kiện tiên cho tất xổ thai phụ nữ khỏe mạnh với ý nghĩa hợp lý điều chờ đợi chuyển Sự hỗ trợ xã hội tâm lý mang thai phải phần tích hợp chám sóc mang thai sinh nở Sự hỗ trợ làm giảm lo âu mắc bệnh thể chất đồng thời làm tǎng niềm tin, vậy, điều chỉnh vào thời làm mẹ thành công Thầy thuốc gia đình đưa kiểu chǎm sóc vào thực hành hưởng niềm vui bệnh nhân thoả mãn Thai nghén chia cách quy ước thành quý, quý có vấn đề y học cảm xúc riêng biệt Theo quy ước, tuổi thai tính số tuần kể từ chu kỳ kinh nguyệt cuối thụ thai xảy khoảng tuần sau thời điểm Sinh nở diễn trung bình sau 40 tuần Lên kế hoạch trước thụ thai Một cách lý tưởng, thai nghén theo kế hoạch hay theo ý muốn bà mẹ có triển vọng đến khám thầy thuốc trước thụ thai Tại thời điểm thầy thuốc cần khám phá làm sáng tỏ động khám thai sản, giúp bệnh nhân tǎng tối đa sức khỏe để tham gia vào thai sản, cung cấp lời khuyên hành vi phơi nhiễm tác hại đến mẹ sức khỏe thai nhi, khám phá động thúc đẩy thai sản Trong số lời khuyên bảo bao trùm suốt thời kỳ thai sản có: Đánh giá nguy khuyết tật di truyền thai nhi Mối liên quan tuổi mẹ hội chứng Down cần xem xét, lịch sử gia đình bệnh di truyền sàng lọc tiền sinh khuyết tật ống thần kinh Đạt khỏe khoắn thể chất trước có thai Trước có thai thời gian để tập thể dục nhịp điệu Những phụ nữ béo cần khuyến khích giảm cân nặng trước khơng phải có thai Xét nghiệm tạo miễn dịch Rubella quý đầu (3 tháng đầu) gây dị dạng tiên thiên nghiêm trọng Lý tưởng mà nói, trước khí thụ thai phụ nữ cần thử nghiệm miễn dịch chưa có miễn dịch cần tiêm chủng Nếu tiêm vaccin, người phụ nữ phải tránh thai có hiệu (tránh thụ thai) tháng sau đó, virus sống mặt lý thuyết làm hại thai phát triển Các hành vi sức khỏe người mẹ Bao gồm thói quen sức khỏe dùng thuốc rượu, lạm dụng thuốc theo đơn không theo đơn, lang chạ tình dục Tất yếu tố nguy đáng kể đến tử vong cho mẹ Các vấn đề sức khỏe mẹ Nhiều bệnh mãn tính đặt bà mẹ thai nhi trước nguy tǎng tỷ lệ mắc bệnh tỷ lệ tử vong Trong vài trường hợp (như vấn đề kịch phát) việc dùng thuốc cớ thể yếu tố nguy thêm vào Tuy nhiên phần lớn trường hợp, chǎm sóc y học cẩn thận làm giảm nguy vấn đề Thí dụ bệnh đái tháo đường, kiểm soát chặt chẽ đường huyết mẹ làm giảm xác suất khuyết tật bẩm sinh Các nguy sức khỏe môi trường Một số nghề nghiệp tạo nguy sức khỏe đáng kể cho người mẹ, phơi nhiễm trước chất độc stress thể lực Những điều cần nhận biết phải thảo luận buổi khám trước có mang Các vitamin trước sinh Phải trước có mang Có chứng liều bổ sung axit folic 1mg/ngày (chuẩn vitamin tiền sinh) làm giảm tỷ lệ mắc khuyết tật ống thần kinh Sắt kẽm thành phần quan trọng khác chế phẩm vitamin tiền sinh Các nguy tâm lý xã hội Thiếu nâng đỡ xã hội stress tài đặt yếu tố nguy đáng kể thai nghén Những điều có thể, cần nhận biết thảo luận trước có mang Bảng 14.1 tóm tắt hướng dẫn cho lần khám trước thụ thai Cuộc khám phải bao gồm việc lấy tiền sử, khám thực thể kỹ lưỡng, giáo dục để cố thai phải làm có thai tư vấn phạm vi Bảng 14.1: Các phạm vi phải đánh giá khám trước thụ thai  Sức khỏe chung người mẹ  Tư vấn di truyền Đái tháo đường Tuổi bố mẹ Cao huyết áp Lịch sử gia đình bệnh di truyền Phenylceto niệu Lịch sử gia đình dị tật bẩm sinh Thiếu máu Lịch sử lần thai trước Bệnh tim, phổi, thận Các nguy chủng tộc [(Tay-Sachs, thiếu máu hình liềm, bệnh xơ nang, Thalassemia Động kinh  Dinh dưỡng  (thiếu máu vùng biển)] Các hành vi nguy cao  Các phơi nhiễm mơi trường Hóa chất Hút thuốc, lạm dụng rượu, ma tuý, lang chạ tình dục Thuốc Các nguy nhiễm trùng Bức xạ Virus suy giảm miễn dịch người (HIV)   Các nguy tâm lý xã hội Viêm gan Sự chịu đựng cá nhân Chlamydia Tình trạng nhân Thxoplasmose (bệnh Toxoplasma) Nhà Giang mai Thu nhập Rubella (Kiểu bệnh sởi) Giáo dục Các bệnh hồi bé lịch sử tiêm chủng Các Stress Chẩn đoán thai nghén Các test thai nghén ngày đủ chuẩn xác để phát thai nghén trước người phụ nữ thấy khuyết chu kỳ kinh nguyệt Các dấu hiệu mà người phụ nữ tự nhận biết gồm: không thấy kinh, vú nặng nở ra, mệt buồn nôn Khám thực thể bạn nên tìm phình (một phương pháp chuẩn xác để định tuổi thai tháng đầu) vết thẫm màu niêm mạc âm đạo cổ tử cung (dấu hiệu Chadwick) Chám sóc trước sinh quý đầu Quý đầu (các tuần - 13) nhiều mặt quan trọng việc phát triển thai nhi Hầu tất việc tạo quan tuần đầu khiến cho giai đoạn dễ bị nhiễm chất độc thai gây quái thai (như rượu nhiều thuốc kê theo đơn) Đối với người mẹ, tuần thường đặc trưng mệt buồn nôn thay đổi cảm xúc kèm theo việc nhận biết điều chỉnh thai nghén Đối với người thầy thuốc, tiếp xúc khởi đầu quý đáu giúp xác lập thời kỳ thai nghén khỏe mạnh XáC ĐịNH THờI ĐIểM Dự KIếN CủA SINH Nở Do việc phát quản lý có hiệu vấn đề chậm sinh trưởng tử cung, chuyển sớm, đa thai, thai kỳ hạn, phụ thuộc vào việc lính ngày đúng, dự kiến đáng tin cậy ngày sinh nở (expected date of confinement - EDC) "ngày lâm bồn" quan trọng Phương pháp đơn giản để ước tính EDC dựa ngày chu kỳ kinh cuối cùng, phải tính đến độ tin cậy hồi ức bệnh nhân, độ dài khả nǎng định trước chu kỳ kinh Quy luật Nagele ước tính EDC cách cộng ngày vào ngày đầu chu kỳ kinh bình thường cuối tính ngược tháng Cũng nguyên lý ghi vịng quay tính thai (như hãng dược phẩm cung cấp) thường dùng phổ biến thực hành phịng khám để tính EDC Tính ngày khơng xác khơng xét đến tính bất thường kinh nguyệt, độ dài chu kỳ không thông thường, dùng thuốc uống ngừa thai cịn có khả nǎng chu kỳ kinh cuối thực chảy máu quý dầu hay chảy máu làm tổ Kích thước tử cung thay đổi tỷ lệ từ tuần sang tuần khác, rõ ràng tháng đầu giai đoạn khác, thơng số có ích để ước tính EDC Trong quý đầu, kích thước tử cung phát khám vùng chậu với tay tuần, tử cung có kích thước trứng gà to 10 tuần, tử cung có kích thước lớn cam 12 tuần, tử cung có kích thước bưởi bạn cảm thấy phần qua bụng khớp mu Giữa tuần 10 12, tim thai nghe lần với siêu âm Doppler Mốc cần ghi lại để hỗ trợ chứng khác việc tính tuổi thai Nếu có nghi ngờ EDC, chụp siêu âm quý đầu quý thứ có ích, chụp siêu âm q ước đốn khơng tin cậy tuổi thai Tiền sử đánh giá nguy Trong lần khám bệnh nhân khởi đầu bạn cần lấy bệnh sử đầy đủ Cao huyết áp, đái tháo đường bệnh có ý nghĩa khác làm tǎng biến chứng thai sản Số lần có thai trước cần xác đình ghi lại phương pháp tốc ký chung Như thí dụ phương pháp này, G5 P3-0-1-3 để thứ sau: chữ G lần có thai bệnh nhân, nói cách khác bà ta có thai lần (kể lần có thai này), chữ P cho lần đẻ ghi số tượng trưng: (a) số lần đẻ kỳ hạn có (b) số lần đẻ non có (c) số lần xảy (tự nhiên hay làm sảy) có (d) số sống có Một lịch sử sản khoa phải bao gồm chi tiết tất lần có thai trước cách xổ thai, cân nặng tuổi thai trẻ sơ sinh, dùng Rhogram biến chứng đặc biệt gây bệnh tử vong cho thai nhi Từ thông tin lịch sử, bệnh nhân có nguy cao nhận diện Một lịch sử đẻ non chẳng hạn, cảnh báo nguy tái phát có ý nghĩa cần thiết phải theo dõi chặt chẽ Một lịch sử máu quý (3 tháng thứ 2) dãn cổ tử cung sớm có nghĩa yếu cổ tử cung, điều kiện để bệnh nhân phải khâu vòng cổ tử cung sớm Càng cần phải nhớ bà đẻ nhiều có nguy tǎng rau tiền đạo, xuất huyết kỳ cữ đa thai Các hành vi có nguy phải nhận diện:  Sử dụng rượu gắn liền với số di tật bẩm sinh xảy thai  Hút thuốc liên quan với trọng lượng thấp trẻ sơ sinh  Dùng ma tuý bệnh nhân bạn tình, lang chạ liên hệ với người đàn ơng tình dục lưỡng giới, tất người có nguy cao suy giảm miễn dịch mắc phải (AIDS)  Các nguy hại môi trường bao gồm phơi nhiễm trước xạ chất có tiềm nǎng gây quái thai  Phơi nhiễm gần với bệnh lây truyền đặc biệt Rubella Toxoplasmose  Một tiền sử viêm vịi trứng chửa vịi làm tǎng nguy chửa lạc chỗ, thường sẹo vòi Fallop  Một tiền sử Herpes từ thủa ấu nhi có nguy nhiễm trùng sơ sinh đẻ vào lúc bà mẹ có tổn thương hoạt động Một lịch sử gia đình cần bổ sung cho lịch sử cá nhân gồm thông tin bệnh, dị tật bẩm sinh, chậm phát triển trí tuệ, đa sản họ hàng Một lịch sử xã hội phải mơ tả trình độ học vấn bệnh nhân, tình trạng làm việc, tộc người, lối sống KHáM THựC THể Lần khám tiền sinh phải bao gồm khám thực thể toàn diện với ý đặc biệt đến huyết áp, kích thước hình dáng tử cung phần phụ cấu hình khung chậu lần khám sau, nói chung khám hạn chế đo huyết áp, xác định kích thước tử cung cách đo từ khớp mu đến đầu đáy tử cung, kiểm tra hoạt động tim thai xem có phù khơng Hình 14.1 biểu mẫu để ghi lần khám tiền sinh Hình 14.1 Một tờ biểu mẫu chǎm sóc tiền sinh Lần kinh cuối: 7/8/ Ước tính ngày đẻ Ghi (EDC) Ngày Số 15/5/91 (Khoang lại đáng tin cậy) Chiều Tim Ngôi Phù Huyết Nước tiểu khám tuần cao thai áp Cân Lần Bình luận albumin/đường nặng khám tuổi đáy Nội trú tiếp thai 10/2 8-10 (- ) ắ f 110/70 N/N 129 tuần 10/30 12 12 (+)DT ắ f 110/78 N/N 131 tuần 11/30 16 16 (+)DT ắ f 108/70 N/N 1/2 12/27 20 135 tuần 21 (+)DT ắ f 112/68 N/N 139 Bệnh nhân JF khơng thấy buồn Thai sống JF hình siêu Nhiễm khuẩn tiết JF niệu (+) Cử động thai JF Thai hoạt động, JF tuần 1/23 24 24 (+)FS ắ f 120/60 N/N 143 tuần 2/20 28 29 (+)FS VTX f 120/68 N/N 146 tuần không phàn nàn Co bóp Braxton- JF Hicks 3/16 31 31 (+)FS VTX Tr 130/72 N/N 151 Không có đặc SKF 1/2 4/3 34 tuần 33 (+)FS VTX Tr 130/76 N/N 153 tuần 4/19 36 36 (+)FS VTX f 120/70 N/N 154 biệt Tuần sau JF nhà, việc Thai hoạt động SKF Không phàn nàn JF/BG tuần 4/24 37 37 (+)FS VTX Tr 120/80 N/N 155 tuần đau Các xét nghiệm Các xét nghiệm khởi đầu bao gồm: Hematocrit, huyết giang mai, tình trạng miễn dịch Rubella, kháng nguyên bề mặt viêm gan B (HBsAg) cấy nước tiểu phiến đồ PAP Thêm nữa, máu mẹ cần định nhóm thử kháng thể Bạn cần xác định xem cấy lậu cầu thử chlamydia xét nghiệm HIV có cần thiết không Bảng 14.2 liệt kê xét nghiệm thường quy tiến hành chǎm sóc tiền sinh Bảng 14.2 : Các xét nghiệm thường quy chǎm sóc tiền sinh Test Làm Tại phải làm Tiêu chuẩn bất thường Lần khám đầu Sàng lọc tìm thiếu máu tuần 28 Hematocrit