Vắc-xin phòng chống ung thư cổ tử cung Nguyễn Văn Tuấn Viện nghiên cứu y khoa Garvan Sydney, Australia Gần đây, báo chí trong và ngoài nước loan tin cho biết công ti dược Merck vừa công bố kết quả thử nghiệm lâm sàng cho thấy vắc-xin Gardasil có hiệu quả phòng chống ung thư 100%. Trên một số tạp san y khoa ở Mĩ và Âu châu cũng loan tin này dưới dạng “tin tức”. Phải nói đó là một tiến triển rất đáng chú ý trong việc phòng chống ung thư cổ tử cung. Nhưng ý nghĩa của con số “hiệu quả 100%” này là gì đối với y tế công cộng ở nước ta? Có quả thật vắc-xin có khả năng ngăn ngừa 100% ung thư cổ tử cung? Trong bài viết này tôi sẽ bàn qua hai vấn đề đó, và hi vọng sẽ cung cấp cho bạn đọc một cái nhìn chính xác và trung thực hơn. Ung thư cổ tử cung tại nước ta là một loại ung thư phổ biến nhất trong các nước Đông Nam Á. Đặc biệt, tại Thành phố Hồ Chí Minh và miền Nam nói chung, tỉ lệ phát sinh ung thư hàng năm (khoảng 26 trên 100.000 phụ nữ) cao gấp 4 lần so với tỉ lệ ở Hà Nội và phụ nữ Tây phương (1). Tại các nước Tây phương như Mĩ và Úc có đông người Việt cư trú, vấn đề ung thư cổ tử cung ở phụ nữ Việt cũng được giới y tế địa phương đặc biệt quan tâm bởi vì tỉ lệ phát sinh trong cộng đồng người Việt thuộc vào hàng cao nhất thế giới (2,3). Hiện nay, y tế có hai sách lược để phòng ngừa ung thư: một là xúc tiến một phong trào sức khỏe cộng đồng; và hai là truy tìm ung thư và ngăn ngừa trước khi bệnh xảy ra. Phong trào sức khỏe cộng đồng là một hình thức tuyên truyền, giáo dục quần chúng sao cho họ có một cuộc sống lành mạnh, như tập thể dục thường xuyên, ăn uống điều độ, tránh hay ngưng hút thuốc, giảm hay tránh uống rượu bia thái quá, cẩn thận trong quan hệ tình dục, v.v… Truy tìm ung thư có nghĩa là xét nghiệm ung thư; và nếu ung thư được phát hiện thì chữa trị có thể cứu sống bệnh nhân, hay ít ra là kéo dài tuổi thọ. Mặc dù ung thư nói chung là một bệnh có nguyên nhân từ rối loạn về quá trình sản sinh và tái sản sinh tế bào, nhưng nhiều bằng chứng trong vòng ba thập niên qua cho thấy ung thư cổ tử cung xuất phát từ nhiễm trùng. Yếu tố nguy cơ chính gây nên phần lớn trường hợp ung thư cổ tử cung là virút “human papilloma virus” (viết tắt là HPV). Theo một nghiên cứu tổng hợp gần đây, có đến 96% các trường hợp ung thư cổ tử cung có tiền sử bị nhiễm HPV. Xuất phát từ kết quả trên, các nhà nghiên cứu đã phát triển được phương pháp xét nghiệm HPV một cách nhanh và gọn, và phương pháp này đã được áp dụng trong hơn hai mươi năm qua trên thế giới. Bởi vì ung thư cổ tử cung một phần lớn liên quan đến nhiễm trùng, cho nên bước kế tiếp là phát triển vắc-xin để phòng chống ung thư trước khi bệnh phát sinh. Công ti dược Merck (Mĩ) đã đi tiên phong trong việc nghiên cứu và sản xuất vắc- xin này (có tên là Gardasil). Năm vừa qua (2005), Merck thử nghiệm vắc-xin trên hơn 10.000 phụ nữ trong 33 nước trên thế giới tuổi từ 15 đến 26, và sau 17 tháng theo dõi, kết quả cho thấy trong nhóm 5301 người được chích vắc-xin Gardasil không có ai bị tiền ung thư (ở giai đoạn 2), nhưng trong nhóm 5258 người không chích vắc-xin có 21 phụ nữ bị tiền ung thư (4). Một nghiên cứu lớn khác ở 33.000 phụ nữ tuổi từ 15 đến 25 trong 14 nước cũng cho thấy kết quả tương tự. Kết quả rất khả quan trên cộng với những chiêu thức tiếp thị tinh vi của kĩ nghệ dược phẩm làm cho nhiều người, kể cả giới bác sĩ, tưởng rằng vắc-xin có hiệu quả ngăn ngừa ung thư cổ tử cung 100%. Nhưng trong thực tế thì vắc-xin không thể phòng chống ung thư cổ tử cung 100% được. Để hiểu lí do tại sao, có lẽ cần phải xem xét qua quá trình phát triển của ung thư như sau: Bốn giai đoạn phát triển ung thư Đối với ung thư cổ tử cung, quá trình phát triển của một tế bào bình thường đến ung thư được chia ra làm 4 giai đoạn chính, từ nhẹ đến nặng như sau (5):  Giai đoạn 1 là bị nhiễm HPV. Như nói trên phần lớn ung thư cổ tử cung là do nhiễm HPV, nhưng không phải bất cứ ai bị nhiễm HPV đều có ung thư! Trong thực tế, ở độ tuổi đôi mươi (hay khi mới có quan hệ tình dục), có khoảng 60% đến 80% phụ nữ bị nhiễm virút HPV; nhưng sau 12 tháng, 70% trong số này không còn bị nhiễm nữa, và sau 24 tháng chỉ còn 9% tiếp tục bị nhiễm HPV. Sau khi bị nhiễm HPV, một trong ba tình huống lâm sàng sẽ xảy ra: hoặc là virút chỉ thụ động (tức là chỉ có mặt trong tế bào nhưng không gây tác hại); hoặc là virút sẽ gây nên một vài bệnh liên quan đến cổ tử cung; hoặc virút sẽ tiến triển và làm hại tế bào gây tên tình trạng “tiền ung thư”.  Giai đoạn 2 là tiền ung thư. Phụ nữ nằm trong tình trạng này vẫn bình thường, và vẫn chưa thể gọi là mắc bệnh “ung thư”. Đây chính là giai đoạn mà y khoa muốn nhận bệnh và ngăn ngừa bệnh trước khi tế bào phát triển thành ung thư. Chỉ có khoảng 10% phụ nữ bị nhiễm HPV (giai đoạn 1) trở thành tiền ung thư. Phần lớn những phụ nữ bị tiền ung thư thường ở độ tuổi 25 đến 29. Nói cách khác, thời gian từ khi bị nhiễm HPV đến tiền ung thư kéo dài từ 5 đến 10 năm. Khoảng 1 phần 3 trường hợp trong giai đoạn này sẽ không phát triển thành ung thư, nhưng khoảng 12% sẽ phát triển thành ung thư chưa di căn (giai đoạn 3).  Giai đoạn 3 là ung thư chưa/không di căn (thuật ngữ y khoa gọi là carcinoma in-situ). Ở giai đoạn này, tế bào có dấu hiệu ung thư nhưng chỉ giới hạn trong cổ tử cung, và do đó điều trị có thể đem lại kết quả khả quan. Một số trường hợp ung thư cổ tử cung ở giai đoạn này cũng không phát triển thêm, và một số trường hợp thì bệnh tự nhiên biến mất!  Giai đoạn sau cùng là ung thư di căn, tức là tế bào ung thư xâm lấn sang các cơ phận khác, và đây chính là giai đoạn nguy hiểm nhất của bệnh. Nhưng chỉ khoảng 1% trường hợp từ giai đoạn 2 phát triển thành loại ung thư nguy hiểm ở giai đoạn cuối này. Phần lớn phụ nữ mắc bệnh trong giai đoạn này là 50 tuổi trở lên, tức sau thời kì mãn kinh. Do đó, như trình bày trên, không phải bệnh nhân nào cũng tiến triển từ giai đoạn 1 đến giai đoạn 4. Trong thực tế, có nhiều trường hợp ung thư ở giai đoạn 2 và 3 tự nhiên dừng lại và không còn biểu hiện ung thư nữa. Ngay cả quá trình hình thành và phát triển ung thư thường biến chuyển với tốc độ khác nhau, tùy thuộc vào hệ thống miễn dịch có đủ mạnh hay không. Do đó, danh từ “ung thư” trong thực tế bao gồm một số thực thể được “tiến hóa” bằng nhiều cách khác nhau. Tính trung bình, trong số 1000 phụ nữ sống đến 90 tuổi, sẽ có khoảng 4 phụ nữ bị ung thư tử cung trước khi qua đời. Vắc-xin phòng chống bao nhiêu ung thư ? Ở đây cần phải hiểu rõ rằng nghiên cứu trên chỉ cho chúng ta biết vắc-xin chỉ có hiệu quả ngăn ngừa tiền ung thư (tức giai đoạn 2), chứ không phải ngăn ngừa ung thư ở giai đoạn chưa di căn hay giai đoạn di căn. Thế thì câu hỏi đặt ra là nếu vắc-xin có hiệu quả ngăn ngừa tiền ung thư 100%, và với quá trình phát triển ung thư như trình bày trên, thì vắc-xin này sẽ ngăn ngừa bao nhiêu trường hợp ung thư trong một dân số? Chúng ta chưa có câu trả lời cho câu hỏi này, bởi đơn giản là chưa có nghiên cứu nào theo dõi một quần thể từ lúc bị nhiễm HPV, tiêm chủng vắc-xin, cho đến khi ung thư cổ tử cung phát sinh. Một nghiên cứu như thế kéo dài nhiều thập niên và không thực tế. Cho nên, câu trả lời không đơn giản, và phải dựa vào mô hình toán học. Nói một cách ngắn gọn, hiểu quả của vắc-xin trong một quần thể tùy thuộc vào các giả định về hiệu quả phòng chống tiền ưng thư, và tỉ lệ vắc-xin là bao nhiêu. Ở mức độ đơn giản nhất, giả dụ như chúng ta tiêm chủng vắc-xin cho 100% phụ nữ ở độ tuổi vị thành niên (trước khi có quan hệ tình dục), thì vắc-xin sẽ ngăn ngừa được khoảng 51% ung thư chưa di căn và di căn. Đối với nước ta, hàng năm có khoảng 10.000 phụ nữ mắc ung thư cổ tử cung, và hiệu quả trên cũng có nghĩa là chúng ta sẽ ngăn ngừa khoảng 5.000 trường hợp. Dù không ngăn ngừa 100% như nhiều người tin tưởng, nhưng mức độ hiệu quả như thế vẫn có thể xem là lớn và có ý nghĩa đến y tế công cộng ở nước ta. Cũng cần phải nhấn mạnh rằng vắc-xin này không phải dùng để chữa trị, mà để phòng chống ung thư. Ung tư cổ tử cung cực kì hiếm (gần như 0) trong các phụ nữ chưa mất trinh, và chỉ phát sinh sau khi có quan hệ tình dục. Các yếu tố gây nên ung thư cổ tử cung thì rất nhiều, nhưng một xu hướng chung là nguy cơ bị ung thư tăng theo tỉ lệ thuận với số lần quan hệ tình dục của phụ nữ. Vì thực tế trên và vì chức năng phòng ngừa, cho nên vắc-xin phải được sử dụng trong các phụ nữ ở độ tuổi vị thành niên hay tuổi đôi mươi. Và điều này đã gây ra tranh cãi về y đức khá gay gắt tại các nước như Mĩ, bởi vì nếu tiêm vắc-xin các trẻ em ở độ tuổi này cũng có thể là gửi một tín hiệu để các em tự do quan hệ tình dục (vì họ nghĩ đã có vắc- xin thì không cần lo gì đến ung thư!) Không thể đánh giá thấp ảnh hưởng của khía cạnh tâm lí đạo đức này! Ngoài ra, khía cạnh kinh tế cũng cần xem xét đến. Nếu chúng ta tiêm chủng vắc- xin cho toàn bộ trẻ em và phụ nữ tuổi từ 11 đến 20 (khoảng 9 triệu), mỗi em được tiêm 2 lần, và giả dụ như mỗi lần tiêm vắc-xin tốn khoảng 1 đô-la Mĩ, thì nhà nước sẽ chi khoảng 18 triệu đô-la Mĩ cho chương trình này, và chúng ta sẽ ngăn ngừa được 5.000 trường hợp ung thư hàng năm. Tính trung bình, ở bình diện quần thể, để ngăn chận một trường hợp ung thư cổ tử cung nhà nước tốn khoảng 3600 đô-la Mĩ. Theo tôi và so sánh với chi phí y tế ở các nước Tây phương đó là một chi phí có thể chấp nhận được. Tuy nhiên, nếu giá một vắc-xin là 10 đô-la Mĩ, thì chi phí sẽ tăng gấp 10 lần ước số trên. Điều này cũng có nghĩa là không nên đánh giá thấp các biện pháp phòng chống khác như phát động phong trào sống khỏe (healthy living) mà các nước Tây phương đã từng làm. Giáo dục phụ nữ cẩn thận với quan hệ tình dục, cải thiện chế độ ăn uống lành mạnh, giảm dùng thuốc ngừa thai, tránh hút thuốc lá hay gần người hút thuốc lá, v.v… là những biện pháp mà phụ nữ có thể tự làm được để giảm nguy cơ mắc bệnh ung thư cổ tử cung. Chú thích và tài liệu tham khảo: (1) Pham Hoang Anh, Nguyen Ba Duc. The situation with cancer control in Vietnam. Japanese Journal of Clinical Oncology; 2002:32 S92-S97. (2) Cheek J, et al. Vietnamese women and Pap smears: issues in promotion. Aust N Z J Public Health. 1999 Feb;23(1):72-6. (3) Một tài liệu từ chính phủ Úc cho biết phụ nữ gốc Việt Nam có tỉ lệ tử vong vì ung thư cổ tử cung cao hơn bất cứ sắc dân nào tại Úc (nguyên văn: “Vietnamese women have a higher rate of mortality from cervical cancer than any other ethnic group, for example, while Turkish women have high fertility rates and high rates of unwanted pregnancies and sexually transmitted diseases.”) Nguồn: http://www.health.qld.gov.au/multicultural/cultdiv/womens_health.asp (4) Harper DM, et al. Efficacy of a bivalent L1 virus-like particle vaccine in prevention of infection with human papillomavirus types 16 and 18 in young women: a randomised controlled trial. Lancet November 2004;364:1757-1765. (5) Arends MJ, et al. Aetiology, pathogenesis, and pathology of cervical neoplasia. J Clin Pathol. 1998;51(2):96-103. . người, kể cả giới bác sĩ, tưởng rằng vắc-xin có hiệu quả ngăn ngừa ung thư cổ tử cung 100%. Nhưng trong thực tế thì vắc-xin không thể phòng chống ung thư cổ tử cung 100% được. Để hiểu lí do tại. việc phòng chống ung thư cổ tử cung. Nhưng ý nghĩa của con số “hiệu quả 100%” này là gì đối với y tế công cộng ở nước ta? Có quả thật vắc-xin có khả năng ngăn ngừa 100% ung thư cổ tử cung? . qua quá trình phát triển của ung thư như sau: Bốn giai đoạn phát triển ung thư Đối với ung thư cổ tử cung, quá trình phát triển của một tế bào bình thư ng đến ung thư được chia ra làm 4 giai