1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vú loại ung thư hay gặp phụ nữ mà cịn ngun nhân gây tử vong ung thư phụ nữ nhiều quốc gia giới Tỷ lệ tử vong thay đổi nhiều từ 25 - 35/100.000 dân Anh, Đan Mạch, Hà Lan, Hoa Kỳ Canada đến - 5/100.000 dân Nhật, Mehico, Venezuela [9] Tỷ lệ mắc bệnh hàng năm tăng cao nước Bắc Mỹ châu Âu, nước châu châu Phi có xu hướng thấp Hoa Kỳ năm 1993, có 182.000 ca ung thứ vú mắc phụ nữ Tỷ lệ năm theo ước tính 100,2 ca mới/100.000 dân Từ năm 1973, tỷ lệ tăng trung bình năm 1,8% [117] Theo báo cáo tổ chức Y tế giới, ung thư vú đứng hàng thứ nước Đông Nam (sau ung thư phổi) chiếm 20% tổng số ung thư phụ nữ [117] Tại Việt Nam, ung thư vú ngày có xu hướng tăng cao Theo nghiên cứu ghi nhận ung thư Phạm Hoàng Anh Nguyễn Bá Đức (2002) ung thư vú đứng hàng đầu tất loại ung thư phụ nữ chiếm 15% tổng số ung thư [1] Bệnh viện K tiến hành ghi nhận quần thể cho ung thư vú người Hà nội công bố tỷ lệ mắc hàng năm 29,8/100.000 dân vào năm 2000[10] Tính chung nước, ung thư vú đứng hàng thứ số 10 loại ung thư hay gặp phụ nữ với tỷ lệ 12,2% đứng hàng thứ tổng số ung thư chung cho giới [10], [16] Theo Nguyễn Mạnh Hùng Lê Đình Roanh, đa số trường hợp bệnh nhân khám điều trị Bệnh viện K Hà Nội giai đoạn muộn (T1: 2%, T2: 43%, T3: 23% T4: 32%) [17] nước ta nay, việc điều trị ung thư vú chưa thống phác đồ hoàn chỉnh Kế hoạch điều trị tuỳ thuộc vào giai đoạn bệnh, thường sử dụng kết hợp thay đổi phẫu thuật, xạ trị hóa trị, định điều trị đơn độc Mười năm trở lại đây, với hiểu biết đầy đủ bệnh sử tự nhiên ung thư vú việc sàng lọc chẩn đoán sớm ngày phát triển, bệnh nhân vào viện giai đoạn mổ tăng lên, nên cách điều trị thay đổi đáng kể, chủ yếu giải vấn đề: - Tại chỗ: phẫu thuật phối hợp với xạ trị - Toàn thân: hóa trị, nội tiết miễn dịch Như vậy, dựa vào sở để định việc điều trị tồn thân hay chỗ? Những cơng trình nghiên cứu gần cho thấy việc phân tích hạch nách ung thư vú có ý nghĩa quan trọng việc định điều trị có ý nghĩa lớn tiên lượng thơng qua xác định mức độ di hạch, tỷ lệ hạch di căn, thể loại giải phẫu bệnh, độ mơ học Chính vậy, phẫu thuật ung thư vú đóng vai trị then chốt trình điều trị Kể từ năm 1930, phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên lần Patey đề xuất đến năm 1948, phẫu thuật thay cho phẫu thuật cắt vú triệt để Halsted tính ưu việt thẩm mỹ hiệu điều trị ngang Từ đến nay, có nhiều thủ thuật cải biên chủ yếu liên quan đến vấn đề vét hạch nách: Auchincloss (1963), Madden (1965) chủ trương vét hạch nách giới hạn mức I, II, Scanlon (1976) vét hạch nách mức I, II, III mà bảo tồn ngực lớn, ngực bé [132] nước ta, phương pháp phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên áp dụng nhiều bệnh viện chủ yếu phương pháp Patey Auchincloss Tuy nhiên, điều kiện tỉnh miền Trung mà công tác sàng lọc phát sớm ung thư vú chưa tiến hành rộng rãi, tỷ lệ bệnh nhân nhập viện giai đoạn muộn cịn cao việc chọn lựa phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên có vét hạch nách giới hạn khó phù hợp Chúng nghĩ phẫu thuật không đánh giá đầy đủ tình trạng di hạch nách khó khăn cho tiên lượng, đặc biệt người dân khơng phải có đủ điều kiện để điều trị bổ trợ hoá chất, nội tiết thời gian dài Việc chọn lựa phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên theo Scanlon cải tiến phương pháp Patey khắc phục hạn chế mà cịn có tính ưu việt thẩm mỹ bảo tồn ngực Do vậy, chọn lựa phẫu thuật làm phương tiện vừa để chẩn đoán vừa để điều trị bệnh chỗ Ngoài lý mang tính chun mơn kể trên, miền Trung chưa có báo cáo đáng khích lệ nhằm bổ sung vào tranh toàn cảnh ung thư vú nước ta Chính vậy, tơi chọn đề tài: "Nghiên cứu tình trạng di hạch nách kết điều trị ung thư tuyến vú phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên (phẫu thuật Scanlon)" làm luận án Tiến sĩ Mục đích đề tài: Đánh giá tình trạng di hạch nách bệnh nhân ung thư tuyến vú giai đoạn II, IIIA phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên theo Scanlon Bệnh viện Trung ương Huế Đánh giá kết điều trị phẫu thuật theo dõi tái phát di tỷ lệ sống thêm bệnh nhân ung thư tuyến vú giai đoạn Chƣơng TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƢỢC GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ TUYẾN VÚ 1.1.1.Giải phẫu tuyến vú vùng nách người trưởng thành 1.1.1.1 Giải phu tuyn vỳ Các dây chằng Cooper Các tuyến quầng vú Cơ ngực lớn Cơ tr-ớc Mỡ Các tiêủ thuỳ tuyến quầng vú Đầu vú Các ống dẫn bóngsữa Hình 1.1 Giải phẫu tuyến vú (Nguồn: Atlas giải phẫu ng-êi, 1994, Frank H Netter, tr.185) Tuyến vú kéo dài theo hướng thẳng đứng từ xương sườn II đến VI, nằm ngang từ bờ bên xương ức đường nách Phần lớn vú (khoảng 2/3) nằm ngực lớn phần lại nằm trước Vú có hình bán cầu lưỡi, vồng lên, xuống, ngang Sở dĩ có nách Spence Đây chỗ mơ vú nối dài từ phần ngồi vú, ngang qua cửa ngõ hố nách, gọi lỗ Langer Vì thế, vú phía ngồi hố nách đuôi nách lại nằm sâu hố Điều liên quan trực tiếp đến tuyến vùng nách, dễ bị hiểu lầm khối u hạch bạch huyết vùng nách [22],[33] Mặt sau vú nằm mạc cân bao phủ lấy ngực lớn trước Tuyến vú gồm nhiều thùy (thường 12 thùy) từ phân chia thành nhiều tiểu thùy, tiểu thùy lại gồm nhiều nang tuyến Các thùy tuyến vú xếp theo hình nan hoa tập trung vào núm vú thùy dẫn lưu ống tuyến dẫn sữa, có 12 đến 20 ống tuyến đổ vào núm vú Toàn tổ chức nối với phần da ngực hệ thống sợi gọi dây chằng Cooper Những dây chằng quan trọng mặt lâm sàng, tế bào ung thư xâm lấn làm cho chúng co rút lại, làm cho da bị co kéo dính vào da vú Những ống tuyến đổ vào núm vú cách độc lập, ống lại có bóng dãn phần cuối [22], [dt 70] Núm vú có hình nón thường nằm ngang vùng gian sườn thứ IV Đáy núm vú bao bọc xung quanh vùng sắc tố trịn, đường kính khoảng 5cm gọi quầng vú Quầng vú núm vú có màu sắc thay đổi tùy theo người, người trẻ tuổi thường có màu hồng, thời kỳ có thai chúng trở nên nâu quầng vú có nhiều nhú nhỏ gọi tuyến Montgomery quầng vú Đây tuyến nhầy có tác dụng bôi trơn núm vú thời kỳ tiết sữa [22], [33] 1.1.1.2 Hệ thống bạch huyết tuyến vú Hệ thống bạch huyết tuyến vú phong phú, rải khắp tuyến vú nối với hệ thống bạch huyết lân cận Có thể chia hệ thống bạch huyết vú [dt 13], [33]: * Hệ thống bạch huyết vú - Bạch huyết vùng da: Mạng bạch huyết từ phần da bao bọc vú đổ vào thân đến hạch vùng nách bên vùng gần xương ức, bạch huyết ngang kết thúc vú hạch vùng nách bên đối diện - Bạch huyết quầng vú: Dẫn đến bạch huyết núm vú quầng vú qua mạng lưới mạch Sappey quầng vú Mạng mạch bao gồm: + Thân ngoài: Chạy quầng vú đến bờ ngực lớn, nhận thêm bạch huyết nửa vú + Thân trong: Chạy từ đường xương đòn quầng vú chạy xuống sang bên để đến bờ ngực lớn, nhận bạch huyết nửa vú Hai thân chạy vòng theo bờ ngồi ngực lớn nhập vào mạc địn ngực đổ vào hõm nách, chúng thành thân ngang qua nhóm tĩnh mạch nách [33], [dt116] - Hệ thống bạch huyết vùng nách: Vào năm 1902 Cunéo vào Poirier trình bày cách cụ thể hệ thống bạch huyết nách Năm 1932 Rouvière sử dụng lại nghiên cứu chia thành nhóm hạch dựa theo cách lan tràn tự nhiên tế bào ung thư vú[dt 145,146] + Nhóm hạch vú ngoài: (5 - hạch) kèm theo mạch máu tên thần kinh trước (thần kinh ngực dài), gồm nhóm nhỏ:  Nhóm đỉnh hố nách: Ngay bờ cân ngực bé (mức I) có mạng nối bó mạch ngực ngồi bó mạch vai Đó hạch bị xâm nhập ung thư vú  Nhóm nằm sau ngực bé (mức II) chuỗi hạch bị cắt ngang thần kinh trước + Nhóm hạch vai: (2 - 10 hạch) nằm phần bó thần kinh mạch máu vai sau (mức I), phía trước lưng rộng Bó thần kinh mạch máu giữ lại vét hạch bờ hố nách người ta bắt gặp nhánh thần kinh liên sườn cánh tay + Nhóm hạch trung tâm: (4 - hạch) nhóm hạch nằm cân ngực bé (mức II), nhận bạch huyết từ nhiều mạch nhóm mức I vùng nách bị cắt ngang thần kinh liên sườn cánh tay Các hạch cạnh ức (vú trong) Các hạch gian ngực (Rotter) Các hạch d-ới đòn (đỉnh nách) Các hạch nách trung tâm Các hạch cánh tay (nách ngoài) Các hạch d-ới vai (nách sau) Các hạch ngực (nách trứơc) Bạch huyết đến hạch trung thất tr-ớc Bạch huyết đến vú bên đối diện Bạch huyết đến hạch d-ới hoành gan Hình 1.2 Hệ thống bạch huyết vùng nách (Nguồn: Atlas giải phẫu ng-ời, 1994, Frank H Netter, tr.187) + Nhóm hạch đỉnh nách địn: (3 - hạch) nằm phía sau ngực bé (mức III), trước tĩnh mạch nách, nơi có quai ngực thần kinh mạch máu ngực qua Nhóm hạch nhận mạch bạch huyết từ nhóm hạch phía cánh tay, nhóm hạch cuối cắt bỏ Nó đổ vào hạch địn, nhóm hạch "canh" trước đổ vào dịng hội lưu bạch huyết vịng tuần hồn chung Trong trường hợp hơn, nhóm địn xem nhóm trung tâm, nhận hồi lưu bạch huyết vú cách trực tiếp nhờ bó mạch xuyên từ ngực đến nhóm hạch gian ngực Rotter (1 - hạch) + Nhóm hạch tĩnh mạch nách: Nằm phía (mức I) phần sau gân ngực bé (mức II) phía trước mạch nách với nhóm ngồi ln (2 - hạch) đến mặt cánh tay phía trước tĩnh mạch nách có đệm bạch huyết quan trọng cần bảo vệ vét hạch để tránh ứ đọng bạch huyết cánh tay Toàn hạch đổ vào đỉnh nách (mức III) [33], [dt73] Møc III Møc II Møc I Hình 1.3: Các mức hạch di ung th- vú (Nguồn: Điều trị phẫu thuật, ung th- vú, W.Donegan, 1996, tr 456) * Hệ thống bạch huyết vú Hệ thống bạch huyết vú trình bày lần nhà giải phẫu học Ecossai Curikshamk vào năm 1790 đến năm 1918 nghiên cứu cách chi tiết Stibbe[dt146] Một vài nhánh bạch huyết từ vú xuyên qua ngực lớn liên sườn kèm với nhánh xuyên khoang gian sườn I, II, III, IV đến hạch vú Nhóm nằm cách 1,5cm bờ bên xương ức mạc nội ngực Nó chạy đường hầm tam giác hợp mặt sau màng phổi thành trung thất Số lượng hạch chuỗi vú thay đổi (1 - 10 trung bình 4) chúng nằm khoang gian sườn khơng nằm sau vịng cung sụn sườn Người ta thường tìm thấy chúng mức khoang sườn gặp mức khoang gian sườn - Chúng thường nhỏ - 2mm đơn giản nút bạch huyết Chuỗi hạch vú trực tiếp dẫn vào nhóm hạch địn Một vài nhánh bạch huyết tiếp nối lại với nhóm hạch địn (mức III) nhóm hạch trung thất khoang gian sườn I bị xâm lấn, điều giải thích tiên lượng xấu có di hạch vú trong[33],[dt 63] Có đường bạch huyết phụ từ vú đến hạch đỉnh hõm nách + Đường xuyên qua ngực: Bắt đầu từ đám rối mặt sau vú mô quầng vú lỏng lẻo mạc ngực vú xuyên qua ngực lớn theo nhánh động mạch vai ngực, đổ vào nhóm hạch địn Hạch bạch huyết đường xuyên qua ngực nằm ngực lớn ngực bé gọi hạch Rotter + Đường sau ngực: Được tìm thấy khoảng 1/3 trường hợp nhận bạch huyết 1/4 vú Nó chạy vịng bờ ngồi ngược lên theo mặt sau ngực lớn mặt sau ngực bé đổ vào đỉnh hõm nách nhóm hạch địn Nhóm xun sau ngực đường để đổ vào hạch hạ đòn đường hạch bạch huyết nhóm vú ngồi 10 nhóm trung tâm hạch nách Haagensen cho điều cho phép giải thích tiên lượng xấu ung thư vú 1/4 tuyến vú [33], [dt145] 1.1.2 Sinh lý tuyến vú bình thƣờng Vú quan thụ cảm steroid buồng trứng máu niêm mạc tử cung, vú phát triển tốt kết cân đối estrogen progesteron Những thay đổi có tính chu kỳ nồng độ hormon sinh dục chu kỳ kinh nguyệt có ảnh hưởng lớn đến hình thái vú Dưới ảnh hưởng FSH LH pha nang noãn chu kỳ kinh nguyệt, nồng độ estrogen tăng lên tiết nhiều từ nang Graff kích thích biểu mơ vú tăng sinh Trong pha tăng sinh này, biểu mô dài ra, tăng số lượng phân bào, tăng tổng hợp RNA, tăng tỉ trọng nhân, nở to hạt nhân thay đổi thành phần khác tế bào Đặc biệt, thể golgi, ribosome, ti lạp thể tăng kích thước số lượng Trong pha nang, thời điểm chu kỳ, mà estrogen tổng hợp tiết nhiều xảy rụng trứng Một đỉnh thứ hai xảy pha hoàng thể, tổng hợp progesteron hoàng thể đạt cực đại Tương tự, progesteron làm thay đổi biểu mô vú pha hoàng thể chu kỳ rụng trứng Các ống tuyến vú giãn ra, tế bào biểu mô nang biệt hóa thành tế bào tiết [9],[dt 38] Những thay đổi biểu mô vú hormon nhờ thụ thể steroid tế bào thụ thể peptid gắn với màng tế bào Người ta tìm thấy thụ thể estrogen progesteron dung dịch bào tương biểu mô tuyến vú bình thường Thơng qua gắn hormon vào thụ thể đặc hiệu, có thay đổi phân tử, dẫn đến thay đổi hình thái sinh lý Tương tự, thụ thể màng điều chỉnh tác dụng prolactin Nồng độ estrogen nội sinh tăng có tác dụng giống histamin vi tuần hoàn vú, hậu làm tăng tối đa dòng máu từ - ngày trước có kinh, với tăng trung bình thể tích vú 15 - 30cm2 Cảm giác đầy tức vú trước có kinh 107 vùng tiến chẩn đoán sớm nhằm hạ thấp số trường hợp giai đoạn muộn góp phần làm giảm tái phát di năm gần [6], [26], [27] Bảng 3.18 cho thấy tái phát thành ngực vị trí thường gặp Dạng thương tổn thường gặp dạng nốt thâm nhiễm dạng nốt đơn độc Thường dạng nốt thâm nhiễm toàn thành ngực có kèm theo di xa phổi, xương Di xa hay gặp phổi vú đối bên Nguyễn Văn Định, Trần Văn Công, Vũ Hữu Khiêm cho phổi xương vị trí di hay gặp 4.3.1.2 Liên quan tái phát di xa với tình trạng di hạch nách Nghiên cứu cho thấy có liên quan tái phát di tình trạng di hạch nách (p < 0,05) Đối với hạch nách di có 30% xuất tái phát, hạch nách khơng di có 8,9% tái phát Như vậy, bệnh nhân có di hạch nách dễ bị tái phát di bệnh nhân khơng có di hạch nách Nhận định phù hợp với nhiều tác giả, Cung Thị Tuyết Anh cho có khác biệt tỷ lệ tái phát di nhóm bệnh nhân có khơng có di hạch nách 14,5% 2,2% theo Haagensen Fisher, tỷ lệ tái phát bệnh nhân có di hạch nách thay đổi từ - 16% Donegan cho có di hạch nách tỷ lệ tái phát 26%, không di hạch nách tỷ lệ tái phát 6,5% [27], [71] 4.3.1.3 Liên quan tái phát di kích thước u Bảng 20 phản ánh kết tái phát chỗ di xa theo kích thước u Kết nghiên cứu cho thấy kích thước u lớn tình trạng tái phát di cao Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Nhận định phù hợp với nhiều tác Azzopardi ,Chaudary, Craft [40],[59],[67] Theo Haagensen u lớn thường kèm với nhiều yếu tố bất lợi khác ảnh hưởng tới tái phát di u lớn dễ di hạch nách, xâm lấn da thành ngực [dt 47] Tuy nhiên, Weidner, Veroseni lập luận u to dễ tái phát không thật hồn tồn chặt chẽ tái phát di u to thấp phần lớn có di xa vi 108 thể thời điểm chẩn đoán, bệnh nhân có nguy tử vong cao trước tái phát di xuất [140], [144] Nghiên cứu đại học Chicago cho thấy kích thước u yếu tố định di xa Viện Gusstave - Roussy nghiên cứu 2408 bệnh nhân sử dụng cắt vú triệt để nguyên cải biên từ năm 1954 - 1979 cho kết luận tương tự [dt 9] Các tác giả sử dụng phân tích xác suất để ước lượng phân bố kích thước u thời điểm tổn thương hạch nách di đồng thời đến kết luận kích thước u có quan hệ tới khả di xa số lượng hạch nách bị tổn thương [136], [148] 4.3.1.4 Liên quan tái phát di với số lượng hạch nách di Số lượng hạch nách di yếu tố tiên lượng vô quan trọng điều trị Kết nghiên cứu bảng cho thấy số lượng hạch nách di gần ngang nhóm từ - hạch nhóm - hạch (26,1% 27%) Tuy nhiên, liên quan tái phát chỗ di xa với số lượng hạch nách lại khác Tỷ lệ cao hẳn nhóm - 10 hạch (41,3% 55,6%) so với nhóm hạch - hạch di căn, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,00014) Như vậy, qua nghiên cứu rút nhận định số hạch di ( hạch trở lên tỷ lệ tái phát chỗ di xa cao so với nhóm có hạch di Kết luận lần khẳng định số lượng hạch nách di yếu tố dự đoán khả tái phát chỗ, di xa Theo Trần Văn Công (1999), số lượng hạch nách > hạch di thời gian xuất di trung bình sớm 19,6 tháng so với 17,8 tháng không bị di [5] Đa số tác giả cho số hạch nách di yếu tố quan trọng để định xạ trị sau mổ vào vùng nách thượng địn Nếu có < hạch nách di căn, vét hạch nách đầy đủ, tình trạng vỏ bao hạch đánh giá vi thể cho thấy khơng có vỡ vỏ khơng cần xạ trị bổ sung [120] 109 4.3.1.5 Liên quan tái phát di giai đoạn lâm sàng Kết nghiên cứu cho thấy giai đoạn lâm sàng tăng tỷ lệ tái phát di cao Giai đoạn IIA có tỷ lệ tái phát di 10,7%, IIB 20,4%; IIIA 33,3% Theo Nguyễn Chấn Hùng với kinh nghiệm chẩn đoán điều trị ung thư vú Trung tâm Ung bướu TP Hồ Chí Minh từ năm 1985 1996 tỷ lệ tái phát di giai đoạn II 31%, giai đoạn III 58% điều kiện phẫu thuật đơn 44% cắt vú triệt để cải biên chiếm 59% [14] Đa số tác giả có chung kết luận giai đoạn bệnh tăng tỷ lệ tái phát di lớn Mặc dù có nhiều tiến đáng kể song so sánh với số liệu nước ngồi kết điều trị cịn khiêm tốn [3],[7] Donegan nghiên cứu 1213 bệnh nhân ung thư vú từ 1963 - 1974 cho kết tái phát giai đoạn III 21,3% giai đoạn II 8,1% Theo Morris cộng sự, giai đoạn bệnh có ảnh hưởng rõ rệt tới tái phát bệnh nhân ung thư vú trải qua cắt bỏ tuyến vú [dt 73] 4.3.1.6 Liên quan tái phát di với mức giải phẫu Kết nghiên cứu bảng 3.25 cho thấy có liên quan tỷ lệ tái phát di với mức giải phẫu mà hạch nách di đến (p = 0,03) Bệnh nhân có di hạch nách mức I tỷ lệ tái phát di 26,1%; mức II 29,2%; mức III 66,7% Nhiều cơng trình nghiên cứu chứng minh tiên lượng ung thư vú có liên quan đến mức hạch tổn thương Tổn thương hạch nách mức xa (mức III) có tiên lượng xấu tổn thương hạch nách mức I [71], [109] 4.3.1.7 Liên quan tái phát di theo độ mô học Sự liên quan độ mô học với tái phát di ung thư vú đến cho nhiều kết trái ngược Kết nghiên cứu bảng 3.27 cho thấy độ mơ học lớn tỷ lệ tái phát di cao (6,3%; 20%; 54,5%) nước ta, việc phân độ mô học dựa vào phân độ Scarff Bloom Richardson Theo Nguyễn Chấn Hùng Cung Thị Tuyết Anh ,độ mô học 110 cao tỷ lệ tái phát di lớn [14] Kết luận phù hợp với Clark cho nguy tái phát di tương đối phù hợp độ I 1; độ II 8,6; độ III 14 Tuy nhiên, Fisher (1980)lại cho độ mô học không ảnh hưởng đến tái phát chỗ di [83] Kurtz (1990) đến kết luận nguy tái phát di liên quan với độ mô học u nguyên phát liên quan đến phụ nữ mãn kinh [100] Tất kết luận trái ngược xuất phát từ cách đánh giá độ mô học khác tác giả Elston cho nhận định khác phổ biến đánh giá độ mô học phụ thuộc vào quan điểm chủ quan người, chưa có thống nhận định mối liên quan độ mô học với tái phát di ung thư vú [15], [77] 4.3.2 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật tỷ lệ sống thêm 4.3.2.1 Thời gian nằm viện Bảng 3.30 cho thấy thời gian nằm viện trung bình nghiên cứu 14,04 ngày Trên thực tế, thời gian cần thiết để tránh cho bệnh nhân khỏi bị đọng dịch bạch huyết, sau - 10 ngày vết mổ ổn định ống dẫn lưu thứ hõm nách rút sau 48 thông thường ống dẫn lưu thứ hai thành ngực tuần sau rút Bằng cách đó, hạn chế đến mức thấp tình trạng đọng dịch bạch huyết, nguyên nhân gây phù mạch bạch cánh tay sau Trên lâm sàng, chúng tơi thấy có bệnh nhân vết mổ liền sẹo từ lâu đọng dịch bạch huyết vùng nách kéo dài có đến tháng Một số tác giả cho thời gian hậu phẫu ngắn hơn, thông thường - 10 ngày phải đặt miếng "lam" vào vết mổ ép dịch hàng ngày[27] Theo Donegan, thời gian nằm viện bệnh nhân cần ngày sau thầy thuốc hướng dẫn cho bệnh nhân người nhà săn sóc ống dẫn lưu cho viện [70] Haagensen cho ống dẫn lưu giữ lại theo dõi 111 dịch bạch huyết 30ml/24h rút, thông thường sau hai tuần [90] Nghiên cứu cho thấy khơng có khác biệt có ý nghĩa thời gian nằm viện hai đường mổ chéo (Mayer) ngang (Steward) ung thư vú Tùy theo vị trí khối u, giai đoạn lâm sàng tuổi để lựa chọn đường mổ thích hợp Với đường mổ chéo việc vét hạch nách đầy đủ tỏ dễ dàng so với đường mổ ngang, nhiên theo chúng tơi có ý định tạo hình vú sau mổ nên mổ đường ngang mang lại tính thẩm mỹ cao so với đường mổ chéo 4.3.2.2 Các biến chứng sau mổ Bảng 3.31 cho tỷ lệ biến chứng sớm 15,7%; tỷ lệ phù hợp với số nghiên cứu nước Các bệnh nhân nghiên cứu khơng có trường hợp tử vong tụ máu sau mổ, có trường hợp (4,3%) nhiễm trùng Về lâu dài có 3,5% đau dây thần kinh gây tê bì mặt cánh tay, hố nách khơng gây liệt, có trường hợp (2,6%) phù tay xuất vào năm thứ ba Theo Donegan (1995) để hạn chế đến mức thấp phù tay phải có kế hoạch tập luyện sớm sau rút ống dẫn lưu theo dõi chu vi cánh tay hàng ngày băng dây có chia độ đặt cắt khuỷu tay 15 cm [71] Đa số tác giả cho phù tay biến chứng đáng sợ đến chưa có phương pháp điều trị hữu hiệu Trong nghiên cứu bệnh viện K Hà Nội 205 bệnh nhân có tỷ lệ phù tay 1,5% thấp mẫu nghiên cứu (2,6%) Các tác giả cho để phòng ngừa biến chứng nên hạn chế định xạ trị vào hõm nách giải tốt tình trạng đọng dịch sau mổ Donegan cho tỷ lệ phù tay xuất từ 10 đến 20% nghiên cứu liên quan đến vấn đề vét hạch nách, tỷ lệ cịn gia tăng có kết hợp với xạ trị Theo ông, vét hạch nách mức I phù tay, đồng 112 thời khơng có khác biệt phù tay với vét hạch nách mức II hay mức III [6], [71], [132] Một số nhà nghiên cứu đánh giá phù tay dựa vào so sánh thể tích cánh tay với cánh tay đối diện Tracy cộng (1961) cho gia tăng thể tích nhỏ 150ml khơng có ý nghĩa, từ 150ml đến 400ml mức độ nhẹ, 400ml đến 750ml mức độ vừa, lớn 750ml mức độ nghiêm trọng Một số tác giả khác đánh giá phù tay dựa vào tỷ lệ % gia tăng thể tích cánh tay [dt 73] Đến nay, chưa có cơng trình nước nghiên cứu sâu vấn đề 4.3.2.3 Sống thêm năm toàn Trong số 115 bệnh nhân đƣợc theo dõi vịng năm, có 21 trƣờng hợp chết ung thư, 16 trường hợp thông tin bệnh nhân từ chối điều trị không trả lời thư, 78 trường hợp sống vào thời điểm kết thúc nghiên cứu (9/2004) Tỷ lệ sống thêm năm toàn 68,2% (bảng 3.32) 4.3.2.4 Sống thêm theo kích thước u Kích thước u yếu tố để đánh giá giai đoạn bệnh, coi kích thước u yếu tố tiên lượng độc lập, kích thước u lớn khả di hạch nhiều, tỷ lệ sống thêm bệnh nhân giảm Nghiên cứu cho thấy u có kích thước 2,1 - 3,0cm có tỷ lệ sống thêm năm 93%; 3,1 - 4,0cm sống thêm năm giảm 76,1%, u > 5cm sống thêm năm 37,2% Như vậy, u nhỏ tỷ lệ sống thêm năm tăng, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Nghiên cứu Tô Anh Dũng (1996) bệnh nhân điều trị bệnh viện K từ năm 1990 1995 cho thấy thời gian sống thêm năm u < 2cm 75%, u từ - 5cm 63,8%; u > 5cm 17,9% Tạ Văn Tờ (2003) cho u có kích thước 2cm có tỷ lệ sống năm 81,9%; từ - 4cm 65,28% > 4cm giảm xuống 56,98% Trần Văn Công theo dõi 259 bệnh nhân từ 1989 - 1992 khơng có điều 113 trị bổ sung cho kết sống thêm u < 2cm 78%; u từ - 5cm 75% u > 5cm 62% [5], [6], [7], [25] Các tác giả nước cho kết sống thêm với thời gian dài Rosen (1993) cộng nghiên cứu bệnh nhân ung thư vú có hạch nách âm tính cho thấy kết sống thêm 10 năm có tái phát u < 1cm 91% [128] Adair cho tỷ lệ sống thêm 30 năm 61% u nguyên phát ( 2cm, 46% u từ - 5cm 32% với u lớn 5cm [31] 4.3.2.5 Sống thêm theo tình trạng di hạch nách Hạch nách yếu tố tiên lượng hàng đầu ung thư vú Nghiên cứu cho thấy khơng có hạch nách di tỷ lệ sống thêm năm 88,7%; so với có di hạch 53,6%, khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) Kết phù hợp với nhiều nghiên cứu công bố, theo Tạ Văn Tờ, Lê Đình Roanh (2003) tỷ lệ sống thêm năm 91,9% bệnh nhân khơng có bệnh nhân di hạch tỷ lệ giảm xuống cịn 53% bệnh nhân có di hạch [25] Đại đa số tác giả có chung quan niệm di hạch nách có quan hệ chặt chẽ với tiên lượng [57],[60],[62] Kết sống thêm 10 năm nghiên cứu lớn từ bệnh nhân cắt vú triệt để có hạch nách âm tính cao rõ rệt bệnh nhân có thương tổn hạch nách mô học [95] Nghiên cứu Osborne (1990) cho thấy tỷ lệ sống thêm năm bệnh nhân khơng có chứng di hạch nách 82,8%; tỷ lệ giảm xuống 80,1% có hạch di căn; 70% có hạch di căn; 64,6% có hạch di căn; 54,1% có - hạch di căn; 50% có - 12 hạch di 28,4% bệnh nhân có 13 hạch di [115] Fisher cộng (1970) nghiên cứu 1741 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ sống thêm 10 năm giảm dần từ 75%; 62%; 42%; 20% theo số lượng hạch nách di tương ứng hạch; - hạch; - hạch - 10 hạch [79] 114 Nemoto cộng (1980) đánh giá số lượng lớn bệnh nhân gồm 20.000 người cho thấy thời gian sống thêm sau năm bệnh nhân có hạch di 63,1%; bệnh nhân có hạch di 51,9% bệnh nhân có từ 11 - 15 hạch di 29,4% [111] bệnh nhân có hạch nách âm tính thời gian sống thêm khỏi bệnh 10 năm chiếm tỷ lệ 80% [101] Khi có hạch nách di căn, kết phụ thuộc vào số lượng hạch di u nguyên phát Nhiều nghiên cứu tìm thấy khác biệt có ý nghĩa bệnh nhân có từ - hạch di so với người có hạch di [47],[68],[134] Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống thêm năm bệnh nhân khơng có di hạch 88,7%; có di từ - hạch 73,5%; - hạch 32,4% 10 hạch 0% (p < 0,001) Như có chênh lệch lớn nhóm ( hạch di nhóm có hạch di Tơ Anh Dũng (1996) cho tỷ lệ sống năm bệnh nhân khơng có di hạch 73,3%; có di từ - hạch 38,7% khơng bệnh nhân sống đến năm có di hạch [7] Tạ Văn Tờ (2003) nghiên cứu bệnh nhân ung thư vú giai đoạn II, III cho thấy tỷ lệ sống thêm năm phụ thuộc vào số lượng hạch di căn: - hạch 60,5% hạch 43% [25] Nghiên cứu Bonadona (1985) , Braun Stephan (2000) cho kết tương tự Tỷ lệ sống năm bệnh nhân chưa có di hạch nách 79%; có di - hạch 46,6% 25,7% bệnh nhân có di hạch [56],[44] Các nghiên cứu chứng minh tiên lượng khả sống thêm có liên quan đến mức hạch di Hạch nách di mức III có thời gian sống thêm ngắn so với bệnh nhân di mức I Tỷ lệ sống thêm năm nghiên cứu có liên quan chặt chẽ với mức hạch di căn, bệnh nhân di mức I có tỷ lệ sống thêm 62,9%; mức II 40,5%; mức III 8,1% (p < 0,05) Theo Adair cộng với bệnh nhân có tổn thương hạch nách mức I, tỷ lệ sống thêm 30 năm 40% u ( 2cm; 31% u từ - cm 115 14% u > 5cm [31] Berg tiến hành theo dõi bệnh nhân 25 năm cho thấy thời gian sống thêm 10 năm bệnh nhân có di hạch nách mức I 42%, mức II 43%, mức III 13% [46] Rosemary R.M, Henderson nhiều tác giả khác có chung quan điểm di ung thư tới mức hạch cao tiên lượng xấu [dt 34], [92] 4.3.2.6 Sống thêm theo loại mô học Loại mô học yếu tố tiên lượng quan trọng Dựa vào phân loại mơ học Ellis I O (1992) chia ung thư vú thành nhóm tiên lượng Nhóm tiên lượng tốt gồm ung thư biểu mơ thể ống nhỏ, thể mặt sàng thể nhầy Nhóm tiên lượng trung bình gồm ung thư biểu mơ tiểu thùy kinh điển, ung thư biểu mơ thể tủy Nhóm tiên lượng xấu ung thư biểu mô thể ống xâm nhập không đặc hiệu, ung thư biểu mô tiểu thuỳ thể đặc [dt 45], [76] Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống thêm năm ung thư thể ống 73,8% thể khác 57,2%; khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Nghiên cứu Berg cộng cho thấy tỷ lệ sống thêm năm ung thư thể ống xâm nhập 79%; ung thư biểu mô tiểu thùy xâm nhập 82% Những nghiên cứu cho thấy ung thư biểu mô thể ống xâm nhập có hạch nách âm tính có thời gian sống thêm 10 năm chiếm tỷ lệ 80% bệnh nhân có khối u giai đoạn T1N0, 70% nhóm T2N0 60% nhóm T3N0 [46] Nghiên cứu Dixon cộng lại cho ung thư biểu mơ dạng thùy có dấu hiệu tiên lượng tốt cách có ý nghĩa so với nhóm bệnh nhân ung thư thể ống xâm nhập [dt 129], [dt 151] Moore Foote công bố 11,5% bệnh nhân ung thư biểu mơ dạng tủy chết vịng năm có 42% bệnh nhân di hạch nách Vài năm sau Richardson thừa nhận công bố Moore Roote cho sống thêm năm 78%; chết bệnh có 10% [25] 116 Những nghiên cứu chưa khác chắn tiên lượng bệnh nhân ung thư thể ống xâm nhập loại ung thư khác cịn phụ thuộc nhiều yếu tố khác kích thước u, tình trạng hạch di căn, thụ thể ER, PP…[114] 4.3.2.7 Sống thêm theo độ mô học Việc đánh giá độ mô học trở thành công việc thường xuyên giải phẫu bệnh học trung tâm lớn nước ta Nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống năm giảm dần theo độ mơ học độ I có tỷ lệ sống thêm cao 88,2% (p < 0,05) Kết tương đối phù hợp với số tác giả khác công bố Tạ Văn Tờ (2003) cho kết sống thêm năm theo độ mô học độ I 82,5%; độ II 66,5%; độ III 19,2% [25] Theo Rosen (1981), thời gian sống thêm năm độ I 86%; độ II 70%; độ III 57% [126] Henderson cộng (1993) thiết lập mối quan hệ gia tăng độ biệt hố với tăng kích thước u giai đoạn với giảm thời gian sống thêm Tỷ lệ sống 10 năm bệnh nhân biệt hoá tốt 90% so với 53% bệnh nhân biệt hố Ngồi ra, bệnh nhân giai đoạn I có u biệt hố tốt thời gian sống thêm 10 năm lên đến 95% [92] Độ mô học kết hợp chi tiết yếu tố hình thái nhân, biệt hố tăng sinh tế bào để phản ánh hình thái mơ học, yếu tố tiên lượng quan trọng ung thư vú [54], [55] 4.3.2.8 Sống thêm theo điều trị bổ trợ Nghiên cứu chúng tơi có 46 trường hợp có điều trị bổ trợ tồn thân có 34 trường hợp nằm chương trình hợp tác với Đại học Wiscosin Maddison (Hoa Kỳ) điều trị bổ trợ nội tiết Tamoxifen sau cắt buồng trứng hai bên phẫu thuật 12 trường hợp điều trị bổ trợ 117 hố chất tồn thân với phác đồ CMF CAF Có 69 trường hợp khơng nhận điều trị bổ trợ toàn thân bao gồm 45 trường hợp có hạch nách âm tính khơng có định điều trị, 24 trường hợp lại thầy thuốc động viên khơng có đủ điều kiện kinh tế để theo đuổi liệu trình điều trị bổ trợ toàn thân Hiệu điều trị bổ trợ ung thư vú nhiều tác giả đề cập tới, phác đồ hoá trị tỏ có hiệu rõ rệt ung thư vú có di hạch Nhìn chung tỷ lệ đáp ứng với hoá trị vào khoảng 40 - 90%, với tỷ lệ đáp ứng hoàn toàn từ 5-10% Thời gian trung bình để có đáp ứng tối đa từ - 14 tuần Thời gian kéo dài đáp ứng với hoá trị từ - 12 tháng, số bệnh nhân có đáp ứng lâu 10 năm [15], [16], [56], [80] Có khoảng 40 - 60% bệnh nhân có đáp ứng khách quan với phác đồ CMF Tỷ lệ đáp ứng dùng CAF từ 50 - 80% Cả hai loại kết hợp thuốc nâng đỡ người bệnh có mức độc tính chịu Đã có nhiều cơng trình phân tích cho thấy kết hợp thuốc có thành phần anthracyclin tác dụng trội CMF [56] Tamoxifen dùng điều trị bổ trợ cho bệnh nhân ung thư vú mãn kinh di hạch nách sau phẫu thuật cắt bỏ vú toàn phần vét hạch nách với xạ trị Một số nghiên cứu cho thấy tác dụng điều trị bổ trợ Tamoxifen đạt hiệu cao có di từ hạch nách trở lên [94] Nghiên cứu Luan, J.M cộng 30.000 phụ nữ Trung Quốc (1998) cho thấy Tamoxifen có khả kéo dài đem lại sống cho nhiều bệnh nhân ung thư vú Có 77,5% nhóm bệnh nhân dùng thuốc sống năm so với 73,9% nhóm chứng [dt 104] Những nghiên cứu Mỹ (1992) cho kết tương tự Sống thêm năm tồn 90% nhóm điều trị thuốc 87% nhóm chứng Số liệu tính chung cho phụ nữ 118 trước sau mãn kinh mà khơng xét đến tình trạng thụ thể hocrmon [94], [dt 104] Kết nghiên cứu cho thấy tỷ lệ sống năm nhóm bệnh nhân có điều trị bổ trợ tồn thân 78,2%, cao nhóm bệnh nhân có phẫu thuật mà khơng điều trị bổ trợ Nhiều nghiên cứu nước chứng tỏ ưu điều trị bổ trợ ung thư vú [18],[27] Nghiên cứu Lê Minh Quang cho thấy khả sống năm nhóm bệnh nhân điều trị bổ trợ hố trị nội tiết cao so với nhóm khơng điều trị bổ trợ (82% so với 68%); Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Văn Định, R R Love (2002) nghiên cứu 482 phụ nữ tiền mãn kinh mắc bệnh ung thư vú điều trị bổ trợ cắt bỏ buồng trứng uống Tamoxifen cho thấy tỷ lệ sống thêm năm 78% so với 70% nhóm chứng [104] Trần Văn Thuấn (2002) đánh giá vai trò hoá trị bổ trợ ung thư vú di hạch nách cho thấy khả sống thêm năm 80% với phác đồ CAF 76% với phác đồ CMF [dt 25] 119 KẾT LUẬN Nghiên cứu 115 bệnh nhân ung thư tuyến vú giai đoạn II, IIIA phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên theo phương pháp Scanlon từ 01/1997 đến 9/1999 theo dõi 9/2004 Khoa Ung bướu bệnh viện Trung ương Huế, chúng tơi có kết luận sau: Đánh giá tình trạng di hạch nách Toàn bệnh nhân vét hạch nách hoàn toàn mức I, II, III Tổng số hạch lấy 1120 hạch, số hạch trung bình 9,6 ( 3,5 bệnh nhân có 70 bệnh nhân (60,9%) có di hạch Bệnh nhân có số hạch di nhiều 16 hạch Di mức I 37 trường hợp ( 52,9%); mức II, 24 trường hợp (34,3%); mức III, trường hợp (12,9%) Có 45 trường hợp (39,1%) khơng tìm thấy di mặt mơ học Tỷ lệ di hạch nhóm - hạch nhóm - hạch gần (26,1% 27,0% ) Kích thước u lớn ,tỷ lệ di hạch cao Kích thước u từ 2,1 3.0cm di 30,8%; 3,1- 4,0cm di 54,8%; 4,1-5,0 di 76,5% u lớn cm di 86,7% Tỷ lệ di hạch tăng theo giai đoạn lâm sàng Giai đoạn IIA có tỷ lệ di hạch 35,7%, giai đoạn IIB 57,4%, giai đoạn IIIA 87,9% Có liên quan số lượng hạch nách di mức giải phẫu Về mơ học, có loại UTBM tuyến vú phân loại mơ bệnh học UTBM thể ống xâm nhập chiếm 77 trường hợp (67,0%) UTBM thể ống xâm nhập chiếm ưu tỷ lệ di thấp (59,7%), UTBM khác có số lượng tỷ lệ di cao (63,2%) 120 Có 88 trường hợp phân độ mơ học, độ II chiếm đa số với 45 trường hợp (51,1%) Tỷ lệ di hạch tăng dần từ độ I ,độ II, độ III 56,3%, 62,2% 72,7% Đối chiếu di hạch lâm sàng giải phẫu bệnh cho thấy có 53 trường hợp (72,6%) có di hạch thực Có 17 trường hợp khơng phát di lâm sàng (N0 ) có di hạch Khả chẩn đốn xác di hạch lâm sàng 67,8% 2.Đánh giá kết điều trị phẫu thuật theo dõi tái phát di tỉ lệ sống thêm 2.1 Kết theo dõi TPDC Có 25 trường hợp (21,7% ) xuất TPDC vòng 60 tháng Thời gian TPDC trung bình 42,3 tháng Khơng có liên quan đường mổ TPDC Tái phát hay gặp thành ngực (3,4%), di chủ yếu phổi (5,3%) xương (4,3%) Có liên quan TPDC với tình trạng di hạch nách, hạch nách khơng di có tỷ lệ TPDC 8,9% so với di 30% Số lượng hạch di nhiều, tỷ lệ TPDC cao, di nhỏ hạch có tỷ lệ TPDC 10%, hạch có tỷ lệ TPDC 41,9% TPDC cao xuất hạch nách di mức III (66,7%) TPDC có liên quan với giai đoạn lâm sàng, giai đoạn IIA có TPDC 10,7%, IIB 20,4%, IIIA 33,3% Độ mô học tăng tỷ lệ TPDC cao, độ I 6,3% độ II 20%, độ III (54,5%) không liên quan với tuổi Xạ trị sau mổ làm giảm tỷ lệ tái phát chỗ 2.2 Đánh giá kết điều trị phẫu thuật tỷ lệ sống thêm Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 14,04 ngày; khơng có liên quan đường mổ thời gian hậu phẫu Tụ dịch bạch huyết biến chứng thường gặp (5,2%) Tỷ lệ sống thêm toàn sau năm 68,2%; giai đoạn IIA có tỷ lệ sống thêm năm 85,7% Tình trạng di hạch nách có liên 121 quan với thời gian sống thêm, khơng có hạch nách di có tỷ lệ sống thêm năm 88,7% Di mức I có tỷ lệ sống thêm năm 62,4% Kích thước u nhỏ tỷ lệ sống thêm năm tăng, u có kích thước ( cm sống thêm năm 74,6%, u > cm 37,2% Ung thư biểu mơ thể ống xâm nhập có tỷ lệ sống thêm năm 73,8% độ I có tỷ lệ sống thêm 88,2% Điều trị bổ trợ toàn thân hố trị, nội tiết có tỷ lệ sống thêm năm 78,2% so với không điều trị 59,5% ... tình trạng di hạch nách kết điều trị ung thư tuyến vú phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên (phẫu thuật Scanlon)" làm luận án Tiến sĩ Mục đích đề tài: Đánh giá tình trạng di hạch nách bệnh nhân ung. .. rộng phẫu thuật cắt vú triệt để kết hợp với cắt bỏ hạch vú thành khối Thuật ngữ cắt vú triệt để cải biên (Modified Radical Mastectomy) để cập đến phẫu thuật cắt bỏ toàn tuyến vú vét hạch nách. .. vậy, phẫu thuật cắt vú triệt để cải biên tránh lỗ huyết hổng lớn phía xương đòn cắt bỏ ngực lớn mà phẫu thuật cắt vú triệt để phẫu thuật cắt vú triệt để mở rộng mang lại Vào năm 1970, phẫu thuật