Chương 1 : Các nguyên tắc của y học gia đình: tổng quan Edward J. Shahady Phần lớn các chuyên khoa tự xác định bằng cách loại trừ hoặc giới hạn, thí dụ như tuổi, giới tính hoặc các cơ quan hay hệ thống của cơ thể. Y học gia đình không có giới hạn, đó là một chuyên khoa bao gồm các lĩnh vực. Y học gia đình tập trung vào người bệnh chứ không tập trung vào bệnh. Lần đầu tiên nghe nói về những lời trên đây tôi nghĩ có cái gì đó hời hợt và ít liên quan đến những việc tôi làm với tư cách là một bác sĩ. Vì đã hành nghề y học gia đình trên hai mươi nǎm qua tôi đã bắt đầu hiểu được và thấy rõ sự khác nhau cơ bản giữa sự chǎm sóc bệnh nhân và sự quan tâm đến bệnh tật. Đối với một người hành nghề y học gia đình thì ưu tiên đầu tiên là bệnh nhân chứ không phải là bệnh. Bệnh nhân đến gặp bác sĩ chỉ vì lý do đơn giản họ là những con người. Họ không cần phải có bất cứ vấn đề cụ thể hoặc đặc biệt nào. Y học gia đình được xác định không phải bằng một trong các nguyên tắc của nó mà bằng tất cả các nguyên tắc. Tất cả các nguyên tắc này cùng nhau tạo nên một tác nhân chữa bệnh rất mạnh và có sức thuyết phục nên có thể sử dụng để giúp đỡ bệnh nhân bất kể bị bệnh gì, giới tính nào hoặc tuổi nào. Sáu nguyên tắc của y học gia đình là: - Liên tục - Toàn diện - Phối hợp - Cộng đồng - Phòng bệnh - Gia đình ( 1 ) Chúng ta hãy xem xét từng nguyên tắc và bàn luận về cách thức sử dụng chúng. Để làm cho việc thảo luận thực tế và hữu ích hơn tôi sẽ sử dụng một tình huống để minh họa các nguyên tắc này. Người bệnh nhân này đến với tôi khi tôi là giáo sư đến làm việc tại một bệnh viện ở một nước Mỹ La tinh. Tôi vừa mới giảng xong bài nói về các nguyên tắc của y học gia đình. Trong số những người nghe có nhiều người nghi ngờ: Họ không cho là những nguyên tắc này có thể áp dụng được đối với việc chǎm sóc bệnh nhân trong thực tế. Khi trả lời tôi gợi ý rằng chúng tôi sẽ xem xét và thảo luận về một bệnh nhân ở trong bệnh viện và tôi sẽ cố gắng áp dụng các nguyên tắc này đối với bệnh nhân đó. Thí dụ về trường hợp Bệnh nhân này là một phụ nữ 36 tuổi tên là Maria. Trong hơn ba nǎm qua chị đã phải nằm viện 6 lần do hen nặng. Trong 3 lần vào bệnh viện gần đây nhất bệnh tình đòi hỏi chǎm sóc tǎng cường và có một lần chị đã gần chết. Một trong những thất bại chính của những người đến chǎm sóc tại nhà và bác sĩ điều trị là ở chỗ bệnh nhân đã không tuân theo đầy đủ các chế độ dùng thuốc. Chị đã được hướng dẫn dùng thuốc như thuốc xông, theophylline và các steroid để uống. Khi chị ta phải trở lại bệnh viện do ốm nặng thì người ta mới phát hiện ra là chị đã không dùng nhiều thứ thuốc theo chỉ định. Bây giờ tôi sẽ lần lượt nói về từng nguyên tắc của y học gia đình, trước hết về mặt lý thuyết, sau đó tôi sẽ trao đổi kinh nghiệm với các bạn tôi đã áp dụng các nguyên tắc này như thế nào đối với bệnh nhân này. sáu NGuYÊN TắC CủA Y HọC GIA ĐìNH 1. Liên tục chǎm sóc Việc chǎm sóc liên tục đòi hỏi mộtbác sĩ gặp gỡ bệnh nhân (và lý tưởng là cả gia đình bệnh nhân nữa) trong nhiều lần ốm và trong những lần thǎm nom thân tình. Cùng với việc liên tục chǎm sóc, mối quan hệ lâu dài và tin cậy lẫn nhau sẽ nảy sinh giữa bác sĩ và bệnh nhân. Nếu bệnh nhân không tin bác sĩ thì những cơ hội để chǎm sóc có hiệu quả sẽ bị hạn chế rất nhiều. Tính liên tục có thể là nguyên tắc quan trọng nhất của y học gia đình. Cần thận trọng đề không lẫn lộn việc liên tục chữa bệnh với việc liên tục chǎm sóc bệnh nhân. Trong y học gia đình đối tượng được chǎm sóc liên tục là bệnh nhân, mỗi đợt ốm là một bệnh. Trong các chuyên khoa khác đối tượng theo dõi là bệnh và mỗi đợt là một bệnh nhân. Các thầy thuốc gia đình được ủy thác việc chǎm sóc bệnh nhân và gia đình họ trong thời gian dài. Các thầy thuốc gia đình sử dụng thời gian như một công cụ chẩn đoán và điều trị và cam kết tiếp xúc với bệnh nhân để chǎm sóc lâu dài. Người thầy thuốc hành nghề liên tục nhận biết được và chấp nhận sự cam kết đối với tương lai của bệnh nhân. Sự liên tục cũng cho phép người thầy thuốc sử dụng cá nhân mình như một phương tiện điều trị. ý tưởng sử dụng bản thân mình như một công cụ điều trị là do Michael Balint dựa trên nghiên cứu của ông về các thầy thuốc thực hành Anh. Bác sĩ Balint phát hiện thấy là phương tiện điều trị được sử dụng phổ biến nhất để giúp các bệnh nhân trong việc điều trị chung ở Anh là bản thân người thầy thuốc. Các hành vi để tìm kiếm và những câu hỏi để biết liệu việc liên tục chǎm sóc có được thực hiện không là: - Người thầy thuốc có biết rõ tiền sử của bệnh nhân trước khi có một quyết định không? - Người thầy thuốc có giải thích cho bệnh nhân về sự quan trọng của việc theo dõi không? - Người thầy thuốc có bàn bạc với bệnh nhân về các mục đích sức khỏe lâu dài cũng như chữa một bệnh cấp tính không? - Có sự tin cậy giữa bác sĩ và bệnh nhân không? - Nếu chúng ta xem xét sổ sách ghi chép liệu có thấy bệnh nhân được người thầy thuốc đó thǎm khám nhiều không? Điều này đặc biệt quan trọng đối với các bệnh mạn tính. Thảo luận trường hợp Hãy trở lại với chị Maria và hỏi một số câu trong các câu hỏi nói trên để biết chị ta có được hên tục chǎm sóc không? Vì Maria ở cách bệnh viện 30 dặm nên việc chǎm sóc cho chị đã bị tách riêng. Không tìm thấy tên của thầy thuốc chữa bệnh đầu tiên cho chị trong bất cứ chỗ nào trong phác đồ điều trị. Mỗi lần chị được chuyển từ nơi đơn vị chǎm sóc tǎng cường trở lại bệnh phòng chung là một lần thay đổi thầy thuốc. Theo thời gian các chuyên gia khác nhau cũng thay đổi trong việc chǎm sóc chị. Hơn nữa khi tôi hỏi liệu có bất cứ ghi chép nào trong phác đồ nói về mục đích lâu dài của sức khỏe đã được thỏa thuận với bệnh nhân không thì đã được trả lời rằng không thể tìm thấy bất cứ ghi chép nào. 2. Tính toàn diện Tính toàn diện ngụ ý rằng không chỉ xem xét bệnh nhân dưới góc độ sinh học mà còn phải xem xét cả về mặt xã hội và tâm lý nữa. Như vậy người thầy thuốc gia đình xem xét tổng thể các cá nhân trong khuôn khổ các nhu cầu tổng thể của họ. Người thầy thuốc gia đình xem xét tất cả các yếu tố này khi lập kế hoạch chẩn đoán hoặc điều trị. Những người chǎm sóc sức khỏe khác cũng tham gia vào việc chǎm sóc bệnh nhân, nhưng thầy thuốc gia đình làm cho bệnh nhân tiếp cận được với chǎm sóc. Điều này không có nghĩa là thầy thuốc gia đình là tất cả đối với mọi người. Người thầy thuốc gia đình có thể chǎm sóc cho 90 đến 95% các bệnh tật mà người ta tìm đến để chữa. Trong một tổng kết về việc chǎm sóc bệnh nhân ở Hoa Kỳ và Anh, Ken White đã thấy trong một tháng cứ 1000 người lớn sống trong cộng đồng thì có 750 người cho biết bị ốm hoặc bị thương tích, trong số này có 500 người tự chữa, không cần đến thầy thuốc. Trong số 250 người đến thầy thuốc có 235 người được chǎm sóc ngay tại nơi làm việc của thầy thuốc chǎm sóc sức khỏe ban đầu, 9 người được đưa vào bệnh viện, 5 người cần thầy thuốc chuyên khoa và một người được chuyển lên trung tâm y tế của một trường đại học (3). Như vậy thầy thuốc chǎm sóc sức khỏe ban đầu (thường là thầy thuốc gia đình) cung ứng phần lớn sự chǎm sóc và phục vụ phần mở đầu của hệ thống chǎm sóc sức khỏe. Đánh giá sự toàn diện của chǎm sóc. Nếu chúng ta muốn thấy sự toàn diện có được thực hiện hay không, chúng ta có thể nhìn vào phác đồ điều trị và sẽ thấy danh mục các vấn đề và danh mục thuốc có được liệt kê không. Thông tin y học ghi nhận được có dễ tiếp cận để sử dụng được không? Có bằng chứng nào chứng tỏ thấy thuốc hiểu được một lời phàn nàn nào đó có nghĩa là gì đối với bệnh nhân không? Mc Whinney đã phân biệt một cách rất hùng biện kiểu chǎm sóc bệnh nhân này và gọi là "chǎm sóc lấy bệnh nhân là trung tâm" (4). Nếu việc chǎm sóc lấy bệnh nhân là trung tâm đang được thực hiện thì cũng sẽ có sự thừa nhận rằng thầy thuốc và bệnh nhân có thể có thời gian biểu riêng. Thí dụ, các bệnh nhân thường đến với những điều hoang tưởng mà ta phải loại trừ trước khi có thể thực hiện việc chǎm sóc toàn diện. Nhiều khi khó mà biết được thời gian biểu của bệnh nhân nếu bác sĩ không cố gắng phát hiện. Ngoài việc xem xét tất cả các vấn đề sinh học còn cần phải xem xét cả những vấn đề tâm lý và pháp lý nữa: - Bác sĩ có hiểu biết về khả nǎng bệnh nhân trả tiền cho các loại thuốc hay các xét nghiệm chẩn đoán được chỉ định không? - Bác sĩ có chứng minh được sự hiểu biết về những vấn đề tâm lý xã hội trong việc chǎm sóc bệnh nhân này không? - Được biết rõ ràng 50-60% số bệnh nhân bị suy sụp. Vậy chúng ta hỏi về tình trạng này bao nhiêu lần? - Chúng ta có biết những triệu chứng suy sụp ở các bệnh nhân có những bệnh đã rõ ràng không? Thậm chí điều còn quan trọng hơn là chúng ta có thường luôn biết đến các lời phàn nàn có tính chất tâm - thể ấy không? Thí dụ, chúng ta biết rằng đau ngực trong điều kiện chǎm sóc ban đầu thường không phải do bệnh tim gây ra (ngược lại với điều xảy ra ở phòng khám của bác sĩ tim mạch). Thật vậy, một bệnh nhân đau ngực cấp tính đến chỗ bác sĩ gia đình thì chẩn đoán thường là rối loạn do hoảng sợ hơn là do bệnh động mạch vành. Thảo luận trường hợp Hãy trở lại và xem xét bệnh nhân của chúng ta để biết việc chǎm sóc toàn diện có được thực hiện không. Bệnh nhân này đã được chǎm sóc rất tốt đối với các vấn đề sinh học của chị ta. Đã có những xét nghiệm về chức nǎng của phổi, phân tích máu, nồng độ của theophylline trong máu Không có bất cứ điều gì trong phác đồ điều trị nói đến việc chẩn đoán suy sụp hay dấu hiệu lo lắng. Thật vậy một bác sĩ nói rằng "Trước hết chúng tôi phải loại trừ bệnh thực thề, sau đó mới nghĩ đến các vấn đề tâm lý - xã hội". Tôi đã thách thức tất cả các bác sĩ, không sợ việc chẩn đoán lại. Một bệnh nhân có thể bị suy sụp và bị ung thư. Điều quan trọng là bạn phải phát hiện được và chữa cả hai bệnh này. Các bác sĩ rất sợ rằng họ bỏ qua điều gì đó hiếm và lạ vì thế mà (đáng tiếc) họ lại bỏ qua cái thường gặp và đặc biệt là vấn đề tâm lý xã hội. 3. Phối hợp trong chǎm sóc. Người thầy thuốc gia đình giống như một nhạc trưởng trong việc chǎm sóc cho từng bệnh nhân. Người thầy thuốc gia đình còn xác định những người cung ứng và các nguồn chǎm sóc sức khỏe khác cần thiết để hỗ trợ cho việc chǎm sóc chung cho bệnh nhân. Những nguồn này bao gồm các chuyên gia bên ngoài cũng như những cán bộ chuyên môn y tế khác bên trong phòng khám của thầy thuốc gia đình. Hướng dẫn bệnh nhân tiếp cận với hệ thống chǎm sóc sức khỏe là trách nhiệm của thầy thuốc gia đình. Các bác sĩ gia đình hành động như các luật sư của bệnh nhân. Tôi thường nói với các bệnh nhân của tôi là "Tốt hơn là ông/bà thông qua tôi để đến với cố vấn của mình. Sau đó cố vấn của ông/bà sẽ không những làm ông/bà thỏa mãn mà còn làm cho tôi thỏa mãn nữa". Hành vi tìm kiếm và những câu hỏi để xác định xem việc phối hợp có được thực hiện không: - Bác sĩ có bàn bạc với các chuyên gia về việc chǎm sóc bệnh nhân qua điện thoại hoặc trực tiếp không? - Thỉnh thoảng bác sĩ có đi cùng với bệnh nhân đến chỗ các chuyên gia không? - Bác sĩ có kế hoạch chǎm sóc bệnh nhân khi vắng mặt họ không? - Bác sĩ có huấn luyện những người trong phòng khám cách hỗ trợ cho việc phối hợp chǎm sóc không? - Khi có nhiều người tham gia trong nhóm nhân viên y tế thì ai sẽ nói với bệnh nhân về kết quả chẩn đoán? Hình 1.1. Bản đồ gen của Maria Hình 1.2. Sơ đồ gia đình của Maria Thảo luận trường hợp Chúng ta hãy xem xét đã có sự phối hợp chưa. Kết quả xem xét các số liệu điều trị nội trú cũng như ngoại trú cho thấy là các bác sĩ ít trao đổi với nhau. Các bác sĩ chữa ngoại trú không biết Maria đã vào nằm bệnh viện bao nhiêu lần hoặc những gì xảy ra trong thời gian nằm viện. Các bác sĩ chữa nội trú cũng không biết nhiều điều cụ thể của việc chữa ngoại trú. Đáng lưu ý là nhiều xét nghiệm được thực hiện ở một nơi sau đó lại được làm ở nơi khác, do đó giá chǎm sóc tǎng lên. Sự thiếu trao đổi và thiếu phối hợp đã gây ra một gánh nặng to lớn cho hệ thống chǎm sóc sức khỏe cũng như gánh nặng cho bệnh nhân và gia đình của chị ta. 4. Cộng đồng Nghệ nghiệp, vǎn hóa và môi trường là những khía cạnh của cộng đồng tác động đến việc chǎm sóc bệnh nhân. Sự hiểu biết về những bệnh nào hoặc những vấn đề sức khỏe nào có tỷ lệ mắc cao nhất trong cộng đồng sẽ ảnh hưởng đến những chẩn đoán của các bác sĩ gia đình và giúp họ đưa ra những quyết đinh về việc giáo dục cộng đồng và cung ứng dịch vụ. Ngoài vai trò là công cụ chẩn đoán, cộng đồng còn là tác nhân trị liệu. Trong cộng đồng có nhiều nguồn mà bác sĩ gia đình có thể sử dụng để cung ứng chǎm sóc tối ưu cho bệnh nhân. Các hành vi tìm kiếm và các câu hỏi để xác định xem có sự định hướng vào cộng đồng không: - Có phải là bác sĩ không những chỉ biết bệnh nhân làm việc gì mà còn biết cả về nơi làm việc, có thể là quan trọng trong việc điều trị bệnh nhân và nguyên nhân cǎn bệnh mà anh ta mắc phải? - Bác sĩ có sử dụng các nguồn lực của cộng đồng không? - Bác sĩ có sử dụng sự hiểu biết về tần suất bệnh tật trong cộng đồng khi chẩn đoán không? - Bác sĩ có là một thành viên tích cực trong cộng đồng tại đó họ hành nghề không? - Các chẩn đoán và điều trị được thực hiện (thí dụ như điều chỉnh liều lượng insulin) trên cơ sở lối sống của bệnh nhân bên ngoài công sở hoặc bệnh viện hơn là trên cơ sở hành vi ở trong bệnh viện? Thảo luận trường hợp Chúng ta hãy trở lại với Maria và hỏi xem nguyên tắc cộng đồng có được thực hiện không trong trường hợp của chị. Rõ ràng là đối với một người bị rối loạn hô hấp thì môi trường ở và làm việc có thể ảnh hưởng đến bệnh. Tuy nhiên trong trường hợp Maria phác đồ điều trị ở bệnh viện không nói gì đến nghề nghiệp hoặc điều kiện nhà cửa của chị. Các bác sĩ cho rằng đã có bụi trong môi trường. Người y tá chǎm sóc Maria cũng được hỏi ý kiến để đánh giá cộng đồng và tình trạng nhà ở của chị, nhưng không có báo cáo nào được thể hiện ở phác đồ của bệnh viện. 5. Phòng bệnh Phòng bệnh bao gồm nhiều khía cạnh, đó là nhận biết được những yếu tố nguy cơ mắc bệnh, làm chậm lại các hậu quả của bệnh tật và khuyến khích lối sống lành mạnh. Dự phòng cũng có nghĩa là dự đoán trước các vấn đề sẽ ảnh hưởng đến sức khỏe nội tâm của bệnh nhân và gia đình. Một ví dụ là sự "phản ứng kỷ niệm" hay sự mất mát một người thân. Bác sĩ gia đình thường xuyên thấy trước và khuyên nhủ từng người và các gia đình trong những trường hợp đó. Phòng bệnh không chỉ giới hạn vào việc bảo mọi người không hút thuốc lá, phải tập thể dục và ǎn uống đúng cách mà còn là việc nhận ra các yếu tố nguy cơ đối với việc mắc bệnh (thí dụ như lịch sử gia đình) và sử dụng các phương tiện sàng lọc để phát hiện bệnh ngay từ các giai đoạn đầu. Nhớ rằng bạn có thể ngǎn chặn sự phát triển tiếp tục của một bệnh như bệnh tắc phổi mạn tính hay bệnh tim bằng cách giảm các yếu tố nguy cơ. Các hành vi tìm kiếm và câu hỏi để xác định xem việc dự phòng có được thực hiện không: - Các yếu tố nguy cơ đối với bệnh nhân có được xác định và thể hiện trong các sổ sách, bệnh án không? - Một số nhà lâm sàng cho rằng thông tin phòng bệnh quan trọng đến mức cần được đưa vào danh mục các bệnh. Có tài liệu nào cho thấy có sự thoả thuận với bệnh nhân về việc có thể cần thay đổi hành vi để dự phòng không? - Quan trọng nhất là có bằng chứng nào cho thấy rằng bác sĩ dự đoán được những khủng hoảng có tính chất qui luật sẽ xảy ra trong cuộc sống của gia đình không? Thí dụ có những vấn đề nhất định sẽ xảy ra trong những nǎm đầu của hôn nhân. Điều rõ ràng là người ta thường ít luyện tập hơn và ǎn uống khác đi sau khi lấy vợ lấy chồng. Phát hiện ra những khủng hoảng xảy ra khi thêm hoặc bớt đi một đứa trẻ và "hội chứng tổ ấm bị trống trải" cũng quan trọng. Các bác sĩ quan tâm đến [...]... dụng các nguyên tắc n y nhiều hơn Chúng ta đã biết các nguyên tắc của y học gia đình cả về mặt lý thuyết và thực hành Theo tôi các nguyên tắc n y là sống còn đối với y học gia đình Đối với một số nguyên tắc nghe ra không có gì lạ nhưng thực hiện tốt được còn là vấn đề thách thức và cần được thỏa mãn TàI LIệU THAM KHảO 1 Shahady Ej: Teaching the principles of family medicine NZ Fam Physician 10 : 2 4- 26,... giá trị, được d y và được học Nhưng vẫn còn việc để làm Hệ thống chǎm sóc sức khỏe ban đầu cần được củng cố và các nguyên tắc của y học gia đình cần được áp dụng rộng rãi hơn Nếu các nguyên tắc của môn tim học, nội tiết học hoặc ngoại khoa có thể sử dụng được trong các môn học khác thì các nguyên tắc của y học gia đình cũng có thể sử dụng được trong các môn học khác Cũng như trong các chuyên khoa khác,... nghiên cứu, phát triển kỹ thuật cắt ngang, d y học và mô hình hóa việc thực hành các nguyên tắc n y của y học gia đình đang được thực hiện trong môn y học gia đình Những nguyên tắc n y (sáu nguyên tắc nói trên) giúp tôi hiểu và làm chuyên môn của mình Chúng tạo ra cơ sở cho tôi sử dụng khi giải quyết các vấn đề lâm sàng Tôi không áp dụng các nguyên tắc n y đối với từng bệnh nhân trong mỗi lần thǎm khám... tập luyện trong việc phòng chống bệnh tim và ung thư Tóm lại sự chǎm sóc cho Maria là một ví dụ tết về chǎm sóc điều trị bệnh tật chứ không phải là chǎm sóc bệnh nhân 6 Gia đình Các bác sĩ gia đình coi bệnh nhân như những thành viên chưa các hệ thống gia đình và thừa nhận ảnh hưởng của bệnh tật đến gia đình cũng như ảnh hưởng của gia đình đến bệnh tật Chúng ta được đào tạo để làm việc với các gia đình. .. tại hay không Một gia đình được định nghĩa rộng rãi như là những cá nhân mà bệnh nhân trông mong ở họ sự hỗ trợ với nhận thức rằng sự hô trợ n y có cả quá khứ và tương lai Các hành vi tìm kiếm và câu hỏi để xác định xem việc chǎm sóc dựa vào gia đình có được thực hiện không: - Các số liệu y học có bao gồm bản đồ gen, sơ đồ gia đình, thang điểm Apgar của gia đình và có nhắc đến tình trạng hiện nay trong... tả sinh học về gia đình và sơ đồ gia đình là một thang điểm mô tả nội tâm của gia đình (điều n y sẽ được trình b y chi tiết hơn ở chương 3) Apgar cung cấp cho chúng ta điểm số đánh giá mức độ không hoạt động bình thường của gia đình và vòng đời giúp cho bác sĩ hiểu biết những khủng hoảng dự kiến có thể x y ra trong một gia đình Nếu bác sĩ có những công cụ nói trên và ghi chép lại việc sử dụng các công... trạng hiện nay trong sơ đồ gia đình không? Sơ đồ gia đình được sử dụng trong những tình huống đặc biệt, nhưng bản đồ gen và tình trạng gia đình là cần thiết trong tất cả các phác đồ điều trị bệnh nhân - Hệ thống hỗ trợ bệnh nhân có được ghi chép không? - Có bằng chứng nào cho th y bác sĩ đang đánh giá ảnh hưởng của bệnh tật đến các thành viên trong gia đình và ảnh hưởng của gia đình đến bệnh tật không?... những giai đoạn chuyển tiếp có thể dự đoán trước của cuộc sống và với các bệnh tật bất ngờ Các bác sĩ gia đình hiểu sự khác nhau giữa gia đình hoạt động bình thường và không bình thường và sử dụng sự hiểu biết n y trong cả hai việc chẩn đoán và điều trị bệnh nhân Chúng ta đang nói về một hệ thống hỗ trợ bệnh nhân khi định nghĩa các gia đình Bệnh nhân không cần là một bộ phận của một gia đình truyền thống... khi nào?) Bản đồ gen n y đã nêu lên sự mô tả sinh học của gia đình Mặc đù tôi đã phát hiện được nhiều về lịch sử gia đình, đặc biệt là việc nghiện rượu tôi vẫn không có được bất cứ sự mô tả nội tâm nào của gia đình Lúc b y giờ tôi đã đề nghị Maria vẽ một sơ đồ gia đình Đầu tiên tôi chỉ cho một ví dụ về một sơ đồ gia đình có hai vợ chồng và ba con Một trong những đứa con ở xa gia đình hơn do những khó... Physician 10 : 2 4- 26, 19 82 2 Balint M: The Doctor, His Patient and the Illness, rev ed New York, Intemational Universities Press, 19 64 3 White KL, Williams F, Greenberg B: Ecology of medical care N Engl J Med 26 5:8 8 5-8 92, 19 61 4 Levenstein JH, McCracken EC, McWhinney IR, Stewart MA, Brown JB: A model for the doctor patient interaction in familymedicine Fam Pract 3 (1) : 2 4-3 0, 19 86 . áp dụng các nguyên tắc n y nhiều hơn. Chúng ta đã biết các nguyên tắc của y học gia đình cả về mặt lý thuyết và thực hành. Theo tôi các nguyên tắc n y là sống còn đối với y học gia đình. Đối. thuật cắt ngang, d y học và mô hình hóa việc thực hành các nguyên tắc n y của y học gia đình đang được thực hiện trong môn y học gia đình. Những nguyên tắc n y (sáu nguyên tắc nói trên) giúp. Chương 1 : Các nguyên tắc của y học gia đình: tổng quan Edward J. Shahady Phần lớn các chuyên khoa tự xác định bằng cách loại trừ hoặc giới hạn, thí dụ như tuổi, giới tính hoặc các