Chương 5: Sức khỏe môi trường và sức khỏe nghề nghiệp Mark Marquardt & Kay Lovelace Chúng ta đang ở trong thời đại mà sự quan tâm và hiểu biết của công chúng về môi trường và sức khoẻ đã tǎng lên. Công chúng, ngành y tế và Chính phủ ngày càng nhận thức rõ hơn về những yếu tố tác hại đến sức khỏe ở nơi làm việc và môi trường chung. Mối quan tâm đến sự an toàn của công nhân đã dẫn đến luật An toàn nghề nghiệp và Sức khoẻ nǎm 1970. Đạo luật này là cơ sở để lập ra cơ quan quản lý An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp (the occupational Saferty and Health Administration - OSHA) và Viện quốc gia về An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp (National Institute for Occupational Safety and Health - NIOSH). PHạM VI CủA Y HọC NGHề NGHIệP/ MÔI TRƯờNG Hội các Thầy thuốc Mỹ định nghĩa y học môi trường và nghề nghiệp là một lĩnh vực "liên quan đến chẩn đoán, điều trị và dự phòng bệnh tật do các tác nhân ở môi trường gây ra. Cách tiếp cận dự phòng này nhấn mạnh vào các tính chất vật lý, hoá học và sinh học của môi trường bên ngoài có thể gây ảnh hưởng đến sức khoẻ con người" (1). Định nghĩa thầy thuốc gia đình cần được mở rộng thêm để bao gồm: (a) Các yếu tố cảm xúc và tâm lý trong lao động; (b) Mối tương tác trong công việc với gia đình và cộng đồng; (c) Tác động của nơi làm việc tới sức khoẻ thông qua tác động của nó đối với môi trường. Một công việc có thể có ảnh hưởng xấu hoặc tết đối với phong độ của bản thân người công nhân, tình trạng tài chính, sức khoẻ của gia đình, cộng đồng và mỗi cá nhân. Người bệnh, gia đình hoặc cộng đồng có thể phải tiếp xúc với các yếu tố tác hại hoá học, lý học, tâm lý hoặc nhiễm trùng. Những yếu tố đó gây nên hoặc làm trầm trọng thêm những vấn đề sức khoẻ cấp tính hoặc mạn tính và gây nên sự lo lắng hoặc buồn rầu. Theo những ước lượng khác nhau, hiện có từ 85 triệu (2) đến 104 triệu (3) người Mỹ đang làm việc trong khoảng 5 triệu doanh nghiệp. Gần 90% số doanh nghiệp có dưới 100 người làm (2). ước tính khoảng 85% số công nhân Mỹ không tiếp cận được dịch vụ của thầy thuốc thông qua chỗ làm việc, và chỉ 2% trong số công nhân Mỹ được tiếp cận với một nhân viên vệ sinh công nghiệp và các chương trình theo dõi nơi làm việc (4). Như khi đau ốm do tiếp xúc hoặc bị chấn thương ở nơi làm việc hoặc do môi trường, các thầy thuốc CSSKBĐ thường là điểm tiếp xúc đầu tiên của bệnh nhân với ngành y tế. Một nghiên cứu của Viện quốc gia về An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp (NIOSH) cho thấy rằng, 31% số trường hợp bệnh tật gặp trong chǎm sóc liên quan tới lao động (5). Tỷ lệ chấn thương chung do lao động trong thời gian 1 983 - 1 985 là 10,2 trong 100 công nhân mỗi nǎm. Tỷ lệ thấp là 3,6% ở công nhân ngành dịch vụ , cao là 26,9% ở công nhân ngành xây dựng. 90% các trường hợp chấn thương do lao động đã được chǎm sóc y tế. 9% tổng số người lao động có những hạn chế hoạt động do bị bệnh mạn tính (7). Tiếp xúc với các chất độc đã trở thành vấn đề ngày càng quan trọng. Hơn 60.000 hoá chất được dùng trong công nghiệp và chỉ có 10.000 hoá chất được thử độc tính ở động vật (2). Sức khoẻ nghề nghiệp là một chuyên ngành của sức khoẻ môi trường. Thực tế là, các chất có ở nơi làm việc có thể thoát ra ngoài, thường gây ra những ảnh hưởng rõ rệt đối với sức khoẻ cộng đồng. Các yêu tố môi trường ở bên ngoài nơi làm việc cũng ảnh hưởng đến sức khoẻ. Như báo cáo của tổng hội ngoại khoa"Những người khoẻ mạnh"(Healthy People) đã phát biểu: "Không có một bệnh mạn tính quan trong nào lại không có sự tham gia của các yếu tố môi trường, hoặc trực tiếp hoặc gián tiếp"(8). Các yếu tố như uống rượu, nghiện rượu, nghiện thuốc lá và chế độ ǎn không được đặc biệt đề cập trong chương này mặc dù chúng có thể có mối tác động qua lại có ý nghĩ với các tiếp xúc nghề nghiệp và môi trường. Các thầy thuốc gia đình cần có hiểu biết về sức khoẻ nghề nghiệp và sức khoẻ môi trường bởi vì họ sẽ gặp những bệnh liên quan đến nghề nghiệp và môi trường trong khi hành nghề. Hơn nữa, nhiều thầy thuốc gia đình sẽ được mời cung ứng các dịch vụ dự phòng cho người lao động. Cuối cùng, các thầy thuốc gia đình thường được coi là những người tham vấn về những vấn đề sức khỏe cộng đồng, trong đó có vấn đề sức khoẻ môi trường. LấY MộT BệNH Sử TIếP XúC NGHề NGHIệP/ MÔI TRƯờNG. Kỹ nǎng cơ bản nhất cần có ở một người thầy thuốc là biết cách lấy một bệnh sử tiếp xúc nghề nghiệp / môi trường để tìm ra được mối liên hệ giữa lao động, môi trường và sức khoẻ. Người thầy thuốc có thể sử dụng 3 câu hỏi cùng với một mẫu tự khai về tiếp xúc nghề nghiệp để phát hiện các bệnh nhân có những vấn đề về bệnh nghề nghiệp (9). 1 - Có người nào ở chỗ Ông (Bà) làm việc có những triệu chứng tương tự như của Ông (Bà) hay không? 2 - Các triệu chứng này có nhẹ bớt hoặc nặng hơn vào một ngày nào đó trong tuần, hoặc mất đi khi Ông (Bà) đi nghỉ cuối tuần hoặc nghỉ hè hay không? 3 - Ông (Bà) có nghĩ rằng các triệu chứng này có liên quan với công việc của ông (Bà) không? Câu hỏi 1 để kiểm tra xem có sự liên quan tới nghề nghiệp không, bởi vì tiếp xúc nghề nghiệp thường gây ảnh hưởng đến nhiều người làm việc trong cùng thời gian. Câu hỏi 2 nêu sự liên quan về thời gian của các triệu chứng với công việc. Ví dụ, công nhân ở các xưởng dệt sợi bông thường thấy bị khó thở hơn khi họ đến làm việc được vài giờ vào sáng thứ 2 sau khi được nghỉ cuối tuần. Tuy nhiên, điều quan trọng là phải thấy rằng nhiều công nhân có lịch làm việc thay đổi đến mức họ hoặc bạn không thể xác định được mối liên hệ này. Hơn nữa, những tiếp xúc lâu dài, tích lũy nhiều lần sẽ có thể gây ra các vấn đề sức khỏe không thay đổi với những ngày nghỉ việc. Câu hỏi 3 là cách làm cho bệnh nhân nhận thức được những điều đang xảy ra ở nơi làm việc. Cần nhớ rằng nhiều vụ dịch của bệnh tật ở nơi làm việc đã được chính những người công nhân phát hiện. Làm một bệnh án nghề nghiệp đầy đủ đòi hỏi phải có sự tiếp cận có cấu trúc. Trong hoàn cảnh cụ thể ở gia đình điều này là không thực tế trừ trường hợp sự tiếp xúc và các triệu chứng gợi ra sự cần thiết làm một bệnh án thật tỷ mỉ. Những người hành nghề chǎm sóc ở gia đình được khuyến khích sử dụng một loại phiếu tự báo cáo về bệnh sử nghề nghiệp/môi trường. Một trong những loại phiếu này được giới thiệu trong hình 5.1. Mẫu ghi chép này được ghi trong hồ sơ của bệnh nhân và được bổ xung định kỳ. Sau khi thu thập và xem xét thông tin về tiếp xúc nghề nghiệp và môi trường bạn có thể nghĩ rằng bệnh của bệnh nhân có liên quan đến nghề nghiệp hay không hoặc bạn sẽ quyết định là cần phải có thêm thông tin. Cǎn cứ giúp cho việc chẩn đoán một bệnh có liên quan tới nghề nghiệp gồm có: 1 Các triệu chứng phù hợp với sự tiếp xúc được nghi ngờ. 2 - Tiếp xúc nghề nghiệp trước đây đã dẫn đến ốm đau. 3 - Các triệu chứng ở những công nhân khác cùng chịu tiếp xúc như thế. 4 - Có những dấu hiệu gợi ý hoặc dấu hiệu chẩn đoán thực thể 5 - Sự tiếp xúc đã biết đối với một lượng vừa đủ của tác nhân nghi ngờ là nguyên nhân, với mối liên hệ về thời gian thích đáng giữa tiếp xúc và các triệu chứng bệnh. 6 - Số liệu vệ sinh công nghiệp được xác minh. Số liệu chọn mẫu về môi trường có thể có sẵn trong các đánh giá về các yếu tố có hại cho sức khoẻ của NIOSH, những cuộc thanh tra của OSHA hoặc những ghi chép của công ty. 7 - Có sự hợp lý về mặt khoa học (có phải các yếu tố tiếp xúc đã biết là gây ra các triệu chứng bệnh lý không? Những đường vào có đo kiểm tra được không?) 8 - Có bằng chứng sinh học (tổ chức hoặc mô thể dịch) ở bệnh nhân. Nhờ làm những xét nghiệm kiểm tra các chất cụ thể (ví dụ chì trong máu) người ta có thề đo lường được mức độ tiếp xúc. 9 - Không có một nguyên nhân phi nghề nghiệp nào. Bất kỳ điểm nào nêu ở trên cũng làm cho ta nghi ngờ là có vấn đề liên quan đến lao động, nhưng không một yếu tố riêng lẻ nào đủ để ta đặt cơ sở cho một chẩn đoán. Thường thường theo dõi sự nghi ngờ sẽ mất rất nhiều thời gian. Tuy nhiên việc phát hiện và hỗ trợ quản lý các vấn đề sức khoẻ nghề nghiệp là một trong những cách mà người thầy thuốc có thể đóng góp vào việc bảo vệ sức khoẻ bệnh nhân và cộng đồng. Phần 1. Công việc và tiền sử tiếp xúc. ( Những câu hỏi sau giành cho công việc đang làm hoặc làm gần đây nhất) 1. Tên công việc: 2. Ngành công nghiệp: 3. Tên người chủ: 4. Nǎm bắt đầu làm công việc này. * Hiện Ông (Bà) còn làm công việc này không? - Có - Không * Nếu không, Ông (Bà) thôi làm việc này từ nǎm nào? 5. Mô tả công việc, đặc biệt là những phần mà Ông (Bà) cho rằng có hại đối với sức khỏe của Ông (Bà): 6. Ông (Bà) có trang bị bảo hộ khi làm việc này không? - Có - Không * Nếu có, đánh dấu (X) và những thứ ở dưới đây đã được dùng: Gǎng- áo chun/tạp dề Kính an toàn- Bảo hộ tai Khẩu trang giấy Máy thở 7. Trong công việc này Ông (Bà) có tiếp xúc các yếu tố nào sau đây không? Khói và bụi Các kim loại Các dung môi Các hóa chất khác Nóng hoặc lạnh Tiếng ồn Cǎng thẳng tinh thần Nâng hoặc mang vác nặng Bức xạ Các yếu tố khác. 8. Theo Ông (Bà) yếu tố tác hại đặc biệt nào hoặc một bộ phận nào đó trong công việc của Ông (Bà) liên quan đến vấn đề sức khỏe của Ông (Bà) không? 9.Có người nào khác làm việc cùng chỗ với Ông (Bà) bị ốm đau hoặc phàn nàn về sức khỏe giống như ông (Bà) không? Có Không Phần II: Quá trình làm việc Chúng tôi muốn biết tất cả những việc mà ông (Bà) nhớ được càng nhiều càng tốt là đã từng làm. Điều này rất quan trọng. Công việc đánh số No1 là việc Ông (Bà) nhắc đến khi bắt đầu trả lời các câu hỏi. Đó là việc đang làm hoặc làm gần đây nhất. Việc số No2 là việc tiếp theo, tính ngược lại thời gian, bao gồm cả việc thực hiện trong quân đội. Từ nǎm đến Mô tả công việc Các yếu tố tiếp xúc Việc No1 Việc No2 Việc No3 Việc No4 Việc No5 Việc No5 Việc No6 Việc No7 Việc No8 Phần III. Các tiếp xúc khác. 1. Có ai trong gia đình của ông (Bà) làm một nghề mà ông (Bà) nghĩ là có thể mang chất tiếp xúc từ nơi làm việc về nhà không (ví dụ: Sợi Amiant trên quần áo )? Có Không 2. Ông, Bà có thói quen nào có thể dẫn đến tiếp xúc với các hoá chất, các kim loại hay các chất khác không? Có Không 3. Có xí nghiệp công nghiệp nào ở nơi Ông (Bà) ở có thể gây ô nhiễm môi trưởng sống của ông (Bà) không ? Có Không (Theo Resenstock L. "Vai trò của thầy thuốc đối với việc ghi nhận và quản lý bệnh nghề nghiệp". Univ.WA Med 1982; 9:18-24) Hình 5.1. Gợi ý mẫu thu thập bệnh sử nghề nghiệp KHI MộT BệNH NHÂN MắC MộT BệNH Có LIÊN QUAN ĐếN LAO ĐộNG Khi bạn đã biết chắc hoặc rất nghi ngờ là bệnh của bệnh nhân có một bệnh liên quan đến lao động hoặc môi trường thì bạn phải lựa chọn các giải pháp sau: 1 - Điều trị bệnh nhân và thông bảo cho người đó biết những hậu quả do tiếp xúc 2 - Báo cáo về sự kiện hoặc khuyến khích bệnh nhân thông báo cho chính quyền sở tại hoặc bạn bè kể cả liên đoàn lao động của bệnh nhân. 3 - Khi bệnh nhân bị suy yếu do bệnh tật thì chuyển bệnh nhân cho một cơ sở tư vấn pháp luật giỏi nếu như bệnh nhân có đủ điều kiện để hưởng chế độ đến bù cho người lao động. 4 - Khai báo với công ty. Cách bạn làm các hoạt động trên có thể có hậu quả lớn cho bệnh nhân. Cần xem xét cẩn thận tất cả mọi phương án lựa chọn, ví dụ: bạn có thể điều trị bệnh nhân nhưng nếu người đó lại quay về làm việc chỗ cũ, tiếp xúc trở lại với các nguy cơ cũ thì nguy cơ mắc bệnh trở lại vẫn còn. Theo dõi bệnh nhân có tiếp xúc lâu dài với những yếu tố có hại có thể gây ra những vấn đề sức khoẻ trong tương lai là điều quan trọng. (Ví dụ tiếp xúc ở mức độ thấp với kim loại và chất sinh u bướu). Trong báo cáo về tỷ lệ những yếu tố tác hại đáng ngờ với các cơ quan chuyên trách về sức khỏe người lao động (tức OSHA, NIOSH hoặc Vụ sức khoẻ môi trường của mỗi bang) nhất thiết phải bỏ những thông tin có thể nhận ra được người bệnh, trừ trường hợp bạn được người bệnh cho phép. Phần 11 (c) của Đạo luật An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp bảo vệ trên lý thuyết người công nhân khỏi sự phân biệt đối xử khi họ báo cáo về những vi phạm về sức khoẻ và an toàn lao động đối với họ, mặc dù có một số điều quy định ở phần 11 (c) là bắt buộc. Phổ biến hơn là đa số công nhân vẫn phải đối mặt với sự phân biệt đối xử hoặc bị chất vấn gay gắt vì những vấn đề sức khoẻ, ngay cả khi những vấn đề đó nảy sinh từ nơi làm việc. ĐạO ĐứC TRONG Y HọC LAO ĐộNG Các thầy thuốc gia đình đôi khi nhận cung ứng các dịch vụ sức khoẻ nghề nghiệp dưới dạng hợp đồng của một hay nhiều công ty. Trong tình trạng này sẽ có một câu hỏi được nêu lên: Người thầy thuốc là đại diện của ai? Theo Tabersbaw câu trả lời là "người thầy thuốc chỉ làm việc vì lợi ích của người bệnh, không có mục đích nào khác. Trong y học lao động là người công nhân. Như với một bên trả kiến thứ ba khác, bệnh nhân vẫn là hàng đầu. Người thầy thuốc không phải là một nhân vật của công nghiệp". Tương tự như vậy Bộ luật y đức của Hội y học lao động Mỹ nhấn mạnh: "(1) ưu tiên cao nhất dành cho sức khoẻ và an toàn cho bệnh nhân; (2) thầy thuốc phải hành nghề trên cơ sở khoa học , [...]... nghiệp mỗi Sở y tế bang có thể phái một chuyên gia vệ sinh công nghiệp tới nơi làm việc theo y u cầu của th y thuốc Cũng có khi các bác sĩ về bệnh nghề nghiệp và các trường y tế công cộng cung cấp kỹ nǎng chuyên môn cần thiết để giúp đỡ th y thuốc gia đình thu thập những số liệu về nghề nghiệp và về nơi lao động Một trong những cách hiệu quả nhất để nâng cao sự hiểu biết của bạn về các loại y u tố tác... n y có thể g y ra hội chứng bệnh rung hoặc tê và tái nhợt các ngón tay, giảm nh y cảm với lạnh, nóng và đau (21) Ung thư nghề nghiệp (trừ phổi) ước tính tỷ lệ các loại ung thư liên quan đến nghề nghiệp là từ dưới 4% tới trên 20% Các nghiên cứu dịch tễ học và độc học đã xác nhận những nhân tố ngoại di truyền là cǎn nguyên g y ung thư (như những thói quen: hút thuốc, uống rượu và tiếp xúc với môi trường. .. việc và ở cộng đồng) Bảng 5.4 là danh sách một số loại ung thư và nguy cơ nghề nghiệp Bảng 5.4: Một số loại ung thư nghề nghiệp Loại ung thư Công nghiệp /nghề nghiệp Tác nhân g y bệnh Sacôm mạch của gan Vynyl chlorua Sự polyme hóa monomer Ung thư hốc mũi Thợ công nghiệp rượu vang, Thuốc trừ sâu chứa asen, bụi thợ mộc, chế tạo đồ gỗ, nội gỗ cứng thất, sản xuất gi y, ủng Ung thư thanh quản Công nghiệp. .. m y đó hoặc khi bạn nghi ngờ có những vấn đề sức khoẻ môi trường ở cộng đồng Các chất độc hại Một công cụ có giá trị đối với th y thuốc và bệnh nhân của họ là những Tiêu chuẩn liên bang về truyền thông những y u tố tác hại (Bao gồm các công nghiệp sản xuất trong bảng: Phân loại tiêu chuẩn công nghiệp, mục 2 0-3 9) do cơ quan quản lý An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp của Hoa kỳ xuất bản Bản quy... Nếu công ty từ chối trả lời hoặc không trả lời trong thời gian 30 ng y thì th y thuốc có quyền gửi y u cầu đến các viên chức của Cơ quan An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp (OSHA) NHữNG BệNH TậT Và CHấN THƯƠNG HàNG ĐầU LIÊN QUAN ĐếN LAO ĐộNG ở HOA Kỳ Còn thiếu những số liệu tin c y về tỷ lệ bệnh và tử vong nghề nghiệp Việc điều tra bệnh nghề nghiệp chỉ mới bắt đầu từ nǎm 1980 (17) Việc ước tính rằng... môi trường g y ảnh hưởng tiềm tàng đối với sức khoẻ tim mạch là : độ cứng của nước, các nguyên tố vi lượng, các tiếp xúc nghề nghiệp với chất hít thở, CO, tiếng ồn và tần số radio, các stress về thể chất và tâm lý (24) Các y u tố n y được tóm tắt ở bảng 5.5 Bảng 5.5 ảnh hưởng của nghề nghiệp đến bệnh tim mạch Tác nhân ảnh hưởng đến sức khỏe Các kim loại, bụi, các Suy tim ứ huyết có thể x y ra do bệnh... huyết áp, bệnh động mạch vành nhồi máu cơ tim cấp tính Mặc dù còn chưa rõ ràng về vai trò của nghề nghiệp như một y u tố g y bệnh tim mạch nhưng bằng chứng về sự phối hợp giữa nó với một số y u tố nghề nghiệp đang tǎng dần Một nhóm đặc nhiệm của Hội tim mạch Hoa Kỳ nǎm 1 98 1 đã công bố một báo cáo nhan đề "Tác động của môi trường đối với bệnh tim mạch" trong đó xác định và tóm tắt 6 y u tố môi trường. .. là một quá trình phức tạp bao gồm đánh giá các y u tố phi y học như tuổi, giới tính học vấn và môi trường kinh tế - xã hội kết hợp với mất sức do bệnh tật Xác định tàn tật được thực hiện bởi y ban đền bù công nhân viên nhà nước hoặc y ban công nghiệp (trường hợp tàn tật do lao động) hoặc Ban an ninh xã hội (trường hợp tàn tật không do nghề nghiệp) Luật đền bù cho công nhân Khoản đền bù cho công nhân... 19.400 trường hợp bị bệnh bụi phổi than g y tử vong hàng nǎm 4.000 người 5 Ung thư phổi: Mặc dù hút thuốc lá là nguyên nhân quan trọng duy nhất của ung thư phổi, các y u tố nghề nghiệp sau đ y cũng kết hợp với nó; asen, amiant, cloroether, cromat, bức xạ ion hoá, niken, các hydrocarbon thơm nhiều nhân Hút thuốc lá tác động phối hợp với những y u tố n y làm tǎng rõ rệt nguy cơ mắc bệnh 6 Hen nghề nghiệp: ... 33:125, 1983 và theo cuốn "Các vấn đề về sức khỏe thường trực (nghề nghiệp) : một cǎn cứ để th y thuốc nhận thức và giám sát y tế công cộng" của Rustein DD, Mullan RJ, Am J Public Health 73: 105 4-1 062, 1983 Cụt chi, g y xương, mất mắt, xé rách phần mềm và chết do chấn thương NIOSH ước tính mỗi nǎm có khoảng 10 triệu người bị chấn thương do nghề nghiệp, khoảng 30% bị nặng (3.000.000 người) và 10.000 người . Chương 5: Sức khỏe môi trường và sức khỏe nghề nghiệp Mark Marquardt & Kay Lovelace Chúng ta đang ở trong thời đại mà sự quan tâm và hiểu biết của công chúng về môi trường và sức. hiểu biết về sức khoẻ nghề nghiệp và sức khoẻ môi trường bởi vì họ sẽ gặp những bệnh liên quan đến nghề nghiệp và môi trường trong khi hành nghề. Hơn nữa, nhiều th y thuốc gia đình sẽ được. Viện quốc gia về An toàn lao động và Sức khoẻ nghề nghiệp (National Institute for Occupational Safety and Health - NIOSH). PHạM VI CủA Y HọC NGHề NGHIệP/ MÔI TRƯờNG Hội các Th y thuốc Mỹ