ĐÁNH GIÁ THỰC TRẠNG VÀ CĂN NGUYÊN GÂY NHIỄM KHUẨN VẾT MỔ TẠI KHOA NGOẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH NAM ĐỊNH Tống Vĩnh Phú và cộng sự TÓM TẮT Từ tháng 11/ 2006 đến 10/2007 nghiên cứu 456 người bệnh mổ tại khoa ngoại bệnh viện Đa khoa tỉnh Nam Định. Kết quả thu được: nam 273, nữ 183. Người bệnh mổ ở độ tuổi > 60 chiếm tỷ lệ cao nhất 26,1%. Người bệnh mổ phiên 21,7%, mổ cấp cứu 78,3%. Tỷ lệ người bệnh mổ viêm ruột thừa 47,5%. Tỷ lệ người bệnh thay băng 1 lần trong ngày là 94,9%. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung là 10.1%. Nhiễm khuẩn trong mổ phiên là 6,0%, Nhiễm khuẩn trong mổ cấp cứu là 11,2 %. Nhiễm khuẩn theo bệnh: viêm ruột thừa là 9,2%, gan mật là 7,6%. Nhiễm khuẩn theo nhóm tuổi: Nhóm tuổi > 60 tỷ lệ cao nhất 11,9%.Tiến hành lấy 46 mẫu bệnh phẩm ở người bệnh được chẩn đoán nhiễm trùng vết mổ để tìm căn nguyên gây bệnh, kết quả 32 mẫu dương tính. Trong đó Vi khuẩn 93,8%, Nấm 6,2%. Vi khuẩn phân lập được 3 loài: Tụ cầu vàng 55,9%, Trực khuẩn mủ xanh 41,2%, Enterococus 2,9%. Tính nhạy cảm với kháng sinh của các chủng vi khuẩn phân lập được: Tụ cầu vàng kháng Penicilin 100%, kháng Erythromycin 36,8%. Trực khuẩn mủ xanh kháng Ampicilin 100%, kháng Cloramphenycol 78,6%. SUMMARY . From November 2006 to April 2007 research group studied the situation and the etiology which cause patients' infectious wounds at Surgical Ward - Nam Dinh General Hospital. There are 456 operated patients in which 273 male patients and 183 female patients. 117 operated patients over 60 took the highest rate (26.1%). The planed operated patients took 21.7%, the emergency operated patients took 78.3%. The rate of appendicitis operated patients took 47.5%. The rate of patients took dressing once a day was 94.9%. The general infectious wound rate was 10,1%.Operating method infection were planed operation (2.02%) and emergency operation (8.2%). Disease infection was appendicitis (9.2%) and gallbladder - liver (7.6%). Aged group infection was over 60 (took highest rate: 13.4%). Collecting the specimen from infectious wound patients to find out the causes. The result was there were 32 positive cases, in which bacteria took 93.8%; fungus took 6.2%. Bacteria subdivided into 3 kinds: pus bacillus was 41.2%; enterococus was 2.9%. The antibiotic sensitiveness of kinds of subdivided bacteria was: antistaphylococcus with Penicillin was 100%, Erythromycin was 36.8%; antipus bacillus with Ampicilin was 100%, Cloramphenycol was 78.6%. ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn vết mổ là nhiễm khuẩn thường gặp nhất trong các loại nhiễm trùng bệnh viện. Vì vậy nhiễm trùng bệnh viện ngày nay đã trở thành một thách thức lớn mang tính toàn cầu, nó tác động rất lớn vào tăng tần suất mắc bệnh, tăng chi phí điều trị, kéo dài thời gian nằm viện, tăng các chủng vi khuẩn kháng kháng sinh từ đó tăng tỷ lệ tử vong cho người bệnh. Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ bệnh viện Chợ Rẫy 14%. Nghiên cứu của Vụ Điều trị thực hiện tại 12 bệnh viện trong toàn quốc năm 2001. Nghiên cứu của Cao Văn Vinh Bệnh viện Việt - Đức: tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ là 5,5% [2], Nghiên cứu của khoa chống nhiễm khuẩn Bệnh viện Bạch Mai năm 2001 tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 13,7%. Nghiên cứu của Nghiêm Thọ Thông, tháng 3/ 2001 tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tại bệnh viện Thanh Nhàn 5,5% [8]. Nghiên cứu về nhiễm khuẩn trong khoa ngoại tại Bệnh viện Bình Dân Thành phố Hồ Chí Minh 2000 – 2004 của Văn Tần: Mổ sạch là 5%, mổ sạch – nhiễm là 10%, mổ nhiễm hay nhiễm bẩn là 20%. Các loại vi trùng phân lập được là E-coli, Enterobacter, Proteus, Pseudomonas. Nghiên cứu của Nguyễn Thị Ninh, Khoa ngoại thần kinh bệnh viện đa khoa Tỉnh Bình Định tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ năm 2003 là 6,35% năm 2004 là 4,73% [3]. Tại Pháp, nghiên cứu của Mer Britte Calime Watiez Clermont năm 2005, tỷ lệ nhiễm trùng theo chuyên khoa: Phẫu thuật tiêu hoá là 3,89%, phẫu thuật tiết niệu là 2,87% [9]. Tại Khoa ngoại bệnh viện Đa khoa Tỉnh Nam Định chưa có tác giả nào nghiên cứu về nhiễm khuẩn vết mổ, do vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Đánh giá thực trạng và căn nguyên gây nhiễm khuẩn vết mổ của người bệnh tại khoa Ngoại bệnh viện Đa khoa Tỉnh Nam Định ” Với 2 mục tiêu: 1. Đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại khoa ngoại bệnh viện Đa khoa Tỉnh Nam Định. 2. Xác định căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Nhiễm khuẩn vết mổ: Nhiễm khuẩn vết mổ là hiện tượng viêm nhiễm xảy ra khi cơ thể bị tổn thương, với các biểu hiện: Sưng, nóng, đỏ, đau, quá trình viêm có 3 giai đoạn. - Giai đoạn rối loạn tuần hoàn tại chỗ: Bao gồm rối loạn vận mạch và hình thành dịch rỉ viêm. - Giai đoạn tế bào: Bao gồm hiện tượng bạch cầu xuyên mạch, hiện tượng thực bào. - Giai đoạn phục hồi sửa chữa: Nhằm loại bỏ các yếu tố gây bệnh, dọn sạch các tổ chức viêm, phục hồi tổ chức, tạo sẹo. Nguyên nhân gây nhiễm khuẩn: * Nguyên nhân từ bên ngoài: - Tác nhân sinh học: Vi khuẩn, vi rút, ký sinh trùng là yếu tố gây nhiễm khuẩn thường gặp. - Tác nhân vật lý: Nhiệt, điện, tia hồng ngoại - Tác nhân hoá học: tổn thương xảy ra do hoá chất. - Tác nhân cơ học: Chấn thương - Tác nhân môi trường: Không khí, nhiệt độ, độ ẩm - Tác nhân do con người: Tay, da, tóc, quần áo của người phẫu thuật và người chăm sóc. * Nguyên nhân từ bên trong: - Sự huỷ hoại tổ chức - Vi khuẩn cư trú trên cơ thể người bệnh - Người bệnh mắc các bệnh ngoài da. 2. Tiêu chuẩn đánh giá phân loại vết mổ: 2.1 phân loại của Altemeies 2.1.1.Vết mổ sạch: Vết mổ không dẫn lưu, không chấn thương, không viêm, không có lỗi về mổ, kỹ thuật vô khuẩn tốt, không mổ vào các đường hô hấp, sinh dục, tiêu hoá, đường mật. 2.1.2. Vết mổ sạch nhiễm: Có mổ vào đường Tiết niệu – Sinh dục, đường hô hấp, đường tiêu hoá,đường mật nhưng mật không bị nhiễm khuẩn 2.1.3. Vết mổ lây nhiễm: Vết thương do chấn thương dưới 4 giờ, mở vào đường mật, tiết niệu - sinh dục, thủng dạ dày, thủng ruột, vết mổ trên người bệnh có tổ chức viêm cấp nhưng chưa hoá mủ. 2.1.4.Vết mổ bẩn và nhiễm : Vết thương bẩn xử lý chậm sau 4 giờ, có tổ chức hoại tử, viêm nhiễm có mủ, vết thương có dị vật, vỡ tạng rỗng, nhiễm phân. 2.2 Phân loại nhiễm trùng vết mổ 2.2.1. Nhiễm trùng nông: * Vị trí tổn thương: ở da, lớp mỡ dưới da, lớp cân. Thường xảy ra 3 ngày sau mổ * Dấu hiệu: - Toàn thân : Có dấu hiệu nhiễm trùng - Tại chỗ: + Vết mổ sưng tấy, nóng, đỏ, đau hoặc rất nhạy cảm khi chạm vào vết thương. + Có rỉ dịch tại vết mổ + Có mủ hoặc ở dạng mủ tại vết mổ, chân ống dẫn lưu. - Lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật . 2.2.2. Nhiễm trùng sâu: - Vị trí tổn thương: Lớp cân, cơ. Thường xảy ra 3- 4 ngày sau mổ - Dấu hiệu: - Toàn thân : người bệnh sốt > 38 0 C, có dấu hiệu nhiễm trùng - Tại chỗ: + Vết mổ sưng tấy, nóng, đỏ, đau hoặc rất nhạy cảm khi chạm vào vết thương +Trường hợp 1: Có mủ hoặc ở dạng mủ, chân ống dẫn lưu. + Trường hợp 2: Toác vết mổ có mủ chảy ra nhiều. - Lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật. 2.2.3. Nhiễm trùng các tạng hoặc các khoang: - Vị trí tổn thương: ở các tạng phẫu thuật hoặc các khoang. Thường xảy ra 4-5 ngày sau mổ. - Dấu hiệu: - Toàn thân : Người bệnh sốt 38 0 C - 39 0 C, có dấu hiệu nhiễm trùng nặng. - Tại chỗ: + Đau nhiều tại các tạng mổ hoặc có phản ứng mạnh khi ấn vào da (vùng đối chiếu của các tạng). + Đối với các khoang có dấu hiệu phản ứng thành bụng + Trường hợp 1: Có mủ hoặc ở dạng mủ chảy ra qua ống dẫn lưu + Trường hợp 2: Toác vết mổ có mủ chảy ra nhiều + Trường hợp 3: ứ đọng mủ ở các túi cùng - Lấy dịch nuôi cấy, phân lập có vi sinh vật. 3. Các yếu tố nguy cơ gây nhiễm khuẩn vết mổ 3.1. Yếu tố liên quan đến người bệnh: - Tuổi cao. - Suy dinh dưỡng, người béo phì. - Bệnh mạn tính. - Bệnh gây giảm sức đề kháng. - Nhiễm khuẩn xa vết mổ. 3.2. Yếu tố liên quan đến chuẩn bị trước mổ - Quy trình chuẩn bị người bệnh - Môi trường phòng mổ - Chuẩn bị dụng cụ, phương tiện mổ . 3.3. Yếu tố liên quan đến phẫu thuật - Cách thức phẫu thuật - Thời gian phẫu thuật - Kinh nghiệm của phẫu thuật viên 3.4. Yếu tố liên quan đến sau mổ - Thời gian người bệnh nằm viện - Môi trường buồng bệnh - Kỹ thuật thay băng, chăm sóc ống dẫn lưu - Dinh dưỡng cho người bệnh - Chăm sóc vệ sinh cá nhân cho người bệnh 3.5. Các loại vi khuẩn hay gặp trong nhiễm khuẩn vết mổ Căn nguyên gây nhiễm khuẩn vết mổ: nhiễm khuẩn vết mổ là bệnh lý thường gặp trong Ngoại khoa do nhiều nguyên nhân khác nhau như: Thầy thuốc khi tiến hành phẫu thuật chưa đảm bảo vô trùng, do sự chăm sóc hậu phẫu của cán bộ y tế, do sự tiếp xúc của người nhà người bệnh và chính bản thân người bệnh trong việc tự chăm sóc mình. Vi khuẩn gây bệnh thường gặp trong nhiễm khuẩn vết mổ là trực khuẩn đường ruột, tụ cầu và trực khuẩn mủ xanh. Đây là những vi khuẩn có khả năng đề kháng cao với kháng sinh trong điều trị.[3] Tụ cầu là loài vi khuẩn sống trên da, niêm mạc, trong các hốc tự nhiên của người bình thường và là vi khuẩn gây bệnh có điều kiện. Khi sức đề kháng của cơ thể suy giảm vi khuẩn vào máu gây tổn thương các cơ quan. Tụ cầu có khả năng gây bệnh cao là do các phân tử protein A có trong thành phần cấu trúc ức chế miễn dịch tế bào bằng cách làm suy yếu chức năng của lympho B và lympho T. Ngoài ra tụ cầu còn tiết ra enzyme coagulase chống lại sự thực bào.[3] Trực khuẩn mủ xanh có mặt ở khắp nơi trong bệnh viện: trong không khí, chăn, màn, quần áo của người bệnh; trong các dụng cụ y tế: máy hút đờm rãi, máy thở, trang thiết bị thăm dò chức năng Vi khuẩn chỉ gây bệnh khi hệ miễn dịch của cơ thể suy giảm hoặc do các tổn thương trên da, kể cả những vết mổ không đảm bảo vô khuẩn. Vi khuẩn xâm nhập vào các tổ chức, mô liên kết nhờ hệ thống enzyme ngoại bào và làm giảm khả năng thực bào do ức chế quá trình opsonin hoá.[3] Trong điều kiện hiện nay, việc sử dụng vac xin phòng bệnh nhiễm khuẩn còn nhiều hạn chế thì sử dụng kháng sinh điều trị là biện pháp tốt nhất. Với sự phát triển ngày càng mạnh mẽ của khoa học và công nghệ, danh mục các thuốc thường xuyên được đổi mới và bổ sung. Việc tạo ra nhiều loại dược phẩm đã góp phần tích cực trong cải thiện chăm sóc sức khoẻ cộng đồng, nhưng bên cạnh đó cũng tạo ra nhiều nguy cơ bất lợi cho người bệnh. Hiện tượng lạm dụng thuốc, sử dụng thuốc bừa bãi đang là một thách thức lớn cho sức khoẻ nhân loại. Ngay tại những nước phát triển có trình độ dân trí cao, việc lạm dụng kháng sinh cũng đang là vấn đề đáng báo động. Đối với các nước đang phát triển, hiện tượng lạm dụng thuốc xảy ra càng nghiêm trọng hơn, là yếu tố nguy cơ làm tăng tình trạng kháng thuốc đang lan tràn trên toàn thế giới. 4. Phòng ngừa nhiễm khuẩn vết mổ 4.1. Chuẩn bị người bệnh trước ngày mổ ( mổ phiên) - Vệ sinh tắm gội, thụt tháo cho người bệnh. - Vệ sinh vùng mổ bằng xà phòng, lau khô - Sát khuẩn rộng da vùng mổ - Đặt gạc vô khuẩn che kín vùng mổ, băng lại 4.2. Các khâu chuẩn bị trong phòng mổ - Môi trường trong phòng mổ phải được vô trùng, tuân thủ nguyên tắc vệ sinh, đi lại… - Nhân viên y tế phải tuân thủ nguyên tắc rửa tay, mặc áo, mang găng vô khuẩn - Dụng cụ trang thiết bị phải được tiệt khuẩn, khử khuẩn và sử dụng theo đúng quy định 4.3. Chăm sóc người bệnh sau mổ: Điều dưỡng thực hiện tốt các quy định về chăm sóc như: Chăm sóc vết mổ, chế độ dinh dưỡng, chế độ vệ sinh, thực hiện tốt theo dõi vết mổ, theo dõi người bệnh. 4.4. Quy trình chăm sóc vết mổ * Chuẩn bị người bệnh. - Xem y lệnh và đối chiếu với người bệnh - Giải thích, động viên người bệnh yên tâm *Chuẩn bị người Điều dưỡng - Điều dưỡng có đủ mũ, áo, khẩu trang - Rửa tay thường qui * Chuẩn bị dụng cụ. - Khay chữ nhật: kéo, băng dính hoặc băng cuộn, 2 đôi găng tay - Dung dịch rửa vết thương, cốc đựng dung dịch rửa vết thương - Hộp dụng cụ rửa vết thương vô khuẩn: 2 kìm Kose, 2 kẹp phẫu tích, 1 kéo. - Hộp vô khuẩn: gạc, bông cầu (gạc củ ấu). - Khay quả đậu, ni lon, túi đựng đồ bẩn * Kỹ thuật tiến hành. - Điều dưỡng mang găng, trải nilon, đặt người bệnh nằm tư thế thuận lợi, bộc lộ vết thương. - Đặt túi đựng đồ bẩn, tháo băng cũ, nhận định tình trạng vết thương, thay găng. - Điều dưỡng mang găng, rửa sạch xung quanh vết thương (từ mép vết thương ra ngoài). - Thấm dung dịch, rửa từ giữa vết thương ra mép, rửa đến khi sạch (đối với vết thương nhiễm khuẩn cắt lọc và rửa sạch tổ chức hoại tử, đắp thuốc theo y lệnh). - Thấm khô, đặt gạc phủ kín vết thương băng lại hoặc để thoáng theo chỉ định. * Thu dọn dụng cụ. - Thu dọn dụng cụ, tháo găng - Ghi phiếu chăm sóc ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 1. Đối tượng nghiên cứu: Tất cả người bệnh được điều trị phẫu thuật tại Khoa ngoại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Nam Định (bắt đầu theo dõi từ khi người bệnh phẫu thuật đến khi ra viện). * Tiêu chuẩn loại trừ : - Bệnh nhân đã được phẫu thuật từ nơi khác chuyển đến. - Người bệnh phẫu thuật do chấn thương - Người bệnh tử vong trong thời gian nằm điều trị - Người bệnh chuyển viện trong thời gian nằm điều trị * Cỡ mẫu: 2 )2/1( 2 d pqZ n α − = Trong đó Z 2 (1- α /2) = 1,96 ở mức xác suất 5% P= 0,05 q= 1 - P 2 d = 0,02 Sai số cho phép n = 456 * Cách chọn mẫu nghiên cứu: Tất cả người bệnh được phẫu thuật tại khoa ngoại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Nam Định trong thời gian nghiên cứu. 2. Phương pháp nghiên cứu Trong nghiên cứu này sử dụng phương pháp mô tả cắt ngang * Các chỉ tiêu nghiên cứu: - Xác định thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ. - Xác định loại vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ * Tiêu chuẩn đánh giá: - Chẩn đoán nhiễm khuẩn vết mổ dựa theo tiêu chuẩn của Alemies - Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ được tính theo một số yếu tố liên quan ( Tuổi, loại vết mổ, hình thức mổ, số lần mổ ) - Phương pháp nuôi cấy, phân lập và xác định vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ.theo thường quy của tổ chức Y tế thế giới Môi trường nuôi cấy và xác định vi khuẩn gây bệnh - Môi trường canh thang TSB - Môi trường thạch thường Cân và pha thạch theo thường quy của hãng Sanofi, đun nóng chảy sau đó hấp ướt, tiệt trùng ở 121 C/30 phút, chờ nhiệt độ xuống 50, đổ ra đĩa petri có đường kính 9cm lượng thạch là 20 ml/1 đĩa. - Môi trường thạch máu 5%: Cân và pha thạch máu cơ sở theo quy định của hãng Sanofi. Sau đó hấp ướt, tiệt trùng ở 120 C/30 phút, chờ nhiệt độ xuống 50 rồi cho máu thỏ đã được chống đông và loại bỏ tơ huyết với tỷ lệ 5 ml máu/100 ml môi trường, đổ ra đĩa petri có đường kính 9 cm, lượng thạch máu 20 ml/1 đĩa - Môi trường OF: Cân và pha thạch máu cơ sở theo quy định của hãng Sanofi, đun nóng chảy. Sau đó hấp ướt tiệt trùng ở 121 C/30 phút, chờ nhiệt độ xuống 50 C cho thêm đường Glucose đã được lọc vô khuẩn với nồng độ 1%. Đóng vào tube có đường kính 12mm, mỗi tube 4ml. Môi trường xác định độ nhảy cảm của kháng sinh. - Môi trường thạch Mueller-Hillton: Cân và pha thạch Mueller-Hillton theo thường quy của hãng Sanofi đun nóng chảy sau đó hấp ướt tiệt trùng ở 121 C/30 phút, chờ nhiệt độ xuống 50 C, đỏ ra đĩa petri đường kính 9cm, lượng thạch 25ml/1 đĩa. Sinh phẩm và trang thiết bị vật liệu khác - Các loại khoanh giấy kháng sinh (Sanofi) - Khoanh giấy oxidase (Sanofi) - Dung dịch H 2 O 2 3% - Dung dịch NaCl 0.9% đã được hấp sấy vô khuẩn và đóng ống. - Bộ nhuộm Gram - Thước đo vòng ức chế. - Bảng chuẩn quốc tế về tiêu chuẩn kích thước vòng ức chế vi khuẩn của các loại kháng sinh. 3. Địa điểm – Thời gian: - Địa điểm :Tại khoa ngoại bệnh viện Đa khoa Tỉnh Nam Định - Thời gian: Từ tháng 11/ 2006 đến 10/2007 4. Xử lý số liệu: Số liệu nghiên cứu được sử lý theo phương pháp thống kê Y học sử dụng phần mềm EPI INFO 6.04 5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu: - Đề cương nghiên cứu được Hội đồng nghiên cứu khoa học Trường Đại học điều dưỡng Nam Định duyệt. - Đây là nghiên cứu ngang mô tả nên chúng tôi không gặp phải trở ngại nào trong nghiên cứu. - Đề tài được Ban Giám đốc và Khoa ngoại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Nam Định nhất trí. - Người bệnh không phải trả bất cứ khoản tiền nào, đồng ý tham gia vào nghiên cứu. - Mọi thông tin thu thập được chỉ phục vụ cho mục đích nghiên cứu khoa học. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN 1. Kết quả Bảng 1: Tỷ lệ người bệnh mổ theo giới Giới tính n Tỷ lệ % p Nam 273 59,9 >0,05 Nữ 183 40,1 Tổng số 456 100 Nhận xét: Tỷ lệ người bệnh là nam giới 59,9% > người bệnh nữ .Sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Bảng 2: Tỷ lệ người bệnh mổ theo tuổi Nhóm tuổi n Tỷ lệ % < 18 107 23,5 18 - 30 55 12,0 31 - 50 110 24,1 51 - 60 65 14,2 > 60 119 26,1 Tổng số 456 100 Nhận xét: Người bệnh mổ nhóm tuổi > 60 cao nhất: 119 người, chiếm tỷ lệ 26.1% Bảng 3: Tỷ lệ về hình thức phẫu thuật Hình thức phẫu thuật n Tỉ lệ % P Mổ cấp cứu 357 78,3 <0,05 Mổ phiên 99 21,7 Tổng số 456 100 Nhận xét: Người bệnh mổ cấp cứu: 78,3%, nhiều hơn so với người bệnh mổ phiên sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Bảng 4: Phân loại mổ theo bệnh Mổ theo bệnh n Tỉ lệ % Mổ viêm ruột thừa 216 47,5 Mổ dạ dầy 76 16,8 Mổ tắc ruột, viêm ruột hoại tử 34 7,4 Mổ u phì đại tuyến TL 27 5,9 Mổ tiết niệu 45 9,8 Mổ gan mật 39 8,5 Mổ khác 19 4,1 Tổng số 456 100 Nhận xét: Người bệnh mổ viêm ruột thừa chiếm tỷ lệ 47,5% Người bệnh mổ dạ dày chiếm tỷ lệ 16,8% Bảng 5: Tỷ lệ số lần mổ của người bệnh Số lần n Tỉ lệ % Mổ lần 1 432 94,7 Mổ lần 2 22 4,9 Mổ lần 3 2 0,4 Tổng số 456 100 Nhận xét: Người bệnh mổ lần 1 tỷ lệ 94,7% cao hơn so với số người bệnh mổ lần 3 và 3 Bảng 6: Tỷ lệ số lần thay băng cho người bệnh trong trong ngày Kết quả Số lần n Tỉ lệ % P 1 lần 432 94,9 < 0,001 2 lần 24 5,1 3 lần 0 0 Nhận xét: Tỷ lệ thay băng 1 lần trong ngày cho người bệnh là 94,9%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P< 0,001 Bảng 7: Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ Nội dung n Tỷ lệ% Người bệnh không nhiễm khuẩn vết mổ 424 89,9 Người bệnh nhiễm khuẩn vết mổ 46 10,1 Tổng số 456 100 Nhận xét: Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung là 10,1% Bảng 8: Tỷ lệ nhiễm khuẩn theo hình thức mổ Hình thức mổ n KNK vết mổ Tỷ lệ% NK vết mổ Tỷ lệ% P Mổ cấp cứu 357 317 88,8 40 11,2 < 0,05 Mổ phiên 99 93 94,0 6 6,0 Nhận xét: Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo hình thức mổ cấp cứu là 11,2% cao hơn mổ phiên với P < 0,05 có ý nghĩa thống kê Bảng 9: Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo bệnh Nội dung n KNK Tỷ lệ% NK Tỷ lệ% P Mổ viêm ruột thừa 216 189 87,3 27 12,7 < 0,05 Mổ dạ dầy 76 73 96,1 3 3,9 Mổ tắc ruột, viêm ruột hoại tử 34 29 85,3 5 14,7 Mổ u phì đại tuyến TL 27 25 92,6 2 7,4 Mổ tiết niệu 45 41 91,2 4 8,8 Mổ gan mật 39 34 87,2 5 12,8 Mổ khác 19 19 100 0 0 Nhận xét: Tỷ lệ nhiễm khuẩn: Mổ tắc ruột viêm ruột hoại tử 14,7%, viêm ruột thừa 12,7%, gan mật 12,8%, u phì đại tuyến TL7,4%, cao hơn các trường hợp mổ khác với: (P < 0,05 có ý nghĩa thống kê) Bảng 10: Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo nhóm tuổi Nhóm tuổi n KNK Tỷ lệ% NK Tỷ lệ% P < 18 107 104 97.3 3 2,7 0,046 18 - 30 55 54 98,2 1 1,8 31 - 50 110 101 91,9 9 8,1 51 - 60 65 55 84,7 10 15,3 > 60 119 96 80,7 23 19,3 Nhận xét : Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ: Nhóm tuổi > 60 là 19,3%, Nhóm tuổi 51 - 60 là 15.3%, cao hơn các nhóm tuổi khác với (P < 0,05 có ý nghĩa thống kê). Bảng 11: Tỷ lệ nhiễm khuẩn theo số lần mổ mổ Số lần mổ n KNK vết mổ Tỷ lệ% NK vết mổ Tỷ lệ% P Mổ lần 1 432 400 92,6 32 7,4 0,05 Mổ lần 2 22 10 45,5 12 54,5 Mổ lần 3 2 0 0 2 100 Nhận xét: Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ theo số lần mổ, mô 3 lần là 100% cao hơn mổ 2 lần và mổ 1 lần với P < 0,05 có ý nghĩa thống kê Bảng 12: Tỷ lệ mọc vi khuẩn trong số mẫu lấy bệnh phẩm xét nghiệm Kết quả phân lập Số mẫu bệnh phẩm (n) Tỷ lệ (%) Số mẫu bệnh phẩm không có căn nguyên gây bệnh 14 30.4 Số mẫu bệnh phẩm có căn nguyên gây bệnh 32 69.6 Số mẫu bệnh phẩm phân lập 46 100 Kết quả trên cho thấy: Trong số 46 mẫu bệnh phẩm được phân lập có 32 mẫu bệnh phẩm tìm thấy căn nguyên gây bệnh chiếm 69.6%, 14 mẫu bệnh phẩm không tìm thấy căn nguyên gây bệnh chiếm 30.4%. Bảng 13: Tỷ lệ căn nguyên gây bệnh phân lập được Kết quả phân lập Căn nguyên gây bệnh (n) Tỷ lệ (%) P Căn nguyên gây bệnh là vi khuẩn 30 93.8 < 0,001 Căn nguyên gây bệnh là nấm 2 6.2 Tổng số 32 100 Tỷ lệ mẫu bệnh phẩm tìm thấy căn nguyên gây bệnh là vi khuẩn chiếm 93.8% cao hơn bệnh phẩm căn nguyên là nấm với P< 0,001 có ý nghĩa thống kê. Bảng14: Tỷ lệ các loài vi khuẩn phân lập được Kết quả phân lập Số loài vi khuẩn (n) Tỷ lệ (%) Tụ cầu vàng 19 55.9 Trực khuẩn mủ xanh 14 41.2 Enterococcus 1 2.9 Tổng số 34 100 Kết quả 34 chủng vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ phân lập được trong đó; 19 chủng là tụ cầu vàng gây bệnh chiếm 55.9%, 14 chủng là trực khuẩn mủ xanh chiếm 41.2%, chỉ có 1 chủng là Enterococcus chiếm 2.9%. Bảng 15: Tỷ lệ đồng nhiễm vi khuẩn phân lập được Kết quả phân lập Số mẫu bệnh phẩm có vi khuẩn (n) Tỷ lệ (%) P Số mẫu bệnh phẩm có 1 loại vi khuẩn 26 86.7 <0,001Số mẫu bệnh phẩm có 2 loại vi khuẩn 4 13.3 Tổng số 30 100 Nhận xét: Tỷ lệ vết mổ nhiễm khuẩn do 1 loại vi khuẩn là 86,7% so với vết mổ nhiễm khuẩn có 2 loại vi khuẩn sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với P< 0,001 Bảng 16: Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của tụ cầu vàng phân lập được Mức độ Loại KS Nhạy cảm Trung gian Đề kháng n % n % n % Penicillin 0 0 0 0 19 100 Ceftriaxon 16 84.3 1 5.2 2 10.5 Erythromycin 9 47.4 3 15.8 7 36.8 Oxacillin 15 78.9 0 0 4 21.1 Norfloxacin 17 89.5 0 0 2 10.5 Vancomycin 19 100 0 0 0 0 Trong số 19 chủng tụ cầu vàng được thử kháng sinh đồ thì 100% kháng lại penicillin, 36.8% kháng lại erythromycin; 100% nhạy cảm với vancomycin, 84.3% nhạy cảm với ceftriaxon và 78.9% nhạy cảm với oxacillin. Bảng 17: Tỷ lệ nhạy cảm với kháng sinh của trực khuẩn mủ xanh phân lập được Mức độ Loại KS Nhạy cảm Trung gian Đề kháng n % n % n % Ampicillin 0 0 0 0 14 100 Chloramphenicol 2 14.3 1 7.1 11 78.6 Cefotaxime 12 85.7 0 0 2 14.3 Tobramycin 9 64.3 2 14.3 3 21.4 Ciprofloxacin 7 50 3 21.4 4 28.6 Imipeneme 14 100 0 0 0 0 Kết quả trên cho thấy 100% số chủng trực khuẩn mủ xanh phân lập được kháng lại ampicillin, 78.6% kháng lại chloramphenicol. Trong khi đó 100% nhạy cảm với imipeneme, 85.7% nhạy cảm với cefotaxime và 64.3% nhạy cảm với tobramycin. 2. BÀN LUẬN Qua nghiên cứu 456 người bệnh mổ tại Khoa ngoại bệnh viện Đa khoa Tỉnh Nam Định. Trong thời gian từ tháng 11/2006 đến tháng 10/2007 chúng tôi thấy: - Tỷ lệ người mổ cấp cứu là 78,3% - Trong đó mổ viêm ruột thừa 47,5% cao nhất so với mổ ở các cơ quan khác trong cơ thể. - Quá trình chăm sóc: 100% người bệnh thay băng tại giường bệnh, dụng cụ thay băng kim loại, mỗi người sử dụng 1 dụng cụ riêng, nhưng đựng chung trong hộp hấp của cả khoa, bông gạc sử dụng trong gói vô khuẩn. - Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ chung hiện nay là 10,1%, kết quả này thấp hơn tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ bệnh viên Chợ Rẫy 14%. Nghiên cứu của Vụ Điều trị thực hiện tại 12 bệnh viện trong toàn quốc năm 2001 và nghiên cứu của khoa chống nhiễm khuẩn bệnh viện Bạch Mai năm 2001 tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ 13,7% cao hơn so với nghiên cứu của Nguyễn Thị Ninh - Khoa Ngoại thần kinh bệnh viện Đa khoa Tỉnh Bình Định: tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ năm 2003 là 6,35% cao hơn so với nghiên cứu của Cao Văn Vinh - Bệnh viện Thanh Nhàn: nhiễm khuẩn vết mổ là 5,5%. - Tỷ lệ nhiễm khuẩn riêng của từng bệnh: Nhiễm khuẩn mổ viêm ruột, tắc ruột là14,7%, nhiễm khuẩn vết mổ gan mật 12,8 %, nhiễm khuẩn vết mổ viêm ruột thừa là 12,7 %, tiếp theo là nhiễm khuẩn vết mổ u phì đại tuyến tiền liệt 7,4%. - Tỷ lệ nhiễm khuẩn trong mổ cấp cứu là 11,2%, mổ phiên là 6,0%. Kết quả này thấp hơn so với nghiên cứu của Lê Như Lan - Bệnh viên Thanh Nhàn năm 2002: mổ phiên 5,9%, mổ cấp cứu là 22,2%. - Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ nhóm tuổi > 60 là 19,3% cao hơn so với các nhóm tuổi khác. Kết quả này cao hơn kết quả điều tra của của Cao Văn Vinh tỷ lệ 6,5%. - Căn nguyên gây nhiễm khuẩn vết mổ : 46 vết mổ được chẩn đoán là nhiễm khuẩn, đã lấy lấy bệnh khuẩn để phân lập, có 14 mẫu không mọc, 32 mẫu tìm được chủng gây bệnh:Vi khuẩn là 93,8%, Nấm là 6,2%. Trong các chửng vi khuẩn có Tụ cầu 55,9%, trực khuẩn mủ xanh là 41,2%, [...]... theo là nhiễm khuẩn vết mổ u phì đại tuyến tiền liệt 7,4% - Tỷ lệ nhiễm khuẩn trong mổ cấp cứu là 11,2%, mổ phiên là 6,0% - Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ nhóm tuổi > 60 là 19,3% - Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ, mổ lần 3 là 100%, mổ lần 2 là 54,5% 2 Căn nguyên gây nhiễm khuẩn vết mổ: - Căn nguyên gây nhiễm khuẩn vết mổ tại Khoa ngoại Bệnh viên Đa khoa Tỉnh Nam Định phân lập được : Tụ cầu là 55,9%, trực khuẩn mủ... 41,4% - Tỷ lệ Tụ cầu vàng kháng Penicilin 100%, kháng Erythromycin 36,8% Trực khuẩn mủ xanh kháng AmPicilin 100%, kháng Cloramphenycol 78,6% KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ KẾT LUẬN 1 Thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ: - Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tại Khoa ngoại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Nam Định là 10,1%.: Nhiễm khuẩn mổ viêm ruột, tắc ruột là14,7%, nhiễm khuẩn vết mổ gan mật 12,8 %, nhiễm khuẩn vết mổ viêm ruột thừa là... pháp phòng ngừa nhiễm khuẩn bệnh viện nói chung và nhiễm khuẩn ngoại khoa nói riêng 2 Giám sát chặt chẽ quy trình thay băng vết thương 3 Định kỳ cấy khuẩn những vị trí có nguy cơ cao, phát hiện những vi khuẩn gây nhiễm trùng và sự kháng thuốc của chúng 4 Trong chăm sóc Điều dưỡng cần chú ý đến người bệnh cao tuổi, người bệnh mổ nhiều lần TÀI LIỆU THAM KHẢO 1 Nhiễm khuẩn bệnh viện tại Bệnh viện Việt Đức-... dưỡng Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định năm 2004 6 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ khoa ngoại Bệnh viện Thanh Nhàn năm 2002- Báo cáo hội nghị khoa học chống nhiễm khuẩn bệnh viện 2005 7.Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ, nghiên cứu của Mer Britte Calime Watiez Clermont Cộng hoà Pháp Báo cáo tại hội nghị khoa học nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh lần thứ nhất năm 2005 (Bệnh viện Việt Đức Hà Nội) ... nghị khoa học Việt Pháp năm 2002 2 Tình hình nhiễm khuẩn vết mổ giữa băng và không thay băng Khoa ngoại thần kinh bệnh viện Đa khoa Bình Định - Báo cáo hội nghị khoa học Điều dưỡng toàn quốc lần thứ 2 năm 2005 3 Quy trình chống nhiễm khuẩn tập I năm 2003 - Bộ Y tế 4 Hướng dẫn quy trình chăm sóc người bệnh tập 2 năm 2004 - Nhà xuất bản Y học 5 Kỹ thuật thay băng, rửa vết thương - Điều dưỡng cơ bản và. .. 41,2% - Vi khuẩn kháng nhiều loại kháng sinh: Tỷ lệ Tụ cầu vàng kháng Penicilin 100%, kháng Erythromycin 36,8% Trực khuẩn mủ xanh kháng Ampicilin 100%, kháng Cloramphenycol 78,6% KIẾN NGHỊ Để từng bước hạn chế tỷ lệ mắc nhiễm khuẩn vết mổ và giám sát sự kháng kháng sinh của vi khuẩn, chúng tôi xin đưa ra kiến nghị sau 1 Bệnh viện tăng cường đào tạo liên tục cho nhân viên làm việc ở phòng mổ, khoa ngoại. ..Enterococcus 2,9% Các vi khuẩn phân lập được là những chủng kháng nhiều loại kháng sinh Kết quả này phù hợp với nghiên cứu của Lê Như Lan - Bệnh viên Thanh Nhàn năm 2002 - Tỷ lệ người bệnh có dùng kháng sinh trong quá trình điều trị là100% Việc kết hợp 2 loại kháng sinh có tần suất cao nhất 56,1% Kết hợp . tiêu: 1. Đánh giá thực trạng nhiễm khuẩn vết mổ tại khoa ngoại bệnh viện Đa khoa Tỉnh Nam Định. 2. Xác định căn nguyên vi khuẩn gây nhiễm khuẩn vết mổ. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1. Nhiễm khuẩn vết mổ: Nhiễm. lệ nhiễm khuẩn vết mổ, mổ lần 3 là 100%, mổ lần 2 là 54,5% 2. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn vết mổ: - Căn nguyên gây nhiễm khuẩn vết mổ tại Khoa ngoại Bệnh viên Đa khoa Tỉnh Nam Định phân lập được. mổ: - Tỷ lệ nhiễm khuẩn vết mổ tại Khoa ngoại Bệnh viện Đa khoa Tỉnh Nam Định là 10,1%.: Nhiễm khuẩn mổ viêm ruột, tắc ruột là14,7%, nhiễm khuẩn vết mổ gan mật 12,8 %, nhiễm khuẩn vết mổ viêm ruột