Cách điều trị suy thận mạn – Phần 5 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH ÐIỀU TRỊ THIẾU MÁU DO SUY THẬN MẠN tính Nhập đề Ða số bệnh nhân (BN) suy thận mạn đều có thiếu máu đẳng sắc với hồng cầu bình thường. Nguyên nhân chủ yếu của thiếu máu là sự thiếu hụt sản sinh erythropoietin do suy thận mạn. Ngoài ra còn do những yếu tố góp phần như thiếu sắt, các yếu tố liên quan đến mất máu, bệnh viêm, nhiễm khuẩn. Erythropoietin tái tổ hợp người được dùng để điều trị thiếu máu ở BN suy thận mạn từ năm 1986 dưới tên là Epo, Epoetin, Eprex.Sắt cũng rất cần thiết cho sự thành lập hemoglobin. Bổ sung sắt trước khi điều trị Epoetin để đảm bảo có đáp ứng đầy đủ của BN đối với điều trị Epoetin. Sắt dùng đường tĩnh mạch (TM) dưới dạng sắt dextran hoặc ferric sodium gluconat. Ðiều trị thiếu máu ở BN suy thận mạn đã được chứng tỏ là cải thiện khả năng còn sống của BN suy thận mạn (Mocks J,et al. 1997), giảm tần suất biến chứng (Ann Intern Med 121:62-70, 1994) và nâng cao chất lượng cuộc sống (Delano BG, 1989). Hướng dẫn thực hành lâm sàng sau đây của Hiệp hội Thận học Hoa Kỳ nhằm cung cấp tóm tắt về chẩn đoán, xét nghiệm cận lâm sàng và điều trị bệnh thiếu máu trên BN suy thận mạn. Các khuyến cáo này dựa vào những bằng chứng thử nghiệm lâm sàng (Bằng chứng) hoặc từ ý kiến của nhóm chuyên gia soạn thảo hướng dẫn (Ý?kiến). Hướng dẫn 1: Bắt đầu điều trị thiếu máu do suy thận mạn tính khi: ? Hct <33% (Hgb <11 g/dL) ở BN trước tuổi? dậy thì và phụ nữ chưa mãn kinh. (Bằng chứng) ? Hct < 37% (Hgb <12 g/dL) ở nam giới trưởng thành và phụ nữ mãn kinh. (Bằng chứng) Hướng dẫn 2: Ðánh giá thiếu máu Ðể đánh giá thiếu máu, tối thiểu cần phải làm các xét nghiệm sau: (Bằng chứng) ? Dung tích hồng cầu (Hct-Hematocrit) và /hoặc Hemoglobin (Hgb) ? Các chỉ số về hồng cầu, ? Hồng cầu mạng (reticulocyte) ? Các thông số về sắt: Sắt huyết thanh, Khả năng gắn sắt tổng cộng (total iron binding capacity- TIBC), phần trăm bão hoà transferrin, ferritin huyết thanh. ? Test tìm máu ẩn trong phân Hướng dẫn 3: Sự thiếu hụt erythropoietin Nếu không có nguyên nhân nào khác ngoài suy thận mạn được phát hiện, dựa vào hướng dẫn 2 để đánh giá tình trạng thiếu máu và nồng độ creatinin huyết thanh >2 mg/dL, hầu hết thiếu máu là do thiếu erythropoietin. Thông thường không cần đo nồng độ erythropoietin. Sơ đồ sau đây hướng dẫn xử trí thiếu máu ở BN có creatinin huyết thanh >2 mg/dL, và kể cả ở một số BN suy thận mạn có creatinin huyết thanh thấp hơn và tổn thương chức năng thận là những BN thiếu máu đẳng sắc, hồng cầu bình thường. Creatinin huyết thanh >2mg%? có Kiểm tra Hct có ? 37% (nam và nữ mãn kinh) ? 33% (nữ hoặc BN trước dậy thì) có Chỉ số HC, HC mạng, Sắt, TIBC ferritin, Máu ẩn trong phân BÌNH THƯờNG không Thiếu Sắt không Tìm nguyên nhân huyết học có có ÐIềU TRị ÐIềU EPOETIN NếU CÓ CHỉ ĐịNH TRị SẮT Còn thiếu máu Hết thiếu máu Theo dõi định kỳ Sơ đồ hướng dẫn xử trí thiếu máu ở BN có creatinin máu >2 mg/dL Hướng dẫn 4: Mục tiêu Hematocrit / Hemoglobin khi điều trị bằng Epoetin Mục tiêu cần đạt là Hematocrit 33-36% (Hemoglobin 11-12g/dL). (Bằng chứng) Mục tiêu này dành cho điều trị Epoetin không áp dụng cho điều trị bằng truyền máu. (Ý kiến) Hướng dẫn 5: Ðánh giá tình trạng sắt Tình trạng sắt được đánh giá bằng phần trăm bão hoà transferrin (TSAT) và ferritin huyết thanh. (Bằng chứng) Hướng dẫn 6: Nồng độ sắt mục tiêu A- BN suy thận mạn cần có đủ sắt để đạt và duy trì Hct 33-36% (Hgb 11- 12g/dL). (Bằng chứng) B- Ðể đạt và và duy trì mục tiêu này, sắt nên được cung cấp để duy trì TSAT >20% và ferritin huyết thanh >100 ng/mL. (Bằng chứng) C- Ở BN có TSAT >20% và ferritin huyết thanh >100ng/mL nhưng Hct <33% /Hgb <11g/dL cũng như ở những BN cần dùng Epoetin liều tương đối cao để duy trì Hct/Hgb từ 33%-36%/11-12 g/dL, cần đánh giá đáp ứng của BN đối với việc tiêm tĩnh mạch (TM) sắt 50-100 mg một lần mỗi tuần trong 10 tuần. (Ý?kiến) ? Nếu đáp ứng của BN cho thấy Hct/Hgb và ferritin/TSAT không tăng với cùng một liều Epoetin, thì nên điều trị thêm một đợt sắt TM nữa. (Ý?kiến) ? Nếu đáp ứng của đợt sắt thứ hai mà Hct/Hgb vẫn không tăng nhưng TSAT/ferritin tăng, thì liều sắt TM mỗi tuần nên được giảm xuống thấp nhất để duy trì TSAT >20% và ferritin >100ng/mL. (Ý?kiến) ? Mặt khác, nếu sau bất kỳ đợt sắt TM nào thấy Hct/Hgb tăng với liều Epoetin hằng định, hoặc Hct ổn định với liều Epoetin thấp hơn, nên sử dụng sắt TM 50-100 mg một lần /mỗi tuần, trong mười tuần nữa để đạt và duy trì Hct 33-36%/Hgb 11-12 g/dL. (Ý?kiến) D- Nếu TSAT tăng >50% và/hoặc ferritin huyết thanh? >800ng/mL, BN suy thận mạn dường như không đáp ứng để đạt Hct/Hgb cao hơn và/hoặc giảm hơn nữa liều Epoetin cần để duy trì Hct/Hgb. (Bằng chứng) Hướng dẫn 7: Theo dõi tình trạng sắt A. Trong giai đoạn khởi trị Epoetin và trong khi tăng liều Epoetin để đạt sự gia tăng Hct/Hgb, nên kiểm tra TSAT và ferritin mỗi tháng nếu BN không được bù sắt bằng đường TM, và tối thiểu một lần mỗi ba tháng ở những BN có bù sắt bằng đường TM đến khi Hct/Hgb đạt được mục tiêu. (Ý kiến) B- Sau khi đạt được Hct/Hgb mục tiêu, theo dõi TSAT và ferritin huyết thanh ít nhất mỗi 3 tháng một lần. (Ý kiến) C- Ðiều trị bằng sắt TM phải ngưng 2 tuần trước khi làm xét nghiệm đo lường sắt. (Bằng chứng) D- Trên BN suy thận mạn không được điều trị bằng Epoetin và những người có TSAT >20% và ferritin huyết thanh >100ng/dL, nên xét nghiẹ? mỗi 3-6 tháng. (Ý kiến) Hướng dẫn 8: Bổ sung sắt A- Nên bổ sung sắt để ngăn ngừa thiếu sắt và để duy trì đủ lượng sắt dự trữ nhằm đạt và duy trì Hct 33-36% /Hgb 11-12g/dL trong việc kết hợp với điều trị? Epoetin. (Bằng chứng) B- Nếu dùng đường uống, liều sắt tối thiểu hàng ngày ở người lớn là 200 mg nguyên tố sắt và ở trẻ em là 2-3mg/kg. (Bằng chứng) C- Người lớn suy thận mạn trước khi chạy thận, hay chạy thận tại nhà, hoặc thẩm phân phúc mạc có thể không duy trì đủ sắt bằng đường uống.(Bằng chứng) Vì thế, nên truyền TM một lần 500-1000 mg sắt dextran (và lập lại nếu cần), sau liều test một lần 25 mg. (Ý kiến) D- Thử nghiệm dùng sắt uống có thể được chấp nhận ở BN chạy thận nhân tạo, nhưng khó có khả năng duy trì TSAT >20%, ferritin >100 mg/dL và Hct 33-36%? /Hgb 11-12g/dL. (Bằng chứng) E- Ðể đạt và duy trì được Hct 33-36%/Hgb 11-12g/dL Hct/Hgb, hầu hết BN chạy thận nhân tạo cần dùng sắt TM đều đặn. (Bằng chứng) F- Có nhiều cách để cung cấp sắt TM: ? Ở người trưởng thành, nếu TSAT <20%, và/hoặc ferritin huyết thanh <100 ng/mL, nên dùng 100 mg sắt TM mỗi lần chạy thận x 10 lần. (Ý?kiến) Hai tuần sau khi kết thúc đợt điều trị sắt, cần xét nghiệm Hct (Hgb), TSAT, ferritin huyết thanh.(Bằng chứng) Nếu TSAT vẫn còn <20% và/hoặc ferritin huyết thanh <100ng/mL, nên dùng thêm một đợt sắt TM (100 mg mỗi lần chạy thận x 10 lần hoặc 100 mg/tuần x 10 tuần). [...]... được điều trị như khi chưa có Epoetin trên thị trường (Ý?kiến ) Hướng dẫn 23: Truyền hồng cầu lắng ở BN suy thận mạn được chỉ định khi: A Thiếu máu nặng kèm triệu chứng và dấu hiệu do thiếu máu, ví dụ như BN mất máu cấp tính kèm theo bất ổn về huyết động học B Ở BN kháng Epoetin có mất máu trường diễn Hướng dẫn 24-28: Tác dụng ngoại ý có thể gặp khi điều trị Epoetin: ? Cao huyết áp: BN suy thận mạn. .. Epoetin Nếu sau khởi trị hoặc sau một liều Epoetin, Hct tăng 8% sau một tháng điều trị hoặc sau một liều Epoetin, hoặc Hct vượt quá mức mục tiêu, nên giảm 25% liều Thay đổi có thể thực hiện bằng cách thay đổi liều mỗi lần chích hoặc thay đổi số lần chích (nếu tiêm dưới da) (Ý?kiến) Hướng dẫn 17: Liều Epoetin TM Khi BN chạy thận không dung... thông số sắt trước khi bắt đầu lại sắt TM Khi TSAT giảm còn . Cách điều trị suy thận mạn – Phần 5 HƯỚNG DẪN THỰC HÀNH ÐIỀU TRỊ THIẾU MÁU DO SUY THẬN MẠN tính Nhập đề Ða số bệnh nhân (BN) suy thận mạn đều có thiếu máu đẳng. ngoại ý có thể gặp khi điều trị Epoetin: ? Cao huyết áp: BN suy thận mạn nên được theo dõi HA nhất là khi bắt đầu điều trị Epoetin. Kiểm soát cao HA do Epoetin bằng cách bắt đầu dùng hoặc tăng. đáp ứng đầy đủ của BN đối với điều trị Epoetin. Sắt dùng đường tĩnh mạch (TM) dưới dạng sắt dextran hoặc ferric sodium gluconat. Ðiều trị thiếu máu ở BN suy thận mạn đã được chứng tỏ là cải thiện