1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC PHAN THỊ DUYÊN HẢI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH RỐN, ĐỘNG MẠCH NÃO VÀ TRẮC ĐỒ LÝ SINH CẢI BIÊN ĐỂ DỰ BÁO THAI SUY Ở THAI PHỤ TIỀN SẢN GIẬT LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II CHUYÊN NGÀNH: SẢN KHOA Mã số: CK 62 72 13 01 Người hướng dẫn khoa học 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Đánh giá sức khỏe thai nhi trong thai kỳ có ảnh hưởng rất lớn đến dự hậu của thai, sơ sinh và thậm chí cả sự phát triển của trẻ về sau [17]. Tiền sản giật trong thai kỳ chiếm tỷ lệ 5-8% và là bệnh gây tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cho mẹ, thai và sơ sinh [20], [31]. Các vấn đề biến chứng thai của thai kỳ tiền sản giật bao gồm: Thai chậm phát triển gây chết thai, thai hít phân xu, ngạt, hạ đường máu và chậm phát triển trí tuệ về sau [1], [2], [10], [28]. Hiện tại, có một số phương pháp để đánh giá sức khỏe thai nhi trong thai kỳ đó là: Đếm cử động thai, nghe tim thai, test không đả kích, test đả kích, trắc đồ lý sinh, trắc đồ lý sinh cải biên, siêu âm và siêu âm Doppler trong thai kỳ nguy cơ cao [17], [47]. Kết quả của các nghiên cứu cho thấy giá trị tiên đoán của các phương pháp rất khác nhau theo tùy từng đối tượng nguy cơ, tuổi thai, bệnh lý sẵn có, kết quả cũng rất khác nhau giữa các đơn vị nghiên cứu. Cho đến hiện nay vẫn chưa có phác đồ chuẩn nào cho thực hành lâm sàng chung. Trên thế giới và trong nước có nhiều nghiên cứu về các biện pháp để đánh giá sức khỏe thai nhi trong thai kỳ, như nghiên cứu về siêu âm Doppler, Trắc đồ lý sinh và xét nghiệm pH máu cuống rốn đã được báo cáo [73], [77], [82]. Doppler động mạch rốn bất thường có mối liên hệ mật thiết với các kết quả xấu của thai: Thai chậm phát triển, thai suy, thai chết trong thai kỳ [78], [81]. Doppler động mạch não có ý nghĩa chỉ ra tình trạng thai nhi còn bù hoặc mất bù [27], [42], [58], [60]. Trắc đồ lý sinh, hay trắc đồ lý sinh cải biên là phương pháp đánh giá sức khỏe thai nhi đáng tin cậy, góp phần làm giảm tỷ lệ trẻ bại não và giảm tử vong sơ sinh [15], [32], [37], [75]. 3 Hiệp hội Sản phụ khoa hoa kỳ năm 2000, khuyến cáo: các thai kỳ nguy cơ cao cần sử dụng các phương pháp đánh giá sức khỏe thai nhi trong thai kỳ: như theo dõi cử động thai, test không đả kích, test đả kích, trắc đồ lý sinh, trắc đồ lý sinh cải biên [31], [52]. Siêu âm Doppler ít có giá trị ở thai kỳ nguy cơ thấp tuy vậy, đối với thai chậm phát triển và tiền sản giật siêu âm Doppler rất có giá trị [52]. Nhiều nghiên cứu trong nước và trên thế giới về siêu âm Doppler động mạch rốn, động mạch não, trắc đồ lý sinh hay trắc đồ lý sinh cải biên cho thấy có tính dự báo cao về tình trạng thai suy, thai suy dưỡng ở thai phụ tiền sản giật, góp phần giúp ích cho quyết định lâm sàng nhằm giảm tỷ lệ mắc bệnh và tỷ lệ tử vong ở mẹ, thai, và sơ sinh [4], [5], [6],[9], [53], [56]. Chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu ứng dụng siêu âm Doppler động mạch rốn, động mạch não và trắc đồ lý sinh cải biên để dự báo thai suy ở thai phụ tiền sản giật” với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát kiểu hình và chỉ số trở kháng của Doppler động mạch rốn, động mạch não và Trắc đồ lý sinh cải biên ở thai phụ tiền sản giật. 2. Đánh giá mối liên quan giữa tình trạng mẹ, thai và sơ sinh với kết quả siêu âm Doppler động mạch rốn, động mạch não và trắc đồ lý sinh cải biên. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. NHẮC LẠI SINH LÝ TUẦN HOÀN RAU THAI 1.1.1. Tuần hoàn mẹ - thai 1.1.1.1. Giải phẫu Mạch máu cung cấp cho tử cung xuất phát từ động mạch tử cung và một phần nhỏ phân phối từ động mạch buồng trứng. Những mạch máu này tạo chỗ nối ở gần sừng tử cung và cho ra những động mạch ngắn bao quanh tử cung. Những động mạch gốc cung cấp nhánh động mạch vào 1/3 lớp cơ tử cung, những động mạch ngắn cung cấp động mạch xoắn nuôi dưỡng lớp cơ tử cung và lớp đệm và hồ huyết của thai trong thai kỳ [8], [90]. Hình 1.1. Tuần hoàn mẹ và thai (Hình trích dẫn theo Kevin [48]) 1.1.1.2. Thay đổi sinh lý Sự thay đổi của động mạch xoắn trong thai kỳ làm tăng hơn 10 lần dòng chảy, cần thiết cho sự hô hấp và nuôi dưỡng thai. Brossen và cộng sự, nghiên 5 cứu vi thể sinh thiết rau thai ở 7 trường hợp cắt tử cung bán phần và 2 trường hợp tử cung còn nguyên vào 3 tháng giữa của thai kỳ nhận thấy: Lớp động mạch nền tử cung không thay đổi, nhưng lớp động mạch xoắn bị xâm nhập bởi lớp hội bào nuôi, điều này làm cho động mạch tử cung rau thay đổi: thành mạch giãn, mất tính khúc khuyủ, không có tổ chức chun và tổ chức cơ, lớp biểu mô thành mạch không liên tục, thành mạch bị nghẽn, lắng đọng fibrin. Sự thay đổi từ động mạch xoắn đến động mạch tử cung – rau là sự thay đổi sinh lý. Quá trình này diễn ra qua 2 giai đoạn: Đợt 1: Xâm lấn của tế bào nuôi làm thay đổi lớp đệm của động mạch xoắn vào cuối quý 1 của thai kỳ. Đợt 2: Sự thay đổi ở phần cơ của động mạch xoắn vào quý 2 của thai kỳ. Sự thay đổi sinh lý này dẫn đến sự tăng kích thước của động mạch xoắn từ 15 - 20 lên 300 - 500mm và dẫn đến giảm độ trở kháng của dòng chảy nhằm tạo sự trao đổi tốt nhất giữa mẹ và thai ở hồ huyết [90]. Rau thai là một cơ quan trung gian giữa máu mẹ và máu con, máu của mẹ đến hồ huyết bởi động mạch xoắn hoặc động mạch tử cung rau. Mỗi động mạch xoắn mở ra ở mỗi múi rau tương ứng, lưu lượng máu trong động mạch xoắn từ 75 - 80mmHg, hạ thấp xuống còn 12mmHg ở mỗi buồng ối, máu mẹ trở lại qua tĩnh mạch tử cung rau với áp lực 3 - 8mmHg. Khi thai đủ tháng lưu lượng máu trong tử cung từ 500 - 700ml/phút. Ngay 3 tháng đầu các động mạch tử cung mất đi tính đàn hồi để cho phép tăng tưới máu tử cung vào quý 2 và quý 3 của thai kỳ, xu hướng gia tăng dòng chảy sẽ dần dần giảm [90]. Sự tăng huyết áp do thai nghén có thể kèm theo sự hạ thấp áp lực tử cung. Cơ chế của nó có thể là tình trạng thay đổi về giải phẫu của động mạch xoắn, kết hợp với sự co mạch xung quanh mạch hoặc phối hợp cả 2 hiện tượng trên. Trong khi đó nguồn gốc nguyên thủy của sự tăng huyết áp có thể là do bánh rau. 6 Hình trích dẫn theo Fiona [31] 1.1.2. Lưu thông tuần hoàn rốn Hai động mạch rốn sinh ra từ động mạch chủ bụng, chạy vào dây rốn chia 2 nhánh có đường kính giảm dần và kết thúc ở rường rau thai. Tĩnh mạch rốn dẫn mạng lưới mao mạch đổ vào tĩnh mạch cửa dưới qua hệ thống Arantius. Lưu thông tuần hoàn rốn có độ trở kháng thấp. Cung lượng máu ở động mạch rốn ước tính khoảng 110ml/kg/phút, tuần hoàn rốn có những thay đổi nhanh chóng khi có sự thay đổi của áp lực động mạch thai, áp lực tĩnh mạch, hoặc những thay đổi về hô hấp. Những thay đổi về áp lực động mạch thai nhi rất hiếm, sự tăng độ trở kháng đo được ở lưu thông tuần hoàn rốn phản ánh sự thay đổi lưu thông trong bánh rau. Thực vậy, hiện tượng tắc mạch trong bánh rau sẽ dẫn đến sự thay đổi về dòng chảy của tuần hoàn rốn [90]. 1.1.3. Lưu thông tuần hoàn thai Tĩnh mạch chủ dưới nhận máu từ tĩnh mạch rốn bởi hệ thống trung gian Arantius, lúc này máu giàu oxy từ rau thai. Máu tĩnh mạch giàu oxy đến từ nhĩ phải, và nhĩ trái, đi vào động mạch chủ nhánh lên cung cấp cho tuần hoàn Hình 1.2. Sự thay đổi của động mạch xoắn ở thai kỳ bình thường ở và tiền sản giật Bình thường Tiền sản giật Lớp đệm Động mạch ĐM nền ĐM gốc Cơ TC Hẹp Động mạch 7 não. Nhĩ phải nhận máu từ tĩnh mạch chủ trên, xoang mạch vành và một phần nhỏ máu đến từ tĩnh mạch chủ dưới. Máu đổ vào thất phải là một phần lớn đến từ tĩnh mạch chủ và ống động mạch. Sự thông của ống động mạch duy trì một áp lực thấp,một phần oxygen của máu thai và sự hiện diện prostaglandin. Nhánh xuống của động mạch chủ cung cấp máu cho vùng bụng và chi dưới. Sự lưu thông tuần hoàn thai được đặc trưng: Hình 1.3. Tuần hoàn thai Hình trích dẫn theo Kevin [48] - Áp lực thấp được duy trì bởi rau thai. 8 - Áp lực động mạch phổi gia tăng do sức trở kháng mạnh. Tồn tại shunt quan trọng: phải - trái qua lỗ bầu dục và ống động mạch, và Shunt tĩnh mạch - tĩnh mạch, ống Arantius cung cấp phần lớn oxy cho thai nhi. Tần số tim thai 120-160 l/phút. Tần số tim, áp lực động mạch, và áp lực tim thay đổi khi thai cử động, hô hấp, tình trạng thức hay ngủ [90]. 1.1.4. Sự trao đổi mẹ - thai Rau thai là cơ quan rất đặc biệt có chức năng nội tiết, chức năng miễn dịch, và chức năng lọc [90]. Sự trao đổi mẹ - thai thực hiện qua màng rau, giảm ở lớp nội mạc của mao mạch và lớp màng tế bào cơ bản. Cách thức vận chuyển bao gồm vận chuyển đơn giản, vận chuyển hoạt động, và ẩm bào. Khí chủ yếu được trao đổi là oxy và carbonic. Tất cả đều tạo thuận lợi cho sự vận chuyển oxy từ mẹ sang thai. Những thay đổi nước và điện giải được thực hiện bởi con đường vận chuyển đơn giản trừ sắt và can-xi. Sự vận chuyển hydratcarbon phụ thuộc vào oxy. Giảm oxy làm tăng sự sử dụng glucose bởi rau và thai. Nếu glucose trong máu mẹ tăng, đường máu của con cũng tăng song song, ngay cả insulin máu cũng vậy. Trong trường hợp hạ oxy, máu bào thai có hiện tượng tăng lactate và sự hạ thấp pH. Các acide amin, acide béo, thể ceton phospholipide, cholesteron, triglyceride, protein (đặc biệt IgG) những hormone polypeptique, steroid, vitamin qua hàng rào nhau thai. Trong trường hợp bất thường xảy ra trong thai kỳ bao gồm: Cao huyết áp, thai chậm phát triển trong tử cung, nhau thai tăng sức trở kháng là do thuyên tắc tiểu động mạch tận ở gai rau. Trong thai kỳ bình thường có sự cân bằng giữa 2 prostaglandin. Protacyclin I2 nguồn gốc từ nội mạc có 2 tính chất: co mạch và giảm kết dính tiểu cầu. Chất Thromboxan A2 nguồn gốc từ tiểu cầu có tính chất ngược lại, giãn mạch, và tăng độ kết dính của tiểu cầu. Sự cân bằng giữa 2 prostaglandin nhằm điều khiển độ trở kháng và kết dính tiểu cầu. Như vậy ở thai nghén bình thường sự cân bằng giữa 2 prostaglandin và sự xâm lấn 9 bình thường của lớp tế bào nuôi vào lòng mạch hướng tới sự trao đổi tuần hoàn ở mẹ và thai nhi thực hiện với độ trở kháng giảm, áp lực tăng. Hình 1.4. Sự xâm nhập của tế bào nuôi vào tuần hoàn mẹ (thai kỳ bình thường và tiền sản giật ) Hình trích dẫn theo Fiona [31] 1.2. TIỀN SẢN GIẬT Tiền sản giật được mô tả như hội chứng đặc biệt của thai nghén mà căn nguyên có lẽ là do giảm tưới máu thứ phát ở cơ quan do sự co mạch và sự hoạt hoá tế bào nội mạc [10], [83], [86]. Thai kỳ bìnhthường Tiền sản giật Rau thai Tử cung Mạch máu Rau thai Tử cung Mạch máu Khoang nhung mao máu mẹ Khoang nhung mao máu mẹ Vùng IVVùng I Vùng II/III Vùng IVVùng I Vùng II/III 10 1.2.1. Định nghĩa và phân loại 1.2.1.1. Định nghĩa Tiền sản giật là tăng huyết áp do thai xuất hiện sau tuần 20 của thai kỳ kèm protein niệu. Mức độ nặng của tiền sản giật được đánh giá bởi tần số và cường độ của những bất thường liệt kê ở trong bảng dưới đây. Càng tìm thấy nhiều dấu hiệu khác thường càng cần chấm dứt thai kỳ [31], [53], [87]. Phân biệt giữa tiền sản giật nhẹ và tiền sản giật nặng có thể sai lạc do dường như tiền sản giật nhẹ có thể tiến triển nhanh chóng về tiền sản giật nặng. 1.2.1.2. Phân loại Bảng 1.1. Phân loại tiền sản giật Dấu hiệu Bất thường TSG nhẹ TSG nặng Huyết áp tâm thu ≥ 140 mmHg ≥ 160 mmHg Huyết áp tâm trương < 100 mmHg ≥ 110 mmHg proteiniệu vết hoặc 1+ 2+ hoặc hơn Đau đầu không Có Rối loạn thị giác không Có Đau ¼ trên thượng vị không Có Thiểu niệu không Có Cơn giật không Có Creatinin máu Bình thường Tăng giảm tiểu cầu không Có Tăng men gan tối thiểu Rõ rệt Thai chậm phát triển không Rõ ràng Phù phổi không Có 1.2.2. Biến chứng của tiền sản giật ở mẹ Cao huyết áp trong thai kỳ gây nhiều biến chứng và làm tăng tỷ lệ mắc bệnh và tử vong cho mẹ và là một trong 3 nguyên nhân gây tử vong mẹ (sau xuất huyết và nhiễm trùng) [56], [62]. [...]... lại trong trường hợp thai kỳ bệnh lý [12], [27], [43], [70], [71] 25 1.3.2 Trắc đồ lý sinh và trắc đồ lý sinh cải biên 1.3.2.1 .Trắc đồ lý sinh Cơ sở sinh lý và bệnh lý của chỉ số lý sinh đã được mô tả bởi 2 yếu tố: giảm oxy máu và tình trạng thay đổi hệ thần kinh trung ương như nhịp tim thai, cử động thai và trương lực thai được quan sát thấy ở cả người và động vật (Mamning 1980 và Natale 1979) [29],... chỉ số lý sinh đầy đủ Lewis và Sibai gợi ý kết thúc thai kỳ nếu điểm số là 6, nhưng ngược lại Failier khuyến cáo là nên kết thúc thai kỳ nếu chỉ số lý sinh = 4 1.3.2.2 Trắc đồ lý sinh cải biên Để thực hiện trắc đồ lý sinh cần tốn nhiều thời gian và nhân lực Clark 1989 và Nageotte 1994 đề nghị trắc đồ lý sinh cải biên gồm: (1) đo CTG phối 27 hợp với (2) siêu âm đo lượng nước ối Trắc đồ lý sinh cải biên. .. thường biểu đồ tim thai Scherjon và cộng sự nghiên cứu mối liên quan giữa chỉ số xung của động mạch não /động mạch rốn và kết quả thai và kết luận rằng: Hiệu ứng tiết kiệm tuần hoàn não thể hiện bởi sự tăng tỷ lệ của động mạch não /động mạch rốn, là cơ chế bù trừ để bảo vệ não của thai nhi khỏi sự giảm oxy Dựa 30 trên những báo cáo nghiên cứu đã công bố, tình trạng giảm oxy và nhiễm toan ở thai nhi có... [52] 18 Doppler động mạch rốn ở thai nhi bình thường vào 3 tháng cuối của thai kỳ Ghi nhận giảm trở kháng dòng chảy với tăng vận tốc cuối thì tâm trương Hình 1.8 Doppler động mạch rốn (e) ở thai 32 tuần (f) ở thai 36 tuần (g) ở thai 40 tuần Trích dẫn theo MauLik [52] 1.3.1.4 Phân loại doppler động mạch rốn Những dạng sóng động mạch rốn trong tiền sản giật: Các dạng sóng gặp ở Doppler động mạch rốn vào... dự báo dương của doppler dòng chảy ở động mạch rốn đã được báo cáo từ 41 - 100%, 65 - 94% và 21 - 81%, theo thứ tự ở thai phụ tăng huyết áp [50], [59], [61], [64], [67], [69] 1.4.2.2 Siêu âm Doppler phát hiện tình trạng thai suy (Giảm oxy hoặc nhiễm toan) ở thai phụ tiền sản giật Suy thai được biểu hiện trên biểu đồ tim thai, nguyên nhân sinh bệnh học rộng lớn, đến từ suy tuần hoàn rau thai, bệnh lý. .. trong tiền sản giật Tuy nhiên, Ramussen và Igren tìm thấy rằng sơ sinh sinh non ở thai phụ tiền sản giật gấp 5-2 lần đối với thai chậm phát triển không cân xứng và cân xứng dưới 2,5% bách phân vị so với trọng lượng thai khi sinh ra so với nhóm mẹ không có tiền sản giật Trong nghiên cứu của Rijor, trong số trẻ sơ sinh sinh ra từ mẹ bị tiền sản giật sớm thì tỷ lệ sơ sinh chậm phát triển không cân xứng... thấy ở tiền sản giật nặng Một trong những dấu hiệu khác chỉ ra tình trạng tiền sản giật nặng bao gồm rối loạn chức năng tim với phù phổi và thai chậm phát triển 1.2.3 Biến chứng của tiền sản giật trên thai nhi Tiền sản giật ở mẹ có thể gây các biến chứng cho con như: Thai chậm phát triển, thai suy, thai chết chu sinh, thậm chí ảnh hưởng đến sức khỏe của trẻ về sau [1], [2], [10], [86] Tiền sản giật. .. bất thường động mạch rốn [18], [74] Trong trường hợp tiền sản giật nặng, không có mối liên hệ rõ ràng giữa thời gian của tăng huyết áp với doppler dòng chảy của động mạch rốn Đối với dòng chảy của động mạch rốn, không có sự khác biệt được chứng tỏ ở ở sản phụ tiền sản giật không có thai chậm phát triển so với thai kỳ bình thường, lý thú hơn ở nghiên cứu này, chỉ số xung (PI) của động mạch não giữa đã... số xung được tìm thấy cao hơn ở động mạch cảnh trong hoặc ở động mạch não trước, ngay cả ở động mạch não sau thường tìm thấy thấp hơn động mạch não giữa và động mạch não trong Chỉ số xung của mạch máu của não thường cao hơn của động mạch rốn Động mạch não giữa ví lý do có kích thước lớn tương đối, đơn giản, dễ thực hiện, là một trong những vị trí được khám phá nhiều nhất và là một trong những vị trí... ngược của tỷ lệ Não- Rốn, hiệu ứng "tiết kiệm tuần hoàn não" là bằng chứng rõ ràng của sự 23 thay đổi về huyết động học Ở giai đoạn này có sự gia tăng một cách có ý nghĩa thống kê về dòng chảy của máu và giảm sức đề kháng của tất cả các mạch máu não được nghiên cứu Có sự giảm của dòng chảy ngoại biên ở động mạch rốn, động mạch chủ, động mạch thận, động mạch đùi và các động mạch khác với độ trở kháng tăng . não và trắc đồ lý sinh cải biên để dự báo thai suy ở thai phụ tiền sản giật với 2 mục tiêu: 1. Khảo sát kiểu hình và chỉ số trở kháng của Doppler động mạch rốn, động mạch não và Trắc đồ lý sinh. giới về siêu âm Doppler động mạch rốn, động mạch não, trắc đồ lý sinh hay trắc đồ lý sinh cải biên cho thấy có tính dự báo cao về tình trạng thai suy, thai suy dưỡng ở thai phụ tiền sản giật, góp. VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ ĐẠI HỌC HUẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y - DƯỢC PHAN THỊ DUYÊN HẢI NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG SIÊU ÂM DOPPLER ĐỘNG MẠCH RỐN, ĐỘNG MẠCH NÃO VÀ TRẮC ĐỒ LÝ SINH CẢI BIÊN ĐỂ DỰ BÁO THAI SUY Ở THAI