Suy tim sung huyết – Phần 1 I. Tổng quan: * Suy tim sung huyết (Congestive heart failure - CHF) là mất cân bằng do chức năng bơm của tim không bảo đảm tuần hoàn máu đầy đủ. * CHF có thể là do suy tim tiền gánh hay hậu gánh. Suy hậu gánh làm tăng áp hệ thống tĩnh mạch, trong khi suy thất trái làm giảm lưu lượng máu tiền gánh bơm vào hệ thống tuần hoàn * Biểu thị CHF cấp nặng nhất là Phù phổi (OAP - œdème aigu du poumon - có 2 loại: do tim và tổn thương, ở đây chỉ đề cập do tim), phát triển khi sự mất cân bằng này gây ra tăng ứ dịch thứ phát từ mao quản phổi vào khoảng kẽ và trào vào phế nang. 1.Phân loại CHF (của Hiệp hội tim mạch New York là hữu ích nhất). - Độ I bệnh nhân không hạn chế các hoạt động thể lực. - Độ II xuất hiện khi hoạt động thể lực bình thường dẫn đến mệt mỏi, khó thở hay những triệu chứng khác. - Độ III đặc trưng bởi một hạn chế rõ ràng trong các hoạt động thể lực. - Độ IV được xác định bởi mệt khi nghỉ hay với bất kỳ hoạt động thể lực nào. 2. Sinh lý bệnh: + Bình thường: việc bảo đảm áp suất keo plasma (>25 mmHg) cao hơn áp lực mao mạch phổi (7-12 mmHg), bảo đảm mô liên hợp và hàng rào tế bào không thấm đối với protein huyết thanh, và bảo đảm một hệ bạch huyết thông thoáng là những cơ chế giữ cho khoảng kẽ và phế nang khô ráo. + Cơ chế CHF: Lúc thường, khi dịch lỏng chuyển vào khoảng kẽ, không tăng thể tích ở khoảng kẽ là do hệ thống bạch huyết tăng lưu lượng. Khi quá khả năng thoát của hệ thống bạch huyết, chất lỏng tích lũy lại trong khoảng kẽ vây quanh các tiểu phế quản và hệ mạch phổi, tạo ra CHF. II. Lâm sàng CHF 1. TC Cơ năng: + Khó thở lúc nghỉ là triệu chứng nhạy cảm nhất, tuy thế tính đặc thù của khó thở là < 60%; - khó thở khi nằm và khó thở kịch phát về đêm (paroxysmal nocturnal dyspnea-PND); tuy nhiên, tính nhạy cảm của khó thở nằm và PND là chỉ là 20-30%. - Ho bọt hồng, nghĩ tới CHF. Phù. + Các triệu chứng không đặc hiệu, bao gồm: Lo lắng, Yếu mêt; đau bụng; thở khò khè; buồn nôn. + Tiền sử bệnh có thể gồm: Bệnh cơ tim; Bệnh van tim; Nghiện rượu; Tăng huyết áp: Đau thắt ngưc; Trước nhồi máu cơ tim; Bệnh tim Gia đình. 2. Thực thể: + Tam chứng như phù, tĩnh mạch cổ nổi và tim đập nhanh là dự đoán cao của CHF. Mạch so le (Xen kẽ mạnh và yếu biểu thị của suy chức năng thất trái); Tĩnh mạch cổ nổi (JVD) thường xuyên có mặt. Phù chi dưới cũng có thể gặp, đặc biệt trong bán cấp tiến triển. Nói chung tính đặc thù là 90%; tuy nhiên, có nghiên cứu báo cáo độ nhạy chỉ 10-30%. + Nhịp thở nhanh, sử dụng những cơ thở phụ; Thở khò khè hay ran có thể nghe như bệnh phổi. + Nghe tim có thể để lộ ra những bất thường ở van động mạch chủ hay hai lá, S3 hay S4. Tăng huyết áp. + Da có thể toát mồ hôi hay lạnh, xám, và xanh. 3. Nguyên nhân: * Nhiều dạng bệnh tim gây ra CHF và phù phổi. + Đa số nguyên nhân gây suy tim là do bệnh động mạch vành, thứ phát do mất cơ tâm thất trái, thiếu máu cục bộ tiến triển, hay giảm độ chun giãn khi thất trương. + Những bệnh khác bao gồm tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, viêm cơ tim, và viêm màng trong tim ác tính. + CHF thường xuất hiện bởi thiếu máu cục bộ hay loạn nhịp tim, nhiễm trùng màng tim; tắc mạck phổi, stres + Thai sản và tăng năng tuyến giáp là vấn đề cũng phải chú ý vì cũng có thể gây ra CHF. + Bệnh tim kết hợp với bệnh hen hay bệnh phổi tắc ngẽn mãn (COPD) là những ca lâm sàng khó. IV. Xét nghiệm 1. Beta-natriuretic peptide + Cho đến gần đây, phân biệt bệnh hen và bệnh phổi kháccòn khó khăn trong tình trạng cấp, đặc biệt ở người triệu chứng cơ năng và thực thể không rõ. Thường chữa theo kiểu "shotgun", tức là xử lý cả CHF lẫn hen, với cả hai thuốc là lợi tiểu lẫn chủ vận bêta. + Nghiên cứu gần đây thấy mức Beta-natriuretic peptide (BNP) và BNP precursor, Pro-BNP có thể giúp nhận biết CHF khi có khó thở cấp. nghiên cứu này thấy tính nhạy cảm là 90% với tính đặc hiệu là 76%. Mueller thấy giảm nằm viện 3 ngày khi BNP được dùng và giảm bớt những chi phí nằm viện 15%. + BNP có thể cho kết quả trong 15 phút; mức huyết thanh của BNP < 100 pg/ mL không chắc là CHF. Ngang mức 100-500 pg/ mL có thể là CHF. Tuy nhiên, những bệnh khác cũng làm tăng như tắc huyết phổi, tăng áp động mạch phổi; suy thận giai đoạn cuối, bệnh xơ gan, cũng gây ra tăng BNP cao mức trong phạm vi này. Mức BNP > 500 pg/ mL là phù hợp nhất với chẩn đoán CHF. 2. Tăng Nitơ-huyết, hay ALT, AST, và bilirubin cao khêu gợi một bệnh gan xung huyết. + Các anzym tim và marker đánh dấu khác của Tim về thiếu máu cục bộ hay nhồi máu có thể hữu ích. + Khí máu động mạch (ABG) có thể lợi ích trong đánh giá giảm oxy-huyết, thông khi/tưới máu (V/Q) không thích ứng, tăng cacbon dioxit-huyết và nhiễm axit. + Nitơ-huyết tăng nhẹ, tốc độ lắng hồng cầu (ESR) giảm, và protein niệu được thêý trên bệnh mới, nhẹ hay vừa. + Tăng creatinin, tăng bilirubin-huyết và giảm natri-huyết thường thấy trên những ca ác tính. 3. Chẩn đoán hình ảnh a, Chụp X quang Ngực + Mặc dù XN này ít thích hợp trong CHF cấp, chụp X quang ngực vẫn là công cụ hữu ích nhất, cần thực hiện trong mọi trường hợp. Một nghiên cứu gần đây chỉ ra rằng 1 trong 5 bệnh nhân nhập viện với CHF thiếu dấu hiệu của tắc nghẽn trên phim rơn ghen ngực. + Các bất thường về tim : - To tim (cardiomégalie) với rốn phổi có bờ mờ (hiles à bords flous), phản ánh suy tâm thất trái, với index cardiothoracique > 0,50. - Dấu chứng này không có trong 30% trường hợp phù phổi cấp. + Các bất thường phế mạc và phổi : - Thường xảy ra hai bên, do tái phân bố bất bình thường lưu lượng máu phổi từ các thùy dưới lên đỉnh phổi. - CHF sớm có thể biểu hiện trên mạch máu phổi bằng các bóng nhỏ, phản chiếu một áp lực đm phổi bít (PCWP) khoảng12-18 mmHg. Khi dịch kẽ tích lũy, CHF tăng hơn có thể biểu hiện bằng đường Kerley B (PCWP: 18-25 mmHg). - Hình ảnh phù phổi cấp điển hình nhất là hình ảnh phù hình cánh bướm cổ điển (oedème en ailes de papillon), phản chiếu một PCWP lớn hơn 25 mmHg. - Cũng có thể gặp tràn dịch màng phổi (épanchement pleural), tràn dịch màng phổi có thể hiện hữu hai bên hay một bên và thường là bên phải. b, Siêu âm tim khẩn cấp + Siêu âm tim khẩn cấp có thể giúp xác định những chuyển động bất thường của vách tim cũng như mức suy giảm chức năng của thất trái. + Siêu âm cũng hữu ích trong chẩn đoán các bệnh ép tim, co thắt màng ngoài tim và tắc huyết phổi. + Siêu âm cũng hữu ích trong việc xác định bệnh van tim, như hẹp hay chảy ngược van hai lá hay van động mạch chủ. c,Những XN khác: + Điện tâm đồ (ECG) là một công cụ không đặc hiệu nhưng có thể hữu ích trong việc chẩn đoán thiếu máu cục bộ tim đang xảy ra, nhồi máu cơ tim trước đó, Những loạn nhịp tim, tăng huyết áp kinh niên và những nguyên nhân khác của phì đại tâm thất trái. + Các thủ thuật xâm lấn không đóng vai trò quan trọng do mất nhiều thì giờ Thông tim chỉ cần thiết cho một đánh giá đầy đủ và định giá của dự đoán . Suy tim sung huyết – Phần 1 I. Tổng quan: * Suy tim sung huyết (Congestive heart failure - CHF) là mất cân bằng do chức năng bơm của tim không bảo đảm tuần hoàn. bao gồm tăng huyết áp, bệnh van tim, bệnh tim bẩm sinh, viêm cơ tim, và viêm màng trong tim ác tính. + CHF thường xuất hiện bởi thiếu máu cục bộ hay loạn nhịp tim, nhiễm trùng màng tim; tắc mạck. thể gồm: Bệnh cơ tim; Bệnh van tim; Nghiện rượu; Tăng huyết áp: Đau thắt ngưc; Trước nhồi máu cơ tim; Bệnh tim Gia đình. 2. Thực thể: + Tam chứng như phù, tĩnh mạch cổ nổi và tim đập nhanh là