Viêm gan B - HBV – Phần 3 V. Điều trị: Nếu bạn biết bạn có tiếp xúc với HBV, hãy đến gặp bác sĩ ngay lập tức. Tiêm globulin miễn dịch viêm gan B trong vòng 24 giờ ngay sau khi tiếp xúc với virus có thể bảo vệ bạn khỏi bị viêm gan B. Bạn cũng nên tiêm ngay mũi đầu tiên trong 3 mũi vaccin viêm gan B. Một khi bạn bị viêm gan B mạn tính, có rất ít cách điều trị. Trong một số trường hợp - đặc biệt nếu bạn không có triệu chứng hoặc tổn thương gan - bác sĩ của bạn có thể gợi ý việc theo dõi, hơn là điều trị bệnh của bạn. Trong những trường hợp khác, bác sĩ có thể khuyên điều trị bằng các thuốc chống virus. Khi tổn thương gan nặng, cách lựa chọn duy nhất là ghép gan A. Trị liệu thuốc Các bác sĩ thường sử dụng hai thuốc để điều trị nhiễm HBV mạn tính: 1. Interferon. Cơ thể bạn sản sinh interferon một cách tự nhiên để giúp chống lại các vi sinh vật xâm nhập như virus. Việc cung cấp thêm interferon được sản xuất trong phòng thí nghiệm sẽ kích thích đáp ứng miễn dịch của cơ thể với HBV và ngăn không cho virus nhân trong tế bào. Không phải tất cả mọi người đều có thể điều trị bằng interferon. Trong một vài trường hợp, interferon tiệt trừ hoàn toàn virus, mặc dù nhiễm trùng có thể tái phát sau đó. Interferon có một số tác dụng phụ - nhiều tác dụng phụ giống như triệu chứng của viêm gan B. Bao gồm: trầm cảm, mệt mỏi, đau cơ, đau nhức toàn thân, sốt và buồn nôn. Các triệu chứng này thường nặng hơn trong vòng 2 tuần đầu điều trị và trong vòng 4-6 giờ đầu tiêm interferon. Thông thường bạn sẽ được tiêm 3 mũi interferon/tuần trong 4-6 tháng. Một tác dụng phụ nặng hơn có thể sảy ra sau một thời gian là giảm sản hồng cầu. FDA gần đây đã cho phép sử dụng một thuốc khác interferon Pegyl hóa. Loại thuốc này dùng 1 lần/tuần và là liệu pháp thay thế cho điều trị interferon chuẩn. 2. Lamivudin (Epivir). Loại thuốc kháng virus này giúp ngăn không cho HBV nhân lên trong tế bào. Ngừa tiến triển đến xơ gan và K gan Đây là thuốc ức chế virus , không tác dụng phụ , điều trị 1 năm ,hiệu quả 17% , 2 năm 27%. Tuy nhiên kéo dài thời gian điều trị dễ làm virus đột biến, kháng thuốc, Tỉ lệ kháng thuốc xảy ra sau 2 năm điều trị là 38%, 5 năm 65%, 4 năm là 90%. Nó thường được dùng ở dạng viên 0,1 uống 1 lần/ngày trong 12 tháng. Lamivudin giúp được khoảng 40% số người dùng thuốc. Phải theo dõi CN gan định kỳ 4 tháng lần khi ngừng thuôc vì có thể viêm gan B mạn tái phát. Tác dụng phụ hay gặp là mêt. mỏi, ho, ỉa chảy, buồn nôn hoặc nôn và rụng tóc. Nếu bị vàng da nặng hơn hoặc bị bầm tím bất thường, chảy máu hoặc mệt mỏi, hãy đến gặp bác sĩ ngay. B. Ghép gan Khi gan của bạn bị tổn thương nặng, ghép gan là một lựa chọn. Một tin đáng phấn khởi là những ca ghép ghép này ngày càng thành công. Ngày nay, hơn 90% số bệnh nhân sống được trên 1 năm sau ghép. Điều không may là không có đủ gan cho tất cả những người cần ghép. C.Các nghiên cứu điều trị mới Khoảng 450 triệu người trên thế giới mang siêu vi B , vì vậy việc phát triển điều trị viêm gan B có hiệu quả là rất cần thiết . Các nhà khoa học luôn nghiên cứu đưa vào thử nghiệm các loại thuốc mới để điều trị viêm gan B mãn tính . Sau đây chúng tôi sẽ trình bày các thuốc đang điều trị hiệu quả và các thuốc , các phương pháp sẽ ứng dụng điều trị trong tương lai. 1.Những thuốc hiện đang dùng điều trị: a.Quan điểm điều trị : Mục đích điều trị là làm mất virus , mất HbsAg. Điều này có nghĩa là số lượng virus nhỏ hơn 100.000 copy/ml khi HbeAg dương tính; virus nhỏ hơn 10.000 copy/ml khi HbeAg âm tính. Những thuốc điều trị hiện có: Interferon alfa, các nucleoside: Lamivudine, Adefovir dipivoxil, điều trị bằng nucleoside thường phải kéo dài thời gian điều trị để duy trì sự ức chế siêu vi . Sự chuyển đổi huyết thanh HbeAg dùng để quyết định thời gian duy trì điều trị với nucleoside. Người ta nghiên cứu thấy rằng bệnh nhân được điều trị bằng Interferon alfa có khả năng mất HBsAg nhiều gấp 6 lần bệnh nhân không điều trị . Theo dõi thời gian dài ( từ 1 11 năm , trung bình 6,2 năm) bệnh nhân HbeAg dương tính 71% đáp ứng điều trị lâu dài và HBsAg trở thành âm tính . Ngược lại người ta thấy rằng bệnh nhân điều trị bằng nucleoside một năm , tỉ lệ HBsAg trở thành âm tính không cao hơn so với nhóm không điều trị . Vấn đề kết hợp điều trị Interferon alfa và nucleoside cần được nghiên cứu. b.Interferon alfa Tác dụng trực tiếp trên hệ thống miễn dịch , kích thích hoạt động tế bào lympho T . Vì vậy có hiện tượng tăng men ALT tạm thời trong giai đoạn đầu điều trị Interferon (gọi là hiện tượng flares) . Quan sát thấy rằng bệnh nhân trong quá trình điều trị có hiện tượng flares có khả năng mất HBsAg nhiều hơn nhóm không có hiện tượng flares. HBsAg có thể biến mất trong quá trình điều trị Interferon do phá hủy tế bào độc của gan và làm mất cccDNA (đoạn gen đóng vai trò quan trọng trong việc nhân đôi và đột biến virus). Trong tương lai sẽ phát triển kỹ thuật đo nồng độ cccDNA. c.Pegylated Interferon Pegylated Interferon(PegIFN) được tìm thấy có hiệu quả trong điều trị viêm gan siêu vi B mãn tính . Trong một nghiên cứu 194 bệnh nhân viêm gan B mãn HbeAg dương tính ,điều trị bằng PegIFN (liều 90mcg, 180mcg,270mcg)trong 24 tuần hoặc IFN 3lần /tuần trong 24 tuần . Sáu tháng sau khi ngưng điều trị người ta thấy rằng tỉ lệ mất HbeAg ở nhóm điều trị PegIFN là 37%, 35%, 29% tương ứng với các liều 90mcg, 180mcg, 270mcg và 25% ở nhóm điều trị IFN . Hiệu quả hoàn tòan gồm HbeAg âm tính , HBVDNA< 500.000 copies/ml , men ALT về bình thường ở nhóm PegIFN có tỉ lệ cao hơn gấp 2 lần nhóm IFN. Những bệnh nhân viêm gan B mãn HbeAg âm tính điều trị bằng PegIFN alfa -2a sau 48 tuần tỉ lệ thành công 43% trong khi Lamivudine chỉ 29%. *Anh hưởng của genotype đối với đáp ứng điều trị : Genotype có ảnh hưởng hiệu quả điều trị qua một số thử nghiệm lâm sàng .Nghiên cứu ở Đài Loan cho thấy viêm gan B mãn HBeAg dương tính type B đáp ứng điều trị với IFN tốt hơn type C . Một số nước ở châu Au , type A thấy đáp ứng tốt hơn type D . Những nghiên cứu mới đây với Peg IFN cho thấy type A đáp ứng tốt nhất , đến type B , C, sau cùng là type D. d.Nucleoside Analogues: Là chất hóa học tương tự Purine hay pyrimidine, ức chế sự nhân đôi siêu vi B bằng cách gắn kết với men DNA Polymerase. Thuốc rất an toàn , dễ dung nạp và ít hại cho tế bào. Tuy nhiên khả năng làm mất cccDNA thì không bền vững , vì vậy phải duy trì thuốc trong thời gian dài. + Lamivudine: + Adefovir Dipivoxil: Là acyclic analogue được công nhận năm 2002. Hiệu quả điều trị cho viêm gan B mãn HBeAg dương tính hay âm tính. Tỉ lệ thành công 1 năm điều trị Adefovir hơi thấp hơn Lamivudine ( 24% so với 32%) . Hiệu quả này không thay đổi ở các genotype siêu vi B . Sự đề kháng thuốc đối với Adefovir rất hiếm thấy . Sau 2 năm chỉ 3%, sau 3 năm chỉ 6%. Tỉ lệ kháng thuốc đối với Lamivudine gấp 15-20 lần Adefovir. Do tỉ lệ kháng thuốc thấp khi kéo dài thời gian điều trị . Adefovir thích hợp điều trị viêm gan B mãn HBeAg âm tính. Adefovir có hiệu quả ức chế virus ở bệnh nhân viêm gan B mãn kháng Lamivudine , bệnh nhân bệnh không ổn định , xơ gan mất bù , viêm gan B tái phát sau ghép gan. Adefovir có thể dùng một mình hay phối hợp Lamivudine . Trong một nghiên cứu người ta thấy rằng khoảng 37% bệnh nhân đề kháng Lamivudine phải chịu hiện tượng flares nặng là tăng men ALT khi ngưng Lamivudine để điều trị Adefovir. Điều này khuyên bác sĩ chuyên khoa rằng đối với bênh nhân chức năng gan xấu , nên duy trì Lamivudine cộng thêm Adefovir để tránh tình trạng nặng cho bệnh nhân. Adefovir ảnh hưởng chức năng thận , chú ý giảm liều nếu bệnh nhân có bệnh lý thận. + Emtricitabine (FTC): là fluorinated cytosine analogue, ức chế men HBV DNA Polymerase và men sao chép ngược của HIV, thuốc này được công nhận ở Mỹ và một số nước trên thế giới điều trị HIV. Nghiên cứu mới đây cho thấy rằng FTC 200mg/ngày điều trị 48 tuần làm giảm đáng kể lượng siêu vi B và cải thiện tế bào gan . Đối với bệnh nhân nhiễm HBV và HIV hiệu quả cũng tương tự như chỉ nhiễm HBV. Tuy nhiên do cấu trúc của FTC có phần giống Lamivudine nên cũng có hiện tượng đột biến kháng thuốc khi dùng điều trị lâu , tỉ lệ đột biến YMDD 9— 16% khi dùng 48 tuần , 19 37% khi dùng 96 tuần . Thuốc này thích hợp cho điều trị bệnh nhân nhiễm cùng lúc HBV và HIV. + Tenofovir Disoproxil Fumarate : là acyclic nucleotide , ức chế men HBV DNA Polymerase và men sao chép ngược HIV , thành phần hóa học gần giống Adefovir . Được công nhận điều trị HIV và khả năng ức chế siêu vi B hơn cả Adefovir . Thuốc này tỏ ra hiệu quả trong trường hợp kháng Lamivudine và nhiễm kết hợp HIV . Đột biến YMDD không xảy ra khi kéo dài thời gian điều trị. Khi so sánh với Adefovir 57% bệnh nhân đáp ứng điều trị với Tenofovir trong khi Adefovir chỉ 7%. Đột biến N236T có ở Adefovir nhưng không có ở Tenofovir . Mới đây FDA công nhận công thức Tenofovir + Emtricitabine cho điều trị HIV . Thuốc này cũng rất hiêu quả cho siêu vi B . Khi kháng với Emtricitabine vẫn nhạy cảm với Tenofovir. . Viêm gan B - HBV – Phần 3 V. Điều trị: Nếu b n biết b n có tiếp xúc với HBV, hãy đến gặp b c sĩ ngay lập tức. Tiêm globulin miễn dịch viêm gan B trong vòng 24 giờ ngay. thể b o vệ b n khỏi b viêm gan B. B n cũng nên tiêm ngay mũi đầu tiên trong 3 mũi vaccin viêm gan B. Một khi b n b viêm gan B mạn tính, có rất ít cách điều trị. Trong một số trường hợp - đặc. Adefovir có hiệu quả ức chế virus ở b nh nhân viêm gan B mãn kháng Lamivudine , b nh nhân b nh không ổn định , xơ gan mất b , viêm gan B tái phát sau ghép gan. Adefovir có thể dùng một mình